Опухла щитовидка после пункции

Пункция щитовидной железы — процедура, во время которой в железу вводят иглу, чтобы получить образец ткани для исследования. Данная манипуляция называется тонкоигольной аспирационной биопсией. Ее проводят, когда в щитовидной железе обнаруживают узел, как правило, чтобы разобраться, является ли он злокачественным.

Щитовидная железа — небольшой эндокринный орган, который находится под кожей на передней поверхности шеи. Она имеет форму буквы «Н» или бабочки, состоит из двух долей, соединенных узким перешейком. Щитовидная железа весит всего 12–25 г, ее объем составляет до 25 мл у мужчин и до 18 мл у женщин. Она накапливает йод и вырабатывает гормоны, которые влияют на многие процессы в организме, участвуют в регуляции обмена веществ, роста отдельных клеток и организма в целом.

У некоторых людей в щитовидной железе возникают уплотнения — узелки. Чаще всего это доброкачественное разрастание нормальной ткани, киста, проявление хронического воспаления, многоузлового зоба, эндемического зоба, связанного с недостатком йода. Злокачественными являются менее 5% всех узелков, обнаруживаемых в щитовидной железе. В ряде случаев установить точный диагноз можно только после биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — безопасный и информативный метод диагностики, который обладает многими преимуществами:

• Высокая точность диагностики — 95%.
• Надежность: в большинстве случаев можно достоверно судить о том, является ли узел в щитовидной железе доброкачественным или злокачественным.
• Чтобы получить образец ткани, не нужно делать разрез и применять общую анестезию.
• При применении местной анестезии процедура является совершенно безболезненной.
• Короткий восстановительный период.

В каких случаях необходима пункция щитовидной железы?

Обычно узлы в щитовидной железе выявляет врач-эндокринолог во время пальпации (ощупывания), либо их обнаруживают в ходе УЗИ. Иногда встречаются большие узлы, которые заметны под кожей, деформируют шею, нарушают дыхание и глотание.

Некоторым пациентам достаточно пройти ультразвуковое исследование, компьютерную томографию шеи и сдать анализ крови на гормоны. Эти методы диагностики могут показать, что узел не является злокачественным. Но в большинстве случаев диагноз приходится уточнять с помощью пункции и тонкоигольной биопсии.

Заподозрить злокачественный характер узла во время УЗИ можно по некоторым признакам:

• низкая эхогенность (темный цвет на снимках);
• неоднородная структура;
• отсутствие вокруг узла темного ободка Хало — обычно он выявляется при доброкачественных образованиях;
• неровные, нечеткие границы;
• неправильная форма;
• наличие уплотнений — кальцинатов;
• обильное или, напротив, скудное кровоснабжение;
• увеличение лимфатических узлов — это может говорить о том, что они тоже поражены злокачественной опухолью.

Риск того, что узел окажется злокачественным, повышен у людей с отягощенным семейным анамнезом (рак щитовидной железы у близких родственников), у тех, кто ранее страдал раком эндокринных органов, подвергался воздействию ионизирующих излучений.

В соответствии с современными рекомендациями, диагностическая пункция показана, когда в щитовидной железе обнаружен узел диаметром 1 см и более, который определяется на ощупь.

Врач принимает решение о том, нужно ли проводить пункцию щитовидной железы и биопсию узла, в каждом случае индивидуально, изучив результаты УЗИ и других исследований. Некоторые критерии играют важную роль:

Вы можете получить консультацию у компетентного специалиста в клинике Медицина 24/7. Наши врачи работают в соответствии с современными международными стандартами.

Подготовка к процедуре

Пункция щитовидной железы не требует специальной подготовки. Не нужно корректировать образ жизни, придерживаться специальной диеты и пр. Если пациент постоянно принимает какие-либо лекарства, то их не нужно отменять, за исключением антикоагулянтов. Эти препараты применяются для «разжижения крови» и предотвращения образования тромбов. Из-за них после пункции щитовидной железы может повыситься риск кровотечения. Стоит ли их отменить за несколько дней до процедуры, решает врач.

Обычно тонкоигольную аспирационную биопсию выполняют врачи-эндокринологи. У них это получается лучше, чем у других специалистов, потому что им часто приходится заниматься пальпацией щитовидной железы. Желательно, чтобы пункцию проводил врач, который будет в дальнейшем вести пациента.

Как проводится пункция?

Диагностическая пункция щитовидной железы в среднем продолжается 20 минут. Во время процедуры пациента обычно укладывают на спину и подкладывают под плечи подушку, чтобы немного запрокинуть голову. Это упрощает доступ к щитовидной железе для врача.

Общий наркоз во время пункции не нужен. Некоторые врачи используют местную анестезию — обкалывают область вмешательства раствором лидокаина. Это позволяет полностью избежать болевых ощущений. Анестезию можно и не проводить. В таком случае ощущения во время пункции будут такими же, как во время укола в вену.

Для аспирационной биопсии используют тонкую иглу (22, 25 или 27 калибра) и шприц объемом 10–20 мл. Для удобства его можно вставить в специальный металлический держатель.

Пункцию щитовидной железы проводят под контролем ультразвука. УЗ-навигация помогает ввести иглу точно в нужное место и не повредить соседние анатомические структуры.

Рекомендуется получить образцы ткани не менее чем из 2 мест — за счет этого снижается риск ошибки. Зачастую делается 3–6 попыток, а некоторые эксперты рекомендуют не менее шести.

Если в щитовидной железе имеется киста (полость с жидкостью), то в нее вводят иглу, аспирируют содержимое, а затем проводят биопсию оставшейся ткани. Жидкость из кисты собирают в отдельную емкость и отправляют на цитологическое исследование.

После процедуры

После того как получены необходимые образцы ткани, иглу извлекают и к месту прокола прикладывают тампон, осуществляя им давление. Когда кровь останавливается, наклеивают пластырь. Его можно снять через несколько часов. Пациента просят медленно сесть, чтобы у него не закружилась голова. За его состоянием наблюдают несколько минут, а затем отпускают в палату или домой.

В течение 1–2 дней в месте пункции могут беспокоить боли. С ними можно справиться с помощью обезболивающих препаратов и холода местно.

Возможные осложнения

Пункция щитовидной железы редко сопровождается осложнениями. Навигация с помощью ультразвука делает эту процедуру еще более безопасной. Случаи распространения злокачественной опухоли из-за введения иглы, повреждения соседних органов, нервов, кровеносных сосудов практически не встречаются.

Если соблюдаются правила асептики и антисептики, риск инфицирования также крайне маловероятен.

Возможны ли ошибки?

Аспирационная биопсия щитовидной железы — довольно точный метод диагностики. Тем не менее, в редких случаях могут происходить ошибки:

• Ложноположительный результат — когда злокачественной опухоли нет, а специалисты лаборатории посчитали, что она есть. Вероятность такой ошибки составляет 3%.
• Ложноотрицательные результаты встречаются менее чем в 5% случаев. При этом в лаборатории не обнаруживают опухолевые клетки, а на самом деле у пациента имеется злокачественная опухоль.

Причины ошибок бывают разными: неопытность врача, который выполнял пункцию, сотрудника лаборатории, особенности гистологического строения разных новообразований. В узелки диаметром менее 1 см бывает сложно попасть иглой, а при размерах более 4 см не удается собрать образцы ткани из всех частей узла.

Если у вашего лечащего врача есть сомнения в диагнозе — получите услугу второго врачебного мнения у специалистов в клинике Медицина 24/7.

Чего ожидать после того, как придет заключение из лаборатории?

В патоморфологической лаборатории образцы ткани, полученные во время пункции щитовидной железы, изучают под микроскопом, проводят различные исследования, чтобы оценить характеристики клеток.

Спустя несколько дней из лаборатории приходит заключение, в котором указан патоморфологический диагноз:

• «Доброкачественное образование» — такой вердикт выносят по результатам примерно 70% биопсий щитовидной железы. Чаще всего дальнейшего лечения не требуется, узлы нужно контролировать с помощью УЗИ каждые 18 месяцев. У 3% из этих пациентов в дальнейшем обнаруживают злокачественные опухоли.
• «Злокачественное новообразование». Опухолевые клетки находят в 3–7% биоптатов. Точность диагноза составляет 97–99%. У 1–3% пациентов на самом деле нет рака.
• «Подозрение на злокачественное новообразование». Вероятность того, что в данном случае имеется злокачественная опухоль, составляет 60–75%. Обычно таким пациентам назначают хирургическое лечение.
• «Атипия неопределенного значения» (AUS) или «фолликулярное изменение неопределенного значения» (FLUS) — если коротко, то эти термины означают, что в целом клетки выглядят нормальными, но есть некоторые признаки, вызывающие беспокойство. Риск рака у таких пациентов составляет 5–15%. В таком случае врач может назначить повторную биопсию или генетический анализ.
• «Фолликулярное новообразование» или «подозрение на фолликулярное новообразование» — еще один неопределенный патоморфологический диагноз. Риск рака составляет 15–30%. Ситуацию может прояснить генетический анализ. Врач может назначить удаление пораженной половины щитовидной железы — гемитиреоидэктомию, с последующим гистологическим исследованием.
• «Недостаточно клеток для диагностики» — к сожалению, такие ситуации иногда тоже встречаются. Необходима повторная биопсия.

Обратитесь в клинику Медицина 24/7: наши врачи обладают большим опытом проведения аспирационной тонкоигольной биопсии щитовидной железы. Исследования биоптатов проводятся в современной лаборатории, оснащенной новейшей аппаратурой. Это позволяет существенно повысить эффективность диагностики и свести к минимуму вероятность ошибки. Если онкологический диагноз подтвердится — в нашей клинике можно сразу начать комплексное лечение в соответствии с современными международными рекомендациями.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Маленький “дирижер” большого оркестра

Несмотря на своей маленький размер, щитовидная железа играет в организме большую роль – гормоны, вырабатываемые в ней, участвуют практически во всех процессах организма. Основная функция щитовидной железы – поддержание нормального метаболизма (обмена веществ) в клетках организма. Гормоны щитовидной железы стимулируют обмен веществ и регулируют фактически каждый процесс в организме – дыхание, прием пищи, сон, движение, а также процессы во внутренних органах – от сердцебиения до работы репродуктивной системы.

“Порхает как бабочка, жалит как пчела”

Этот девиз в полной мере применим и к заболеваниям щитовидной железы (по форме железа напоминает бабочку). По мировой статистике различными заболеваниями щитовидной железы (повышенная или пониженная функция железы, узловые образования) страдают не менее 3% населения. Заболевания щитовидной железы наряду с диабетом являются наиболее частой эндокринной патологией и встречаются в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Основными заболеваниями щитовидной железы являются – увеличение (зоб), недостаточность (гипотиреоз) или избыточность (гипертиреоз) функции, воспаление (тиреоидит) и злокачественные образования.

Даже “прокол” должен быть грамотным!

Всегда ли нужно пунктировать щитовидную железу при её патологии?

Как уже было сказано, заболеваний щитовидной железы много (по последней классификации выделено 25 болезней). Проведение тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы для постановки правильного диагноза и успешного лечения требуется у относительно небольшой группы этих заболеваний. В частности, обязательной цитологической верификации, которую можно провести только с помощью пункционной биопсии, требуют узловые образования щитовидной железы, особенно одиночные, а также варианты аутоиммунных и воспалительных тиреоидитов. Достаточно большое количество болезней щитовидной железы можно диагностировать и лечить без пункционной биопсии. Показания к пункционной биопсии определяет врач.

Всегда ли нужно пунктировать щитовидную железу под УЗИ-контролем?
Не всегда. Хотя полноценную тонкоигольную пункционную биопсию щитовидной железы нельзя провести без хорошего предварительного её ультразвукового исследования. Под хорошим УЗИ щитовидной железы я подразумеваю исследование, проведённое грамотным специалистом на хорошем оборудовании. Пункционная биопсия щитовидной железы складывается из двух этапов: собственно забора клеточного материала и цитологического исследования препарата под микроскопом. Для получения достоверного диагноза оба эти этапа должны быть выполнены качественно. Если на первом этапе не забрать достаточное количество клеточного материала из нужной точки щитовидной железы, то и заключение цитолога не будет достоверным. Поэтому большое значение имеет техника забора материала, то есть техника пункционной биопсии. Щитовидная железа очень хорошо кровоснабжается (лучше, чем миокард). В большинстве её пунктатов присутствует примесь крови, которая мешает цитологу правильно поставить диагноз. Чем меньше в мазках крови, тем легче цитологу определится с патологией. Наша методика с использованием специальных игл позволяет производить забор клеточного материала из щитовидной железы с минимальной примесью крови, неаспирационно. Её можно применить в подавляющем большинстве случаев, когда образование в щитовидной железе хорошо прощупывается. Опытный врач определяет на ощупь узлы в щитовидной железе, начиная с размеров узла 7 мм. Под УЗИ-контролем можно пунктировать только с аспирационным компонентом (всасывая в шприц ткань щитовидной железы), что приводит к подсасыванию крови и ухудшению качества пунктата. Если узел пальпаторно определяется, то более качественный пунктат получается при неаспирационной технике пунктирования. Если узел не пальпируется, то необходимо пунктировать аспирационно – под УЗ-контролем.

“А что у вас?”

Есть ли в ЦЭЛТе возможность пропунктировать щитовидную железу под УЗИ-контролем?
Да, конечно. У нас работают очень грамотные специалисты по УЗИ щитовидной железы, и есть все необходимое для проведения пункционной биопсии щитовидной железы в любом варианте.

Можно ли доверять качеству ваших цитологических заключений?
Мы считаем, что да. Цитологом у нас работает ведущий специалист страны в этой области – Бронштейн Мария Ильинична. Кроме этого, мы открыты для контроля и не боимся (в отличие от некоторых других клиник) отдавать пациентам на руки стеклопрепараты с мазками, которые они могут проконсультировать в любой клинике нашей страны и за рубежом.

“Гордиев узел” щитовидной железы. Нужно ли его “рубить”?

Каждый ли узловой зоб должен быть оперирован?
Нет, не каждый. С внедрением в клиническую практику УЗИ в щитовидных железах очень большого числа пациентов стали находить узловые образования. Процент диагностики узловых форм зоба резко увеличился, а подход к их лечению остался прежним. Раньше, лет 15-20 назад, узлы в щитовидной железе находили, как правило, когда они достигали больших размеров и становились видимыми невооруженным глазом или хорошо прощупывались. Это возможно когда размер узла превышает 3-4 см в диаметре. Конечно, такие узлы нужно удалять оперативно. А вот что делать с маленькими узелками размерами 0,7–1,5 см, которые никак не влияют на здоровье пациента, нужно разбираться в каждом конкретном случае. Им обязательно нужно сделать качественное УЗИ щитовидной железы. Если узел в щитовидной железе внушает специалисту какие-либо подозрения, он обязательно должен быть спунктирован. Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов пункции.

Каковы показания к оперативному лечению при диффузном токсическом зобе и при аутоиммунном тиреоидите?
При диффузном токсическом зобе показаниями к его оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения в течение 6-9 месяцев, непереносимость лекарственных препаратов, применяемых для этого лечения, большие размеры зоба, беременность пациентки. При аутоиммунном тиреоидите показаний к операции очень немного: это большие размеры зоба с явлениями сдавления органов шеи, наличие на фоне аутоиммунного тиреоидита узлов, подозрительных на рак.

Можно ли у вас оперировать рак щитовидной железы?
Можно. Эту операцию могу сделать как я, так и онколог ЦЭЛТа Солдатов Игорь Владимирович.

“Сто раз отмерь – один отрежь”

Чем отличается методика ваших операций на щитовидной железе от других?
Это очень сложный вопрос и в двух словах на него не ответишь. В целом, мы исходим из положений школы именно эндокринной хирургии, которая рассматривает каждый эндокринный орган как жизненно важный для всего организма и стремится максимально сохранить функцию этого органа. Поэтому мы никогда без крайней на то нужды не лишаем пациента функционально пригодных органов внутренней секреции, стараемся оперировать щадяще, с минимальной травмой для пациента и прогнозируя полноценность его жизни после операции. Далее, при операциях на щитовидной железе может быть целый ряд осложнений, крайне неприятных для больного, приводящих к его инвалидности. Поэтому подход к этим операциям, как к относительно простым и легко выполнимым, недопустим. Эти операции должен делать только высококвалифицированный хирург-эндокринолог, представляющий степень опасности осложнений и владеющий техникой этих оперативных вмешательств. Кроме того, в ряде случаев во время операции хирургу приходится перестраиваться на другой объём, диктуемый онкологическими показаниями. Таким образом, хирург, оперирующий на щитовидной железе, должен в совершенстве владеть как минимально инвазивной, оправданной для дальнейшей функции железы и не приводящей к осложнениям методике, так и полным объёмом расширенных онкологических вмешательств. Это в интересах пациента.

Сильно ли заметны рубцы после ваших операций?
Нет. Мы стараемся делать минимальные разрезы и пользуемся методами пластической хирургии. У подавляющего числа наших пациентов рубцы незаметны.

Можно ли выполнить операцию на щитовидной железе эндоскопически?
Можно. Но на сегодняшний день во всем мире эти операции в стадии эксперимента. Большее распространение получило эндоскопическое удаление аденом околощитовидных желёз.

Всегда ли операции на щитовидной железе производятся под наркозом?
Это решается индивидуально и зависит от размеров зоба, сопутствующей патологии и опыта хирурга. Мы применяем наркоз, местную анестезию и комбинированное обезболивание.