Выявление отеков при общем осмотре
Выявление и исследование отеков. Воспалительный отекОтеки выявляются визуально, пальпаторно, измерением объема конечностей, их фрагментов и взвешиванием тела. О наличии отеков говорят одутловатость лица, отечность век, заплывшие глаза, увеличение в объеме всего тела или отдельных его частей. Особенно часто отеки локализуются на нижних конечностях. Отечность симметричных участков, частей тела свидетельствует о генерализованных отеках (сердечные, почечные, гипопротеинемические и др.). Асимметричные отеки характерны для локальных процессов — нарушение локального крово- и лимфообращения, трофики, а также для воспаления, травмы. Осматривая тело, надо обращать внимание на имеющиеся на коже отпечатки от складок одежды, обуви, ремня, пуговиц, резинок носков, постели. Отеки проявляются припухлостью, бледностью, цианотичностью или покраснением кожи. При значительных отеках кожа сильно растягивается, становится бледной, лоснящейся, возникают трещины, через которые сочится мутноватая, бледная отечная жидкость. Значительные отеки сглаживают естественные ямки и западения, костные выступы (например, лодыжки) «тонут» в мягких тканях, могут возникнуть рубцы растяжения на ногах и животе. При массивных отеках увеличивается живот за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Воспалительный отек чаще бывает асимметричным, более ограниченным, он сопровождается покраснением кожи, больку, повышением местной температуры. Любые отеки легче и значительнее проявляются там, где имеется рыхлая клетчатка: веки, лицо, половые органы, а также нижние конечности. Пальпаторно отеки выявляются или подтверждаются с помощью компрессии указательным или большим пальцем в местах, где под кожей и подкожной клетчаткой имеется плотная поверхность: тыл стопы и кисти, лодыжки, большеберцовые кости, крестец. Эту манипуляцию можно также выполнить в любом месте, где виден или подозревается отек тканей. При компрессии палец осторожно погружается в ткани до ощущения упора в твердую поверхность. После отнятия пальца, если нет отека, ткани моментально расправляются, если есть отек, то остается ямка на 1—2 минуты, затем она исчезает. При давних отеках кожа и подкожная клетчатка уплотняются и ямки может не быть. Отняв палец от кожи, необходимо сделать скользящее движение 1—2 пальцами над участком компрессии. Этот прием подтверждает наличие ямки и даже незначительное вдавливание и неровность, что бывает при незначительных отеках. Если при компрессии палец ощущает тестоватость, а ямка не видна или остается едва заметный след от давления, то это называется пастозностью, что свидетельствует о небольшой отечности тканей. В местах, где под кожей и мягкими тканями нет жесткого основания, отеки можно выявить захватом кожно-жировой складки и сдавливанием ее между пальцами. Длительно сохраняющиеся вмятины свидетельствуют об отеке тканей. Пальпаторно кожа при наличии отеков холодная, безболезненная. Лишь при воспалительном отеке она горячая на ощупь. Если визуально предполагается отек, а при компрессии пальцем ямка не образуется, то предполагается: Ложный отек бывает при микседеме и склеродермии. Видео методики определения отеков
– Также рекомендуем “Лимфатические узлы. Функции и оценка лимфатических узлов” Оглавление темы “Объективный осмотр пациента”: |
Источник
При диагностике отеков проводят общее клиническое обследование и лабораторные и инструментальные исследования.
Осмотр при отеке
При осмотре больного определите характер отека, его распространение, сравнивая одну конечность с другой, что поможет ускорить проведение дифференциального диагноза.
Причиной отеков в области голеностопных суставов у ходячего больного и в области крестца у лежачего может быть общее заболевание.
Сердечно-сосудистая система при отеке
У больного с сердечной недостаточностью при исследовании пульса можно отметить наличие тахикардии с альтернирующим пульсом, снижение АД вследствие систолической недостаточности.
У больного отмечается повышенное ЦВД, а при аускультации выслушиваются III тон сердца и крупнопузырчатые, рассеянные крепитирующие хрипы над легкими.
При пальпации живота можно определить увеличение печени, вследствие застоя, и наличие асцита.
Исследование живота при отеке
При нарушениях всасывания или злокачественном новообразовании уже при простом осмотре обращает на себя внимание истощение больного. Выявление изменений пальцев рук в виде барабанных палочек, гиперемированных ладоней, контрактуры Дюпюитрена, желтухи, “паучьих” пятен (сосудистых звездочек) и гинекомастии указывает на поражение печени. Расширенные коллатеральные вены на передней брюшной стенке могут быть признаком портальной гипертензии или нарушения проходимости НПВ. Менее выраженная венозная сеть ниже пупка наблюдается при портальной гипертензии, а более выраженная – при нарушении проходимости НПВ. Увеличение того или иного органа при поражении злокачественной опухолью может способствовать развитию венозного тромбоза. Нарушение венозного оттока может вызывать злокачественное новообразование в области малого таза.
Конечности при отеке
При осмотре ног обратите внимание на наличие и характер отеков и болезненности при пальпации. Измерьте окружность обеих конечностей и области бедер и голеней. Выраженная гиперемия и болезненность и одной нижней конечности могут быть признаками тромбоз глубоких вен.
Общепринятые исследования при диагностике отеков
- Анализ мочи. Выраженная протеинурия наблюдается у больных с нефротческим синдромом.
- OAK. Лейкоциты – воспалительный процесс и тромбоз глубоких вен. Hb – нарушение всасывании в кишечнике.
- Мочевина и электролиты. Мочевина и креатинин – при почечной недостаточности.
- Функциональные печеночные пробы – повышение их при поражении печени.
- Альбумин плазмы крови. При нефротическом синдроме, заболеваниях печени, нарушении всасывания и неполноценном питании.
Специальные исследования при диагностике отеков
- Исследование суточной мочи. Более 3,5 г белка при нефротическом синдроме.
- Биопсия почки. Для определения причины развития нефротического синдрома у взрослых.
- Эхокардиография. Расширение полостей сердца и нарушение сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью.
- Биопсия печени. Цирроз печени.
- Исследование кала на наличие жира. Нарушение всасывания в кишечнике.
- Дуплексное допплеровское исследование глубоких вен нижних конечностей. Выше коленного сустава тромбоз глубоких вен.
- Венография. Ниже коленного сустава тромбоз глубоких вен, нарушение проходимости НПВ.
- Лимфангиография. Лимфедема.
Э. Pэфтэpи, Э. Лим
Диагностика при отеке и другие материалы по диагностике.
Источник
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Общий Осмотр: Отеки
Статья |
29-01-2019, 14:21
|
ОтекМежду внутрисосудистыми и внесосудистыми пространствами (компраментами) организма человека постоянно происходит обмен жидкостями через стенки тканевых капилляров. Степень выхода жидкости из капиллярного русла зависит от проницаемости сосудов, гидростатического давления крови и противодействующей силы коллоидно-осмотического (онкотического) давления белков плазмы крови. Кроме этого, на выход жидкости из сосудистого русла незначительно влияет величина коллоидно-осмотического давления интерстициальной жидкости.
Реабсорбция интерстициальной жидкости в циркуляторное русло регулируется онкотическим давлением плазмы крови, а также соотношением гидростатического давления крови и тканевого давления (интерстиция). Процесс регуляции и поддержания постоянного баланса жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым пространством происходит в соответствии с законом Старлинга (рисунок 1).
Рисунок 1. Закон Старлинга (схематическое изображение взаимоотношения между осмотической активностью и капиллярной перфузией)
В случае нарушения баланса жидкости развивается отек. Так, при сердечной недостаточности отеки возникают из-за повышения гидростатического внутрикапиллярного давления, при этом недостаточная перфузия почек стимулирует активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), в результате чего жидкость накапливается в организме (рисунок 2).
Патогенез отечного синдрома
Рисунок 2. Патогенез отечного синдрома
При развитии белковой недостаточности главную роль в возникновении отеков играет пониженное онкотическое давление крови. В результате уменьшения объема циркулирующей крови активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что также приводит к накоплению жидкости в организме. Этот механизм возникновения отеков типичен при ожоговой болезни, нефротическом синдроме, экссудативной энтеропатии, печеночной недостаточности, синдромах мальдигестии и мальабсорбции.
Отметим, что при патологии печени часто возникает осложнение в виде портальной гипертензии, что приводит к увеличению гидростатического внутрикапиллярного давления органов брюшной полости. Вследствие полнокровия органов брюшной полости уменьшается объем циркулирующей крови, что также вызывает стимуляцию РААС. Перечисленные факторы способствуют накоплению жидкости в организме при портальной гипертензии и развитию отеков. Обратим внимание, что асцит при портальной гипертензии возникает, как правило, на фоне гипоальбуминемии (уровень альбумина в крови < 35 г/л).
При воспалениях отеки обусловлены, как правило, повышенной проницаемостью капилляров. Так как лимфатическая жидкость насыщена белком, обструкция лимфатических сосудов на любом уровне повышает давление в тканях и вызывает плотные отеки.
Локализация отеков зависит от причины из возникновения. Например, при застойной сердечной недостаточности развиваются так называемые «гравитационные отеки» на нижних конечностях. У лежачих пациентов часто наблюдаются отеки в пояснично-крестцовой области. Сердечный генез развития отеков подтверждается повышением югулярного давления, набуханием вен шеи. В случае недостаточности левых отделов сердца, из-за факторов гравитации, в зонах Веста (нижних зонах легких) наблюдается увеличение гидростатического давления – именно в этих зонах возникают первые влажные хрипы при отеке легких (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»). Нужно отметить, что влиянием гравитации объясняется преимущественно правосторонняя локализация гидроторакса при застойной сердечной недостаточности, так как эти пациенты большую часть времени находятся в вынужденном положении лежа на правом боку – правостороннее трепопноэ (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»).
Отеки в области лица часто обусловлены рыхлой соединительной тканью при почечной недостаточности, синдроме сдавления верхней полой вены и отеке Квинке.
Анасарка – распространенные отеки, часто сопровождающиеся образованием полостями водянки (анасарка развивается только при выраженной гипопротеинемии).
Diagnostic Modus Operandi
Незначительные отеки при внешнем осмотре можно не заметить, чтобы их обнаружить проводят пальпацию – палец плотно прижимают к коже (например, позади медиального надмыщелка) и удерживают на протяжение 5 секунд, как показано на рисунке 3.
Рисунок 3. Пальпация отеков голени
Давление, создаваемое нажатием пальцев, вытесняет интерстициальную жидкость из подлежащих тканей, и в месте пальпации возникает ямка, которая медленно разглаживается – так называемые «мягкие отеки». Следующий этап подразумевает проведение пальпации отеков более проксимально, таким образом оценивают степень распространения отеков.
При анасарке у пациента может отмечаться отек передней брюшной стенки, бедра, мошонки. При отеках важно регулярно взвешивать пациента – может отмечаться увеличение массы тела. Лимфатические отеки характеризуются накоплением в тканях жидкости с большим содержанием белка, поэтому эти отеки имеют резкую выраженность (слоновость), а при пальпации ямка не образуется – так называемые «плотные отеки».
Клинические аспекты
Отеки, возникшие при гипопротеинемии (например, в случае заболевания печени), кожная ямка, возникшая при пальпации, очень быстро разглаживается – время разглаживания кожной ямки составляет менее 40 секунд (PRT – Pit Recovery Time). Отеки другой этиологии, например, при сердечной недостаточности, характеризуются более высоким показателем PRT – более 40 секунд. Отметим, что данное диагностическое правило относится только к острым отекам, возникшим не более чем 3 месяца назад.
При отеках у пациентов могут развиваться трофические изменения кожи, например, застойная экзема (рисунок 4).
Рисунок 4. Гипостатическая (застойная) экзема
Локальные (местные) отеки часто развиваются при местном воспалении или лимфостазе, а также при венозном тромбозе (вены нижних конечностей имеют клапаны, препятствующие обратному току крови; в случае нарушения функции этих клапанов развивается варикозное расширение глубоких или перфорирующих вен, что также приводит к возникновению отеков).
Односторонний отек нижней конечности может возникать при тромбозе глубоких вен – пораженная конечность становится отечной (диаметр отечной ноги превышает на 1,5-3 см и более диаметр здоровой ноги, измеряемый на том же уровне), при пальпации болезненная (болезненность обусловлена тромбофлебитом и отеком икроножной мышцы – признак Хоманса). Обратим внимание, что одной из вероятных причин развития выраженных отеков нижних конечностей является патология органов малого таза (например, рак прямой кишки). Наиболее частой причиной возникновения «плотного отека» верхней конечности является удаление подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы.
Асцит характеризуется накоплением жидкости в брюшной полости – объем живота увеличивается, при перкуссии отмечается притупление звука в отлогих местах (так называемый «лягушачий» живот). А изменение положения тела пациента сопровождается характерным при асците смещением границ перкуторной тупости – симптом «смещающейся тупости»). В случае диагностирования асцита нужно исключить портальную гипертензию, заболевания органов брюшной полости с развитием перитонита (например, спонтанный бактериальный перитонит при циррозе печени), карциноматоз брюшной полости. В диагностике следует применять лабораторный анализ асцитической жидкости: наличие эритроцитов указывает на то, что асцит обусловлен опухолевым процессом, а повышенное содержание лейкоцитов типично при спонтанном бактериальном перитоните. Во всех неясных случаях развития асцита, необходимо провести тщательное цитологическое исследование, определить содержание белка, значение pH асцитической жидкости, а также окраску мазков на микобактерии туберкулеза. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки часто демонстрирует наличие правостороннего гидроторакса, обусловленного транссудацией асцитической жидкости через диафрагму (при этом в диагностике следует применить биохимическое исследование плевральной жидкости).
Источник
При осмотре кожных покровов медицинская сестра обращает внимание на наличие отеков.
Отек – это скопление жидкости в тканях. Характерны для хронических заболеваний сердца и почек.
При наличии отеков у пациента необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи: она утолщается, грубеет, становится неэластичной.
Отеки могут быть местные и общие.
Местные отеки обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы). Иногда местные отеки возникают в результате аллергической реакции организма, чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых. Возможны и отеки воспалительного происхождения, основными симптомами которых являются гиперемия кожных покровов, боль, жар.
Общие отеки могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия).
Отеки определяются:
· путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;
· подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи) Суточный водный баланс – это соотношение между количеством выделенной жидкости из организма и количеством введенной жидкости в течение суток.Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах (условно фрукты и овощи считаются продуктами на 100% состоящими из воды и т.о. количество жидкости, получаемой с ними, определяется их массой), первые блюда (одна тарелка супа – 400-450 мл, из них ½ жидкая часть, ½ густая часть), третьи блюда – 100% жидкость и считаются парентерально введенные растворы. Для учета выпитой больным воды утром ему дается графин с водой, из которого пьет воду только он.
· при взвешивании пациента (в случае скопления жидкости в организме резко увеличивается масса тела);
В зависимости от локализации отека различают:
· гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);
· гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);
· асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
· анасарку (общий отек туловища).
При хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы отеки появляются обычно к концу дня. Если пациент ходит (вертикальное положение туловища), отеки локализуются на нижних конечностях, при постельном режиме – в области поясницы.
Суточный диурез – количество мочи, выделенное пациентом в течение суток. Суточный диурез у взрослых колеблется от 800мл до 2000мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества введенной жидкости, 20-25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом. В среднем суточный диурез здорового человека примерно 1500мл, дневной диурез примерно в 2 раза больше ночного. Суточную мочу собирают в отдельную посуду. Измеряют количество мочи после каждого мочеиспускания в течение суток. Измерение диуреза осуществляется следующим образом: после опорожнения мочевого пузыря с 6 часов утра в течение суток пациент собирает мочу в градуированный сосуд.
Источник
