В строме отек эндометрий

Рисунок 1. Нормальная анатомия женских половых органов

Данный раздел необходимо начать с определения понятия “полость матки”. Полость матки – это полость, ограниченная со всех сторон эндометрием (внутренней оболочкой матки).

Эндометрий в течение менструального цикла подвергается циклическим изменениям. В норме, в первый день менструации верхний слой эндометрия отслаивается, что сопровождается менструальным кровотечением. Далее менструация прекращается, и эндометрий начинает пролиферировать (то есть разрастаться).

После овуляции, начинается следующая фаза цикла, во время которой эндометрий как бы «набухает» и его толщина увеличивается. Таким образом, организм женщины как бы готовится к возможной беременности.

Если оплодотворение происходит, то «пышный» эндометрий полностью готов к имплантации (прикреплению) оплодотворенной яйцеклетки, и созданы все условия для развития беременности.

Если оплодотворение не происходит, то под воздействием определенных гормонов, эндометрий, который «вырос» в течение цикла, вновь отслаивается, то есть начинается менструация.

В норме толщина эндометрия сразу после менструации составляет примерно 0,2-0,3 см, перед менструацией – около 1 см.

Патология полости матки

1. Патология эндометрия

   Исходя из вышеперечисленной информации, патология полости матки может быть условно подразделена на несколько подгрупп:

   • Гиперплазия эндометрия – то есть патологическое разрастание эндометрия, иногда неравномерное, очаговое. Отдельные участки разрастания называются «полипами». Лечение гиперплазии эндометрия – хирургическое с последующим назначением консервативной терапии (при необходимости).
   • Внутриматочные синехии (спайки, сращения), которые образуются после внутриматочных вмешательств (аборты), при длительном ношении спиралей или после воспаления эндометрия (эндометрит);
   • Злокачественные заболевания эндометрия (аденокарцинома);
   • Остатки плодного яйца после выскабливания полости матки;
   • Инородные тела в полости матки (внутриматочные спирали или нити после оперативных вмешательств).
2. Патология миометрия
   • Субмукозная миома матки, находящаяся в полости матки;
   • Интерстициальная миома матки, предлежащая к полости матки и деформирующая ее;
   • Аденомиоз (внутренний эндометриоз) – подтвердить наличие которого можно при гистероскопии.
3. Пороки развития матки
   • в частности, внутриматочные перегородки

Основные виды патологии полости матки представлены на Рисунке 2.

Рисунок 2. Основные виды патологии полости матки

Гиперплазия эндометрия

Рассмотрим одну из самых распространенных патологий полости матки – гиперплазию эндометрия.

Гиперплазия эндометрия – процесс, характеризующийся неадекватной и неинвазивной пролиферацией (разрастанием) желез эндометрия с различным качеством предлежащей стромы. В последнее время большое значение в развитии данного процесса придается неадекватному избыточному росту сосудов, т.е. избыточному ангиогенезу. В будущем, при создании препаратов, которые смогут блокировать эти процессы, т.е. обладать антиангиогенными свойствами, гиперплазия эндометрия и лечение будет весьма легкой задачей для врача.

Классификация гиперплазии эндометрия

Эндометрий в норме состоит из железы и стромы (основы). В зависимости о того, какая ткань разрастается, выделяют следующие основные виды гиперплазии эндометрия:

• железистая гиперплазия эндометрия;
• фиброзная гиперплазия эндометрия;
• железисто-фиброзная гиперплазия эндометрия.

В настоящее время используется более современная классификация, которая подразделяет гиперплазию эндометрия на простую и сложную (с атипией или без). Железистая гиперплазия эндометрия является одной из наиболее часто встречающихся типов патологии эндометрия. .

Атипическая гиперплазия эндометрия может быть обнаружена как в гиперплазированном эндометрии, так и в атрофичном, и в полипах. Этот тип гиперплазии эндометрия характеризуется высокой частотой ее перехода в рак эндометрия. Атипическая гиперплазия характеризуется структурной перестройкой желез и более интенсивной пролиферацией по сравнению с другими видами гиперплазии эндометрия.

Причины гиперплазии эндометрия

Что же является основными причинами развития гиперплазии эндометрия? В настоящее время основными причинами, вызывающими гиперплазию, считаются:

1. Гормональные нарушения;
2. Инфекции;
3. Генетические факторы.

Однако до сих пор остается непонятным, почему эта патология развивается у одних женщин и не развивается у других при прочих равных условиях. Достаточно часто, железистая гиперплазия эндометрия встречается у пациенток с хронической ановуляцией (например, при поликистозных яичниках). К сожалению, при проведении стимуляции овуляции и воздействии гормональных препаратов на эндометрий, формирование железистой гиперплазии также диагностируется также довольно-таки часто.

Согласно последним данным, существует генетическая предрасположенность у некоторых женщин к патологическому образованию новых сосудов в тканях, в частности, в слизистой полости матки (нарушение ангионенеза), а также к нарушению запрограммированной гибели клеток в организме, что происходит в норме. Эти генетические факторы сейчас считаются основными патологическими звеньями развития многих гинекологических заболеваний, в том числе и гиперплазии эндометрия.

Гиперплазия эндометрия подразделяется на несколько основных видов:

1. Без атипии, когда клетки эндометрия имеют свою обычную структуру;
2. С атипией, когда клетки эндометрия изменяют свою структуру.

Атипическая гиперплазия эндометрия всегда вызывает особую настороженность, поскольку считается основой для развития злокачественных изменений эндометрия. Такие процессы могут длительно персистировать, но, к сожалению, время перехода их в злокачественную форму установить невозможно.

По данным литературы риск развития злокачественных процессов при наличии атипической гиперплазии (по классификации ВОЗ) колеблется от 15 до 40%, что связано с широкой вариабельностью дифференциально-диагностических критериев.

Диагноз “Гиперплазия эндометрия”, предварительно установленный на основании клинических данных и проведения УЗИ, требует проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием для уточнения формы патологии и выбора правильной тактики дальнейшего лечения. В ряде случаев гистероскопия является не только методом диагностики, но и методом лечения.

Гиперплазия эндометрия – лечение:

• гистероскопия;
• гормональная консервативная терапия после гистероскопии;
• удаление матки при наличии рецидивирующей гиперплазии, неэффективности гормональной или гиперплазии эндометрия с атипией.

Лечение гиперплазии эндометрия начинается с хирургического удаления эндометрия с последующим гистологическим исследованием. После того, как установлен точный диагноз, возможно определить дальнейшую тактику ведения. Она определяется, как гистологическим типом патологии, так и рядом других факторов: заинтересованность в беременности, возраст, наличие сопутствующих заболевания и многими другими.

Таким образом, основным методом диагностики и лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия. Только после установления диагноза есть возможность выбирать дальнейшую тактику ведения.

Полип эндометрия

Полип эндометрия – это отдельный вырост слизистой полости матки. Полипы эндометрия бывают железистыми, фиброзными и смешанными, в зависимости от причины, которой они вызваны. Универсальным методом диагностики и лечения полипов эндометрия является гистероскопия (гистерорезектоскопия).

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии – это спайки в полости матки, которые очень часто мешают имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что приводит к бесплодию. Причинами внутриматочных синехий могут быть воспалительные заболевания органов малого таза, так и внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания по поводу замершей беременности, оперативные вмешательства на матке).

Наличие внутриматочных синехий безопасно для жизни, и может проявлять себя скудными менструациями или их отсутствием. Однако, при возникновении вопросов беременности, внутриматочные сращения могут быть серьезной проблемой, особенно при распространенных формах и выраженном повреждении матки./p>

Субмукозная миома матки

Субмукозная миома матки также нарушает анатомию полости матки и «выполняет» роль спирали, также способствуя развитию бесплодия.

Источник

Гиперплазия – это увеличение количества клеток без увеличения их размеров. Гиперпластические процессы могут предшествовать развитию онкологического заболевания. Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1].

Существует гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия, предложенная ВОЗ (2014) [2]:

• гиперплазия без атипии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);
• атипичная гиперплазия: аденоматоз, диффузная или очаговая аденоматозная гиперплазия, аденоматозные полипы;
• полипы эндометрия: железистые, железисто-кистозные, железисто-фиброзные.

Гиперплазия эндометрия без атипии – это пролиферация с изменением строения желез и клеток, но без клеточной атипии. Изменения в строении обычно видны при малом увеличении, но важной особенностью, которая определяет прогноз и возможность малигнизации – это клеточная атипия. Все типы гиперплазии характеризуются увеличением отношения железы к строме, неравномерностью формы железы и изменением размера железы (рис. 1 а и б). При гиперплазии без атипии железистый эпителий напоминает пролиферирующий эндометрий (рис. 1 б). Клетки столбчатые с амфофильной цитоплазмой и имеют псевдостратифицированные ядра, ориентированы к базальной мембране и имеют овальную форму с гладкими контурами, равномерно распределенный хроматин и небольшие незаметные ядрышки. Митотическая активность может быть переменной и может быть меньше, чем в пролиферирующем эндометрии. Частота митоза не влияет на диагноз [5].

Как правило, гиперплазия диффузная, но может быть очаговой из-за локальных различий в содержании рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии. При простой гиперплазии присутствует строма в значительном объеме. Строение стромы напоминает нормальное, характерное для пролиферативной фазы, строма состоит из маленьких овальных клеток со скудной цитоплазмой. Как и в железах, в строме отмечена митотическая активность. Когда гиперплазия является полипоидной, строма может содержать артерии с толстой стенкой, подобные тем, которые наблюдаются в полипах. По мере прогрессирования гиперплазии железы располагаются более тесно. Обычно железы плотно прилегают друг к другу, хотя всегда присутствует небольшое количество стромы между ними [5].

Рисунок 1 | Гиперплазия без атипии [5]

а) Гиперплазия без атипии. Немногочисленные железы, имеющие различия в размерах и форме, разделены обильной стромой. Некоторые железы расширены и слегка кистозные.

б) Ядра железистых клеток имеют овальную форму, псевдостратифицированы и с однородными контурами, признаков клеточной атипии нет, ядра ориентированы к базальной мембране. Ядрышки нечеткие. Как железистые, так и стромальные клетки имеют сходное строение с клетками эндометрия в пролиферативной фазе. Видно несколько митотических фигур.

К предраковым заболеваниям эндометрия относятся [2]:

• атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз и аденоматозные полипы);
• рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия.

Эндометрий – мишень половых гормонов, так как эта ткань имеет специфические рецепторы. Клетки эндометрия обновляются ежемесячно под влиянием гормональной регуляции. Нарушение гормонального статуса женщины может изменять рост и дифференцировку клеток. Поэтому могут возникнуть гиперпластические процессы [2].

Причины [2]:

• нарушение центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляция;
• гиперпластические процессы и гормональные опухоли яичников;
• нарушения тканевой рецепции и метаболизма половых гормонов;
• болезни обмена и эндокринной системы (СД, ожирение);
• заболевания гепатобиллиарной системы, ЖКТ, иммунной системы и щитовидной железы.

Рисунок 2 | Атипичная гиперплазия [5].

а) Атипичная гиперплазия / EIN (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия). Железы немногочисленные, но небольшое количество стромы охватывает каждую железу. Среди клеток заметна ядерная атипия с несколькими слоистыми округлыми ядрами. Видны апоптотические тела.

б) Железы близко расположены, но каждая железа окружена стромой с базальной мембраной. Папиллярные пучки эозинофильных клеток проецируются в просвет многих желез. В строме отмечается плотный воспалительный инфильтрат.

Атипичная гиперплазия отличается наличием ядерной атипии и сложным строением с тесно расположенными железами. Железы обычно неправильной формы и размера. Каждая железа имеет базальную мембрану, окруженную тонким слоем стромы, отделяющей его от соседних желез. Однако в некоторых случаях железы расположены далеко друг от друга. Встречаются как железы без клеточной атипии, так и атипичные [5].

Специфические особенности при атипичной гиперплазии включают: стратификацию, увеличение размера ядер с измененным хроматином и ядрышками. В ядрах отмечена истинная стратификация (2-4 слоя), и потеря ориентирования к базальной мембране [5].

Рисунок 3 | Гиперплазия в полипе эндометрия [5].

а) Хотя в доброкачественном полипе (справа) всегда ожидается сближение желез, иногда обычная гиперплазия с близко расположенными железами включает полип (слева)

б) Очаговая пролиферация в доброкачественном полипе эндометрия. В просвете небольшие папиллярные пучки. Атипии нет.

На фоне гиперпластических процессов в эндометрии, возникающих при длительной пролиферации желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу, может развиваться рак тела матки (РТМ) – это злокачественная опухоль, происходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия). Чаще всего РТМ носит спорадический характер, и в 5 % случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, например, с синдромом Линча. Среди факторов риска: гиперэстрогения, ранние менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, возраст старше 55 лет, применение тамоксифена [3].

Эпидемиология РТМ

РТМ – самая частая злокачественная опухоль женских половых органов в развитых странах и вторая по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире. В США в 2015 г. зарегистрировано более 54800 новых случаев заболевания РТМ, и более 10150 смертей от этого заболевания. В России ежегодно регистрируется более 21 тысячи больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения в России в 2016 г. РТМ занимал 3-е ранговое место (7,7 %). Средний возраст заболевших РТМ в России составляет 62,6 года [3,4].

Патогенез

Развитие РТМ обусловлено гиперэстрогенией, основной причиной которой является нарушение овуляции. Клиническое изучение метаболических нарушений у больных раком тела матки и морфологические особенности рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах заболевания [2].

I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от пациенток II патогенетического варианта, на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз [2].

II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия. Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному [2].

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия [2]:

G1 – высоко дифференцированная;

G2 – умеренно дифференцированная;

G3 – низко дифференцированная или недифференцированная.

Рисунок 4 | Аденокарцинома эндометрия [4].

а) Эндометриоидная карцинома, G1.

В новообразовании видны хорошо сформированные железы, иногда они сливаются. Ядра с минимальным плеоморфизмом, небольшими ядрышками и низкой скоростью митоза.

б) Железы смыкаются, хотя контуры некоторых желез все еще можно проследить. Это свидетельствует о нарушении стромы

в) Эндометриоидная карцинома, G2. Несмотря на то, что прослеживается дифференцирование желез, в значительной части (примерно 30 %) опухоли наблюдается устойчивый рост.

г) Эндометриоидная карцинома, G3. Присутствует несколько желез, более 50 % клеток опухоли характеризуются устойчивым ростом злокачественных эпителиальных клеток.

Клиника

Ранний симптом прогрессирования рака эндометрия – появление жидких водянистых белей, нередко с примесью крови, и зуда наружных половых органов. Кровянистые выделения из половых путей бывают в виде мажущих серозно-кровянистых выделений, которые становятся порой обильными. Кровотечение, как правило, контактное или появляется после физической нагрузки [2].

Возможны боли внизу живота, которые на ранних стадиях рака носят схваткообразный характер. Это связано с сокращениями эндометрия и опорожнением матки от скопившейся в ней крови или гноевидной жидкости (гематометра, пиометра), отток которой в результате обтурации внутреннего зева затруднен. После таких схваткообразных болей появляются обильные выделения из матки – гной и кровь. При поздних стадиях боли постоянные, особенно интенсивные по ночам, связаны со сдавлением раковым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу. При переходе процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются симптомы нарушения функционирования этих органов [2].

Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения РТМ независимо от стадии как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами [6].

Список литературы:

1. Gallos I. D. et al. Management of Endometrial Hyperplasia. Green-top Guideline No. 67. – 2016.
2. Радзинский В.Е. Гинекология// под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 1000 с.
3. Siegel RL., Miller KD., Jemal A. Cancer istics, 2015. // CA Cancer J Clin. – 2015. – V. 65, N 1. – P. 5-29.
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) // М.: МНИОИ им. П.А.Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.
5. Murdock T. A. et al. Precursors of Endometrial Carcinoma //Diagnosis of Endometrial Biopsies and Curettings. – Springer, Cham, 2019. – С. 225-259.
6. Amanta F., Mirzab M., Creutzbergc C. FIGO cancer report 2012. Cancer of the corpus uteri. // Int J Gynecol Obstet. – 2012. – V. 119, S 2. – P. S110-S117.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.

Источник