Токсический отек шей при дифтерии
Дифтерия (от латинского diftera – плёнка; дореволюционное – «болезнь плача матерей», «болезнь ужаса матерей») – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, которые токсически поражают систему кровообращения, нервную ткань и надпочечники, а также вызывают фибринозное воспаление в области входных ворот (местах проникновения инфекции). Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, углочелюстным лимфаденитом, тонзиллитом, местными воспалительными процессами фибринозного характера.
Этиология
Царство – Бактерии
род – Corynebacterium
вид – Corynebacterium diphteriae
Это грамотрицательные палочки, расположенные под углом V или W. На концах имеются булавовидные утолщения (от греческого coryne – булава) за счёт волютиновых гранул. Имеется свойство метахромазии – окрашивание не в цвет красителя (по Нейссеру – в темно-синий, а бактериальные клетки – в светло-коричневый).
Содержит липополисахарид, белки и липиды. В клеточной стенке находится корд-фактор, который отвечает за адгезию (прилипание) к клеткам. Известны колонии mitis, intermedius, gravis. Сохраняют жизнеспособность во внешней среде: при обычных условиях на воздухе остаются живыми до 15 суток, в молоке и воде доживают до 20 дней, на поверхностях вещей – до 6 месяцев. Утрачивают свойства и погибают при кипячении в течение 1 минуты, в 10% перекиси водорода – за 3 минуты. Чувствительны к дезинфицирующим средствам и антибиотикам (пенициллинам, аминопенициллинам, цефалоспоринам). Любят питательные среды, содержащие сахар (шоколадная среда Мак-Лауда).
Выделяет такие патогенные продукты, как:
1) Экзотоксин (синтез токсина детерминирован геном tox+, который иногда теряется), включающий несколько составляющих:
- некротоксин (вызывает некроз эпителия в месте входных ворот, повреждает сосуды; это ведёт к экссудации плазмы и образованию фибриноидных плёнок, так как из клеток выделяется фермент тромбокиназа, который переводит фибриноген в фибрин);
- истинный дифтерийный токсин – экзотоксин (близок по действию к цитохрому Б – ферменту клеточного дыхания; он замещает цитохром Б в клетках и блокирует клеточное дыхание). Имеет две части: А (фермент, вызывающий цитотоксический эффект) и Б (рецептор, способствующий проникновению А в клетку);
- гиалуронидаза (разрушает гиалуроновую кислоту, являющуюся частью соединительной ткани, что вызывает повышение проницаемости мембран и распространение токсина за пределы очага);
- гемолизирующий фактор;
2) Нейраминидаза;
3) Цистиназа (позволяет отличать дифтерийные бактерии от других видов коринебактерий и дифтероидов). [2][6]
Эпидемиология
Антропоноз. Генератор инфекции – человек, болеющий различными формами дифтерии, и здоровый носитель токсигенных штаммов дифтерийных микробов. Возможный источник инфекции для людей – домашние животные (лошади, коровы, овцы), у которых возбудитель может локализоваться на слизистых оболочках, вызывать язвы на вымени, маститы.
Наиболее опасны в плане распространения заражения люди с дифтерией носа, зева и гортани.
Механизмы передачи: воздушно-капельный (аэрозольный), контактный (через руки, предметы), алиментарный путь (через молоко).
Болеет человек, не обладающий естественной резистентностью (сопротивлением) к возбудителю и не имеющий антитоксический иммунитет необходимого уровня (0,03 – 0,09 МЕ/мл – условно защищенные, 0,1 и выше МЕ/мл – защищенные). После перенесенного заболевания иммунитет держится около 10 лет, затем возможно повторное заболевание. На заболеваемость влияет охват населения профилактическими прививками. Сезонность осенне-зимняя. При проведении полного курса иммунизации против дифтерии в детском возрасте и регулярной ревакцинации (раз в 10 лет) вырабатывается и поддерживается стойкий напряженный иммунитет, защищающий от заболевания.
Несмотря на успехи современного здравоохранения, смертность от дифтерии на мировом уровне (в основном малоразвитые страны) остаётся в пределах 10%. [1][5]
Инкубационный период – от 2 до 10 суток.
Течение заболевания подострое (т.е. основной синдром появляется на 2-3 сутки от начала заболевания), однако при развитии болезни в молодом и зрелом возрасте, а также при сопутствующих патологиях иммунной системы, оно может меняться.
Синдромы дифтерии:
- синдром общей инфекционной интоксикации;
- тонзиллита (фибринозного) – ведущий;
- регионарного лимфаденита (углочелюстного);
- геморрагический;
- отёка подкожной жировой клетчатки.
Начало заболевания обычно сопровождается умеренным подъёмом температуры тела, общим недомоганием, затем клиническая картина расходится сообразно форме заболевания.
Атипичная форма (характеризуется непродолжительной лихорадкой в течение двух дней, лёгким дискомфортом и болезненным ощущением в горле во время глотания, увеличением углочелюстных лимфоузлов до 1 см, слабо чувствительных при лёгком прикосновении);
Типичная форма (достаточно ощутимая тяжесть в голове, сонливость, вялость, слабость, бледность кожи, увеличение углочелюстных лимфоузлов от 2 см и более, боли при глотании):
а) распространённая (первично распространённая или развивающаяся из локализованной) – повышение температуры тела до фебрильных цифр (38-39°С), заметно выраженная слабость, адинамия, бледность кожных покровов, пересыхание во рту, боли в горле при глотании средней интенсивности, болезненные лимфоузлы до 3 см;
б) токсическая (первично токсическая или происходящая из распространённой) – характерна сильная головная боль, апатия, заторможенность, бледность кожи, сухая слизистая оболочка рта, возможное возникновение боли в животе у детей, рвотные позывы, температура 39-41°С, болезненные ощущения в горле при глотании, болезненные лимфоузлы до 4 см, отёк подкожной жировой клетчатки вокруг них, распространяющийся в некоторых случаях на другие участки организма, затруднение носового дыхания – гнусавость голоса.
Степени отёка подкожной жировой клетчатки:
- субтоксическая форма (отёк односторонний или околоушной области);
- токсическая I степени (до середины шеи);
- токсическая II степени (до ключиц);
- токсическая III степени (отёк переходит на грудную клетку).
При тяжёлых токсических формах дифтерии из-за отёка шея визуально становиться короткой и толстой, кожные покровы напоминают студнеобразную консистенцию (симптом «римских консулов»).
Бледность кожи пропорциональна степени интоксикации. Налёты на миндалинах асимметричны.
в) гипертоксическая – острое начало, резко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, явные изменения в месте входных ворот, гипертермия от 40°С; присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, неустойчивое артериальное давление;
г) геморрагическая – пропитывание фибринозных налётов кровью, кровотечения из носовых ходов, петехии на коже и слизистых оболочках (красные или фиолетовые пятна, образующиеся при повреждении капилляров).
Если при отсутствии адекватного лечения температура тела нормализуется, то это нельзя однозначно расценивать как улучшение – зачастую это крайне неблагоприятный признак.
Различают редкую дифтерию у привитых (похожа на дифтерию атипичного течения) и дифтерию в сочетании со стрептококковой инфекцией (принципиальных отличий нет).
Другие формы дифтерийной инфекции:
- гортани (субфебрилитет – незначительное повышение температуры; не ярко выраженный синдром общей инфекционной интоксикации, сначала катаральный период – беззвучный кашель с мокротой, с затруднением как вдоха (сильнее), так и выдоха (менее выраженно), изменения тембра или потеря голоса; затем стенотический период, сопровождающийся трудностями при дыхании и втяжением лабильных мест грудной клетки; далее период асфиксии – возбуждённое состояние, сопровождающееся потливостью, посинением кожных покровов и в дальнейшем сменяющимся угнетением дыхания, сонливостью, нарушениями ритма сердца – может закончиться смертью);
- носа (температура в норме либо слегка повышена, нет интоксикации, сначала поражается один носовой ход с проявлением в нём серозно-гнойного или гнойного отделяемого с геморрагическим пропитыванием, затем второй ход. На крыльях носа возникает намокание и коркообразование, возможно появления подсыхающих корочек на лбу, щеках и подбородочной области. Возможен отёк подкожной жировой клетчатки щёк и шеи при токсических формах);
- глаза (выражается отёком и гиперемией конъюнктивы средней интенсивности, сероватым гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка умеренной выраженности. При плёнчатой форме – значительный отёк век и образование с трудом снимаемых серо-белых плёнок на конъюнктиве);
- раны (длительно незаживающие раны с гиперемией краёв, налёт грязно серого цвета, инфильтрация окружающих тканей).
Особенности при фарингоскопии:
а) атипичная (гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин);
б) типичная (не ярко выраженное покраснение с синюшным оттенком, плёнчатый налёт, отёк миндалин. В начале болезни он белого цвета, далее серый или жёлто-серый; снимается с нажимом, рвётся – после удаления оставляет кровоточащую рану. Плёнка плотная, нерастворима и быстро тонет в воде, выступает над тканью. Свойственна малоболезненность, так как имеется анестезия):
- распространённая (гиперемия застойно-синюшного цвета, отёк миндалин, мягких образований ротоглотки, плёнчатый налёт, продолжающийся за пределами миндалин);
- токсическая (те же симптомы, что и у распространённой формы + миндалины совершенно перегораживают зёв, грубый плёнчатый налёт, распространяющийся на окружающие ткани. Отёк мягкого нёба. Иногда коричневатый налёт – пропитка кровью, асимметрия). [2][6]
Входные ворота – любые области покровов (чаще слизистая оболочка ротоглотки и гортани). Вслед за фиксацией бактерии происходит размножение в месте внедрения. Далее продукция экзотоксина вызывает некроз эпителия, анестезию тканей, замедление кровотока, образование фибринозных плёнок. Дифтерийные микробы за пределы очага не распространяются, но распространяется токсин по соединительной ткани и вызывает нарушение функций различных органов:
- кардиомиоциты (некроз – миолизис – инфекционно-токсический миокардит);
- парез капилляров (циркуляторные нарушения – инфекционно-токсический шок);
- тромбоцитопения, снижение факторов свёртывания крови, активация системы фибринолиза – геморрагический синдром;
- нервная ткань (дистрофия шванновских клеток, демиелинизация нервных волокон, в первую очередь регионарных по отношению к очагу – поражение черепно-мозговых нервов – парезы и параличи через 3-5 дней. Блокада сердца AV – 90% смертности от дифтерии). [1][3]
1. По клинической форме:
а) атипичная (катаральная);
б) типичная (с плёнками):
- локализованная;
- распространённая;
- токсическая;
2. По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжёлая.
3. По носительству:
- транзиторное (однократно выявляемое);
- кратковременное (до 2-х недель);
- средней продолжительности (15 суток – 1 месяц);
- затяжное (до 6 месяцев);
- хроническое (более 6 месяцев).
4. По локализации:
- зева (90% встречаемости);
- гортани (локализованная и распространённая);
- носа, глаз, половых органов, кожи, раны, комбинированная.
5. При дифтерии зева:
а) атипичная;
б) типичная:
- локализованная (островчатая и плёнчатая);
- распространённая;
- токсическая: субтоксическая, токсическая I степени, токсическая II степени, токсическая III степени, гипертоксическая, геморрагическая[3][8] (при дифтерии гортани не бывает токсической формы, так как там нет соединительной ткани).
6. По характеру воспаления:
Признаки | Локализованная форма | Распространённая форма | ||
---|---|---|---|---|
Катаральная | Островчатая | Плёнчатая | ||
симптомы инфекции | отсутствуют | незначительная слабость, лёгкая головная боль | острое начало, вялость,умеренная головная боль | острое начало, сильная головная боль, слабость, рвота, бледность, сухость во рту |
температура | 37,3-37,5℃ 1-2 дня | 37,5-38℃ | 38,1-38,5℃ | 38,1-39℃ |
боль в горле | незначительная | незначительная, усиливающаяся при глотании | умеренная, усиливающаяся при глотании | умеренная, усиливающаяся при глотании |
лимфаденит (воспаление лимфоузлов) | увеличение до 1 см, чувств. при пальпации | увеличение до 1 см и более чувств. при пальпации | увеличение до 2 см, малоболезненные | увеличение до 3 см, болезненные |
нёбные миндалины | покраснение и гипертрофия | покраснение и гипертрофия, островки паутинообразных налётов, легко снимаемых без кровоточивости | застойная гиперемия, налёты с перла- мутровым блеском, снимаются с нажимом с кровоточивостью | застойно-синюшная гиперемия,отёк миндалин, мягких тканей ротоглотки, плёнчатый налёт, уходящий за границы миндалин |
- 1-2 недели: инфекционно-токсический миокардит (кардиалгия, тахикардия, бледность, расползание границ сердца, одышка);
- 2 недели: инфекционно-токсическая полиневропатия (III, VI, VII, IX, X);
- 4-6 недель: параличи и парезы (вялые периферические – парез мягкого нёба);
- инфекционно-токсический шок;
- инфекционно-токсический некроз;
- острая надпочечниковая недостаточность (болевые ощущения в эпигастрии, иногда рвота, акроцианоз, потливость, снижение АД, анурия);
- острая дыхательная недостаточность (дифтерия гортани).
- полный клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ);
- общеклинический анализ мочи (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия);
- биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
- серологические методы (определение антител классов М и G методом ИФА в сыворотке крови, нуклеиновых кислот возбудителя методом ПЦР, определение уровня дифтерийного антитоксина методом ИФА – считается, что титр 0,01 МЕ и выше считается надёжной защитой от возникновения дифтерии);
- бактериологический метод (посев материала из зева и носоглотки на чашки с питательной средой – предварительный ответ через 48 часов). [1][3]
Проводится в стационарных условиях (лёгкие формы могут быть нераспознаны и пролечены дома).
Наиболее эффективно начало терапии в первые трое суток заболевания. Режим в стационаре боксовый, постельный (так как есть риск развития паралича сердца). Сроки при локализованной дифтерии – 10 суток, при токсической – 30 суток, при остальных формах – 15 суток.
Диета №2 по Певзнеру в разгар заболевания (механически и химически щадящая, полноценного состава), далее диета №15 (общий стол).
В самое первое время медикаментозно показано введение противодифтерийной сыворотки (в/м или в/в) после пробы:
- неотягощённое течение – 15-150 тысяч МЕ;
- при риске неблагоприятного исхода – 150-500 тысяч МЕ.
Неотъемлемой частью лечения является проведение антибиотикотерапии (антибиотики пенициллинового, аминопенициллинового, цефалоспоринового рядов).
Патогенетическая терапия включает проведение дезинтоксикации, гормональную поддержку при необходимости.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
- жаропонижающие при температуре у взрослых свыше 39,5℃, у детей свыше 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
- противовоспалительные и противомикробные средства местного действия (таблетки, пастилки и др.);
- седативные средства;
- противоаллергические средства;
- спазмолитики.
Лечение носителей осуществляется с использованием антибиотиков по общим основаниям.
Правила выписки больных:
- исчезновение клинической картины заболевания;
- прекращение выделения возбудителя (два отрицательных посева слизи из ротоглотки и носа, выполненные не ранее 14 суток после нормализации клиники с интервалом в 2-3 дня).
После выписки из стационара в боксе проводится заключительная дезинфекция. [7][8]
Наиболее важным способом предупреждения заболеваний тяжелыми формами дифтерийной инфекции во всём мире является проведение вакцинации. Первичный курс проводится в детском возрасте, далее осуществляются регулярные ревакцинации во взрослом состоянии (раз в 10 лет). Вакцинация спасает не от бактерионосительства, а от вырабатываемого бактерией токсина, который вызывает тяжелую клиническую картину. В этом свете становиться ясной необходимость постоянно поддерживать защитный уровень антитоксического иммунитета, регулярно проводить ревакцинацию (в РФ – вакциной АДС-м). [1][2]
Источник
äÉÆÔÅÒÉÑ (ÏÔ ÇÒÅÞ. – ËÏÖÉÃÁ, ÐÌÅÎËÁ) – ÜÔÏ ÏÓÔÒÏÅ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏÅ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÅ ÐÒÅÉÍÕÝÅÓÔ×ÅÎÎÏ ÄÅÔÅÊ Ó ÐÏÒÁÖÅÎÉÅÍ ÚÅ×Á (ÒÅÖÅ – ÎÏÓÁ, ÇÌÁÚ É Ô.Ä.), ÏÂÒÁÚÏ×ÁÎÉÅÍ ÆÉÂÒÉÎÏÚÎÏÇÏ ÎÁÌÅÔÁ É ÏÂÝÅÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÅÊ ÏÒÇÁÎÉÚÍÁ. ÷ÏÚÂÕÄÉÔÅÌØ – ÐÁÌÏÞËÁ ìÅÆÌÅÒÁ ×ÙÄÅÌÑÅÔ ÔÏËÓÉÎ, ËÏÔÏÒÙÊ É ÏÂÕÓÌÁ×ÌÉ×ÁÅÔ ÏÓÎÏ×ÎÙÅ ÓÉÍÐÔÏÍÙ ÂÏÌÅÚÎÉ. úÁÒÁÖÅÎÉÅ ÏÔ ÂÏÌØÎÙÈ É ÂÁËÔÅÒÉÏÎÏÓÉÔÅÌÅÊ ÞÅÒÅÚ ×ÏÚÄÕÈ (ÐÒÉ ËÁÛÌÅ, ÞÉÈÁÎÉÉ) É ÐÒÅÄÍÅÔÙ. úÁÂÏÌÅ×ÁÀÔ ÄÁÌÅËÏ ÎÅ ×ÓÅ ÉÎÆÉÃÉÒÏ×ÁÎÎÙÅ. õ ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Á ÆÏÒÍÉÒÕÅÔÓÑ ÚÄÏÒÏ×ÏÅ ÂÁËÔÅÒÉÏÎÏÓÉÔÅÌØÓÔ×Ï. ÷ ÐÏÓÌÅÄÎÉÅ ÇÏÄÙ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÔÅÎÄÅÎÃÉÑ Ë ÒÏÓÔÕ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÅÍÏÓÔÉ, ÓÅÚÏÎÎÙÅ ÐÏÄßÅÍÙ ÐÒÉÈÏÄÑÔÓÑ ÎÁ ÏÓÅÎØ.
óÉÍÐÔÏÍÙ É ÔÅÞÅÎÉÅ:
äÉÆÔÅÒÉÑ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ × ÐÏÄÁ×ÌÑÀÝÅÍ ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÚÁÒÁÖÅÎÉÑ ÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏÊ ÐÁÌÏÞËÏÊ. 70-75% ÓÌÕÞÁÅ× ÐÒÅÄÓÔÁ×ÌÅÎÙ ÌÏËÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÏÊ ÆÏÒÍÏÊ. îÁÞÁÌÏ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ – ÏÓÔÒÏÅ, ÐÏÄÎÉÍÁÅÔÓÑ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÁ ÔÅÌÁ ÄÏ ÆÅÂÒÉÌØÎÙÈ ÃÉÆÒ (ÒÅÖÅ ÓÏÈÒÁÎÑÅÔÓÑ ÓÕÂÆÅÂÒÉÌÉÔÅÔ), ÐÏÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÓÉÍÐÔÏÍÙ ÕÍÅÒÅÎÎÏÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ (ÇÏÌÏ×ÎÁÑ ÂÏÌØ, ÏÂÝÁÑ ÓÌÁÂÏÓÔØ, ÐÏÔÅÒÑ ÁÐÐÅÔÉÔÁ, ÐÏÂÌÅÄÎÅÎÉÅ ËÏÖÎÙÈ ÐÏËÒÏ×Ï×, ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅ ÞÁÓÔÏÔÙ ÐÕÌØÓÁ), ÂÏÌØ × ÇÏÒÌÅ. ìÉÈÏÒÁÄËÁ ÄÌÉÔÓÑ 2-3 ÄÎÑ, ËÏ ×ÔÏÒÏÍÕ ÄÎÀ ÎÁÌÅÔ ÎÁ ÍÉÎÄÁÌÉÎÁÈ, ÐÒÅÖÄÅ ÆÉÂÒÉÎÏÚÎÙÊ, ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÂÏÌÅÅ ÐÌÏÔÎÙÍ, ÇÌÁÄËÉÍ, ÐÒÉÏÂÒÅÔÁÅÔ ÐÅÒÌÁÍÕÔÒÏ×ÙÊ ÂÌÅÓË. îÁÌÅÔÙ ÓÎÉÍÁÀÔÓÑ ÔÑÖÅÌÏ, ÏÓÔÁ×ÌÑÑ ÐÏÓÌÅ ÓÎÑÔÉÑ ÕÞÁÓÔËÉ ËÒÏ×ÏÔÏÞÁÝÅÊ ÓÌÉÚÉÓÔÏÊ, Á ÎÁ ÓÌÅÄÕÀÝÉÅ ÓÕÔËÉ ÏÞÉÝÅÎÎÏÅ ÍÅÓÔÏ ×ÎÏ×Ø ÐÏËÒÙ×ÁÅÔÓÑ ÐÌÅÎËÏÊ ÆÉÂÒÉÎÁ. ìÏËÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÐÒÏÑ×ÌÑÅÔÓÑ × ×ÉÄÅ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÙÈ ÆÉÂÒÉÎÏÚÎÙÈ ÎÁÌÅÔÏ× Õ ÔÒÅÔÉ ×ÚÒÏÓÌÙÈ, × ÏÓÔÁÌØÎÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ÎÁÌÅÔÙ ÒÙÈÌÙÅ É ÌÅÇËÏ ÓÎÉÍÁÀÝÉÅÓÑ, ÎÅ ÏÓÔÁ×ÌÑÀÝÉÅ ÐÏÓÌÅ ÓÅÂÑ ËÒÏ×ÏÔÏÞÉ×ÏÓÔÉ. ôÁËÉÍÉ ÓÔÁÎÏ×ÑÔÓÑ É ÔÉÐÉÞÎÙÅ ÄÉÆÔÅÒÉÊÎÙÅ ÎÁÌÅÔÙ ÓÐÕÓÔÑ 5-7 ÄÎÅÊ Ó ÎÁÞÁÌÁ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ.
÷ÏÓÐÁÌÅÎÉÅ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÏÂÙÞÎÏ ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÅÔÓÑ ÕÍÅÒÅÎÎÙÍ Õ×ÅÌÉÞÅÎÉÅÍ É ÞÕ×ÓÔ×ÉÔÅÌØÎÏÓÔØÀ Ë ÐÁÌØÐÁÃÉÉ ÒÅÇÉÏÎÁÒÎÙÈ ÌÉÍÆÁÔÉÞÅÓËÉÈ ÕÚÌÏ×. ÷ÏÓÐÁÌÅÎÉÅ ÍÉÎÄÁÌÉÎ É ÒÅÇÉÏÎÁÒÎÙÊ ÌÉÍÆÁÄÅÎÉÔ ÍÏÇÕÔ ÂÙÔØ ËÁË ÏÄÎÏÓÔÏÒÏÎÎÉÍÉ, ÔÁË É Ä×ÕÓÔÏÒÏÎÎÉÍÉ. ìÉÍÆÏÕÚÌÙ ÐÏÒÁÖÁÀÔÓÑ ÎÅÓÉÍÍÅÔÒÉÞÎÏ.
ìÏËÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÄÏ×ÏÌØÎÏ ÒÅÄËÏ ÐÒÏÔÅËÁÅÔ × ËÁÔÁÒÁÌØÎÏÍ ×ÁÒÉÁÎÔÅ. ÷ ÔÁËÏÍ ÓÌÕÞÁÅ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÓÕÂÆÅÂÒÉÌÉÔÅÔ, ÉÌÉ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÁ ÏÓÔÁÅÔÓÑ × ÐÒÅÄÅÌÁÈ ÎÏÒÍÙ, ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÑ ÍÁÌÏ ×ÙÒÁÖÅÎÁ, ÐÒÉ ÏÓÍÏÔÒÅ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÚÁÍÅÔÎÁ ÇÉÐÅÒÅÍÉÑ ÓÌÉÚÉÓÔÏÊ É ÎÅËÏÔÏÒÁÑ ÏÔÅÞÎÏÓÔØ ÍÉÎÄÁÌÉÎ. âÏÌØ ÐÒÉ ÇÌÏÔÁÎÉÉ ÕÍÅÒÅÎÎÁÑ. üÔÏ ÎÁÉÂÏÌÅÅ ÌÅÇËÁÑ ÆÏÒÍÁ ÄÉÆÔÅÒÉÉ.
ìÏËÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÏÂÙÞÎÏ ÚÁËÁÎÞÉ×ÁÅÔÓÑ ×ÙÚÄÏÒÏ×ÌÅÎÉÅÍ, ÎÏ × ÎÅËÏÔÏÒÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ (ÂÅÚ ÄÏÌÖÎÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ) ÍÏÖÅÔ ÐÒÏÇÒÅÓÓÉÒÏ×ÁÔØ × ÂÏÌÅÅ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÎÙÅ ÆÏÒÍÙ É ÓÐÏÓÏÂÓÔ×Ï×ÁÔØ ÒÁÚ×ÉÔÉÀ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ. ïÂÙÞÎÏ ÖÅ ÌÉÈÏÒÁÄËÁ ÐÒÏÈÏÄÉÔ ÎÁ 2-3 ÄÅÎØ, ÎÁÌÅÔÙ ÎÁ ÍÉÎÄÁÌÉÎÁÈ – ÎÁ 6-8 ÓÕÔËÉ.
òÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÎÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÄÏ×ÏÌØÎÏ ÒÅÄËÏ, ÎÅ ÂÏÌÅÅ ÞÅÍ × 3-11% ÓÌÕÞÁÅ×. ðÒÉ ÔÁËÏÊ ÆÏÒÍÅ ÎÁÌÅÔÙ ×ÙÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÎÅ ÔÏÌØËÏ ÎÁ ÍÉÎÄÁÌÉÎÁÈ, ÎÏ É ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÀÔÓÑ ÎÁ ÏËÒÕÖÁÀÝÕÀ ÓÌÉÚÉÓÔÕÀ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ. ðÒÉ ÜÔÏÍ ÏÂÝÅÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÏÎÎÙÊ ÓÉÎÄÒÏÍ, ÌÉÍÆÏÁÄÅÎÏÐÁÔÉÑ É ÌÉÈÏÒÁÄËÁ ÂÏÌÅÅ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÙ, ÞÅÍ ÐÒÉ ÌÏËÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÏÊ ÄÉÆÔÅÒÉÉ.
óÕÂÔÏËÓÉÞÅÓËÁÑ ÆÏÒÍÁ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÙÍÉ ÂÏÌÑÍÉ ÐÒÉ ÇÌÏÔÁÎÉÉ × ÇÏÒÌÅ É ÏÂÌÁÓÔÉ ÛÅÉ. ðÒÉ ÏÓÍÏÔÒÅ ÍÉÎÄÁÌÉÎ, ÏÎÉ ÉÍÅÀÔ ×ÙÒÁÖÅÎÎÙÊ ÂÁÇÒÏ×ÙÊ Ã×ÅÔ Ó ÃÉÁÎÏÔÉÞÎÙÍ ÏÔÔÅÎËÏÍ, ÐÏËÒÙÔÙ ÎÁÌÅÔÁÍÉ, ËÏÔÏÒÙÅ ÔÁËÖÅ ÏÔÍÅÞÁÀÔÓÑ ÎÁ ÑÚÙÞËÅ É ÎÅÂÎÙÈ ÄÕÖËÁÈ. äÌÑ ÄÁÎÎÏÊ ÆÏÒÍÙ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÁ ÏÔÅÞÎÏÓÔØ ÐÏÄËÏÖÎÏÊ ËÌÅÔÞÁÔËÉ ÎÁÄ ÕÐÌÏÔÎÅÎÎÙÍÉ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÙÍÉ ÒÅÇÉÏÎÁÒÎÙÍÉ ÌÉÍÆÏÕÚÌÁÍÉ. ìÉÍÆÁÄÅÎÉÔ ÚÁÞÁÓÔÕÀ ÏÄÎÏÓÔÏÒÏÎÎÉÊ.
÷ ÎÁÓÔÏÑÝÅÅ ×ÒÅÍÑ ÄÏ×ÏÌØÎÏ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÁ ÔÏËÓÉÞÅÓËÁÑ ÆÏÒÍÁ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ, ÎÅÒÅÄËÏ (× 20% ÓÌÕÞÁÅ×) ÒÁÚ×É×ÁÀÝÁÑÓÑ Õ ×ÚÒÏÓÌÙÈ. îÁÞÁÌÏ ÏÂÙÞÎÏ ÂÕÒÎÏÅ, ÂÙÓÔÒÏ ÐÒÏÉÓÈÏÄÉÔ ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÙ ÔÅÌÁ ÄÏ ×ÙÓÏËÉÈ ÚÎÁÞÅÎÉÊ, ÎÁÒÁÓÔÁÎÉÅ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÇÏ ÔÏËÓÉËÏÚÁ, ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÃÉÁÎÏÚ ÇÕÂ, ÔÁÈÉËÁÒÄÉÑ, ÁÒÔÅÒÉÁÌØÎÁÑ ÇÉÐÏÔÅÎÚÉÑ. éÍÅÅÔ ÍÅÓÔÏ ÓÉÌØÎÁÑ ÂÏÌØ × ÇÏÒÌÅ É ÛÅÅ, ÉÎÏÇÄÁ – × ÖÉ×ÏÔÅ. éÎÔÏËÓÉËÁÃÉÑ ÓÐÏÓÏÂÓÔ×ÕÅÔ ÎÁÒÕÛÅÎÉÀ ÃÅÎÔÒÁÌØÎÏÊ ÎÅÒ×ÎÏÊ ÄÅÑÔÅÌØÎÏÓÔÉ, ×ÏÚÍÏÖÎÏ ×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÅ ÔÏÛÎÏÔÙ É Ò×ÏÔÙ, ÒÁÓÓÔÒÏÊÓÔ×Á ÎÁÓÔÒÏÅÎÉÑ (ÜÊÆÏÒÉÑ, ×ÏÚÂÕÖÄÅÎÉÅ), ÓÏÚÎÁÎÉÑ, ×ÏÓÐÒÉÑÔÉÑ (ÇÁÌÌÀÃÉÎÁÃÉÉ, ÂÒÅÄ). ôÏËÓÉÞÅÓËÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ II É III ÓÔÅÐÅÎÉ ÍÏÖÅÔ ÓÐÏÓÏÂÓÔ×Ï×ÁÔØ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÍÕ ÏÔÅËÕ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ, ÐÒÅÐÑÔÓÔ×ÕÀÝÅÍÕ ÄÙÈÁÎÉÀ. îÁÌÅÔÙ ÐÏÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÂÙÓÔÒÏ, ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÀÔÓÑ ÐÏ ÓÔÅÎËÁÍ ÒÏÔÏÇÌÏÔËÉ. ðÌÅÎËÉ ÕÔÏÌÝÁÀÔÓÑ É ÇÒÕÂÅÀÔ, ÎÁÌÅÔÙ ÓÏÈÒÁÎÑÀÔÓÑ ÎÁ Ä×Å É ÂÏÌÅÅ ÎÅÄÅÌÉ. ïÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÒÁÎÎÉÊ ÌÉÍÆÁÄÅÎÉÔ, ÕÚÌÙ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÙÅ, ÐÌÏÔÎÙÅ. ïÂÙÞÎÏ ÐÒÏÃÅÓÓ ÚÁÈ×ÁÔÙ×ÁÅÔ ÏÄÎÕ ÓÔÏÒÏÎÕ.
ôÏËÓÉÞÅÓËÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÏÔÌÉÞÁÅÔÓÑ ÉÍÅÀÝÉÍÓÑ ÂÅÚÂÏÌÅÚÎÅÎÎÙÍ ÏÔÅËÏÍ ÛÅÉ. ðÅÒ×ÁÑ ÓÔÅÐÅÎØ ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÏÔÅËÏÍ, ÏÇÒÁÎÉÞÉ×ÁÀÝÉÍÓÑ ÓÅÒÅÄÉÎÏÊ ÛÅÉ, ÐÒÉ ×ÔÏÒÏÊ ÓÔÅÐÅÎÉ ÏÎ ÄÏÈÏÄÉÔ ÄÏ ËÌÀÞÉÃ É ÐÒÉ ÔÒÅÔØÅÊ – ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÅÔÓÑ ÄÁÌÅÅ ÎÁ ÇÒÕÄØ, ÎÁ ÌÉÃÏ, ÚÁÄÎÀÀ ÐÏ×ÅÒÈÎÏÓÔØ ÛÅÉ É ÓÐÉÎÕ. âÏÌØÎÙÅ ÏÔÍÅÞÁÀÔ ÎÅÐÒÉÑÔÎÙÊ ÇÎÉÌÏÓÔÎÙÊ ÚÁÐÁÈ ÉÚÏ ÒÔÁ, ÉÚÍÅÎÅÎÉÅ ÔÅÍÂÒÁ ÇÏÌÏÓÁ (ÇÎÕÓÁ×ÏÓÔØ).
çÉÐÅÒÔÏËÓÉÞÅÓËÁÑ ÆÏÒÍÁ ÐÒÏÔÅËÁÅÔ ÎÁÉÂÏÌÅÅ ÔÑÖÅÌÏ, ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÏÂÙÞÎÏ Õ ÌÉÃ, ÓÔÒÁÄÁÀÝÉÈ ÔÑÖÅÌÙÍÉ ÈÒÏÎÉÞÅÓËÉÍÉ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑÍÉ (ÁÌËÏÇÏÌÉÚÍ, óðéä, ÓÁÈÁÒÎÙÊ ÄÉÁÂÅÔ, ÃÉÒÒÏÚ É ÄÒ.). ìÉÈÏÒÁÄËÁ Ó ÐÏÔÒÑÓÁÀÝÉÍ ÏÚÎÏÂÏÍ ÄÏÓÔÉÇÁÅÔ ËÒÉÔÉÞÅÓËÉÈ ÃÉÆÒ, ÔÁÈÉËÁÒÄÉÑ, ÐÕÌØÓ ÍÁÌÏÇÏ ÎÁÐÏÌÎÅÎÉÑ, ÐÁÄÅÎÉÅ ÁÒÔÅÒÉÁÌØÎÏÇÏ ÄÁ×ÌÅÎÉÑ, ×ÙÒÁÖÅÎÎÁÑ ÂÌÅÄÎÏÓÔØ × ÓÏÞÅÔÁÎÉÉ Ó ÁËÒÏÃÉÁÎÏÚÏÍ. ðÒÉ ÔÁËÏÊ ÆÏÒÍÅ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÍÏÖÅÔ ÒÁÚ×É×ÁÔØÓÑ ÇÅÍÏÒÒÁÇÉÞÅÓËÉÊ ÓÉÎÄÒÏÍ, ÐÒÏÇÒÅÓÓÉÒÏ×ÁÔØ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏ-ÔÏËÓÉÞÅÓËÉÊ ÛÏË Ó ÎÁÄÐÏÞÅÞÎÉËÏ×ÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔØÀ. âÅÚ ÄÏÌÖÎÏÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÊ ÐÏÍÏÝÉ ÓÍÅÒÔØ ÍÏÖÅÔ ÎÁÓÔÕÐÉÔØ ÕÖÅ × ÐÅÒ×ÙÅ-×ÔÏÒÙÅ ÓÕÔËÉ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ.
ðÏ ÒÁÓÐÏÌÏÖÅÎÉÀ ÒÁÚÌÉÞÁÀÔ ÄÉÆÔÅÒÉÀ ÚÅ×Á, ÇÏÒÔÁÎÉ, ÎÏÓÁ, ÒÅÄËÏ – ÇÌÁÚÁ, ÕÈÁ, ËÏÖÉ, ÐÏÌÏ×ÙÈ ÏÒÇÁÎÏ×, ÒÁÎ. îÁ ÍÅÓÔÅ ÌÏËÁÌÉÚÁÃÉÉ ÍÉËÒÏÂÁ ÏÂÒÁÚÕÅÔÓÑ ÔÒÕÄÎÏ ÓÎÉÍÁÅÍÙÊ ÓÅÒÏ×ÁÔÏ-ÂÅÌÙÊ ÎÁÌÅÔ × ×ÉÄÅ ÐÌÅÎÏË, ×ÙËÁÛÌÉ×ÁÅÍÙÊ (ÐÒÉ ÐÏÒÁÖÅÎÉÉ ÇÏÒÔÁÎÉ É ÂÒÏÎÈÏ×) ËÁË ÓÌÅÐÏË Ó ÏÒÇÁÎÏ×. éÎËÕÂÁÃÉÏÎÎÙÊ ÐÅÒÉÏÄ 2-10 ÄÎÅÊ (ÞÁÝÅ 3-5).
÷ ÎÁÓÔÏÑÝÅÅ ×ÒÅÍÑ ÐÒÅÏÂÌÁÄÁÅÔ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÚÅ×Á (98%). ëÁÔÁÒÁÌØÎÁÑ ÄÉÆÔÅÒÉÑ ÚÅ×Á ÄÁÌÅËÏ ÎÅ ×ÓÅÇÄÁ ÒÁÓÐÏÚÎÁÅÔÓÑ: ÏÂÝÅÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÂÏÌØÎÙÈ ÐÒÉ ÎÅÊ ÐÏÞÔÉ ÎÅ ÉÚÍÅÎÑÅÔÓÑ. ïÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÕÍÅÒÅÎÎÁÑ ÓÌÁÂÏÓÔØ, ÂÏÌÉ ÐÒÉ ÇÌÏÔÁÎÉÉ, ÓÕÂÆÅÂÒÉÌØÎÁÑ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÁ ÔÅÌÁ. ïÔÅÞÎÏÓÔØ ÍÉÎÄÁÌÉÎ É Õ×ÅÌÉÞÅÎÉÅ ÌÉÍÆÁÔÉÞÅËÉÈ ÕÚÌÏ× ÎÅÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÙÅ. üÔÁ ÆÏÒÍÁ ÍÏÖÅÔ ÚÁËÏÎÞÉÔØÓÑ ×ÙÚÄÏÒÏ×ÌÅÎÉÅÍ ÉÌÉ ÐÅÒÅÊÔÉ × ÂÏÌÅÅ ÔÉÐÉÞÎÙÅ ÆÏÒÍÙ. ïÓÔÒÏ×ÞÁÔÙÊ ×ÉÄ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÚÅ×Á ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÔÁËÖÅ ÌÅÇËÉÍ ÔÅÞÅÎÉÅÍ, ÎÅÂÏÌØÛÏÊ ÌÉÈÏÒÁÄËÏÊ.
îÁ ÍÉÎÄÁÌÉÎÁÈ ÅÄÉÎÉÞÎÙÅ ÉÌÉ ÍÎÏÖÅÓÔ×ÅÎÎÙÅ ÕÞÁÓÔËÉ ÆÉÂÒÉÎÏÚÎÙÈ ÐÌÅÎÏË. ìÉÍÆÁÔÉÞÅÓËÉÅ ÕÚÌÙ Õ×ÅÌÉÞÅÎÙ ÕÍÅÒÅÎÎÏ. äÌÑ ÐÌÅÎÞÁÔÏÊ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÚÅ×Á ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÏÔÎÏÓÉÔÅÌØÎÏ ÏÓÔÒÏÅ ÎÁÞÁÌÏ, ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÙ ÔÅÌÁ, ÂÏÌÅÅ ×ÙÒÁÖÅÎÎÙÅ ÓÉÍÐÔÏÍÙ ÏÂÝÅÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ. íÉÎÄÁÌÉÎÙ ÏÔÅÞÎÙ, ÎÁ ÉÈ ÐÏ×ÅÒÈÎÏÓÔÉ ÓÐÌÏÛÎÙÅ ÐÌÏÔÎÙÅ ÂÅÌÏ×ÁÔÙÅ Ó ÐÅÒÌÁÍÕÔÒÏ×ÙÍ ÏÔÔÅÎËÏÍ ÐÌÅÎËÉ – ÆÉÂÒÉÎÏÚÎÙÅ ÎÁÌÅÔÙ. óÎÉÍÁÀÔÓÑ ÏÎÉ Ó ÔÒÕÄÏÍ, ÐÏÓÌÅ ÜÔÏÇÏ ÎÁ ÐÏ×ÅÒÈÎÏÓÔÉ ÍÉÎÄÁÌÉÎ ÏÓÔÁÀÔÓÑ ËÒÏ×ÏÔÏÞÁÝÉÅ ÜÒÏÚÉÉ.
òÅÇÉÏÎÁÒÎÙÅ ÌÉÍÆÁÔÉÞÅÓËÉÅ ÕÚÌÙ Õ×ÅÌÉÞÅÎÙ É ÎÅÓËÏÌØËÏ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÙ. âÅÚ ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÐÒÏÃÅÓÓ ÍÏÖÅÔ ÐÒÏÇÒÅÓÓÉÒÏ×ÁÔØ É ÐÅÒÅÈÏÄÉÔØ × ÂÏÌÅÅ ÔÑÖÅÌÙÅ ÆÏÒÍÙ (ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÅÎÎÕÀ É ÔÏËÓÉÞÅÓËÕÀ). îÁÌÅÔ ÐÒÉ ÜÔÏÍ ÉÍÅÅÔ ÎÁËÌÏÎÎÏÓÔØ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÔØÓÑ ÚÁ ÐÒÅÄÅÌÙ ÍÉÎÄÁÌÉÎ ÎÁ ÄÕÖËÉ, ÑÚÙÞÏË, ÂÏËÏ×ÙÅ É ÚÁÄÎÉÅ ÓÔÅÎËÉ ÇÌÏÔËÉ.
ôÑÖÅÌÙÅ ÔÏËÓÉÞÅÓËÉÅ ÓÌÕÞÁÉ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÚÅ×Á ÎÁÞÉÎÁÀÔÓÑ ÂÕÒÎÏ Ó ÐÏ×ÙÛÅÎÉÑ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÙ ÔÅÌÁ ÄÏ 39-40.ó É ×ÙÒÁÖÅÎÎÙÈ ÓÉÍÐÔÏÍÏ× ÏÂÝÅÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ. ïÐÕÈÁÀÔ ÛÅÊÎÙÅ ÐÏÄÞÅÌÀÓÔÎÙÅ ÖÅÌÅÚÙ Ó ÏÔÅËÏÍ ÐÏÄËÏÖÎÏÊ ËÌÅÔÞÁÔËÉ. ðÒÉ ÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÄÉÆÔÅÒÉÉ I ÓÔÅÐÅÎÉ ÏÔÅË ÄÏÈÏÄÉÔ ÄÏ ÓÅÒÅÄÉÎÙ ÛÅÉ, ÐÒÉ II ÓÔÅÐÅÎÉ – ÄÏ ËÌÀÞÉÃÙ, ÐÒÉ III – ÎÉÖÅ ËÌÀÞÉÃÙ. éÎÏÇÄÁ ÏÔÅË ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÅÔÓÑ ÎÁ ÌÉÃÏ. èÁÒÁËÔÅÒÎÙ ÂÌÅÄÎÏÓÔØ ËÏÖÉ, ÐÏÓÉÎÅÎÉÅ ÇÕÂ, ÔÁÈÉËÁÒÄÉÑ, ÐÏÎÉÖÅÎÉÅ ÁÒÔÅÒÉÁÌØÎÏÇÏ ÄÁ×ÌÅÎÉÑ.
ðÒÉ ÐÏÒÁÖÅÎÉÉ ÓÌÉÚÉÓÔÏÊ ÎÏÓÁ ÏÔÍÅÞÁÀÔÓÑ ÓÕËÒÏ×ÉÞÎÙÅ ×ÙÄÅÌÅÎÉÑ. ðÒÉ ÔÑÖÅÌÙÈ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑÈ ÇÏÒÔÁÎÉ – ÚÁÔÒÕÄÎÅÎÎÏÅ ÄÙÈÁÎÉÅ, Õ ÍÁÌÅÎØËÉÈ ÄÅÔÅÊ × ×ÉÄÅ ÓÔÅÎÏÔÉÞÅÓËÏÇÏ ÄÙÈÁÎÉÑ Ó ×ÙÔÑÖÅÎÉÅÍ ÐÏÄÌÏÖÅÞÎÏÊ ÏÂÌÁÓÔÉ É ÍÅÖÒÅÂÅÒÎÙÈ ÐÒÏÍÅÖÕÔËÏ×. çÏÌÏÓ ÄÅÌÁÅÔÓÑ ÈÒÉÐÌÙÍ (ÁÆÏÎÉÑ), ÐÏÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÌÁÀÝÉÊ ËÁÛÅÌØ (ËÁÒÔÉÎÁ ÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏÇÏ ËÒÕÐÁ). ðÒÉ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ÇÌÁÚ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÏÐÕÈÌÏÓÔØ ×ÅË ÂÏÌÅÅ ÉÌÉ ÍÅÎÅÅ ÐÌÏÔÎÏÊ ËÏÎÓÉÓÔÅÎÃÉÉ, ÏÂÉÌØÎÏÅ ×ÙÄÅÌÅÎÉÅ ÇÎÏÑ ÎÁ ËÏÎØÀÎËÔÉ×Å ×ÅË, ÔÒÕÄÎÏ ÏÔÄÅÌÑÅÍÙÅ ÓÅÒÏ×ÁÔÏ-ÖÅÌÔÙÅ ÎÁÌÅÔÙ. ðÒÉ ÄÉÆÔÅÒÉÉ ×ÈÏÄÁ ×Ï ×ÌÁÇÁÌÉÝÅ – ÐÒÉÐÕÈÌÏÓÔØ, ËÒÁÓÎÏÔÁ, ÑÚ×Ù, ÐÏËÒÙÔÙÅ ÇÒÑÚÎÏ-ÚÅÌÅÎÏ×ÁÔÙÍ ÎÁÌÅÔÏÍ, ÇÎÏÊÎÙÅ ×ÙÄÅÌÅÎÉÑ.
ïÓÌÏÖÎÅÎÉÑ:
íÉÏËÁÒÄÉÔÙ, ÐÏÒÁÖÅÎÉÅ ÎÅÒ×ÎÏÊ ÓÉÓÔÅÍÙ, ÏÂÙÞÎÏ ÐÒÏÑ×ÌÑÀÝÅÅÓÑ × ×ÉÄÅ ÐÁÒÁÌÉÞÅÊ. þÁÝÅ ÎÁÂÌÀÄÁÀÔÓÑ ÐÁÒÁÌÉÞÉ ÍÑÇËÏÇÏ ÎÅÂÁ, ËÏÎÅÞÎÏÓÔÅÊ, ÇÏÌÏÓÏ×ÙÈ Ó×ÑÚÏË, ÍÙÛà ÛÅÉ É ÄÙÈÁÔÅÌØÎÙÈ. íÏÖÅÔ ÎÁÓÔÕÐÉÔØ ÌÅÔÁÌØÎÙÊ ÉÓÈÏÄ ÉÚ-ÚÁ ÐÁÒÁÌÉÞÁ ÄÙÈÁÎÉÑ, ÁÓÆÉËÓÉÉ (ÕÄÕÛÅÎÉÉ) ÐÒÉ ËÒÕÐÅ.
òÁÓÐÏÚÎÁ×ÁÎÉÅ:
äÌÑ ÐÏÄÔ×ÅÒÖÄÅÎÉÑ ÄÉÁÇÎÏÚÁ ÏÂÑÚÁÔÅÌØÎÏ ×ÙÄÅÌÅÎÉÅ ÏÔ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÔÏËÓÉÇÅÎÎÏÊ ÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏÊ ÐÁÌÏÞËÉ.
ìÅÞÅÎÉÅ:
ïÓÎÏ×ÎÏÊ ÍÅÔÏÄ ÓÐÅÃÉÆÉÞÅÓËÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ – ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏÅ ××ÅÄÅÎÉÅ ÁÎÔÉÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÐÒÏÔÉ×ÏÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏÊ ÓÙ×ÏÒÏÔËÉ, ËÏÔÏÒÕÀ ××ÏÄÑÔ ÄÒÏÂÎÏ. ðÒÉ ÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÄÉÆÔÅÒÉÉ É ËÒÕÐÅ ××ÏÄÑÔ ËÏÒÔÉËÏÓÔÅÒÏÉÄÎÙÅ ÐÒÅÐÁÒÁÔÙ. ðÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÄÅÚÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÏÎÎÁÑ ÔÅÒÁÐÉÑ, ×ÉÔÁÍÉÎÏÔÅÒÁÐÉÑ, ÌÅÞÅÎÉÅ ËÉÓÌÏÒÏÄÏÍ. éÎÏÇÄÁ ÐÒÉ ËÒÕÐÅ ÔÒÅÂÕÅÔÓÑ ÓÒÏÞÎÏÅ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÅ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Ï (ÉÎÔÕÂÁÃÉÑ ÉÌÉ ÔÒÁÈÅÏÔÏÍÉÑ) ×Ï ÉÚÂÅÖÁÎÉÅ ÓÍÅÒÔÉ ÏÔ ÁÓÆÉËÓÉÉ.
âÏÌØÎÙÅ ÄÉÆÔÅÒÉÅÊ ÇÏÓÐÉÔÁÌÉÚÉÒÕÀÔÓÑ × ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÅ ÏÔÄÅÌÅÎÉÑ, ÜÔÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ ÚÁËÌÀÞÁÅÔÓÑ × ×ÅÄÅÎÉÉ ÐÒÏÔÉ×ÏÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏÊ ÁÎÔÉÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÓÙ×ÏÒÏÔËÉ ÐÏ ÍÏÄÉÆÉÃÉÒÏ×ÁÎÎÏÍÕ ÍÅÔÏÄÕ âÅÚÒÅÄËÉ. ðÒÉ ÔÑÖÅÌÏÍ ÔÅÞÅÎÉÉ ×ÏÚÍÏÖÎÏ ×ÎÕÔÒÉ×ÅÎÎÏÅ ××ÅÄÅÎÉÅ ÓÙ×ÏÒÏÔËÉ.
ëÏÍÐÌÅËÓ ÔÅÒÁÐÅ×ÔÉÞÅÓËÉÈ ÍÅÒ ÄÏÐÏÌÎÑÀÔ ÐÒÅÐÁÒÁÔÁÍÉ ÐÏ ÐÏËÁÚÁÎÉÑÍ, ÐÒÉ ÔÏËÓÉÞÅÓËÉÈ ÆÏÒÍÁÈ ÎÁÚÎÁÞÁÀÔ ÄÅÚÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÏÎÎÕÀ ÔÅÒÁÐÉÀ Ó ÐÒÉÍÅÎÅÎÉÅÍ ÇÌÀËÏÚÙ, ËÏËÁÒÂÏËÓÉÌÁÚÙ, ××ÅÄÅÎÉÅÍ ×ÉÔÁÍÉÎÁ ó, ÐÒÉ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ – ÐÒÅÄÎÉÚÏÌÏÎÁ, × ÎÅËÏÔÏÒÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ – ÐÌÁÚÍÁÆÅÒÅÚ.
ðÒÉ ÕÇÒÏÚÅ ÁÓÆÉËÓÉÉ ÐÒÏÉÚ×ÏÄÑÔ ÉÎÔÕÂÁÃÉÀ, × ÓÌÕÞÁÑÈ ÎÅÐÒÏÈÏÄÉÍÏÓÔÉ ×ÅÒÈÎÉÈ ÄÙÈÁÔÅÌØÎÙÈ ÐÕÔÅÊ – ÔÒÁÈÅÏÓÔÏÍÉÀ.
ðÒÉ ÕÇÒÏÚÅ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ ×ÔÏÒÉÞÎÏÊ ÉÎÆÅËÃÉÉ ÎÁÚÎÁÞÁÅÔÓÑ ÁÎÔÉÂÉÏÔÉËÏÔÅÒÁÐÉÑ.
ðÒÏÆÉÌÁËÔÉËÁ:
ïÓÎÏ×Á ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉËÉ – ÉÍÍÕÎÉÚÁÃÉÑ. éÓÐÏÌØÚÕÀÔ ÁÄÓÏÒÂÉÒÏ×ÁÎÎÕÀ ËÏËÌÀÛÎÏ-ÄÉÆÔÅÒÉÊÎÏ-ÓÔÏÌÂÎÑÞÎÕÀ ×ÁËÃÉÎÕ (áëäó) É áäó.
Источник