Стандарт оказания помощи беременным с отеками
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам
в период беременности
3. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по “акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)” и (или) “акушерскому делу”.
4. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:
амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);
стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.
5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.
6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
врачом-акушером-гинекологом – не менее семи раз;
врачом-терапевтом – не менее двух раз;
врачом-стоматологом – не менее двух раз;
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза (не позднее 7 – 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
другими врачами-специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Скрининговое ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11 – 14 недель, 18 – 21 неделя и 30 – 34 недели.
При сроке беременности 11 – 14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.
При сроке беременности 18 – 21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.
При сроке беременности 30 – 34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.
7. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.
В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.
В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.
С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.
8. При пренатально диагностированных врожденных аномалиях (пороках развития) у плода необходимо проведение перинатального консилиума врачей, состоящего из врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача – детского хирурга. Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
При наличии врожденных аномалий (пороков развития) плода, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей, в состав которого входят врач-акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики, врач-генетик, врач-неонатолог, врач – детский кардиолог и врач – детский хирург. При невозможности оказания необходимой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, беременная женщина по заключению консилиума врачей направляется в медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.
9. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11 – 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности.
Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.
10. Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) медицинской помощи женщине (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности).
11. Этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде определена приложением N 5 к настоящему Порядку.
12. При наличии показаний беременным женщинам предлагается долечивание и реабилитация в санаторно-курортных организациях с учетом профиля заболевания.
13. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности.
14. Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.
Правила организации деятельности женской консультации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения женской консультации определены приложениями N 1 – 3 к настоящему Порядку.
Правила организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации определены приложением N 4 к настоящему Порядку.
15. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.
При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.
При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
Для оказания стационарной медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина направляется в отделение акушерского ухода для беременных женщин.
Правила организации деятельности отделения акушерского ухода для беременных женщин, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения отделения акушерского ухода для беременных женщин определены приложениями N 28 – 30 к настоящему Порядку.
В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4 – 6 часов в сутки.
16. В случаях преждевременных родов в 22 недели беременности и более направление женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.
17. При сроке беременности 35 – 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.
Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.
18. В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные женщины:
а) с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;
б) с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);
в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
г) с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.
Источник
Утратил силу – Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Категории МКБ: Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии (O12)
Разделы медицины: Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года.
Отеки -избыточное скопление жидкости в организме вследствие усиления ее диффузии из кровеносных сосудов и задержки в тканях. Наличие отеков (за исключением сильных или быстро возникающих отеков лица или нижней части спины) не следует рассматривать как признаки патологического состояния, поскольку отеки нижних конечностей возникают у беременных в 50-80% случаев при отсутствии протеинурии, артериальной гипертензии и носят физиологический характер [1,2].
Протеинурия беременных – наличие белка в моче ≥0,3 г/сут или ≥0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа [3-7].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
Код протокола:
O12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
O12.0 Вызванные беременностью отеки
O12.1 Вызванная беременностью протеинурия
O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией
Сокращения, используемые в протоколе:
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ЭКГ – электрокардиограмма
УЗИ – ультразвуковое исследование
АД – артериальное давление
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализованное отношение
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: беременные.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Клиническая классификация
По степени тяжести отеков [8]:
• 1 степень – отеки в области стоп и голеней;
• 2 степень – отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области;
• 3 степень – возникновение отеков на руках, появление пастозности лица («одутловатость»);
• 4 степень – генерализованные отеки.
По уровню протеинурии [5, 6]:
• физиологическая – белок в моче <0,3г/сутки;
• патологическая – белок в моче ≥0,3 г/сутки.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Плановая госпитализация
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• общий анализ крови 6 параметров;
• общий анализ мочи;
• определение суточной протеинурии в моче.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• УЗИ почек;
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови 6 параметров;
• общий анализ мочи;
• определение суточной протеинурии в моче;
• проба по Зимницкому;
• УЗИ почек.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• проба Реберга;
• биохимический анализ крови (креатин, мочевина, общий белок).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
• отеки верхних и нижних конечностей, лица или генерализованные отеки;
• длительность и интенсивность отеков;
• снижение диуреза.
Физикальное обследование:
• нормальные показатели АД;
• отеки верхних, нижних конечностей, лица или генерализованные отеки.
Лабораторные исследования:
Наличие протеинурии после правильного забора мочи:
• общий анализ мочи – белок в моче отсутствует при отеках;
• двукратный общий анализ мочи с интервалом в 4 часа – наличие белка ≥0,3 г/л (протеинурия);
• суточный анализ мочи – белок ≥0,3 г/л (протеинурия).
Показания для консультации узких специалистов:
Для исключения экстрагенитальной патологии показана консультация терапевта, при подозрении на патологию мочевыделительной системы – консультация нефролога, уролога.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [9]
Признак | ХВН | Нефротический отек | Отеки беременных и/или протеинурия | Неправильный забор мочи |
Локализация поражения | Чаще двусторонняя | Всегда двусторонняя | На обеих нижних конечностях | Нет |
Локализация отека | н/3 голени, над- и окололодыжеч-ная зона, стопа отекает редко | Голень, окололодыжечная область (±тыл стопы) | Преимущественно в н/3 голени | Нет |
Характер отека | Мягкий | Мягкий | Мягкий | Нет |
Оттенок кожных покровов в зоне отека | От обычного до цианотичного | Бледный | Бледный | Нет |
Суточная динамика | Преходящий (исчезает утром) | Нет | Преходящий | Нет |
Варикозное расширение вен | Очень часто | Не характерно | Не характерно | Нет |
Трофические расстройства | В 10-15% случаев | Нет | Нет | Нет |
Дополнительные критерии | Отек уже существует или периодически появляются уже в течение длительного времени | Выраженные признаки основного заболевания | Возникают во 2 половине беременности и не сопровождаются болевым синдромом | При тщательном туалете и правильном заборе мочи – отсутствие протеинурии |
Протеинурия | Нет | Есть | Есть/нет | Есть |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения: не проводится.
• динамическое наблюдение с целью предупреждения преэклампсии на уровне ПМСП.
• для проведения дифдиагностики при генерализованных отеках на уровне стационара.
Госпитализация в дневной стационар:
• контроль почасового диуреза;
• определение белка в суточной моче один раз в три дня;
• контроль АД.
Немедикаментозное лечение:
• сбалансированное питание;
• лечебно-охранительный режим;
• потребление жидкости не менее 2,0 л/сутки.
Ограничение приема жидкости не обосновано, так как это приводит к усилению гиповолемии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение не предусмотрено.
Использование диуретиков не обосновано, так как при этом уменьшается внутрисосудистый объем жидкости и повышается периферическое сосудистое напряжение.
Другие виды лечения: не проводится.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Профилактические мероприятия:
• сбалансированное питание;
• положение на левом боку во второй половине беременности;
• режим труда и отдыха.
• наблюдение у акушер-гинеколога;
• контроль АД;
• при наличии протеинурии, контроль анализа мочи в динамике через 3 дня до исчезновения клинических проявлений;
• наблюдение у терапевта.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• отсутствие нарастания или исчезновение отеков;
• отсутствие нарастания или исчезновение протеинурии;
• отсутствие присоединения гипертензивных нарушений;
• пролонгирование беременности.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Экстренная госпитализация:
– при генерализованных отеках до 30 недель в многопрофильную больницу, после 30 недель родовспомогательное учреждение;
– нарастание протеинурии до 30 недель в многопрофильную больницу, после 30 недель родовспомогательное учреждение.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Учебное руководство / Руководство по оказанию антенатальной помощи. Обучение навыкам подготовки к родам.- Алматы, 2012, 120с. 2. Milne F, Redman C, Walker J, et al. The pre-eclampsia guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the . BMJ (Clinical re ed.). Mar 12 2005 ;330(7491):576-580. 3. М. Энкин и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, СПб, «Петрополис», 2003, с. 124. 4. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman Clinical Guideline / Funded to produce guidelines for the NHS by NICE.- March, 2008. 5.Cote AM, Firoz T, Mattman A, Lam EM, von Dadelszen P, Magee LA. The 24- hour urine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625 e621-626. 6.Thangaratinam S, Coomarasamy A, O’Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia: a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10. 7. Национальный центр по совместной работе по проблемам хронических состояний. Хроническое заболевание почек: национальное клиническое руководство для раннего выявления и ведения заболевания у взрослых при первичной и специализированной медицинской помощи. Лондон: Королевский колледж врачей, сентябрь 2008 г. 8. MEDIKL.. Медицинская энциклопедия // Отеки ног при беременности, 2010-2014гг. 9. И. А.Золотухин «Дифференциальный диагноз: что скрывается под маской отечного синдрома? Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом приеме» // Новости медицины и фармации.- 9(213), 2007.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Патсаев Т. А. – заведующий операционного блока РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, д.м.н.
2. Муканов Е. Т. – врач акушер-гинеколог ГКП на ПХВ «Областной перинатальный центр» Управления здравоохранения Западно-Казахстанской области, канидат медицинских наук.
3. Бакыбаев Д. Е. – врач клинический фармаколог АО «Республиканский научный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «МУА»
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник