Почему в горах бывает отек легких
Горная болезнь – это патологическое состояние, обусловленное снижением насыщения крови кислородом, развивающееся при пребывании на значительной высоте. Клинические проявления складываются из признаков дыхательной недостаточности, поражения головного мозга, системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов, связанных с подъёмом на существенную высоту. Лёгкие проявления могут купироваться самостоятельно. В тяжёлых случаях показана посиндромная патогенетическая терапия с последующим экстренным спуском пострадавшего.
Общие сведения
Горная (высотная) болезнь развивается из-за снижения парциального давления атмосферных газов во вдыхаемом воздухе. При подъёме на высоту от 3000-4000 метров острая горная болезнь возникает у 10-20% поднявшихся, свыше 4500-5000 м – у 100%. Её тяжёлые проявления встречаются у 1-4% находящихся на высоте. 8000 метров над уровнем моря считается смертельной зоной. Пребывание в таких условиях без специального снаряжения ограничивается 1-2 сутками. Заболеванию больше подвержены жители равнинной местности, низин. У части коренного населения высокогорья, постоянно проживающего от 3000 м выше уровня моря, развивается хроническая высотная болезнь.
Горная болезнь
Причины
Основной причиной развития патологического состояния является кислородное голодание. Снижение парциального давления кислорода в разрежённом горном воздухе вызывает гипоксемию. Благодаря компенсаторным возможностям человеческий организм в течение определённого временного периода способен адаптироваться к высотным условиям. Возникновение и тяжесть болезни обусловлены следующими факторами:
- Высота подъёма. На промежуточных и больших высотах (от 1500 до 3500 метров) заболевание возникает при быстром подъёме. Практически каждый, поднявшийся на очень большую высоту (3500-5800 м), страдает от последствий гипоксемии. Период акклиматизации составляет 2-6 дней. Длительное нахождение на экстремальных (выше 5800 м) высотах невозможно, полная адаптация не происходит.
- Климат и погодные условия. Заболеваемость выше в условиях влажного и холодного климата. Горная болезнь чаще встречается в зимнее время года. Дополнительное неблагоприятное воздействие на организм оказывают перепады дневной и ночной температуры воздуха и сильный порывистый ветер.
- Индивидуальные качества. На частоту возникновения и тяжесть течения высотной болезни влияют уровень тренированности, физическое и психоэмоциональное состояние, устойчивость к гипоксии. Мужчины хуже переносят кислородное голодание. Молодые люди больше подвержены отрицательному воздействию разрежённой атмосферы.
Физическое перенапряжение, обезвоживание и неправильное питание, избыточный вес, нарушения сна провоцируют развитие заболевания на сравнительно низких высотах. Кровопотеря, простуды, обострение хронических болезней, употребление алкоголя и кофе усугубляют кислородную недостаточность и способствуют возникновению отёка лёгких и (или) головного мозга.
Патогенез
Механизм развития обусловленного пребыванием на высоте патологического состояния недостаточно изучен. Кислородная недостаточность приводит к тканевой гипоксемии. Организм стремится компенсировать это состояние, включаются механизмы адаптации. Усиливается вентиляция – дыхание учащается, становится глубже. Увеличивается сердечный выброс, ускоряется ритм. В кровоток выбрасываются депонированные в печени, селезёнке и красном костном мозге эритроциты и другие клетки крови. Организм привыкает к дефициту кислорода, происходит акклиматизация.
Если гипоксия нарастает, резервы человеческого тела истощаются. Органы и системы повреждаются на клеточном уровне. Развиваются необратимые изменения. Повышается проницаемость клеточных мембран. Происходит активация апоптоза – запрограммированной гибели клеток. Наиболее уязвимыми органами являются головной мозг и альвеолярная лёгочная ткань. Недостаток кислорода наряду с развивающейся на фоне гипервентиляции гипокапнией оказывают повреждающее действие на нервную систему. Появляется неврологическая симптоматика. Увеличение проницаемости сосудистой стенки приводит к отёку мозга. Нарушение газообмена, застой в малом круге кровообращения способствуют развитию отёка лёгких.
Классификация
По степени тяжести горная болезнь бывает лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой. Выраженность клинической симптоматики зависит не только от высоты и компенсаторных возможностей организма. Большое значение имеет скорость подъёма. При быстром восхождении организм не успевает акклиматизироваться. Происходит повреждение органов и тканей. В зависимости от скорости развития и тяжести проявлений заболевания выделяют следующие формы болезненного состояния, возникающего на высоте:
- Острейшую. Развивается в течение нескольких минут после подъёма. Возникает при попадании на большую высоту с помощью авиатранспорта, разгерметизации кабины самолёта, быстром восхождении. Протекает крайне тяжело.
- Острую. Признаки недомогания появляются в течение 6-12 часов. Возникает из-за быстрого подъёма, а также на очень больших и экстремальных высотах. Тяжесть течения зависит от адаптационных способностей организма.
- Подострую. Развивается постепенно в течение недели при правильном медленном восхождении. Клиническая картина схожа с проявлениями острого состояния.
- Хроническую. Такая форма болезни характерна для постоянно или длительно проживающих в высокогорье. Заболевание протекает медленно и относительно благоприятно.
Симптомы горной болезни
Признаки патологического состояния, возникающего в разрежённой горной атмосфере, разнообразны. Они зависят от того, какая система человеческого организма пострадала больше. К частым проявлениям высотной патологии относится интенсивная головная боль, усиливающаяся при физической нагрузке и в горизонтальном положении. Её сопровождают головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Присутствует ощущение выраженной слабости и усталости. Привычные нагрузки даются с трудом. Сон становится беспокойным, прерывистым с тревожными сновидениями. Появляется одышка, учащение сердечных сокращений, ощущение сердцебиения. Нередко присутствуют давящие загрудинные боли. Снижается аппетит, присоединяются тошнота с рвотой или без, метеоризм. Мочеиспускание становится редким, порции мочи – малыми.
Горная болезнь лёгкой степени проявляется головной болью, одышкой, сердцебиением при физическом и психоэмоциональном напряжении, переохлаждении. Для среднетяжёлого течения характерно наличие признаков болезни в состоянии покоя. Присоединяются нарушения зрения и слуха. Меняется характер, появляются раздражительность, признаки депрессии. Иногда, наоборот, присутствуют эйфория, возбуждение. Симптомы заболевания в лёгкой и среднетяжёлой форме постепенно ослабевают или усиливаются за несколько дней-недель.
Тяжёлое течение высотной патологии проявляется резким нарастанием одышки, кашля, нередко осложняющегося кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Постоянная мучительная головная боль усиливается при малейшем движении. Значительно нарастает общая слабость. Больной становится вялым, апатичным, заторможенным. Нарушаются мыслительные процессы. Появляются галлюцинации и судороги. При дальнейшем прогрессировании процесса наступает кома.
Осложнения
При правильном оказании медицинской помощи и неотложном спуске вниз горная болезнь обычно регрессирует, и наступает выздоровление. К осложнениям заболевания относятся высокогорный отёк лёгких и высокогорный отёк головного мозга. Реже развивается острая почечная и печёночная недостаточность, миокардиодистрофия. В условиях высоты, без лечения эти состояния неминуемо приводят к гибели больного. Вследствие длительного кислородного голодания у жителей высокогорья формируется хроническое лёгочное сердце, нарушаются функции дыхания и кровообращения.
Диагностика
Уметь распознать неблагоприятное влияние гипоксии должен не только представитель спортивной медицины, но и любой совершающий восхождение. Диагноз выставляется по клиническим данным. Существует простой опросник, помогающий определить наличие патологического процесса. Учитывается присутствие головной боли, головокружения, нарушения сна и функций пищеварительной системы, снижение работоспособности. При осмотре выявляется шаткость походки, нарушение координации движений. Наблюдается бледность или цианоз кожных покровов. Спортивный врач альпинистского лагеря с целью уточнения диагноза выполняет:
- Физикальное исследование. При аускультации в лёгких могут прослушиваться сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Наблюдаются учащение частоты сердечных сокращений, нарушения ритма. Иногда определяются расщепление первого тона на верхушке сердца, раздвоение второго тона над аортой.
- Электрокардиографию и пульсоксиметрию. На ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца, тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости и ритма. С помощью пульсоксиметра определяется уровень гипоксии. Насыщение крови кислородом ниже 90% свидетельствует о среднем или тяжёлом течении заболевания.
В ближайшем медицинском учреждении пострадавший осматривается терапевтом, неврологом, при необходимости – реаниматологом. Дополнительно выполняются рентгенологическое исследование или КТ органов грудной клетки, лабораторные анализы. Высотную болезнь следует дифференцировать с пневмонией, инфекционными заболеваниями, кардиогенным отёком лёгких, алкогольным опьянением.
Лечение горной болезни
Первая помощь осуществляется в порядке преобладания той или иной симптоматики в зависимости от степени тяжести заболевания. Пациенту с легко протекающим патологическим состоянием запрещается дальнейшее восхождение, рекомендуется покой, сбалансированное питание, витаминизированное питьё до окончания периода акклиматизации. Если за 3 дня улучшение не наступает, пострадавший подлежит эвакуации вниз. При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания необходимо применять:
- Оксигенотерапию. Вдыхание увлажнённого кислорода позволяет временно компенсировать состояние. Уменьшается или полностью купируется головная боль. Стабилизируется нервная система. Улучшается газообмен, восстанавливается дыхание. При подозрении на развитие отёка лёгких следует применять кислород с пеногасителем.
- Кортикостероидные гормоны. Обладают способностью стабилизировать клеточные мембраны. Уменьшают местные и системные последствия воспалительной реакции, вызванной повреждающим действием гипоксии. Эффективны при любом жизнеугрожающем осложнении острой гипоксемии.
При необходимости назначаются кардиотропные препараты, диуретики, антибактериальные средства. Пациенты подлежат экстренному спуску в предгорье. По-возможности, эвакуация должна осуществляться с помощью транспортных средств. Для дальнейшего патогенетического лечения больные госпитализируются в отделение терапии, неврологии или реанимации.
Прогноз и профилактика
После своевременной эвакуации горная болезнь быстро регрессирует. Функции организма восстанавливаются полностью и без последствий. Отсутствие медицинской помощи, дальнейшее пребывание высоко в горах могут стать причиной гибели пострадавшего. Хроническая горная гипоксия приводит к лёгочно-сердечной недостаточности с постепенным ухудшением качества жизни и инвалидизацией больного.
В профилактических целях необходимы тренировки. Перед первым восхождением требуется специальная подготовка. Для акклиматизации подходит горная местность с промежуточными высотами. Организуется постепенный, медленный подъём. Участники экспедиции должны быть ознакомлены с симптомами заболевания, факторами риска, правилами оказания само- и взаимопомощи. Для подъёма на экстремальные высоты рекомендуется использовать кислородные маски. Спортсмены, совершающие восхождения, подлежат регулярным профилактическим медицинским осмотрам.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Высотная болезнь включает несколько связанных синдромов, вызванных снижением доступного О2 в воздухе на больших высотах. Острая горная болезнь (ОГБ), самая легкая форма, проявляется головной болью наряду с одним или несколькими системными проявлениями. Высотный отек головного мозга (ВОГМ) проявляется энцефалопатией у людей с острой горной болезнью.
Высотный отек легких (ВОЛ) представляет собой форму некардиогенного отека легких, вызывающего тяжелую одышку и гипоксемию. Легкие формы острой горной болезни могут встречаться у путешественников и лыжников. Диагноз ставят на основании клинических признаков. Лечение легкой степени острой горной болезни включает анальгетики и ацетазоламид. При тяжелом течении необходимо как можно быстрее спустить пострадавшего и, по возможности, дать ему дополнительно О2. Кроме того, дексаметазон может быть эффективен при высотном отеке головного мозга, а нифедипин при высотном отеке легких.
С увеличением высоты, уменьшается атмосферное давление, в то время как процент содержания О2 в воздухе остается постоянным; таким образом, парциальное давление О2 уменьшается с высотой и на 5800 м (19 000 футов) составляет около 1/2 давления на уровне моря.
Большинство людей могут подняться на высоту 1500-2000 м (5000-6500 футов) в течение дня без проблем, но приблизительно у 20 %, поднимающихся на 2500 м (8000 футов) и у 40 %, достигающих высоты в 3000 м (10 000 футов), развивается та или иная формы высотной болезни (ВБ). На вероятность развития высотной болезни влияют скорость подъема, максимальная достигнутая высота и сон на высоте.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Факторы риска высотной болезни
Большая высота оказывает различное влияние на людей. Однако, в целом, риск повышают физическая нагрузка и, возможно, холод, риск выше у людей уже страдавших высотной болезнью, и у тех, кто живет на небольшой высоте [
Патофизиология высотной болезни
Острая гипоксия (как это бывает, например, при быстром подъеме на большую высоту в негерметичном самолете) изменяет функциональное состояние ЦНС в течение минут. Высотная болезнь возникает в результате нейрогуморального и гемодинамического ответа на гипоксию и развивается в течение часов или суток.
В первую очередь, страдают ЦНС и легкие. В обеих системах усиливаются капиллярное давление и капиллярная утечка, с возможным развитием отека.
В легких вызванное гипоксией повышение давления в легочной артерии вызывает интерстициальный и альвеолярный отек, ухудшающий оксигенацию. Очаговая гипоксическая вазоконстрикция мелких сосудов вызывает гиперперфузию с повышенным давлением, повреждение капиллярной стенки и капиллярную утечку в участках меньшей вазоконстрикции. Есть предположения о различных дополнительных механизмах высотной болезни; это повышение симпатической активности, дисфункция эндотелия, снижение концентрации оксида азота в альвеолах (возможно, из-за снижения активности синтазы оксида азота) и дефект амилоридчувствительного натриевого канала. Некоторые из этих факторов могут иметь генетический компонент.
Патофизиологические механизмы в ЦНС менее ясны, но могут включать сочетание гипоксического расширения сосудов мозга, нарушение гематоэнцефалического барьера и отек мозга, вызванный задержкой воды и Na+. Существует предположение о том, что пациенты с низким отношением объема СМЖ к объему мозга хуже переносят его отек (т.е. смещение СМЖ), в связи с чем, у них более вероятно развитие высотной болезни. Роль предсердного натрийуретического пептида, альдостерона, ренина и ангиотензина в развитии высотной болезни не ясна.
Акклиматизация. Акклиматизация – комплекс реакций, постепенно восстанавливающих тканевую оксигенацию до нормальной у людей в высотных условиях. Однако несмотря на акклиматизацию, на большой высоте гипоксия появляется у всех. Большинство людей акклиматизируется к высоте до 3000 м (10 000 футов) за несколько суток. Чем выше высота, тем дольше времени идет адаптация. Однако полностью акклиматизироваться к длительному пребыванию на высоте >5100 м (>17 000 футов) не может никто.
Для акклиматизации характерна постоянная гипервентиляция, которая увеличивает оксигенацию тканей, но также вызывает дыхательный алкалоз. Алкалоз нормализуется в течение суток, поскольку НС03″ выводится с мочой. По мере нормализации рН, объем вентиляции может увеличиваться и далее. Сердечный выброс вначале растет; увеличиваются количество и функциональная способность эритроцитов. В течение многих поколений живущие на высоте разные этнические группы адаптируются к ней несколько другими путями.
Симптомы и диагностика высотной болезни
Различные клинические формы высотной болезни не представляют собой отдельные проявления высотной болезни, но создают спектр, в котором одна форма и более могут присутствовать в различной степени выраженности.
Острая горная болезнь
Наиболее распространенная форма, ее развитие возможно на небольших высотах, таких как 2000 м (6500 футов). Вероятно, острай горная болезнь – следствие умеренного отека мозга, она проявляется головной болью и, по крайней мере, одним из следующих симптомов: утомляемость, симптомы расстройства ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота), головокружение и расстройство сна. Физическая нагрузка ухудшает состояние. Симптомы обычно появляются через 6-10 ч после подъема и стихают после 24-48 ч, но иногда они перерастают в высотный отек головного мозга и легких, или и то и другое. Диагноз ставят на основании клинических данных; лабораторные тесты дают неспецифичные результаты, и в большинстве случаев не нужны. Развитие острой горной болезни характерно для лыжных курортов, и некоторые пострадавшие ошибочно принимают ее за последствия чрезмерного употребления алкоголя (похмелье) или за острую вирусную инфекцию.
[8], [9], [10], [11], [12], [13]
Высотный отек головного мозга
Высотный отек головного мозга проявляется головной болью и диффузной энцефалопатией с оглушением, сонливостью, ступором и комой. Атаксичная походка – достоверный ранний настораживающий симптом. Судороги и неврологический дефицит (например, паралич черепных нервов, гемиплегия) менее характерны. Отек диска зрительного нерва и кровоизлияние в сетчатку возможны, но для постановки диагноза не обязательны. В течение нескольких часов могут наступить кома и смерть. Высотный отек головного мозга обычно дифференцируют от комы другого этиологического генеза (например, инфекция, кетоацидоз). При этом, лихорадка и ригидность затылочных мышц отсутствуют, анализы крови и СМЖ без патологии.
Высотный отек легких
Высотный отек легких обычно развивается в течение 24-96 ч после быстрого подъема на высоту >2500 м (>8000 футов) и приводит к смерти чаще других форм высотной болезни. Инфекционные заболевания дыхательных путей, даже незначительные, увеличивают риск высотного отека легких. Высотный отек легких чаще развивается у мужчин (в отличие от других форм высотной болезни). У постоянно проживающих на высоте высотного отека легких может развиться после краткого пребывания на низкой высоте по возвращении домой.
Вначале у пациентов появляется одышка, снижение толерантности к физической нагрузке и сухой кашель. Позднее присоединяются розовая или кровянистая мокрота, респираторный дистресс-синдром. При осмотре характерны цианоз, тахикардия, тахипноэ и умеренное повышение температуры тела (
Другие нарушения
На большой высоте характерно появление периферических отеков и отека лица. Головная боль без других симптомов острой горной болезни встречается довольно часто.
Кровоизлияния в сетчатку возможны даже на небольшой высоте 2700 м (9000 футов), но наиболее часто они встречаются при подъеме >5000 м (>16 000 футов). Обычно кровоизлияния в сетчатку не сопровождаются какой-либо симптоматикой, если они не возникают в области зрительного пятна; проходят быстро и без осложнений.
У людей, которые ранее перенесли радиальную кератотомию, возможны выраженные нарушения зрения на высоте >5000 м (>16 000 футов) и даже ниже [3000 м (10 000 футов)]. Эти тревожные симптомы исчезают быстро, сразу после спуска.
Хроническая горная болезнь (болезнь Монге) встречается редко, поражает длительно живущих на высоте. Проявляется усталостью, одышкой, болями, выраженной полицитемией и, иногда, тромбоэмболией. Заболевание часто сопровождается альвеолярной гиповентиляцией. Пациентов следует спускать вниз; восстановление проходит медленно, а возвращение на высоту может вызвать рецидив. Повторные флеботомии могут уменьшить выраженность полицитемии, но рецидивы возможны.
Лечение высотной болезни
Острая горная болезнь. Восхождение необходимо прекратить и уменьшить физическую нагрузку до исчезновения симптомов. Другое лечение включает жидкости, анальгетики от головной боли, легкую диету. При выраженных симптомах обычно эффективен быстрый спуск на 500-1000 м (1650-3200 футов). Ацетазоламид по 250 мг 2 раза в сутки внутрь может уменьшить симптомы и улучшить сон.
Высотный отек головного мозга и высотный отек легких. Пациента необходимо эвакуировать с высоты немедленно. Если спуск задерживается, необходим полный покой и ингаляции О2. Если спуск невозможен, ингаляции О2, препараты и герметизация в портативном гипербарическом мешке позволяют выиграть время, но не могут заменить лечебного эффекта спуска.
При высотном отеке головного мозга нифедипин по 20 мг под язык, затем таблетки длительного действия по 30 мг снижают давление в легочной артерии. Диуретики (например, фуросемид) противопоказаны. Сердце при высотном отеке головного мозга не поражается, и назначение препаратов наперстянки нецелесообразно. При быстром спуске высотный отек головного мозга обычно разрешается в пределах 24-48 ч. При наличии высотном отеке головного мозга в анамнезе вероятнее всего будет рецидив и об этом следует знать.
При высотном отеке легких (и тяжелой острой горной болезни) помогает дексаметазон, сначала 4-8 мг, а затем по 4 мг каждые 6 ч. Его можно вводить внутрь, подкожно, внутримышечно или внутривенно. Можно добавить ацетазоламид по 250 мг 2 раза в сутки.
Профилактика высотной болезни
Важно потреблять много жидкости, так как вдыхание больших объемов сухого воздуха на высоте сильно увеличивает потери воды, а дегидратация с небольшой гиповолемией усиливает симптомы. Добавления соли лучше избегать. Алкоголь усугубляет острую горную болезнь, ухудшает дыхание во сне, усиливая дыхательные расстройства. В первые несколько дней рекомендуют частый прием небольших порций пищи, содержащей много легко усваиваемых углеводов (например, фрукты, джемы, крахмалы). Хотя физическая подготовка повышает устойчивость к нагрузке на высоте, это не защищает от развития любой формы высотной болезни.
Подъем. Постепенность подъема крайне важна при нахождении на высоте >2500 м (>8000 футов). Первая ночевка должна быть на высоте
Акклиматизация заканчивается быстро. После пребывания на более низкой высоте в течение нескольких дней акклиматизированные альпинисты снова должны подниматься постепенно.
Лекарственные препараты. Ацетазоламид по 125 мг каждые 8 ч уменьшает вероятность острой горной болезни. Препарат доступен в виде капсул с длительным действием (500 мг 1 раз в сутки). Прием ацетазоламида можно начать в день восхождения; его действие ингибирует карбоангидразу и, таким образом, увеличивает вентиляцию легких. Ацетазоламид по 125 мг внутрь перед сном уменьшает частоту дыхания (почти универсальное средство для сна на большой высоте), таким образом, препятствуя острым падениям парциального давления О2 в крови. Препарат противопоказан при аллергии на сульфаниламидные препараты. У аналогов ацетазоламида преимуществ нет. Ацетазоламид может вызвать онемение и парестезии пальцев; эти симптомы доброкачественные, но могут беспокоить пострадавшего. Для пациентов, принимающих ацетазоламид, газированные напитки могут быть безвкусными.
Подача низкого потока О2 во время сна на высоте эффективна, но неудобна, в связи с громоздкостью оборудования.
Пациентам с эпизодом высотного отека головного мозга в анамнезе следует профилактически принимать нифедипин пролонгированного действия по 20-30 мг внутрь 2 раза в сутки. Могут быть эффективны ингаляционные бета-адреномиметики.
Анальгетики могут предупредить высотную головную боль. Профилактический прием дексаметазона не рекомендуется.
Источник
