Отеки после удаления щитовидной операции

Отеки после удаления щитовидной операции thumbnail

Осложнения после хирургических вмешательств встречаются в 2-10% случаев. При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением щитовидных артерий (0,3-5%), возвратных гортанных нервов (0,3-13,5%) и околощитовидных желез – ОЩЖ (3,5-34,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур [1-5].

Наиболее частым специфическим осложнением операций на ЩЖ является поражение возвратных гортанных нервов, проявляющееся нарушениями фонации и/или дыхания, а травма верхнего гортанного нерва вызывает анестезию надгортанника, поэтому пища, особенно жидкая, попадает в гортань и больной «поперхивается». И так как все проходит в течение 2-3 дней, обычно это редко рассматривают как осложнение [6-8].

Еще Н.И. Русанова (1969) отмечала, что когда учитывали только «выраженные нарушения фонации и дыхания», повреждение возвратных гортанных нервов было отмечено у 4,4% из 1230 оперированных. Когда же у 100 больных после операции произвели ларингоскопию, поражение нервов было установлено у 18%, т. е. в 4 раза чаще.

Это осложнение, как и всякое другое, находится в прямой зависимости от тяжести и объема вмешательства, а также от методики и техники операции. Все же можно утверждать, что колебания частоты повреждений от 0,1 до 5% связаны с недостаточно скрупулезным учетом всех субъективных изменений фонации и дыхания после операции, а также с отсутствием ларингологического контроля за состоянием голосовых связок [9-11].

Другие авторы считают, что тиреоидэктомия, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьезными осложнениями и повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травмы ЩЖ развивается в 2,5-20,1% случаев [2, 12-14].

Согласно результатам рандомизированных исследований, проведенных МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодэктомии по поводу рака ЩЖ I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении гемиструмэктомии с перешейком в аналогичной группе больных – 93,4%. Это означает, что у больных имеется достаточно благоприятный прогноз и осложнения после хирургических вмешательств могут существенно снизить качество жизни.

Конечно, заканчивая операцию, хирург должен тщательно осмотреть рану и убедиться в отсутствии кровотечения, иначе в ближайшем послеоперационном периоде можно столкнуться с кровотечением или с образованием гематомы. Клинически это в отсутствие адекватного оттока (недостаточный дренаж) вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства в виде ревизии раны.

К стандартным осложнениям можно отнести свищи в зоне операции, как правило лигатурные (рис. 1), в очень редких случаях – наружные трахеальные свищи как результат слишком сильной коагуляции трахеи.

Рис. 1. Лигатурный свищ в зоне послеоперационной раны.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны, при повреждении возвратного гортанного нерва они располагаются по средней линии – тогда происходит обтурация просвета гортани. Поэтому при наличии такого осложнения необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям. Обычно это делается сразу после операции при выходе больного из наркоза и удалении эндотрахеальной трубки. Так как ЩЖ удалена, то наложение трахеостомы не вызывает трудностей (рис. 2).

Рис. 2. Больной после тиреоидэктомии с наложенной в экстренном порядке трахеостомой.

Решение данной проблемы при стойком двустороннем параличе возвратного нерва заключается в выполнении реконструктивной операции (аритеноидэктомия с латерофиксацией), чтобы избавить больного от трахеотомической трубки.

Односторонний паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, но это чрезвычайно важно людям с определенными профессиями: дикторам, певцам и т. д. Достоверно определить, поврежден ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани при помощи ларингоскопии (рис. 3).

Рис. 3. Парез правой половины гортани (ларингоскопия).

Отметим, что при временном парезе возвратного нерва (в результате травмы или нарушения кровоснабжения) после 2-3 нед лечения голосовая функция полностью восстанавливается.

Возвращаясь к истории вопроса, отметим, что С.А. Ярославцев (1975) констатировал 11 поражений возвратного нерва (7,7%) на 143 операции по поводу рецидивного зоба. В клинике Мейо частота поражений возвратного нерва при рецидивном зобе составляет 6% [4]. Huber (1960) на 1634 операции при рецидивном зобе наблюдал поражения гортанных нервов в 16% при первом рецидиве и в 62% при четвертом рецидиве. Scheicher (1962), сообщивший о 2870 операциях при рецидивном зобе, обнаружил поражение возвратного нерва у 20% больных.

Читайте также:  Компресс для снятия отека при укусе

В наших наблюдениях за последний год при выполнении стандартных операций у 2,28% больных после хирургического вмешательства отмечено нарушение фонации или дыхания. Из этих 70 больных у 18 был рак, потребовавший тиреоидэктомии, и у 3 больных тиреоидит Риделя II стадии (2 тиреоидэктомии, 1 субтотальная резекция ЩЖ). У 1 пациентки голос восстановился полностью, а у 2 фонация значительно улучшилась за счет смещения здоровой связки в сторону парализованной. У всех остальных больных голос восстановился в сроки от 1-2 нед до 2-4 мес.

Относительно лечения тиреоидита Риделя все авторы сходятся во мнении необходимости хирургического вмешательства, но по поводу объема операции имеются разногласия. Известно, что Ридель наблюдал излечение после иссечения небольшого участка железы. О подобном феномене писали и другие хирурги [1, 14].

Этими же проблемами объясняется то, что при хроническом аутоиммунном тиреоидите с выраженной компрессией ряд авторов рекомендуют производить иссечение перешейка железы с подшиванием с той и другой стороны к плоскости разреза претрахеальных мышц [9, 15]. Такая минимальная операция полностью устраняет сдавление трахеи и дает материал для гистологического подтверждения диагноза.

Мы также наблюдали рецидивный диффузный токсический ретровисцеральный зоб и узловой зоб с явлениями периструмита, при котором до операции подозревали рак, в связи с чем удалили всю боковую долю. Изменения голоса наступили через 2-3 дня после операции, и в эти же сроки установлен парез голосовой связки. По-видимому, у этих больных имелся послеоперационный отек нерва.

Следует указать, что изредка в нашей практике встречались случаи, когда фонация или дыхание во время операции изменялись на короткое время, а затем наступало полное восстановление голоса и дыхания.

На следующий день после операции предъявляли жалобы на «поперхивание» 3,5% наблюдаемых больных. С их слов, пища, особенно жидкая, попадала в гортань – «не в то горло». Это состояние нами расценивалось как поражение чувствительных волокон верхнего гортанного нерва. Для подтверждения собственных предположений мы просили больного проглотить воду при наклоне головы в сторону, противоположную той, на которой предполагалось поражение нерва, глотание происходило нормально. Но если больной наклонял голову в сторону, где имелось поражение данного нерва, «поперхивание» было особенно заметно и мучительно. Радовало только то, что все нарушения акта глотания купировались в течение 3 дней.

Вторая важная проблема после операций на ЩЖ – нарушение работоспособности ОЩЖ. Грубые нарушения функции ОЩЖ во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ, покалывания кончиков пальцев, судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится – 2,4 и 15% соответственно. Важно вовремя начать адекватное лечение, поскольку в его отсутствие возможны летальные исходы. Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжелых случаях – 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида или глюконата. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Более редкие осложнения часто встречаются при более расширенных операциях, как правило, у больных раком Щ.Ж. Это пневмоторакс, пересечение пищевода, повреждение крупных нервов и магистральных сосудов шеи; особо следует отметить лимфорею при повреждении грудного лимфатического протока в терминальной его части (рис. 4), что происходит из-за плохой визуализации последнего или отсутствия у оперирующих хирургов данных о топографоанатомических вариантах его расположения.

Рис. 4. Накопившаяся лимфа после тиреоидэктомии и шейной лимфодиссекции слева (8-е сутки после операции).

Еще одно из осложнений послеоперационного периода – тиреотоксический шок. Мы считаем, что стойкое устранение тиреотоксикоза до хирургического вмешательства служит гарантией от послеоперационного тиреотоксического криза. Консервативная терапия обычно осуществляется мерказолилом в дозе 60 мг/сут от 1 до 3 мес с контролем уровня тиреоидных гормонов.

Следует отметить, что в наших наблюдениях при повторных операциях на ЩЖ число осложнений возросло в 10 раз, что связано со спаечным процессом в зоне вмешательства.

При злокачественных опухолях ЩЖ химиотерапия имеет значение лишь при лимфосаркоме, обычно в сочетании с лучевым воздействием. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей ЩЖ.

С целью уточнения послеоперационных осложнений нами проанализирован операционный материал на основании 1009 операций на ЩЖ за 10 лет наблюдения. Патология Щ.Ж., по поводу которой произведены различного рода вмешательства, показаны в табл. 1.

Читайте также:  Газета рецепты от отеков

Таблица 1. Распределение больных по полу и патологии (n=1009)

Основной патологией были многоузловой зоб и рак Щ.Ж. Осложнения послеоперационного периода разделены в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

В целом при тиреоидэктомии констатировано 68 (9,98%) осложнений (с лимфодиссекцией – 8 (27,5%)), при субтотальной резекции- 13 (12,5%), после гемитиреоидэктомии – 9 (3,88%) и при резекции ЩЖ осложнений не выявлено.

Таким образом, основными осложнениями следует считать повреждение возвратных гортанных нервов и ОЩЖ, а также грудного лимфатического протока; кроме того, возможно, требуется более тщательное исследование на анатомическом материале, что позволит получить благоприятные результаты лечения у больных, оперированных на ЩЖ.

Эндовидеохирургическое лечение. С 2013 по 2014 г. на основании 19 выполненных нами операций на ЩЖ и ОЩЖ при помощи эндовидеохирургической техники мы получили следующие результаты.

У 12 больных имелись заболевания ЩЖ (у 3 – онкопатология) и у 7 – заболевания ОЩЖ. Показаниями к тиреоидэктомии были узловой зоб диаметром до 3,0 см с ростом узла, при этом объем узла менее 20 мл; объем доли ЩЖ <40 мм по данным ультразвукового исследования или рак без регионарных метастазов.

Показаниями к паратиреоидэктомии служили первичный гиперпаратиреоз – 5 случаев и третичный гиперпаратиреоз – 2 случая.

Всего прооперированы 17 женщин и 2 мужчин. Средняя продолжительность вмешательств составила 95 (65-115) мин при геми- или тиреоидэктомии и 70 (55-90) мин при удалении аденомы ОЩЖ. Все разрезы были ≤3 см, при этом отсутствовали разрезы на передней поверхности шеи (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка после окончания операции.

Один пациент подвергся расширению разреза до 4 см в связи с недооценкой размеров железы для извлечения последней. В 18 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. В 1 случае результат операции (по поводу первичного гиперпаратиреоза) рассматривали как неудовлетворительный, поскольку в послеоперационном периоде не наблюдалось снижения уровня паратгормона и морфологическое исследование показало, что во время операции была удалена гипертрофированная ОЩЖ, а не аденома. Поскольку во всех случаях вмешательства выполнялись прецизионно, дренирования раны не требовалось.

Интраоперационно после пересечения нижней щитовидной артерии удалось визуализировать возвратный гортанный нерв по анатомическим ориентирам: трахеопищеводная борозда, бугорок Zuckerkandle, связка Berry, ОЩЖ, нижний рог щитовидного хряща. В послеоперационном периоде проводился мониторинг оперированных пациентов с помощью оценки клинически приходящих изменений голоса и путем определения гормонов ОЩЖ. Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 2 дня. Осложнений в области послеоперационных ран, парезов голосовых связок и прочих мы не наблюдали. Мы не считали подкожную эмфизему осложнением, так как это являлось следствием технологического процесса.

Осложнения в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ встречаются довольно часто и зависят от объема хирургического вмешательства. Для профилактики основных часто встречающихся послеоперационных осложнений необходимо знать топографоанатомические варианты расположения возвратных гортанных нервов, ОЩЖ и терминальной части грудного лимфатического протока.

Применение эндоскопической видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии показано пациентам, у которых есть склонность к образованию келоидных рубцов, и молодым пациенткам. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза необходимо интраоперационное морфологическое подтверждение адекватности оперативного пособия во всех случаях, в том числе при доказанном до операции доброкачественном характере заболевания.

Источник

Послеоперационный период после тиреоидэктомии

После удаления щитовидной железыОперация удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия) является очень востребованной и широко применяемой. Показаний к такому виду радикального лечения несколько, в первую очередь, это злокачественная опухоль органа или подозрение на таковую; диффузный токсический зоб, который не поддается консервативной терапии; большие узловые образования щитовидной железы.

Существует несколько видов тиреоидэктомии, во время которых удаляют полностью весь орган (тотальная) или оставляют его половину (гемитиреоидэктомия), маленькую часть (субтотальная). Выбор вида оперативного вмешательства зависит от основного диагноза. Но в каждом случае пациентов интересует, чего им ожидать после операции, как вести себя и как измениться жизнь. Именно об этом и пойдет речь в этой статье.

Ранний послеоперационный период

На протяжении первых 2 часов после операции пациент находится под наблюдением врачей палаты интенсивной терапии. По истечении этого времени его переводят в послеоперационную палату хирургического отделения.

Читайте также:  Снять отек от пиявок

В первый день после вмешательства запрещают вставать с постели. Во время операции пациенту устанавливают дренажную трубку в рану, которую изымают на протяжении первого дня послеоперационного периода.

В обязательном порядке пациенту назначается антибактериальная терапия коротким курсом (5-7 дней) с целью профилактики послеоперационного инфицирования раны.

Важный момент – это уход и перевязка послеоперационной раны. Перевязку делают на протяжении первых суток. В дальнейшем пациент приходит на плановые перевязки в стационар.

Выписывают человека после операции, если нет осложнений, на 2-3 день. Первые дни, иногда недели, пациент испытывает боль в области шеи. Это нормальное явление и обусловлено послеоперационным отеком тканей, как правило, проходит самостоятельно на протяжении 1-2 месяцев.

Курс радиойодтерапии

Лечение радиоактивным йодом назначают в случае удаления щитовидной железы по поводу злокачественной опухоли. Это необходимо для профилактики рецидивов карциномы и метастазов. Как правило, радиойодтерапию назначают спустя месяц-полтора после операции. Такая процедура уничтожает все оставшиеся раковые клетки и значительно повышает шансы человека на выздоровление.

Послеоперационный гипотиреоз

К сожалению, практически в 100% случаев после удаления щитовидной железы развивается послеоперационный гипотиреоз. Все пациенты, перенесшие тиреоидэктомию, вынуждены пожизненно принимать заместительную гормональную терапию препаратами левотироксина.

Если тиреоидэктомия произведена по поводу рака, то заместительное гормонолечение имеет некие особенности. Дозы препарата назначаются выше физиологических. Это необходимо для снижения уровня гипофизарного тиреотропного гормона, который имеет стимулирующее влияние на клетки ЩЗ и может стать причиной рецидива опухоли и развития метастазов. Такая гормональная заместительная терапия называется супрессивной.

Во всех остальных случаях доза левотироксина соответствует физиологической, то есть человек принимает столько гормонов, сколько ему необходимо для компенсации признаков гипотиреоза.

Медицинское наблюдение после операции

Если пациенту сделали тиреоидэктомию, то это абсолютно не означает, что лечение окончено. Наоборот, каждый такой человек становится на учет у врача – эндокринолога и регулярно проходит медицинское обследование для контроля качества лечения, ранней диагностики возможных осложнений, рецидивов опухоли.

Сразу после операции человеку назначается заместительная гормональная терапия левотироксином. Доза препарата подбирается эмпирически (выходя из практики врача). Спустя 3 недели назначается анализ на ТТГ, согласно которому и корректируют дозу лекарства.

Через один или полтора месяца после операции выполняют сцинтиграфию с радиоизотопом йода 131. Это необходимо для оценки полноты хирургического удаления злокачественных клеток. В случае обнаружения таковых проводят курс радиойодтерапии.

В дальнейшем каждые полгода необходимо посещать врача – эндокринолога для плановых обследований, если ничего не беспокоит. В случае наличия любых жалоб на прием к врачу нужно записаться срочно. Во время таких визитов, помимо объективного осмотра, пациенту выполняют ультразвуковое исследование, определяют уровень тиреоглобулина, кальцитонина (онкомаркеры), а также контролируют заместительную гормонотерапию – определяют концентрацию в крови ТТГ, Т4 и Т3, и согласно результатам, проводят коррекцию дозы левотироксина.

В случае необходимости врач может назначить и другие обследования, например, пункционную биопсию, сцинтиграфию, рентгенологическое обследование, УЗИ органов брюшной полости и пр.

Рекомендованная диета после тиреоидэктомии

После удаления щитовидной железы придерживаться строгой диеты нет необходимости. Нужно следить за тем, чтобы рацион питания был полноценным, разнообразным и удовлетворял потребности организма по основным макронутриентам, витаминам и микроэлементам.

Помимо этого, существует продукты, которые способны сдерживать рост опухолевых клеток. Их необходимо вводить в рацион питания людям, которым тиреоидэктомия выполнена по поводу рака.

Полезные продукты:

  • разнообразные виды капусты,
  • репа и редька,
  • соя, чечевица, фасоль и другие бобовые,
  • сельдерей,
  • морковь,
  • петрушка,
  • рыба и другие морепродукты,
  • творог и яйца,
  • овсянка и гречневая крупа,
  • свежие фрукты и мед,
  • зерновой хлеб,
  • растительные масла,
  • нежирные сорта мяса и птица.

Учитывая повышенный риск развития атеросклероза и его осложнений (инфаркт, инсульт, гипертоническая болезнь и пр.) после тиреоидэктомии, в рационе питания таким людям нужно ограничивать следующие продукты или вовсе отказаться от их употребления:

  • насыщенные животные жиры (сливочное масло, жирные сорта мяса, субпродукты);
  • продукты, обогащенные простыми углеводами (сдобная выпечка, сладости);
  • жаренная, острая, соленая пища;
  • чипсы, сухарики и другие снеки.

Важно помнить, что любой человек, который перенес тиреоидэктомию, абсолютно не обреченный на инвалидность. Такие пациенты могут жить полной и качественной жизнью, женщины могут рожать здоровых детей, на при условии регулярного приема левотироксина и наблюдения у врача.

Источник