Отеки после операции на сонной артерии
Суть проблемы. 40-60% всех инсультов связано с наличием атеросклеротической бляшки в развилке общей сонной артерии, расположенной на шее. Ее ветвь – внутренняя сонная артерия в среднем, каждая (правая и левая примерно в равной степени) по 40 % обеспечивает кровью головной мозг.
По результатам исследований Вам, из-за наличия атеросклеротической бляшки в сосудах, питающих кровью головной мозг показано выполнение сложного хирургического вмешательства на сонных артериях – каротидной эндартерэктомии.
При разрушении этой бляшки и/или развитии тромба на ее поверхности этот кровоток в течение нескольких минут прекращается – итог – инфаркт мозга (инсульт).
У пациентов со стенозом ВСА менее 80%, риск возникновения инсульта составляет около 2% в год и увеличивался до 9,8 и 14,4% у пациентов со стенозами 80-89% и 90-99% соответственно.
В острый период инсульта летальность достигает 35%, а к концу первого года заболевания увеличиваясь еще на 20%; к прежней работе возвращаются не более 20% больных. Через пять лет после инсульта в живых остается только 43% больных. После перенесенного инсульта риск развития повторного нарушения в течение первых 30 дней составляет 2-3%, в первые шесть месяцев после заболевания 9%, а в течение первого года достигает 10-16%.
У 80% пациентов после нарушения мозгового кровообращения сохраняются последствия: через 6 месяцев 18% пациентов испытывают речевые нарушения (не могут говорить или понимать речь), 22% не способны самостоятельно ходить (прикованы к постели), 53% нуждаются в посторонней помощи в быту (инвалидность 1 группы).
В России инсульт занимает второе место как причина смерти после заболеваний сердечно – сосудистой системы, первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, эти показатели не только являются одними из самых высоких в мире, но и имеют тенденцию к росту.
Решение проблемы
Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция, в результате которой из просвета артерий удаляется причина развития ишемического инсульта – атеросклеротическая бляшка. На настоящий момент эта операция имеет ДОКАЗАННЫЙ (в том числе на основании международных многоцентровых исследований), ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЙ эффект в плане профилактики развития ИШЕМИЧЕСКОГО инсульта (геморрагический инсульт – «кровоизлияние в мозг» имеет другие причины и методы лечения).
Например в работе А. В. Покровского (советский и российский хирург, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук (1997) и Российской академии наук (2013)) показано, что у 94% пациентов после каротидной эндартерэктомии в сроки до 16 лет не отмечается неврологической симптоматики в бассейне оперированной артерии.
Что это за операция?
Минимально необходимым разрезом на передней поверхности шеи, выделяется сонная артерия, после осмотра сосудов ангионеврологм принимается решение о методе операции, далее сосуды пережимаются специальными «нежными» зажимами, сосуд рассекается, из него удаляется атеросклеротическая бляшка, затем с использованием микрохирургического оборудования восстанавливается целостность сосуда и производится наложение швов на ранее выполненный разрез.
Почему это надо делать у нас?
В нашем центре данная операция выполняется в 95% случаев без использования общего наркоза – под местной анестезией («замораживание»). Плюсы этого метода – сохраняется контакт с больным во время операции и надежно контролируется степень нарушения кровотока в головном мозге после пережатия сонных артерии, исключаются осложнения, связанные с общей анестезией и искусственной вентиляцией легких (особенно актуально в период пандемии!), снижается риск операции для пациентов с ишемической болезнью сердца, с сахарным диабетом, ранее перенесенными инсультами, пациентов старше 80 лет, с другой серьезной сопутствующей патологией (требуется уточнение при консультации).
Расширяются возможности хирургической коррекции у пациентов, которые по тем или иным причинам имеют повышенный риск общей анестезии. В послеоперационном периоде пациент наблюдается высокопрофессиональной командой врачей, незамедлительно реагирующих на любые возможные проблемы пациента в необходимом объеме.
Если я попаду в те 5%, кому нужна общая анестезия?
Риск возможной общей анестезии оценивается у всех пациентов заранее (именно поэтому и нужно такое количество обследований перед операцией). Если риски возможной общей анестезии высокие, решение о выполнении операции в нашем центре будет приниматься консилиумом высокопрофессиональной команды врачей, настроенных помочь Вам.
Мы способны оказать помощь при самых сложных случаях, но самое главное для нас – Ваше здоровье и жизнь! Современная общая анестезия, выполненная при необходимости и по показаниям в тех случаях, когда она показана – у нас безопасна и управляема.
Какие риски операции?
По результатам международных исследований, доля возможных осложнений после данной операции, включая фатальные, не должна превышать 3% (смотрите суть проблемы).
Кто мне будет делать операцию?
Операцию будет выполнять команда врачей клиники НТ-Медицина и медсестер во главе с сердечно-сосудистым хирургом Сергеем Вячеславовичем Теребиновым.
Каков опыт врача?
Опыт сердечно – сосудистой хирургии с 2010 года. Операций на сонных артериях под местной анестезией выполнено более 200, процент перехода на общую анестезию при наличии показаний менее 2%, летальность – 0%, процент инсультов после операции – 1,0%.
В число этих более 200 пациентов входит 36 пациентов с ранее перенесенными инсультами, вы том числе с «большими» кистами мозга 3, 12 случаев после ОНМК менее 7 дней от его развития, 3 случая после транзиторной ишемической атаки, 1 случай двусторонней каротидной эндартерэктомии с периодом между операциями в 7 дней, 2 операции при «перегибе» (кинкинг – синдром) внутренней сонной артерии.
В данную группу не входят пациенты, которым сосудистый хирург Сергей Вячеславович Теребинов, помимо удаления атеросклеротических бляшек из сонных артерий, одновременно делал операцию на сердце – коронарное шунтирование (15 пациентов, из них двое – коронарное шунтирование на бьющемся сердце) или операции по восстановлению кровотока в артериях нижних конечностей – 11 случаев.
В чем минусы операции под местной анестезией?
Помимо вышеперечисленных плюсов, местная анестезия на шее имеет и ряд понятных, но контролируемых недостатков: многие пациенты не хотят «присутствовать» на операции.
Нам понятно Ваше волнение и переживания во время процесса удаления атеросклеротической бляшки – Вы будете слышать «как проходит» операция, однако, все эти неприятные для Вас моменты, компенсируются значительным повышением безопасности хирургического вмешательства, чего добивается наша команда, и чего, я уверен, хотите и Вы!
Во время операции могут возникать болезненные ощущения в области операционной раны. О большинстве из них на том или ином этапе операции оперирующий хирург знает заранее и заранее добавит обезболивающего раствора, нельзя забывать об индивидуальных особенностях организма – если возникает дискомфорт во время операции – сообщите – наша команда немедленно отреагирует.
Как протекает послеоперационный период?
В послеоперационном периоде Вы будете доставлены в реанимацию, где проведете время до стабилизации Вашего состояния и отслеживания возможных осложнений. В области раны будет установлен дренаж (трубка), который будет удален на следующее утро.
Пить и питаться Вам можно будет в ближайшие часы после операции при отсутствии противопоказаний. Боли в области раны будут устранены с помощью аналгетиков.
Вам назначат лечение, направленное на снижение свертываемости крови.
После перевода из реанимации пациент находится в 1-2-х местных палатах, более напоминающих номера отличного отеля, но с медицинской спецификой (кнопка вызова, функциональные кровати, круглосуточное наблюдение, палаты для пациентов с ограниченными возможностями).
Когда я буду дома?
После удаления дренажа и перевода в палату Вы будете настойчиво возвращаться к обычному Вашему образу жизни. После контроля необходимых анализов и контроля результата операции с помощью УЗИ, Вы будете выписаны с подробными рекомендациями в письменной форме.
Что делать дальше?
При выписке Вам будет назначен день контрольного осмотра с необходимыми обследованиями. Дальнейшая тактика по результатам осмотра
Источник
Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.
При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.
Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани – ишемическому инсульту.
Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.
Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.
Преимущества эверсионной каротидной эндартерэктомии в Инновационном сосудистом центре
Сосудистые хирурги нашего центра обладают большим успешным опытом каротидных эндартерэктомий под местной анестезией. В нашей клинике применяется именно такой метод обезболивания, так как сохранение сознания является залогом успеха безопасной операции на каротидной бифуркации.
На основании пробы с временным пережатием сонной артерии у пациента в сознании мы определяем необходимость применения временного внутрипросветного шунта во время каротидной эндартерэктомии.
В нашей клинике сонные артерии всегда обследуются на протяжении, так как иногда атеросклеротические бляшки могут располагаться на нескольких уровнях и устранение только одной из них может спровоцировать тромбоз. По этой же причине мы иногда применяем гибридное вмешательство — удаление атеросклеротической бляшки из каротидной бифуркации (каротидная эндартерэктомия) и ангиопластика со стентированием внутримозгового отдела артерии. Стоимость каротидной эндартерэктомии доступна большинству пациентов, а с 2019 года наша клиника имеет возможность выполнять эту операцию по ОМС бесплатно для пациентов.
Обезболивание при операции
В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.
В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.
Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает “уплывать”, то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.
Как проходит операция
После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.
В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.
После артериотомии проводится эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.
После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.
Возможные осложнения
Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:
- Инсульт во время или после операции – развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
- Кровотечения из зоны операции – потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
- Повреждение подъязычного или возвратного нерва – следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.
Прогноз в послеоперационном периоде
После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии – рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов – баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.
Источник
Инсульт – вторая по частоте «болезнь – убийца» во всем мире. Даже если человека удалось спасти, острые нарушения кровообращения мозга не проходят бесследно. Как и любую болезнь, инсульт легче и проще не допустить, чем восстанавливаться после недуга. Именно поэтому первичной профилактике врачи уделяют особое внимание. Как убрать бляшки из сосудов до того, пока они не привели к болезни, узнал корреспондент «АиФ-Тюмень».
Снизить на сотни раз
Инсульты бывают двух типов: геморрагический, когда происходит кровоизлияние в головной мозг, и ишемический, когда нарушение мозгового кровообращения возникает из-за закупорки просвета сосуда тромбом. У геморрагического инсульта прогнозы более неблагоприятные, а восстановление проходит намного сложнее. Не допустить развитие ишемического инсульта можно, вовремя убрав причину – холестериновую бляшку, но проблема в том, что, пока «не грянет гром», тромб ничем не беспокоит.
«Удалив холестериновую бляшку до того, как она полностью закроет собой просвет сосуда, или ее оторвавшаяся часть закупорит мозговую артерию, мы фактически предупреждаем развитие инсульта, – говорит заведующий Региональным сосудистым центром ОКБ №2 Дмитрий Некрасов. – Особенно опасна закупорка брахиоцефальных артерий – магистральных сосудов на шее, питающих мозг».
Как правило, бляшки на сонных артериях обнаруживают случайно, при проведении профилактических осмотров, поэтому специалисты рекомендуют не пренебрегать диспансеризацией, а людям группы риска делать УЗИ сосудов шеи, особенно тем, у кого есть лишний вес, повышенный холестерин, наследственная предрасположенность, гипертония, сахарный диабет, мерцательная аритмия, пожилой возраст.
Проведение профилактического осмотра. Фото: АиФ/ Сирень Бабаева
Каротидная эндартерэктомия (операция по удалению бляшки из сонной артерии) позволяет снизить вероятность острого нарушения мозгового кровообращения в десятки раз. Хирурги Регионального сосудистого центра выполняют сотни подобных операций в год, по количеству и качеству каротидной эндартерэктомии тюменские врачи занимают третье место по стране.
В среднем операция длится сорок минут, на время удаления бляшки артерию перекрывают, и кровь поступает в мозг по второй сонной артерии. Иногда только прочистить сосуды не удается, они бывают настолько забиты бляшкой, что этот участок становится словно каменный. Если бляшку не удается «пробить», приходится удалять ее вместе с частью артерии.
«Ничего необычного в этом нет, после удаления артерию немного стягивают и сшивают по кругу», – поясняет Дмитрий Некрасов.
Особенно сложный случай у хирургов был, когда за раз им пришлось делать сразу две операции: на артериях шеи и мозга. Тогда они одномоментно устранили две жизнеугрожающие болезни, которые с высокой долей вероятности могли привести к инсульту. У женщины на одном из сосудов мозга образовалась аневризма – вздутие стенки сосуда, которое могло лопнуть в любой момент. А чуть ниже аневризмы в сонной артерии обнаружили еще и большую холестериновую бляшку. Она почти полностью перекрывала просвет сосуда, и кровь в мозг поступала с трудом. Медлить было нельзя. Как правило, в таких случаях обычно последовательно, с небольшим перерывом на реабилитацию, выполняется две операции: сначала удаляется бляшка, а затем – аневризма. Но в этом случае ожидание могло закончиться смертью пациентки, тогда врачи решили пойти на риск и выполнить обе операции одномоментно.
«Такие операции уникальны даже в мировой практике, не говоря уже о Тюмени. Хирург должен обладать навыками как сосудистого хирурга, так и рентгенэндоваскулярного хирурга, – поясняет доктор Некрасов. – Сначала мы удалили холестериновую бляшку из просвета артерии, а затем ввели в кровеносные сосуды мозга микрокатетеры и уже с их помощью заполнили полость аневризмы микроскопическими спиралями. После этого восстановили мозговое кровоснабжение. Самое сложное было – решиться на такую операцию. Нужно было все сделать аккуратно, подобрать правильные технологии, малейшая ошибка могла стоить очень дорого».
После каротидной эндартерэктомии пациентов из стационара обычно выписывают на четвертый день, о перенесенном им напоминает только небольшой шрам на шее.
Не оставляйте без внимания
При проявлении симптомов инсульта самое главное – вовремя доставить человека в больницу. Если пациент попадает в терапевтическое окно – 4,5-6 часов с момента развития признаков инсульта – можно провести тромболитическую терапию, но при условии, что причиной закупорки сосуда стал сгусток крови, а не холестериновая бляшка.
«Не надо думать, как помочь человеку с признаками инсульта, нужно набирать номер скорой помощи. Если быстро не помочь, то очаг гибели нейронов будет постоянно увеличиваться, и восстановление пациента станет намного сложнее, а порой и вообще невозможно», – напоминает врач.
Работа хирургов. Фото: pixabay.com
Если растворить тромб не получается, то пациенту делают тромбэкстракцию – механическое удаление тромба. Для этого делается пункция артерии, например, бедренной, и в артерии головного мозга заводится специальное устройство, с помощью которого убирают помеху в сосуде. Пока эта процедура находится в стадии внедрения в широкую практику.
Сразу же после госпитализации в стационар начинается и реабилитация пациента. В это время подключаются и социальные работники, которые задействуют так называемую биопсихосоциальную модель реабилитации, когда пациента не просто лечат, но пытаются реабилитировать после болезни, приспособить к изменившимся условиям его жизни. Принимает участие в реабилитации и эрготерапевт, он занимается адаптацией человека в окружающей обстановке, обучает пациента тому, как себя вести на кухне, как обращаться с бытовой техникой и выполнять действия, о которых здоровый человек даже не задумывается.
«Та же чистка зубов нам кажется простым делом, но для человека, перенесшего инсульт, – это очень тяжело. Задача мультидисциплинарной бригады – разбудить «спящие» нейроны, которые расположены рядом с пораженной областью мозга, чтобы они активизировались и взяли на себя функцию утраченных участков головного мозга. Но, несмотря на все усилия врачей, вернуть человека к полноценной прежней жизни удается не всегда, поэтому мы не устаем говорить о профилактике инсульта, о том, что нужно внимательнее относиться к пожилым родственникам. Нередко бывает так, что пожилые люди живут одни в квартире, на даче и, если случится беда, об этом никто не узнает, пока не начнут искать человека. Порой больной с инсультом по нескольку дней находится у себя дома без помощи, пока родственники не забьют тревогу и не начнут искать его».
Чтобы еще четче и слаженнее оказывать первую помощь при сосудистых катастрофах, врачи отрабатывают навыки еще и виртуально. В специальную программу «заводятся» данные условного пациента – каждый раз разного, причем, для исходных параметров берутся реальные случаи. Врач оттачивает на виртуальном пациенте каждое действие. Такая программа позволяет довести до автоматизма навык распределения времени, что очень важно, ведь при инсульте важна каждая секунда.
«Улыбнись – заговори – подними руки»
Симптомы инсульта, как правило, развиваются очень быстро. Сценарий примерно одинаков, может меняться только последовательность их возникновения. Для инсульта характерен односторонний парез, когда мышечная слабость проявляется только на левой или на правой стороне тела. Из-за онемения мышц одной половины тела меняется походка – она становится неустойчивой, человек падает. Парез (онемение) мышц лица приводит к тому, что рот «перекашивается», и черты лица изменяются. Нередко развивается афазия – нарушения речи: человек либо говорит, словно с кашей во рту, либо тараторит быстро и непонятно. Также больному становится трудно формулировать свои мысли и подбирать слова.
Врачи рекомендуют запомнить три основных приема распознавания симптомов инсульта: «Улыбнись – заговори – подними руки» (УЗП).
Важно своевременно распознать симптомы инсульта. Фото: pixabay.com
Попросите человека улыбнуться. При инсульте улыбка получается «кривой», поскольку мышцы одной стороны лица слушаются гораздо хуже.
Заговорите с ним и попросите ответить на простой вопрос, например: «Как тебя зовут?». Обычно в момент мозговой катастрофы человек не может связно выговорить даже свое имя.
Предложите ему поднять обе руки одновременно. Как правило, с этим заданием больному справиться не удается, руки не могут подняться на один уровень, поскольку одна сторона тела слушается хуже.
Источник
