Отеки ног и признаки асцита

Асцит брюшной полости: лечение, причины, симптомы, асцит при онкологии

Скопление жидкости в брюшной полости, из-за которой происходит увеличение живота, называется асцитом. Это состояние встречается не так уж часто, однако его развитие практически всегда свидетельствует о наличии тяжелого заболевания. Оно может возникать при поражении печени, сердца, почек и ряда других органов. Главное при этом – своевременно определить причину его развития и провести правильное лечение.

В подавляющем большинстве случаев, люди с асцитом – это пациенты с длительным стажем, которые знают о своем больном органе. Однако встречаются случаи, когда это состояние является дебютом болезни. Современную информацию о том, что может стать причиной асцита, современных методиках диагностики и лечения, вы может узнать из данной статьи.

Причины асцита

Данное состояние может возникать из-за большого количества разных болезней, однако наиболее часто, причина асцита заключена в одном из трех органов – печень, сердце или почки. Их поражение сопровождается накоплением жидкости по всему организму, в том числе во внутренних органах, под кожей и в брюшной полости. К более экзотичным причинам относят некоторые гормональные расстройства, туберкулез, повреждение лимфатических сосудов и ряд других патологий.

Поражение печени

Болезни печени – самая частая причина асцита. Скопление жидкости в полости живота может возникать при поражении ее клеток или из-за сдавления воротной вены.

Печеночные клетки ежеминутно производят большое количество веществ, в том числе альбумины, белки, некоторые витамины (A, E, D, K), «полезный» холестерин, свертывающие кровь вещества и т.д. Белок, производимый печенью, необходим для удержания жидкости в просвете сосудов. Он притягивает на себя воду, благодаря чему, у здорового человека не возникают отеки. При повреждении клеток снижается количество производимого белка, из-за чего жидкость начинает пропотевать через стенку сосудов в ткани и полости (брюшную, грудную, околосердечную и т.д.).

Также причиной асцита может стать сдавление воротной (портальной) вены. Это крупный сосуд, который располагается на задней поверхности печени, в небольшой вырезке. При увеличении органа, вена может сильно сдавливаться, что приводит к повышению давления крови на ее стенки. Из-за этого жидкость «продавливается» через вену и попадает сразу в полость живота.

В таблице ниже описаны заболевания печени, при которых происходит нарушение работы клеток, увеличение органа или все вместе. При развитии асцита, их необходимо исключать в первую очередь.

Болезнь печени

Краткая характеристика заболевания	Патологический механизм
Гепатиты с кровяным путем передачи (при тяжелом течении)

Гепатит B;
Гепатит C;
Гепатит D.

Это тяжелые вирусные заболевания, которые направленно действуют на печеночные клетки, повреждая и снижая их функции. До настоящего времени, не разработана терапия, позволяющая вылечить 100% больных, поэтому у части из них гепатит становится хроническим.Нарушение работы клетокАутоиммунный гепатитДанная патология связана с нарушением работы иммунитета, из-за которой клетки крови начинают атаковать и постепенно разрушать ткани печени.Алкогольная болезнь печениАлкоголь обладает прямым повреждающим действием на печеночную ткань. Постоянное употребление больших доз этанола неизбежно приводит к тяжелому хроническому заболеванию.Передозировка лекарствами (с развитием лекарственного гепатита)Некоторые фармакопрепараты также могут быть токсичны для этого органа, при неправильном приеме. К ним относятся:

Парацетамол;
Большинство обезболивающих противовоспалительных лекарств (Ибупрофен, Диклофенак, Кеторолак и другие);
Хлорпромазин;
Некоторые противомикробные препараты (рифампицин, тетрациклин, изониазид).

Сидром Бадда-КиариЭто редкое заболевание, при котором происходит закупорка вен внутри печени. Результат – нарушение работы и отек печени. Часто сопровождается асцитом.Синдром РеяТяжелое осложнение, возникающее у детей, перенесших вирусную инфекцию (оспу, грипп, аденовирусную инфекцию и т.д.). Встречается крайне редко, может заканчиваться смертью или инвалидизацией.Цирроз, в том числе:

Первичный билиарный;
Вторичный (возникающий после других болезней печени);
Врожденный.

Цирроз – это замещение нормальной ткани печени на нефункционирующую соединительную ткань. Как правило, это процесс медленный и постепенный. Конечная стадия цирроза – тяжелая печеночная недостаточность и смерть от отравления токсинами организма.Данные патологии сочетают в себе два патологических механизма – они приводят как к сужению портальной вены, так и к повреждению печеночных клеток.Первичный склерозирующий холангитПриводит к зарастанию печеночных протоков и снижению функции органа. Практически всегда приводит к первичному билиарному циррозу.Болезнь Вильсона-КоноваловаНаследственное заболевание, при котором у человека отсутствует белок-транспортер меди. Из-за этого микроэлемент накапливается в печени и мозге, вызывая их тяжелое повреждение.Жировая дистрофия печениВ том случае, когда печеночные ткани замещаются не соединительной, а жировой тканью – доктора ставят диагноз «жировая дистрофия». Заболевание может возникать в исходе отравлений, сахарного диабета, ряда гормональных болезней и т.д.

Несмотря на большое количество разнообразных заболеваний печени, поставить правильный диагноз можно по состоянию пациента и результатам некоторых исследований. Каких именно? Информация об этом представлена ниже.

Поражение сердца

Кровь двигается по организму за счет непрерывной работы сердца и сосудов. При нарушении функций сердечной мышцы – ток крови начинает замедляться, что приводит к ее застою и выходу жидкости в органы и ткани. В первую очередь, отеки возникают на ногах и руках. Однако при выраженной сердечной недостаточности, жидкая часть крови может скапливаться вокруг внутренних органов и в полости живота.

Асцит на фоне сердечнососудистых заболеваний может возникать при:

Повреждении сердечной мышцы. Из-за уменьшения количества работающих клеток и замещения их на соединительную ткань, может возникать недостаточность органа. К повреждению могут приводить:

любые формы ишемической болезни сердца, в том числе инфаркт и стенокардия;
инфекции (эндо-, пери- и миокардиты);
аутоиммунные заболевания (красная волчанка, склеродермия и другие);
амилоидоз – нарушение обмена в организме, из-за которого в стенках органов происходит отложение патологичного белка (амилоида);
травмы и ранения органа.

Перегрузке отделов сердца. Некоторые заболевания приводят к возникновению повышенного давления на стенки органа и их растяжению. Такая перегрузка может возникать вследствие задержки крови в желудочках/предсердиях или при повышенном давлении в сосудах. Причиной перегрузки могут служить:

Гипертоническая болезнь, при позднем начале терапии или неправильном лечении. После постановки диагноза, пациенту необходимо постоянно принимать препараты, снижающие давление, и периодически посещать участкового терапевта (1 раз в год). При утрате контроля над течением патологии (при постоянно-повышенном давлении) – необходимо повторно обратиться к доктору;
Артериальные гипертензии, которые могут возникать при гормональных нарушениях (синдроме Иценко-Кушинга, гипертиреозе и т.д.), поражении почечной ткани, повреждении отделов головного мозга;
Врожденные и приобретенные пороки, такие как незаращенная межжелудочкавая/межпредсердная перегородки, стенозы или недостаточности клапанов, стеноз или коарктация (расширение) аорты и другие.

Кардиомиопатиях. Это группа генетических заболеваний, при которых нарушается строение стенки сердца. Существует два варианта – либо она становиться слишком толстой (гипертрофическая форма), либо истончается (дилатационная форма).

Сердечная недостаточность – это состояние, требующее правильного и своевременного лечения. Развитие асцита при патологии сердца всегда является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о недостаточном объеме терапии или тяжелом течении болезни.

Поражение почек

Данный орган выполняют большое количество функций, одна из которых — удаление лишней жидкости и токсинов из организма. В течение суток, почки фильтруют около 180 литров крови. При поражении почечной ткани этот процесс нарушается, что приводит к накоплению жидкости в различных частях организма: на ногах и руках, на лице, в полостях живота, сердца и во внутренних органах.

Усугубляет данное состояние постоянные потери белка с мочой, которые возникают из-за разрушения почечного фильтра. Так как белка в кровеносных сосудах становиться меньше – артерии и вены не могут удержать всю жидкую часть крови. В результате отеки становятся еще больше и распространяются по всему организму.

Далеко не каждая болезнь почек может вызвать такую задержку жидкости. К разрушению почечной ткани и нарушению процесс фильтрации чаще всего приводят следующие патологии:

Гломерулонефрит. Под этим термином понимают целую группу заболеваний, которые объединяет несколько признаков. Первый – они практически всегда приводят к разрушению почечного фильтра и вынуждают человека использовать гемодиализ (на завершающей стадии). Второй – гломерулонефриты это аутоиммунные болезни, которые развиваются из-за «ошибки» защитных систем организма. В результате клетки крови начинают атаковать и разрушать здоровые клетки почек;
Тубулоинтерстициальный нефрит (сокращенно – ТИН). Это заболевание, при котором отмирают компоненты почечного фильтра (канальцы). Чаще всего, оно возникает после отравления различными токсинами, в том числе тяжелыми металлами, лекарствами, метанолом и другими вещества. Также случаи развития ТИНа были отмечены после тяжелых вирусных заболеваний, радиационного облучения, на фоне рака любого органа;
Диабетическая нефропатия. Диабет – это не просто повышенный уровень глюкозы в крови. Это тяжелая болезнь, которая постепенно поражает весь организм, в том числе почки. При отсутствии адекватного лечения и постоянного контроля сахара, почечный фильтр начинает медленно и необратимо разрушаться, что может приводить к распространенным отекам и асциту;
Врожденные пороки почек. Поликистоз, недоразвитие почечной ткани, отсутствие (агенезия/аплазия) почки – все эти состояния могут стать причиной задержки жидкости в организме больного;
Системные заболевание. Красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия – это редкие, но тяжелые заболевания, повреждающие соединительные ткани человеческого организма, в том числе и почек;
Гипертоническая болезнь. Постоянно повышенное давление негативно сказывается на работе всех органов, но в первую очередь на сердце и почках. Гипертония, которая не лечится или лечится неправильно, неизбежно приводит к сморщиванию почек и нарушению их функций.

Запущенные заболевания почек практически всегда протекают тяжело. При этом асцит является только одним из многих симптомов. У таких пациентов развиваются отеки по всему телу, ухудшается самочувствие, работа сердца, мозга и других органов.

Другие причины асцита

Исключив наличие заболеваний почек, сердца и печени, как возможных причин, необходимо приступать к оценке состояния других органов. Проблема может скрываться в нарушенном оттоке лимфатической жидкости, снижении функции щитовидной железы или повреждении брюшины. В частности, скопление жидкости в брюшной полости может возникать при перечисленных ниже заболеваниях:

Канцероматоз брюшины. Данным термином обозначают разрастание раковых клеток по брюшине – оболочке, покрывающей петли кишечника. Как правило, источником патологических клеток является другой орган в животе, пораженный злокачественной опухолью (раком или саркомой);
Туберкулез брюшины или брыжеечных лимфоузлов. Вопреки распространенному мнению, эта инфекция может поражать не только легкие, но и любые другие органы. После развития болезни, палочки Коха могут оседать и развиваться по всему организму, в том числе и в полости живота;
Выраженный гипотиреоз. Снижение функции щитовидной железы и дефицит ее гормонов может приводить к развитию выраженных отеков по всему телу. Не является исключением и брюшная полость, в которой может скапливаться значительное количество жидкости;
Лимфостаз в области живота. Сужение или закупорка лимфатических сосудов является одной из причин развития асцита. Данная патология может возникать из-за сдавления их опухолью, при некоторых паразитарных заболеваний (например, филяриатозе), после хирургических операций на животе и применения лучевой терапии.

Симптомы

Скопление жидкости в брюшной полости бывает определить совсем непросто. Увеличение живота может возникать не только при асците, но и при панкреатите, парезе кишечника, кишечной непроходимости, беременности и ряде других состояний. Поэтому важно уметь отличить свободную жидкость в животе от его вздутия, скопления каловых масс, увеличения других органов и т.д. Для этого можно использовать следующие простые приемы:

Положить руки на боковые поверхности живота. После этого одной рукой слегка толкнуть живот 2-3 раза. Если вторая рука почувствовала плеск жидкости или ее движение, то, скорее всего причиной увеличения живота является асцит;
Оценить форму живота в двух положениях: стоя и лежа. Если у человека сохраняется округлая форма живота и он несколько отвисает вниз, пока он стоит, но в положении лежа живот словно «растекается» и уплощается – следует подозревать наличие жидкости.

Также, помимо непосредственного изменения живота у больного могут возникнуть ряд других симптомов асцита брюшной полости, из-за скопления жидкости и повышения внутрибрюшного давления. К наиболее частым из них относятся:

Затруднение дыхания, в том числе появление одышки или влажного кашля;
Частые позывы на мочеиспускание;
Развитие запоров;
Постоянная слабость и снижение работоспособности.

Однако следует заметить, что гораздо проще и лучше будет диагностирована болезнь, если человек с внезапно увеличившимся животом обратиться к доктору. Он сможет более достоверно осмотреть, прощупать и «простукать» брюшную стенку и, при необходимости, направит пациента на дообследование или в стационар.

Как определить причину асцита

В первом разделе, было приведено огромное количество причин данного состояния. Чтобы предположить больной орган и определить наиболее вероятное заболевание, имеющееся у человека, необходимо комплексное обследование. Оно должно начинаться с тщательного выяснения всех жалоб и возможных вредных факторов, а заканчиваться проведением специализированной диагностики. Ниже, мы опишем принципы проведения данной диагностики и способы выяснения истинной причины асцита.

Анализ всех жалоб и вредных факторов

Чтобы определить пораженный орган, необходимо в первую очередь выяснить – нет ли у человека специфических симптомов, указывающих на заболевание сердца, почек, печени, лимфососудов и т.д. Проявления этих болезней могут быть достаточно разнообразны, однако для них характерны некоторые общие черты. Наиболее характерные из них, которые помогают поставить диагноз, описаны в таблице:

Располагаются по всему телу, обязательно есть на ногах. В большинстве случаев, плотные на ощупь, холодные.

Кожа над отеками чаще бледная или приобретает синеватый оттенок.

Эпизоды давящей боли за серединой груди в прошлом;
Постоянно повышенное артериальное давление;
Наличие одышки, которая появляется/усиливается при нагрузке.ПеченьВ зависимости от тяжести заболевания, существует 2 варианта проявления болезни:

Только асцит. Характерно для начальных стадий цирроза печени;
Распространенные отеки. Мягкие на ощупь, кожа над ними не изменена (за исключением живота). Возникают при тяжелом поражении органа.

Появление на животе увеличенных и четко контурируемых вен. Их образно сравнивают с «головой медузы»;

Возможно развитие повышенной кровоточивости (легкое формирование синяков, носовые кровотечения и т.д.);

Возможно наличие тупой постоянной боли, низкой интенсивности, в правом подреберье.

ПочкиКак правило, отеки возникают по всему телу и во внутренних органах. Наиболее характерное расположение – на лице. На ощупь они мягкие, кожа над ними не изменена.Часто, отеки являются единственным проявлением болезни, которые замечает больной.Щитовидная железаХарактерно развитие плотных отеков по всему телу, без изменения кожи.

Характерна выраженная слабость, сонливость и низкая работоспособность;

Если болезнь протекает длительно – увеличивается вес, выражение лица становится одутловатым.

Туберкулез брыжеечных узловСкопление жидкости происходит исключительно в полости живота.Специфические симптомы отсутствуют. Возможно длительное повышение температуры до 37-37,5 о С, постоянная слабость и утомляемость.

Следующим этапом диагностики, после внимательного опроса и осмотра пациента, является сдача анализов и проведение инструментальных обследований, таких как УЗИ, рентген и т.д. В большинстве случаев, именно эти методы позволяют установить окончательный диагноз и выяснить причину развития болезни.

Независимо от специфичности симптомов и уверенности врача в конкретном диагнозе, каждому пациенту проводят ряд исследований. Почему это необходимо? Болезни часто маскируются друг под друга – красная волчанка может скрываться под маской гломерулонефрита или гипертиреоз «притворяться» гипертонической болезнью. Таких примеров можно привести много, именно поэтому для лечения асцита брюшной полости необходимо обращаться к доктору и проходить все необходимые обследования. Это улучшит качество терапии и вероятность выздоровления.

Назначения на различные обследования выписываются, в зависимости от предположений врача. На данный момент не существует универсального анализа, который смог бы самостоятельно определить причину накопления жидкости. Для оценки работы каждой системы рекомендуются определенные исследования. Какие именно – описано ниже.

Источник

Напряженный асцит — это избыточное количество жидкости в брюшной полости, требующее проведения экстренных лечебных мероприятий.

Брюшина здорового человека вырабатывает более стакана серозной влаги для снижения трения при естественных движениях органов Некоторые заболевания вызывают избыточное образование жидкости без изменения скорости её удаления — это асцит.

При напряженном асците выпота уже так много, что сдавление органов приводит к работе организма на пределе возможностей.

Общая информация

Все асциты можно разделить на три основные группы: опухолевые или канцероматозные, выпоты при заболеваниях неопухолевой природы и смешанные. Смешанный асцит характерен для рака печени на фоне цирроза. Принципиальные различия обусловлены разными механизмами накопления экссудата в брюшной полости и разным прогнозом, тогда как диагностика, клинические проявления и базовое лечение схожи.

Экссудат при раке и неопухолевых процессах имеет одно фундаментальное отличие — присутствие злокачественных клеток при небольшом различии остальных компонентов, в первую очередь, белковых фракций и форменных элементов крови.

При раке основной объем жидкости вырабатывают метастазы, рассеянные по листкам брюшины.

Факторы риска

Ведущий фактор риска — наличие злокачественной опухоли. Брюшина, представляющая собой серозный, то есть покрытый слизистой оболочкой листок, идеальное место для развития метастазов:

По обильной сети кровеносных сосудов в брюшную полость заносятся оторвавшиеся от материнской опухоли раковые клетки и целые колонии, и появляется метастаз, вынуждающий серозу к избыточной продукции жидкости.
В лимфатических сосудах оседают циркулирующие в лимфе злокачественные клетки, которые разрастаясь, перекрывают сосуд, нарушая всасывание внутрибрюшинного экссудата.
Патологическое изменение брюшины выявить очень сложно — тончайший листок не виден при КТ и МРТ, при прицельном исследовании можно найти опухоль более 5 мм. Поэтому в диагностике канцероматоза сначала выявляют избыточное скопление жидкости и только после этого пытаются обнаружить метастазы.

Дополнительные факторы, способствующие выработке жидкости при недостаточном удалении её лимфатической системой при раке:

печеночные метастазы или цирроз, когда из-за сдавливания внутрипеченочных сосудов и варикозных изменений стенки повышается давление в воротной вене, это ведет к выдавливанию плазмы в брюшную полость;
нарушение функции печени в результате хронического заболевания или токсического гепатита, в том числе лекарственного, изменяет проницаемость сосудистой стенки и повышает уровень альдостерона, увеличивающего давление;
заболевания сердца со снижением функциональных возможностей замедляют кровоток, вызывая застой крови, что может быть сопутствующей возрастной патологией или результатом кардиотоксичной химиотерапии;
нарушение выделительной функции почек в результате химиотерапии препаратами платины способствует задержке жидкости и изменению реологических характеристик крови;
избыточное тромбообразование сосудов брюшной полости, ассоциированное с метастазированием и злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта;
изменение белкового состава крови при недостаточном питании вследствии карциномы желудочно-кишечного тракта или раковой кахексии, ведет к выходу плазмы из сосудов в брюшную полость.

В большинстве случаев метастазирование по брюшине составляет превалирующую долю в формировании выпота, остальные факторы риска только дополняют патологический механизм.

Как правило, высоко агрессивным новообразованиям с низкой дифференцировкой клеток присуща высокая скорость выработки внутриполостной жидкости.

Причины возникновения

Самый большой процент асцитов обусловлен патологией печени, главным образом, циррозом. Из 100 пациентов, страдающих асцитом, у 80 диагностирована терминальная стадия цирроза с печеночной недостаточностью. Вторая по частоте этиологическая причина — злокачественные заболевания — не более 15% из всех, и 5% вызваны болезнями сердца и другими неопухолевыми нозологиями.

При раке ведущая причина выпота — метастазы по брюшине или перитонеальный карциноматоз.

Самую большую когорту больных с асцитом составляют страдающие раком яичников, что обусловлено высокой заболеваемостью — более 14 тысяч ежегодно и скрытым течением злокачественного процесса. На момент выявления опухоли у двух из трёх больных имеются метастазы в брюшной полости с сопутствующим асцитом, тем не менее, опухолевое поражение брюшины не переводит процесс в 4 стадию, в отличии от подавляющего большинства злокачественных процессов других органов. Из-за сложности дифференциации опухолевых процессов внутри брюшной полости, общности диагностики и лечения, рак яичников даже объединили с первичным раком брюшины.

При карциноме желудка или поджелудочной железы асцит на момент выявления рака находят у 30–40% больных, в терминальной стадии заболевания выпот в том или ином количестве находят практически у всех пациентов. К избыточному синтезу жидкости приводит несколько механизмов, кроме карциноматоза: «печеночный» компонент в виде метастазов в самой печени и лимфоузлах её ворот, повышенное тромбообразование и нарушение реологии крови.

Для рака толстой кишки выпот не типичен — частота не более 10%, многократно уступая метастазированию в печень, легкие и лимфоузлы.

Гепатоцеллюлярная карцинома может осложняться асцитом цирротического генеза, доля его минимальна в общей структуре осложняющихся выпотами злокачественных процессов.

Мезотелиома брюшины, как правило, сопровождается выпотом, но заболевание крайне редко встречается.

Общее число россиян, страдающих асцитом, неизвестно, потому что статистика не учитывает частоту симптомов злокачественного заболевания.

Как формируется напряженный асцит

Накопление асцитической жидкости растянуто во времени, органы успевают приспособиться к изменению внутрибрюшинного давления, поэтому выпот обнаруживают по выросшему животу и симптомам нарушения гемодинамики и функций внутренних органов.

Международное общество асцита (IAС) выделило три степени выраженности выпота без учета тяжести клинических проявлений и прогноза, только по факту присутствия жидкости и способа её обнаружения:

1 степень — выпот находят при УЗИ брюшной полости, потому что объем жидкости минимален и не влияет на состояние больного, «диагностическая находка».
2 степень — о наличии экссудата говорит внешний вид пациента, живот которого равномерно увеличен, про такой говорят — «лягушачий», объем измеряется литрами, в этой выраженности асцит уже не может не сказываться на самочувствии больного.
3 степень — напряженный асцит, клинические проявления выражены и состояние пациента тяжелое.

Асцит до максимальной степени напряженного проходит через все стадии, длительность их индивидуальна. Объемы метастатического поражения брюшины не коррелируют со скоростью образования и объемом выпота: микроскопические узелки опухоли способны за неделю синтезировать литры экссудата, тогда как увеличивающие толщину брюшины до нескольких сантиметров опухолевые напластования при мезотелиоме приводят к выпоту менее одного-двух литров за очень продолжительный период наблюдения.

С другой стороны, массивное раковое поражение в ограниченной объемом брюшной полости способно симулировать напряженный асцит при экссудате в 3–5 литров. В большинстве случаев при напряженном асците в полости находится более 10 литров жидкости.

Симптомы напряженного асцита

Напряженный асцит — это живот огромного размера, равномерный и гладкий, пупок выпячивается наружу. В лежачем положении живот несколько расплющивается, но лежать больному тяжело — нарастает сердечно-легочная недостаточность. Пациент не может двигаться, сидит, опираясь на руки с наклоном торса вперёд, облегчая дыхательные движения грудной клетки.

Лицо больного одутловатое, кожа бледная и влажная, носогубной треугольник и губы синеватого оттенка.

Асцит 3 степени существенно ухудшает состояние пациента за счёт сдавления внутренних органов и смещения разделяющей грудную и брюшную полость диафрагмы.

Органы средостения и сердце меняют своё местоположение, и на передний план выходят симптомы нарушения сердечной деятельности и дыхания: сильнейшая слабость, одышка в покое, сердцебиение и разнообразные аритмии, слабая пульсация сосудов на периферии и снижение артериального давления, отеки ног.

У всех больных отмечаются выраженные застойные явления в легких, у некоторых больных асцит сочетается с выпотом в плевральную полость не опухолевого характера. При высоком внутрибрюшном давлении диафрагма смещает легкие вверх, нижние доли сдавлены и теряют воздушность — образуются ателектазы. На фоне отечности легочной ткани и ателектазов активизируется бактериальная микрофлора, что манифестирует вялотекущим пневмонитом с температурой и кашлем.

Как правило, появление жидкости в животе манифестирует увеличением окружности талии, что сочетается со снижением массы тела, поэтому весы показывают те же килограммы, что и раньше. На самом деле организм теряет вес, и человек худеет. Нарастающее давление жидкости в брюшной полости буквально расплющивает желудок, уменьшая его размер, вызывая заброс желудочного содержимого в пищевод, что проявляется постоянной изжогой и нарушением аппетита. При напряженном асците пациент не может ни пить, ни есть — всё выбрасывается наружу сжатыми пищеводом и желудком. Стул нестабильный — запоры перемежаются с жидким калом, метеоризмом и бурлением.

По мере накопления жидкости боли изменяют локализацию, интенсивность их невысока, преимущественно жалуются на тяжесть в пояснице.

Напряженный асцит — угрожающее жизни состояние, поэтому меры должны приниматься безотлагательно.

Диагностика

Диагностика асцита не сложна, а прогрессивное ухудшение состояния больного не позволяет проводить долгое обследование.

Диагноз выставляется уже в процессе врачебного осмотра, дальше необходимо быстро определить объем выпота, иногда под асцит мимикрирует огромная киста брюшной полости, например, яичниковая, или большого размера множественные опухолевые узлы сочетаются с небольшим выпотом.

На первом этапе достаточно сделать УЗИ брюшной полости и рентгенографию органов грудной клетки, выяснение количества и локализации внутрибрюшинных новообразований с помощью высокотехнологичных КТ и МРТ откладывается до улучшения состояния пациента. Практически параллельно с УЗИ забирается кровь на срочный общий и биохимический анализ.

На втором этапе выполняется лечебно-диагностический лапароцентез — удаление экссудата через прокол передней брюшной стенки, полученный образец жидкости направляется на цитологическое исследование для обнаружения злокачественных клеток.

При длительном анамнезе асцита с неоднократными удалениями жидкости и ранее полученной верификацией метастатического процесса, повторная микроскопия экссудата проводится только при подозрении на бактериальное инфицирование.

Лечение

При асците лапароцентез — самое эффективное лечебное мероприятие, уже в процессе удаления экссудата состояние пациента улучшается, переходя из тяжелого в средней тяжести.

При парацентезе быстрое изменение внутрибрюшинного давления «ставит» органы на анатомические места, но происходит это слишком быстро. За время накопления жидкости органы медленно изменяли свою дислокацию, приспосабливаясь к новым условиям существования. При эвакуации асцита их местоположение меняется стремительно, на что сердечно-сосудистая система реагирует резким падением артериального давления. После парацентеза пациенту необходимо несколько дней провести в постели, чтобы органы адаптировались к новым условиям. Лежачее положение снижает тонус нервных окончаний внутренних органов и выработку гормонов, ответственных за тонус сосудистой стенки.

Для снижения экссудации назначаются мочегонные препараты и бессолевая диета. С асцитической жидкостью из организма уходит большое количество белка, который восполняется внутривенными введениями и лечебным питанием с использованием обогащенных питательных смесей. Недостающие микроэлементы также вводятся с капельницами и с едой.

Эффективность купирования асцита базируется на терапии основного процесса. При асците в дебюте заболевания и при метастатической стадии назначается системная химиотерапия. Особенно результативно лечение выпота при первичном раке яичников, рецидив лечится не столь успешно.

При асците в терминальной стадии с прогрессированием на фоне химиотерапии возможности лекарственной терапии ограничены, поэтому целесообразно внутрибрюшинное введение цитостатиков. Для оптимизации процедуры парацентеза в брюшную полость устанавливается порт-система, позволяющая удалять экссудат и вводить химиопрепараты без повторных пункций брюшной стенки.

Хорошие результаты при асците дает технология HIPEC — локальная химиотерапия в сочетании с внутриполостной — интраперитонеальной гипертермией, но требуется кратковременное хирургическое вмешательство.

Диета при напряженном асците

Вынужденное голодание при напряженном асците приводит к дисбалансу пищеварительной системы с развитием синдрома анорексии-кахексии. Недостаточное поступление с пищей необходимых нутриентов — белков, жиров, углеводов и микроэлементов сочетается с ускоренным распадом мышечных белков и кислородным голоданием тканей.

За короткое время необходимо восстановить питательный статус, нормализовать уровень утраченных при парацентезе белков, и всё это на фоне ограничения употребления соли и жидкости. Одна чайная ложчка соли задерживает до полутора литров жидкости, что неприемлемо при асците. Но без соли еда пресна, поэтому выход один — заменить соль приправами, луком, чесноком, лимоном. Исключаются консервы, маринады и фастфуд, в них всегда в избытке соль. Трудно отказаться от соли, но возможно при правильной мотивации.

Недостаток белка необходимо компенсировать не только капельницами, но и рационом питания, именно пищевой белок легко и максимально усваивается. Онкологическому пациенту необходим белок из расчёта 1.5 грамма на каждый килограмм веса, то есть пациент с весом 70 кг должен за день получать более 100 граммов белка, если позволяют сопутствующие хронические заболевания. Энергетические потребности покрываются жирами и углеводами.

Диета больного должна включать специальные питательные смеси с повышенным содержанием недостающих нутриентов. Что необходимо конкретному пациенту покажет анализ крови, а программу нутритивной поддержки составит специалист Европейской клиники.

Осложнения

Осложнения асцита бывают как кратковременными, так и долговременными.

Нередко асцит сочетается с выпотом в плевральную полость неопухолевого характера, чаще с правой стороны. После удаления асцита плеврит самостоятельно регрессирует.

Безвоздушные участки в нижних отделах легких — ателектазы расправляются при опускании куполов диафрагмы сразу после парацентеза, но иногда для подавления вялотекущего воспаления требуется назначение лекарственных препаратов.

Высокое внутрибрюшное давление вызывает расширение диафрагмального отверстия с формированием грыжи и забросом желудочного содержимого в пищевод. Хронический ожог слизистой осложняется воспалением — эзофагитом с образованием эрозий. Воспаление купируется лекарствами и диетическим питанием, грыжа пищеводного отверстия не регрессирует и всю жизнь придется придерживаться правил: не объедаться, не ложиться после еды, не злоупотреблять острым и кислым.

Асцит провоцирует формирование грыж брюшной стенки и пахового канала, чему способствует атрофия мышц на фоне злокачественного процесса.

Тяжелое осложнение — спонтанный перитонит вследствие микроскопических нарушений кишечной стенки и снижения иммунитета на фоне изменений кишечной микрофлоры.

Прогноз

Асцит — тяжелое осложнение генерализованного метастатического процесса. Выживаемость пациентов определяется степенью агрессивности опухоли и её чувствительностью к лекарственной терапии. Относительно благоприятно течение асцита при чувствительном к платиновым препаратам первичном раке яичников.

Профилактика

Профилактика асцита — раннее выявление злокачественной опухоли и адекватная терапия, регулярное наблюдение после радикального лечения рака. Асцит может развиться через много лет после терапии злокачественной опухоли, своевременно обнаружить выпот помогают высокотехнологичные технологии визуализации.

При кажущейся простоте и стремительной результативности лапароцентеза лечение асцита — чрезвычайно сложная проблема, которую много лет успешно решают ?