Отеки глаз при метастазах

Первые сообщения о наличие такого заболевания, как метастаз сосудистой оболочки глаза появился несколько столетий тому назад. В 60-е годы 19-го века они были описаны Ф. Хорнером, а в 70-е годы была опубликована первая медицинская статья, где подробно было описано само заболевание. В то время считалось, что данное заболевание встречается очень редко. В 60-е годы ХХ века говорили о том, что офтальмологи могли за всю свою карьеру ни разу не встретить такой диагноз. Именно так в одной из своих публикаций сказал один американский врач. Но в начале 80-х годов все резко изменилось и более 7% пациентов с опухолями, имели данный диагноз.

Рак молочной железы и легких – это наиболее частые причины, по которым происходит образование метастаза в органах зрения. Другие опухоли так же могут стать причиной образования метастаза в глазную орбиту, но встречаются они намного реже. Более 65% пациентов с этим заболеванием имеют рак молочной железы. Следующая опухоль, способная вызвать метастазы – это злокачественные образования в легких, которые составляют более 14%. Оставшиеся виды опухоли приходятся на 18% и возникают приблизительно в равных пропорциях.

Так же стоит отметить, что наличие поражения органов зрения может стать признаком того, что в организме скрыто протекает первичная опухоль. Так в одном случае из 10 это характерно при раке легкого.

По той причине, что метастаз может появиться раньше, чем первичная опухоль и проявить себя, офтальмологи обязаны тщательно исследовать любые клинические проявления данного заболевания. Картина будет во многом зависеть от того, какой орган зрения подвергся поражению и какие показатели гистогенеза.

Внутриглазные опухоли считаются наиболее частым видом метастазов. Часто поражению подвергается задний отдел сосудистой оболочки (хориодеи). Поражение других частей глаза происходит где-то в 10 раз реже.

Метастатическая опухоль хориодеи имеет довольно быстрые темпы роста, и характеризуются значительным проявлением симптоматики. В данном случае у пациента наблюдается резкое снижение зрения. Это связано с тем, что данные виды опухоли локализуются в центре глазного дна. Если больной отказывается от лечения или же диагностика данного заболевания была выполнена не своевременно, то в течение месяца наблюдается довольно быстрое увеличение размеров опухоли. В результате острота зрения может упасть крайне резко. Отмечается, что при наличии нормального зрения за короткий промежуток времени она может снизиться до светопередачи.

Метастатические опухоли радужки представляют собой образования желтого или белого цвета, которые способны вызвать деформацию зрачков той или иной степени. По своему внешнему виду они похожи на гранулему или лейомиому. Однако в отличие от этих образований на стороне поражения радужки они отличаются эпибульбарными сосудами. Так же сама опухоль довольно быстро растет. Все эти признаки характерны во время рака молочной железы. При наличии рака легких, данная опухоль представляет собой образование с бугристой поверхностью, которая похожа на меланому. На поверхности данных опухолей практически не заметны сосуды, именно на этот признак стоит обращать внимание в первую очередь. Возможно проявление многофокусного поражения радужной оболочки. В настоящее время терапия позволяет помочь пациенту с данным заболеванием, только при условии его своевременной диагностики и начале лечения.

Метастаз в хориодею на своих ранних стадиях напоминает рыхлый очаг с желтым или белым оттенком, не имеющим четких границ. При молочной железе данные метастазы отличаются значительным ростом площади, при этом в высоту они практически не увеличиваются. По мере того, как происходит увеличение опухоли, возникает вторичная отслойка сетчатки, которая имеет выраженные транссудаты. Сама отслойка может возникнуть не только над опухолью, но и вдали от нее. Чтобы избежать ошибочной диагностики заболевания, требуется проведение тщательного осмотра всех органов глаза.

Метастатическая опухоль по своему виду может напоминать гемангиому хориоидеи, однако, темпы роста в данном случае будут намного выше. При раке кишечника, щитовидной железы или легких наблюдается формирование узла, который имеет неправильную форму и может иметь несколько горбов. Наличие кровоизлияний на поверхности образовавшейся опухоли происходит крайне редко. Если в стекловидное тело происходит кровоизлияние, то диагностика будет намного сложнее. Поэтому потребуется проведение морфологического исследования.

Довольно часто можно столкнуться с многофокусным поражением хориоидеи. Поражение обоих глаз встречается у каждого 5-го больного. Для этого потребуется провести тщательный осмотр обоих глаз. При проведении УЗИ метастазов отмечается довольно невысокая плотность образования.

Медленное течение метастазов в орбиту характерно при раке молочной железы. Если опухоль располагается пристеночно, то возможно смещение глаза в контрлатеральную сторону. В результате происходит постепенное развитие экзофтальм. Из-за того, что подвижность глаза ограничивается у больных, это начинает вызывать дискомфорт. Возникновение образований встречается довольно часто, и больные могут самостоятельно определить образование. Доступная для пальпации опухоль отличается довольно плотной консистенцией и имеет бугристую поверхность. Данная клиническая картина наблюдается у инфильтративного протокового рака молочной железы. При скиррозной форме рака клиническая картина будет несколько отличаться. Прорастание опухоли происходит намного быстрее, и она обладает более плотной структурой. При наличии рака легких или желудка, симптомы развиваются очень быстро, обычно они проявляются в первый год заболевания. Возникает появление экзофтальма, происходит отек век без присущих ему воспалений. Возможно развитие застойного диска у зрительного нерва, что приводит к дальнейшему снижению остроты зрения у пациента.

Крайне редко в медицинской практике встречаются метастатические опухоли придаточного аппарата глаза. По этой причине на сегодняшний день их клинические проявления практически не изучены. На ранних этапах заболевания, данное поражение напоминает халязион. У больных онкологией требуется обязательное хирургическое лечение, при этом производится удаление материала, которое взято на исследование по гистологии. В диагностике метастаза определяющую роль играет проведение морфологическое исследование биоптата.

Это дает возможность выделить несколько клинических признаков, которых будут характерными при наличии метастатических опухолях радужки глаза. Сюда относится многофокусное поражение, довольно быстрые темпы роста и проявление вторичной глаукомы на ранних этапах развития.

Небольшая плотность узла опухоли характерна для хориоидального метастаза. Имея значительный диаметр проминенция опухоли относительно маленькая. При этом существует возможность развития заболевания сразу на несколько узлов опухоли и в данных процесс могут быть вовлечены два глаза.

При поражении данным заболеванием тканей орбиты, происходит развитие безболезненного экзофтальма и наблюдается смещение глаза. Диплопия и офтальмоплегия проявляются очень рано.

Клинические особенности данного вида опухолей при наличии вовремя снятого и собранного анамнеза, дают возможность быстро диагностировать метастатические поражения глаз. Своевременное начало терапии позволяет снизить риск развития слепоты и значительно уменьшить болевой синдром. Так же при наличии тяжелых стадий рака – это позволяет улучшить качество жизни пациента.

В последние годы наблюдается рост метастатических опухолей органа зрения, что, по всей вероятности, связано с увеличением продолжительности жизни онкологических больных [3]. Есть мнение, что процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях. Так, Eliasi–Rad В. с соавторами (1996 г.) при вскрытии 741 больных, умерших от рака, у 93 (12,6%) обнаружили внутриглазные метастазы [1]. Возможно, и эти данные не отражают частоту метастатического поражения органа зрения, так как далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли, подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазное яблоко часто исключается из гистологического исследования, то есть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительно выше. Существует даже точка зрения, что в наши дни метастатический рак хориоидеи является одной из наиболее часто встречающихся внутриглазных опухолей [2]. Последнее утверждение сомнительно, но очевидно, что офтальмологи выявляют далеко не все случаи метастатического поражения органа зрения, и значительная часть бессимптомно протекающих метастазов так и остается не выявленной.
Наиболее частыми первичными опухолями, при которых возникают метастазы в орган зрения, являются рак молочной железы, рак легкого и кожная меланома. С меньшей частотой, но практически все виды опухолей могут метастазировать в глаз и орбиту. По нашим данным, больные с метастазами рака молочной железы составляют 67,5% среди всех пациентов с метастатическим поражением органа зрения. Второе место по частоте метастазирования в глаз и орбиту занимает рак легкого – 14,4%. Совокупность всех остальных первичных опухолей (кожная меланома, рак кишечника, желудка, щитовидной и предстательной желез, матки, яичников и т.д.) составляет 18,1% (табл.).
Следует особо подчеркнуть, что метастатическое поражение органа зрения может быть первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли, что по нашим данным составляет около 11%. это особенно характерно для рака легкого.
Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли обязывает офтальмологов изучать особенности клинического проявления метастатических опухолей. Клиническая картина метастатической опухоли зависит от поражения определенного отдела органа зрения и гистогенеза первичной опухоли.
Метастатические опухоли глаза и орбиты при раке молочной железы, как правило, возникают через 2–4 года с момента диагностики первичной опухоли. Возможно развитие внутриглазного метастаза даже через 10–11 лет с момента диагностики рака молочной железы. При раке легкого и других злокачественных опухолях метастатическое поражение органа зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев в течение первого года с момента диагностики первичной опухоли.
Среди метастазов в орган зрения солидных опухолей преобладают внутриглазные опухоли (рис. 1). В основном наблюдается поражение задних отделов сосудистой оболочки – хориоидеи. По нашим данным, метастазы в радужку и цилиарное тело возникают приблизительно в 10 раз реже, чем метастазы в хориоидею.
Метастатические опухоли радужки при раке молочной железы выглядят, как рыхлые белые или желтоватые образования с нечеткими границами, вызывающие в той или иной степени деформацию зрачка (рис. 2). Внешне они напоминают воспалительную гранулему или беспигментную лейомиому, но, в отличие от последних, характеризуются локальным расширением эпибульбарных сосудов на стороне поражения радужки, быстрыми темпами роста опухоли и отсутствием клеточного выпота в стекловидное тело. Метастаз рака легкого выглядит в виде слабо васкуляризированной опухоли с бугристой поверхностью и напоминает беспигментную меланому. Необходимо обратить внимание на то, что на поверхности метастатической опухоли, в отличие от первичных опухолей радужки, как правило, не видно сосудов. Нередко наблюдается многофокусное поражение радужки. Мы наблюдали у одной больной метастаз рака молочной железы в виде узкой полоски желтоватой ткани вдоль всего угла передней камеры, что привело к развитию вторичной некомпенсированной глаукомы. У другой больной метастаз кожной меланомы выглядел в виде диффузной инфильтрации радужки пигментированной тканью с формированием задних синехий. Метастатическое поражение радужки и цилиарного тела в 80% случаев сопровождается развитием вторичной глаукомы или иридоциклитом с “сальными” преципитатами на эндотелии.
Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуется быстрыми темпами роста и нарастанием симптоматики. Основным симптомом хориоидальных метастазов является снижение остроты зрения. Это обусловлено преимущественной локализацией метастатической опухоли в центральных отделах глазного дна. При отсутствии лечения в случае отказа больных или несвоевременной диагностики хориоидального метастаза у 13 больных мы наблюдали быстрое (в течение 1 месяца) значительное увеличение размеров опухоли и выраженное снижение остроты зрения от 0,8–1,0 до светоощущения.
Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазы в хориоидею не сопровождаются какими–либо субъективными жалобами и выявляются случайно при осмотре.
На ранних стадиях метастаз в хориоидею выглядит как желтовато–беловатый рыхлый очаг с нечеткими границами. Для хориоидальных метастазов рака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади, при незначительном росте в высоту – “стелющаяся опухоль” (рис. 3). При юкстапапиллярной локализации метастатической опухоли ее нередко принимают за переднюю ишемическую нейропатию. По мере роста опухоли появляется вторичная отслойка сетчатки, как правило, с выраженным транссудатом (рис. 4). Отслойка сетчатки возникает не только над опухолью, но и в отдалении от нее. В этих случаях внимательный осмотр всех отделов глазного дна помогает избежать ошибочного диагноза первичной отслойки сетчатки. Метастатическая опухоль бывает похожей на гемангиому хориоидеи, но, в отличие от нее, характеризуется быстрыми темпами роста. При раке легкого, щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умеренно проминирующий узел неправильной формы, нередко “двугорбый” или “трехгорбый”. Узловую форму роста метастатической опухоли при раке легкого или щитовидной железы приходится дифференцировать с беспигментной меланомой хориоидеи. Кровоизлияния на поверхности опухоли, гемофтальм встречаются редко. Кровоизлияние в стекловидное тело затрудняет диагностику, и диагноз метастатического рака хориоидеи устанавливается только при морфологическом исследовании удаленного глаза.
Нередко наблюдается многофокусное поражение хориоидеи. У каждого пятого больного с хориоидальными метастазами выявляется поражение обоих глаз. Учитывая это, необходимо проводить тщательный осмотр обоих глаз с широким зрачком.
При ультразвуковом исследовании метастазов отмечается небольшая плотность опухоли, малая ее проминенция (до 3 мм) при относительно большом диаметре. Мы ни разу не встретили грибовидную форму опухоли и не отметили экскавацию склеры, столь характерную для первичной меланомы хориоидеи.
Для метастазов в орбиту рака молочной железы характерно, как правило, медленное течение. Пристеночное расположение опухоли приводит к смещению глаза в контрлатеральную сторону. Постепенно развивается экзофтальм. Субъективно больных беспокоит диплопия из–за ограничения подвижности глаза. Нередко появляется образование, которое больные сами прощупывают под одной из стенок орбиты. Опухоль, доступная пальпации, имеет, как правило, плотную консистенцию, бугристую поверхность, спаяна с подлежащими тканями. Описанная выше клиническая картина характерна для аденокарциномы или инфильтративного протокового рака молочной железы. Метастаз скиррозной формы рака молочной железы имеет иную клиническую картину. Опухоль – более плотная, быстро прорастает в прилежащие ткани. Очень рано развивается офтальмоплегия в сочетании с энофтальмом. Метастатические опухоли рака желудка, легкого, щитовидной железы характеризуются, как правило, быстрым (в течение 1–2 мес) развитием симптомов, присущих злокачественной опухоли орбиты: появлением экзофтальма, чаще осевого, невоспалительного отека век, хемоза. Нередко развивается застойный диск зрительного нерва с последующим снижением остроты зрения.
Метастатические опухоли придаточного аппарата глаза встречаются крайне редко, и их клинические проявления плохо изучены. На ранних этапах заболевания метастатическое поражение век выглядит, как обычный халязион. У онкологических больных халязионы следует подвергать хирургическому лечению с обязательным направлением удаленного материала на гистологическое исследование. Определяющая роль в диагностике метастаза принадлежит морфологическому исследованию биоптата.
Таким образом, для метастатических опухолей радужки характерны следующие клинические признаки: слабая васкуляризация, возможность многофокусного поражения, быстрые темпы роста и раннее развитие вторичной глаукомы и иридоциклита.
Для хориоидального метастаза типичны небольшая плотность опухолевого узла, относительно маленькая проминенция опухоли при значительном ее диаметре, преимущественная локализация в парамакулярных и парапапиллярных отделах, возможность развития на глазном дне нескольких опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс обоих глаз.
При метастатическом поражении тканей орбиты преимущественно развивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Рано появляются офтальмоплегия и диплопия. Для скирра молочной железы характерно развитие энофтальма в сочетании с офтальмоплегией и затруднением репозиции – “вколоченный глаз”.
Метастатическая опухоль должна быть включена в дифференциально–диагностический ряд заболеваний при обследовании больных с внутриглазной гипертензией, иридоциклитом, при подозрении на вторичную отслойку сетчатки, при синдроме одностороннего экзофтальма.
Знание клинических особенностей метастатических опухолей и тщательно собранный анамнез помогают своевременной диагностике метастатического поражения органа зрения. Ранняя диагностика и своевременное лечение метастатических опухолей позволяют предупредить слепоту и развитие болевого синдрома, обусловленного вторичной глаукомой, и улучшить качество жизни наиболее тяжелой категории онкологических больных с метастатическим поражением органа зрения.