Отек слизистой в клетках сосцевидного отростка
Мастоидит — это заболевание, сопровождающееся развитием воспаления в области сосцевидного отростка. Если говорить более конкретно, то при таком патологическом процессе поражаются слизистая оболочка пещеры и ячеистые структуры, входящие в состав сосцевидного отростка. Данная патология имеет инфекционную природу. При отсутствии необходимого лечения она может вызывать распространение инфекции на головной мозг и другие, рядом расположенные анатомические области.
Наиболее часто воспаление сосцевидного отростка встречается в возрасте от одного года и до семи лет, а также в возрастном диапазоне от двадцати до двадцати девяти лет. При этом какой-либо зависимости от пола не прослеживается. По последним данным, частота встречаемости такой патологии составляет примерно восемь человек на сто тысяч населения. Одним из самых часто развивающихся осложнений этой болезни является парез лицевого нерва. Он формируется практически у тридцати двух процентов больных людей.
Основной причиной возникновения воспаления в сосцевидном отростке является перенесенный средний отит. В этом случае инфекционная флора распространяется из первичного очага к сосцевидному отростку и провоцирует развитие в нем воспалительного процесса. В качестве возбудителя могут выступать самые разнообразные бактерии. Наиболее часто выделяются стрептококки, несколько реже — стафилококки и пневмококки.
Иногда такая болезнь формируется вследствие гематогенного распространения инфекционной флоры из удаленных воспалительных очагов. В качестве примера можно привести вторичный сифилис или туберкулез. Еще одной возможной причиной являются перенесенные травматические повреждения сосцевидного отростка.
Существует ряд факторов, которые предрасполагают к развитию мастоидита. В первую очередь — это сниженный уровень иммунной защиты. Провоцировать угнетение иммунитета могут вредные привычки, хронические соматические патологии, переохлаждение, неполноценное питание, сильное переутомление и так далее. Воспаление в сосцевидном отростке достаточно часто возникает на фоне имеющихся инфекционных очагов в области носоглотки. Еще один важный момент представлен различными изменениями в структуре органа слуха.
Первоначально при мастоидите воспалительная реакция развивается в слизистой оболочке пещеры с дальнейшим вовлечением в патологический процесс надкостницы и скоплением в ячейках воспалительного экссудата. За счет нарастающего отека происходит перекрытие отверстий, через которые ячейки сообщаются между собой. Все это сопровождается еще большим заполнением ячеистых структур серозной или серозно-гнойной жидкостью. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к гнойной деструкции костей и разрушению перегородок, которые располагаются между ячейками.
Воспаление сосцевидного отростка может быть первичным или вторичным. Если инфекционная флора проникла в данную анатомическую область вследствие перенесенного травмирующего воздействия, мы говорим о первичной форме. Вторичная форма устанавливается при распространении инфекции из уже имеющихся в организме воспалительных очагов.
Помимо этого, в классификацию мастоидита включены его типичный и атипичный варианты. Типичный вариант сопровождается стремительно нарастающей клинической картиной со всеми характерными проявлениями. Атипичный вариант подразумевает под собой медленное и вяло прогрессирующее течение.
Симптомы при мастоидите
Как мы уже сказали, в подавляющем большинстве случаев мастоидит развивается на фоне среднего отита. При этом первые симптомы, как правило, появляются через одну или две недели после перенесенного воспалительного процесса в среднем ухе.
Для такого заболевания характерно острое начало. Больной человек предъявляет жалобы на внезапное повышение температуры тела до фебрильных значений, что сопровождается общей слабостью и недомоганием, а также другими признаками, указывающими на интоксикацию. В обязательном порядке отмечается наличие болевого синдрома в области уха, который распространяется на другие участки головы. Чаще всего боль усиливается в ночное время суток. К другим специфическим симптомам относятся шум в ухе и снижение слуха. Как правило, вся вышеописанная клиническая картина дополняется выделениями из ушной полости гноя. Чаще всего объем выделяемых гнойных масс значительный. Однако иногда количество гноя бывает небольшим или он вовсе отсутствует. В том случае, если не проводить лечение, интенсивность гноетечения еще больше усиливается, а боль продолжает нарастать.
При осмотре обнаруживаются такие симптомы, как выраженный отек и гиперемия за ухом. В наиболее запущенных случаях гной может прорываться в подкожно-жировую клетчатку, что сопровождается резкой болезненностью при пальпации, а также флюктуацией.
Диагностика и лечение болезни
В первую очередь диагностика данной болезни основывается на характерной клинической картине и общем осмотре больного человека. Основным диагностическим методом является рентгенография сосцевидного отростка. На рентгенограмме будут определяться специфические признаки, указывающие на воспалительную реакцию. Помимо этого, проводятся отоскопия, микроотоскопия и аудиометрия. В обязательном порядке назначают бактериологическое исследование выделяемого эксудата для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Лечение воспаления в сосцевидном отростке складывается из назначения как местных, так и системных антибактериальных препаратов. Дополнительно используются нестероидные противовоспалительные средства и дезинтоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий проводится хирургическое вмешательство.
Источник
Мастоидит — воспалительное поражение сосцевидного отростка височной кости инфекционного генеза. Чаще всего мастоидит осложняет течение острого среднего отита. Клинические проявления мастоидита включают подъем температуры тела, интоксикацию, боли и пульсацию в области сосцевидного отростка, отечность и гиперемию заушной области, боль в ухе и снижение слуха. Объективное обследование при мастоидите заключается в осмотре и пальпации заушной области, отоскопии, аудиометрии, рентгенографии и КТ черепа, бактериологическом посеве отделяемого из уха. Лечение мастоидита может быть медикаментозным и хирургическим. В его основе лежит антибиотикотерапия и санация гнойных очагов в барабанной полости и сосцевидном отростке.
Общие сведения
Сосцевидный отросток представляет собой выступ височной кости черепа, расположенный позади ушной раковины. Внутренняя структура отростка сформирована сообщающимися ячейками, которые разделены между собой тонкими костными перегородками. У разных людей сосцевидный отросток может иметь различное строение. В одних случаях он представлен крупными заполненными воздухом ячейками (пневматическое строение), в других случаях ячейки мелкие и заполнены костным мозгом (диплоэтическое строение), в третьих — ячеек практически нет (склеротическое строение). От типа строения сосцевидного отростка зависит течение мастоидита. Наиболее склонны к появлению мастоидита лица с пневматическим строением сосцевидного отростка.
Внутренние стенки сосцевидного отростка отделяют его от задней и средней черепных ямок, а специальное отверстие сообщает его с барабанной полостью. Большинство случаев мастоидита возникает как следствие перехода инфекции из барабанной полости в сосцевидный отросток, что наблюдается при остром среднем отите, в отдельных случаях при хроническом гнойном среднем отите.
Мастоидит
Причины мастоидита
В зависимости от причины возникновения в отоларингологии различают отогенный, гематогенный и травматический мастоидит.
- Отогенный. Наиболее часто возникает вторичный мастоидит, обусловленный распространением инфекции в сосцевидный отросток из барабанной полости среднего уха. Его возбудителями могут быть палочка инфлюэнцы, пневмококки, стрептококки, стафилококки и др. Переходу инфекции из полости среднего уха способствует нарушение ее дренирования при позднем прободении барабанной перепонки, несвоевременном проведении парацентеза, слишком малом отверстии в барабанной перепонке или его закрытии грануляционной тканью.
- Гематогенный. В редких случаях наблюдается мастоидит, развившийся в следствие гематогенного проникновения инфекции при сепсисе, вторичном сифилисе, туберкулезе.
- Травматический. Первичный мастоидит возникает при травматических повреждениях ячеек сосцевидного отростка вследствие удара, огнестрельного ранения, черепно-мозговой травмы. Благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов в таких случаях является кровь, излившаяся в ячейки отростка в результате травмы.
Появлению мастоидита способствует:
- повышенная вирулентность патогенных микроорганизмов
- ослабленное состояние общего при хронических заболеваниях (сахарный диабет, туберкулез, бронхит, гепатит, пиелонефрит, ревматоидный артрит и пр.)
- патология носоглотки (хронический ринит, фарингит, ларинготрахеит, синусит)
- наличие изменений в структурах уха в связи с перенесенными ранее заболеваниями (травмы уха, аэроотит, наружный отит, адгезивный средний отит).
Патогенез
Начало мастоидита характеризуется воспалительными изменениями слизистого слоя ячеек сосцевидного отростка с развитием периостита и скоплением жидкости в полостях ячеек. Из-за выраженной экссудации эта стадия мастоидита получила название экссудативной. Воспалительная отечность слизистой приводит к закрытию отверстий, сообщающих ячейки между собой, а также отверстия, соединяющего сосцевидный отросток с барабанной полостью. В результате нарушения вентиляции в ячейках сосцевидного отростка, в них падает давление воздуха. По градиенту давлений в ячейки начинает поступать транссудат из расширенных кровеносных сосудов. Ячейки заполняются серозным, а затем серозно-гнойным экссудатом. Длительность первой стадии мастоидита у взрослых составляет 7-10 дней, у детей чаще 4-6 дней. В конечном итоге экссудативной стадии мастоидита каждая ячейка имеет вид эмпиемы — заполненной гноем полости.
Далее мастоидит переходит во вторую стадию — пролиферативно-альтеративную, в которой гнойное воспаление распространяется на костные стенки и перегородки сосцевидного отростка с развитием остеомиелита — гнойного расплавления кости. Одновременно с этим происходит образование грануляционной ткани. Постепенно перегородки между ячейками разрушаются и формируется одна большая полость, заполненная гноем и грануляциями. Так, в результате мастоидита возникает эмпиема сосцевидного отростка. Прорыв гноя через разрушенные стенки сосцевидного отростка приводит к распространению гнойного воспаления на соседние структуры и развитию осложнений мастоидита.
Классификация
Выделяют две клинические формы мастоидита: типичную и атипичную. Атипичная (латентная) форма отличается медленным и вялым течением без ярко выраженных характерных для мастоидита симптомов. Отдельно выделяют группу верхушечных мастоидитов, к которым относится мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанского и мастоидит Муре. По стадии воспалительного процесса мастоидит классифицируется как экссудативный и истинный (пролиферативно-альтеративный).
КТ височных костей. Тотальное снижение пневматизации ячеек сосцевидного отростка с обеих сторон. (фото Вишняков В.Н.)
Симптомы мастоидита
Мастоидит может появляться одновременно с возникновением гнойного среднего отита. Но чаще всего он развивается на 7-14 день от начала отита. У детей первого года жизни из-за особенности строения сосцевидного отростка мастоидит проявляется в форме отоантрита. У взрослых мастоидит манифестирует выраженным ухудшением общего состояния с подъемом температуры до фебрильных цифр, интоксикацией, головной болью, нарушением сна. Больные мастоидитом жалуются на шум и боль в ухе, ухудшение слуха, интенсивную боль за ухом, чувство пульсации в области сосцевидного отростка. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва в височную и теменную область, орбиту, верхнюю челюсть. Реже при мастоидите наблюдается боль во всей половине головы.
Указанные симптомы при мастоидите обычно сопровождаются обильным гноетечением из наружного слухового прохода. Причем количество гноя заметно больше, чем объем барабанной полости, что свидетельствует о распространении гнойного процесса за пределы среднего уха. С другой стороны, гноетечение при мастоидите может не наблюдаться или быть незначительным. Это происходит при сохранении целостности барабанной перепонки, закрытии перфоративного отверстия в ней, нарушении оттока гноя из сосцевидного отростка в среднее ухо.
Объективно при мастоидите отмечается покраснение и отечность заушной области, сглаженность расположенной за ухом кожной складки, оттопыренность ушной раковины. При прорыве гноя в подкожную жировую клетчатку происходит формирование субпериостального абсцесса, сопровождающегося резкой болезненностью при прощупывании заушной области и симптомом флюктуации. Из области сосцевидного отростка гной, расслаивая мягкие ткани головы, может распространиться на затылочную, теменную, височную область. Происходящее в результате воспаления тромбирование сосудов, кровоснабжающих кортикальный слой кости сосцевидного отростка, приводит к некрозу надкостницы с прорывом гноя на поверхность кожи головы и формированием наружного свища.
Осложнения
Распространение гнойного воспаления в самом сосцевидном отростке происходит по наиболее пневматизированным ячейкам, что обуславливает разнообразие возникающих при мастоидите осложнений и их зависимость от строения сосцевидного отростка. Воспаление перисинуозной группы ячеек приводит к поражению сигмовидного синуса с развитием флебита и тромбофлебита. Гнойное разрушение перифациальных ячеек сопровождается невритом лицевого нерва, перилабиринтных — гнойным лабиринтитом. Верхушечные мастоидиты осложняются затеканием гноя в межфасциальные пространства шеи, в результате чего гноеродные микроорганизмы могут проникнуть в средостение и вызвать появление гнойного медиастинита.
Распространение процесса в полость черепа приводит к возникновению внутричерепных осложнений мастоидита (менингита, абсцесса головного мозга, энцефалита). Поражение пирамиды височной кости обуславливает развитие петрозита. Переход гнойного воспаления на скуловой отросток опасен дальнейшим заносом инфекции в глазное яблоко с возникновением эндофтальмита, панофтальмита и флегмоны глазницы. У детей, особенно младшего возраста, мастоидит может осложниться формированием заглоточного абсцесса. Кроме того, при мастоидите возможно гематогенное распространение инфекции с развитием сепсиса.
Диагностика
Как правило, диагностика мастоидита не представляет для отоларинголога никаких сложностей. Затруднения возникают в случае малосимптомной атипичной формы мастоидита. Диагностика мастоидита основывается на характерных жалобах пациента, анамнестических сведениях о перенесенной травме или воспалении среднего уха, данных осмотра и пальпации заушной области, результатах отоскопии, микроотоскопии, аудиометрии, бакпосева выделений из уха, компьютерной томографии и рентгенологического исследования.
- Отоскопия. При мастоидите выявляются типичные для среднего отита воспалительные изменения со стороны барабанной перепонки, при наличие в ней отверстия отмечается обильное гноетечение. Патогномоничным отоскопическим признаком мастоидита является нависание задне-верхней стенки слухового прохода.
- Исследование слуховой функции. Аудиометрия и исследование слуха камертоном позволяют установить степень тугоухости у пациента с мастоидитом.
- Рентгенография височной кости. В экссудативной стадии мастоидита обнаруживает завуалированные в результате воспаления ячейки и нечетко различимые перегородки между ними. Рентгенологическая картина пролиферативно-альтеративной стадии мастоидита характеризуется отсутствием ячеистой структуры сосцевидного отростка, вместо которой определяется одна или несколько больших полостей. Лучшая визуализация достигается при проведении КТ черепа в области височной кости.
КТ височных костей. Острый гнойный отит и мастоидит справа
Наличие осложнений мастоидита может потребовать дополнительной консультации невролога, нейрохирурга, стоматолога, офтальмолога, торакального хирурга, проведения МРТ и КТ головного мозга, офтальмоскопии и биомикроскопии глаза, рентгенографии органов грудной клетки.
Лечение мастоидита
Лечебная тактика при мастоидите зависит от его этиологии, стадии воспалительного процесса и наличия осложнений. Медикаментозная терапия мастоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефаклор, цефтибутен, цефиксим, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и др.). Дополнительно применяют антигистаминные, противовоспалительные, детоксикационные, иммунокоррегирующие препараты. Проводят лечение осложнений.
При отогенной природе мастоидита показана санирующая операция на среднем ухе, по показаниям — общеполостная операция. Отсутствие в барабанной перепонке обеспечивающего адекватное дренирование отверстия является показанием к проведению парацентеза. Через отверстие барабанной перепонки производят промывания среднего уха лекарственными препаратами. Мастоидит в экссудативной стадии может быть излечен консервативным путем. Мастоидит пролиферативно-альтеративной стадии требует хирургического вскрытия сосцевидного отростка (мастоидотомии) для ликвидации гноя и послеоперационного дренирования.
Профилактика мастоидита
Предупреждение отогенного мастоидита сводится к своевременной диагностике воспалительного поражения среднего уха, адекватному лечению отитов, своевременному проведению парацентеза барабанной перепонки и санирующих операций. Корректная терапия заболеваний носоглотки и быстрая ликвидация инфекционных очагов также способствуют профилактике мастоидита. Кроме того, имеет значение повышение работоспособности иммунных механизмов организма, что достигается ведением здорового образа жизни, правильным питанием, при необходимости — иммунокоррегирующей терапией.
Источник
Симптомы мастоидита и его лечение
Наиболее частым осложнением воспаления среднего уха является мастоидит, развивающийся в результате распространения инфекции из полости среднего уха на воздухоносные ячейки височной кости. В отличие от воспаления слизистой оболочки, которое всегда сопутствует среднему отиту, инфекция распространяется на кость и разрушает ее.
Инфекция богато пневматизированной кости может распространиться на пирамиду височной кости и реже – на губчатое вещество, вызывая остеомиелит.
а) Клиническая картина мастоидита. Мастоидит проявляется клинически в тех случаях, когда острый средний отит начинает идти на убыль.
Общие симптомы: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз и выраженное повышение СОЭ.
Местные симптомы: нарастающая боль в ухе, иррадиирующая в висок и затылок и сопровождающаяся учащением пульса; усиление гнойных выделений из уха (сливкообразный гной без запаха) или появление их вновь. Утрачивается слух.
Мастоидит у ребенка
б) Этиология и патогенез. Острый средний отит без сопутствующего мастоидита обычно проходит без осложнений. Развитие осложнений зависит от таких факторов, как:
• анатомические взаимоотношения между дыхательной системой и полостью среднего уха. Из-за узкого сообщения между сосцевидной пещерой и сосцевидными ячейками аэрация через слуховую трубу происходит слабо;
• вирулентность и резистентность микроорганизмов;
• местный иммунитет;
• состояние иммунной системы больного;
• общее состояние больного и системные заболевания, такие как сахарный диабет, иммунодефициты, аллергические болезни, заболевания печени и почек.
в) Диагностика мастоидита:
• Оторея.
• Болезненность при надавливании на сосцевидный отросток.
• Ретроаурикулярный отек, оттопыренное ухо.
Приведенная классическая триада симптомов в настоящее время встречается редко, так как появилась возможность лечения антибиотиками. Это особенно важно для критического периода, который до внедрения в клиническую практику антибиотиков соответствовал 3-й неделе заболевания.
Поднадкостничный абсцесс,
осложнивший течение острого среднего отита.
Симптомы мастоидита в настоящее время проявляются более отчетливо и характеризуются более постепенным появлением, чем раньше, в связи с чем это осложнение легко просматривают. Поэтому к приведенным ниже отоскопическим признакам следует отнестись особенно внимательно:
• бледная, но утолщенная барабанная перепонка;
• утолщение задневерхнего квадранта барабанной перепонки, который имеет четко очерченные границы воспаления;
• утолщенная мутная барабанная перепонка;
• образование сосочка на барабанной перепонке, на котором открывается крошечное устье свищевого отверстия;
• пролабирование задней стенки наружного слухового прохода, которое сравнительно часто происходит у маленьких детей.
Локальные изменения в сосцевидном отростке и окружающих его тканях:
• Поднадкостничный абсцесс: тестоватый отек кожи, вызванный распространением микробно-воспалительного процесса. Сосцевидный отросток гиперемирован, эластичен, отмечается флуктуация отека кожи над сосцевидным отростком.
• Воспаление скуловой кости: отмечается отек скулового отростка, распространяющийся на щеку и веко в сильно пневматизированной кости. У детей эти изменения наблюдаются относительно редко.
• Мастоидит Бецолъда: видимый и пальпируемый отек и болезненность в области бокового треугольника шеи в сочетании с кривошеей. Это осложнение возникает в результате распространения абсцесса с верхушки сосцевидного отростка вдоль фасциального пространства двубрюшной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной мышц и длиннейшей мышцы головы.
• К рентгенологическим признакам, выявляемым на снимках в проекции Шюллера и на КТ височной кости, относятся снижение рентгенопрозрачности из-за уменьшения содержания воздуха в дыхательной системе, матовое затемнение сосцевидных ячеек, нечеткое изображение тонкой структуры кости в результате декальцификации и разжижения костных септ между сосцевидными ячейками, деструкция кости с очагами разжижения и эрозии соседних структур.
в) Дифференциальный диагноз (псевдомастоидит). Фурункул наружного слухового прохода, паротит, шейный лимфаденит.
КТ при мастоидите с тромбозом сигмовидного синуса
г) Лечение мастоидита. P.S. Мастоидит, при котором воспалительный процесс уже не ограничивается слизистой оболочкой и распространяется на кость, следует лечить хирургическим путем.
Ошибочно полагать, что воспаление системы воздухоносных ячеек височной кости, когда она вовлечена в воспалительный процесс, можно вылечить антибиотиками. Слабое кровоснабжение слизистой оболочки и кости делает невозможным поддержание достаточной концентрации антибиотиков в тканях.
Слабо аэрируемые воздухоносные ячейки, выполненные гиперплазированной слизистой оболочкой и грануляциями, создают идеальную среду для размножения бактерий, особенно анаэробов.
Показания к мастоидэктомии. Оперативное вмешательство показано при подозрении на инфицирование кости независимо от стадии среднего отита, в частности, когда имеются:
• симптомы отогенных интракраниальных осложнений;
• признаки поднадкостничного абсцесса;
• очаг расплавления воздухоносных ячеек сосцевидного отростка на КТ височной кости;
• паралич лицевого нерва.
На стадии заживления, т.е. на 3-й неделе среднего отита, также могут возникнуть показания к операции. К ним относятся:
• возобновление выделений из уха, боли и появление субфебрильной температуры;
• ухудшение общего состояния и увеличение титра С-реактивного белка;
• выделения из уха, длящиеся в течение 4-5 нед. и не поддающиеся лечению, при хорошей пневматизации височной кости, сниженном содержании воздуха на рентгенограммах и отсутствии серьезных общих симптомов.
Принципы мастоидэктомии. Пораженную ткань в сосцевидных ячейках иссекают из ретроаурикулярного разреза под общим обезболиванием. Создают широкое сообщение между сосцевидной пещерой и полостью в сосцевидном отростке и между последней и полостью среднего уха.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
д) Течение и прогноз мастоидита. При среднем отите могут развиться две формы мастоидита с деструкцией кости даже на фоне лечения антибиотиками:
• Острый мастоидит: эта форма характеризуется гнойным расплавлением костных септ в системе воздухоносных ячеек и прорывом в ткани с образованием поднадкостничного или ретроаурикулярного абсцесса. Эта форма абсцесса характеризуется быстрым течением и выраженной клинической симптоматикой вплоть до симптомов паралича лицевого нерва.
• Хронический мастоидит: для этой формы абсцесса характерно отчасти продуктивное воспаление с облитерацией воздухоносных ячеек грануляционной тканью и отчасти длительный воспалительный процесс с деструкцией кости. Эта форма характеризуется постепенным течением и вначале скудной симптоматикой.
Прогноз при правильном лечении благоприятный, в противном случае существует опасность поздних отогенных осложнений.
Принцип кортикальной мастоидэктомии.
Заднюю стенку наружного слухового прохода (1) и стенку аттика (2) оставляют нетронутыми,
в то время как систему воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (3) удаляют ретроаурикулярным доступом.
При данной операции анатомия наружного слухового прохода не нарушается.
4 – сигмовидный синус; 5 – сосцевидная пещера; 6 – лицевой нерв (сосцевидный его сегмент).
– Также рекомендуем “Симптомы хронического среднего отита и его лечение”
Оглавление темы “Болезни уха”:
- Симптомы опухоли наружного уха и ее лечение
- Причины заложенности уха и ее лечение
- Симптомы серозного среднего отита (закупорки слуховой трубы) и его лечение
- Симптомы хронического серозного среднего отита и его лечение
- Почему слышу самого себя? Синдром зияющей слуховой трубы
- Симптомы острого среднего отита и его лечение
- Симптомы острого среднего отита у детей и его лечение
- Симптомы мастоидита и его лечение
- Симптомы хронического среднего отита и его лечение
- Симптомы холестеатомы и его лечение
Источник
