Отек руки с фистулой

Введение

В мире 2 млн. больных крайней степенью хронической болезни почек зависят от гемодиализа.

Гемодиализ позволяет очистить кровь от вредных токсинов там, где почка совсем не работает.

Без гемодиализа больной организм погибает в течение 3-5 дней от глубокого самоотравления.

Гемодиализ способен продлевать жизнь больных со стойкой утратой функции почек на 25 лет.

Для подключения аппарата искусственной почки требуется легкий доступ в кровоток больного.

Критерии для доступа: адекватная диализу объемная скорость кровотока, долгосрочная работа.

Для включения больного в контур искусственной почки применяют три основных типа доступа:

артериовенозная фистула (АВФ), артериовенозный протез (АВ-графт), туннельный катетер (ТК).

Варианты доступа для гемодиализа

Артериовенозная фистула

Артерии разносят богатую кислородом кровь от легких и сердца в остальные части организма.

Здесь высокая объемная скорость кровотока, а положение очень неудобно глубоко под кожей.

Вены возвращают кровь обратно сердцу и легким; поверхностная сеть доступно близкая коже.

Здесь объемная скорость потока недостаточна для эффективного диализа; стенка вены тонкая.

Лучший доступ через артериовенозный анастомоз (АВА) — прямое соединение артерии и вены.

Пациентам с ХПН вены на предплечье и плече следует сберегать для будущего создания АВА.

Артериовенозная фистула (АВФ) — хирургический конструкт соустья нативной артерии и вены.

Дистальная АВФ — нативный анастомоз a. radialis и v. cephalica (v. basilica) поближе к запястью.

Проксимальная АВФ — соустье a. brachialis и v. cephalica (v. basilica, v. mediana cubiti) на плече.

В крайних ситуациях анастомозы формируются на глубоких v. brachialis плеча или сосудах н/к.

Ожидая трансплантации избегают доступ бедренной вены, так сохраняют подвздошные вены.

Анастомоз сформирован, рана зашита, и под стерильной повязкой начинает созревать фистула.

Нативная АВФ созревает в течение 4-6 недель; в этот период полезны упражнения эспандером.

Спустя некоторое время высокий артериальный поток расширяет вену и ее стенка утолщается.

В результате фистулу можно канюлировать толстыми иглами многие годы и даже десятилетия.

Руку с АВФ следует беречь: не нагружать, не использовать для венепункции или измерения АД.

Недостаток фистулы — длительный период созревания; некоторые АВФ никогда не созревают.

Фистула не созревает, когда в некрупной вене (менее 2 мм) малый кровоток и ригидная стенка.

В незрелой фистуле объемная скорость потока недостаточная для эффективного гемодиализа.

АВФ подкожная и состоит из нативных тканей больного, поэтому тромбозы и инфекции редкие.

Как правило, нативная АВФ работает много дольше других доступов и реже имеет осложнения.

Рисунок. Варианты артериовенозного анастомоза: «бок-в-бок», «конец-в-конец», «бок-в-конец», «конец-в-бок» (1); дистальная радиоцефальная фистула «бок-в-конец» (2).

Рисунок. Для дистальной АВФ a. radialis и v. cephalica сшивают «бок-в-конец» (1), для проксимальной АВФ a. brachialis и v. basilica (v. mediana cubiti) — «бок-в-бок» (2).

Рисунок. Дистальная радиоцефальная фистула для гемодиализа: на запястье соустье a. radialis и латеральной v. cephalica сшивают «бок-в-конец» или «бок-в-бок».

Рисунок. Брахиоцефальная и брахиобазилярная АВФ — соединение a. brachialis с латеральной v.cephalica (1) и медиальной v. basilica (2), соответственно.

Рисунок. Другие АВФ: соусть a. brachialis и v. mediana cubiti (1), a. radialis сливается в поверхностные вены через перфорант в локтевой ямке (2).

Рисунок. Дистальную радиоцефальную фистулу создают через разрез на запястье (1); из артериовенозной фистулы бывает рефлюкс в подкожную сеть вен (2).

Рисунок. Брахиобазилярную АВФ создают через большой разрез от подмышки до локтя; медиальную v. basilica смещают латерально в подкожный туннель.

Артериовенозный графт

АВ-графт — артериовенозный анастомоз, когда артерию и вену связывает синтетический протез.

Если собственные сосуды не пригодны для создания доступа, используют синтетический протез.

АВ-графт менее долговечен (до 5 лет), чем АВФ; чаще случаются сужение, тромбоз и инфекции.

АВ-графт можно располагать на плече и предплечье; конструкция бывает линейная и петлевая.

Рисунок. АВ-графт на предплечье в виде петли между a. radialis и v. mediana cubiti (1), на плече по типу «ручки чемодана» между a. brachialis и v. axillaris (2).

Рисунок. Использование жгута не требуется для канюляции АВ-графта, но это абсолютно необходимо для канюляции нативной артериовенозной фистулы.

Туннельный катетер

Для эффективного диализа объемная скорость кровотока в центральных венах предостаточная.

Подкожный туннельный катетер используют для временного доступа в период созревания АВА.

Как правило, по ходу правой внутренней яремной вены катетер опускают в правое предсердие.

Вне вены сегмент катетера плавно изгибают в подкожном туннеле; доступ зашивают неглубоко.

Преимущество — быстрый доступ; недостатки — инфекция и будущий стеноз центральной вены.

При катетеризации подключичной вены самый большой риск стеноза или окклюзии в будущем.

Гемодинамика после АВА

После формирования АВА условия локальной и центральной гемодинамики начинают меняться.

В артерии, которая питает фистулу, объемная скорость кровотока (ОСК) возрастает в десятки раз.

Диаметр плечевой артерии степенно расширяется в течение года после формирования фистулы.

Диаметр лучевой артерии нарастает в первый месяц, а затем остается практически неизменным.

АВА «обкрадывает» периферическое русло, т.к. поток направляют в венозную систему напрямую.

Дистально АВА кровоток сначала резко снижается, но после наполнится притоком коллатералей.

ОСК в фистуле и дистальном сегменте приточной артерии главное зависит от диаметра соустья.

Чем шире соустье, тем выше ОСК в фистуле и ниже в дистальном сегменте приносящей артерии.

Пока диаметр анастомоза не шире дистальной части артерии, поток на периферию антеградный.

Достигнуто равенство — объем крови на периферию в систолу равен обратной волне диастолы.

Когда соустье еще вырастет, обратный ток диастолы может превысить антеградный ток систолы.

Ретроградный кровоток в дистальном сегменте артерии подтверждает синдром «обкрадывания».

Индекс систолического давления — отношение PSV дистально АВА и PSV на противной стороне.

При субклинической ишемии ИСД в пределе от 0,6 до 0,8; при критической ишемии ИСД до 0,4.

Ишемия на периферии конечности чаще случится при проксимальной, чем при дистальной АВФ.

Усугубляют ишемию болезни с поражение периферических сосудов — диабет, атеросклероз и др.

Указание доступ-ассоциированной ишемии — восстановление перфузии при сжимании фистулы.

Значительная доступ-ассоциированная ишемия конечности может потребовать удалить фистулу.

Через АВА артериальная кровь быстро возвращается в сердце, объемная нагрузка на ССС растет.

Риск сердечной недостаточности высокий, когда отношения ОСК АВФ/СВ становится больше 0,3.

При ОСК по анастомозу более 3000 мл/мин развивается хроническая сердечная недостаточность.

УЗИ АВФ или АВ-графта

При созревании дистальной АВФ кровоснабжение ладони по a. radialis практически остановится.

Перед операцией изучают возможности компенсации через a. ulnaris, артериальную дугу ладони.

НА УЗИ исследуют кровоток в a. ulnaris и артериальной дуге ладони после компрессии a. radialis.

На ладони PSV не изменяется — компенсация достаточная, падает — компенсация не достаточная.

В a. ulnaris PSV растет — компенсация достаточная, не изменяется — компенсация не достаточная.

Для будущей фистулы диаметр артерии от 2,5 мм, вены от 2 мм; исключить сужения и тромбозы.

После создания фистулы УЗИ-контроль на 1, 15, 30 день и т.д.; оцените диаметр и ОСК фистулы.

Критерии созревшей фистулы — диаметр отводящей вены больше 4 мм и ОСК более 500 мл/мин.

ОСК фистулы оценивайте на приносящей артерии — ОСК 2 см до АВА минус ОСК 2 см после АВА.

Отводящая вена плохо пригодная, т.к. непостоянный диаметр, эктазии и турбулентный кровоток.

В АВ-графтах поток дезорганизован, постоянный на протяжении, ОСК измеряют поближе к вене.

Формула расчета: ОСК = r2*3,14*TAMean*60, где r — радиус, TAMean — интеграл средней скорости.

Некорректно использовать для расчетов TAMAx, в таком случае ОСК бывает сильно завышенная.

На УЗИ в В-режиме и методом доплера изучают следующие точки вдоль фистулы или АВ-графта:

• проксимальная часть приносящей артерия;
• дистальный сегмент приносящей артерии;
• точка соустья (АВФ — одна, АВ-графт — две);
• окружение кругом места канюляции;
• отводящая вена на всем протяжении;
• подмышечная и подключичная вены.

В В-режиме и доплером оцените проксимальный сегмент артерии: измерьте диаметр, PSV и EDV.

Союз с веной причиняет низкое сопротивление в проксимальном сегменте приносящей артерии.

Спектр с высокой PSV (100-400 см/с) и EDV (60-200 см/с), положительный диастолический поток.

При стенозе ПКА или подмышечной артерии в приносящей артерии спектр типа «тардус-парвус».

В точке анастомоза часто бывает значимое сужение, что нарушает созревание и работу доступа.

Идеальная для диализа поверхностная часть фистулы на глубине до 6 мм имеет длину от 10 см.

Здесь оцените диаметр проксимальной, средней и дистальной части, включая любые аневризмы.

Дренирующая вена в норме имеет артериальную пульсацию, пиковую скорость от 30 до 100 см/с.

Рисунок. В a. radialis PSV около 40 см/сек, спектр трехфазный (1). При РЦФ в проксимальной части а. radialis PSV 231 см/с, EDV 165 см/с, монофазный спектр, положительный диастолический поток (2).

Рисунок. У пациента с АВФ спектр в приносящей a. brachialis монофазный, высокий PSV и EDV, положительный диастолический поток, низкий индекс периферического сопротивления.

Рисунок. У пациента с АВФ (1) и АВ-графтом (2) в a. brachialis поближе к точке анастомоза скорость потока повышается до 400-500 см/с, при ЦДК определяется элайзинг артефакт.

Рисунок. Отводящая вена артериализируется, поэтому спектр высокой амплитуды, артериальная пульсация с низким индексом резистентности, отсутствует связь с дыханием.

Рисунок. На УЗИ синтетический АВ-графт имеет двойную стенку (1). В этом случае диаметр АВ-графта = 0,52 см, TAMean 109 см/с: ОСК = 0,26*0,26*3,14*109*60 = 1396 мл/мин (2).

Осложнения АВФ и АВ-графта

Локальные осложнения АВФ и АВ-графта — гематома, инфекция, серома, аневризма и тромбоз.

Общие — синдром обкрадывания, венозная и сердечная недостаточность, легочная гипертензия.

При ХПН высокий риск кровотечений, формирования больших гематом и легких кровоподтеков.

Особенно, кто получает антитромбоцитарные аспирин и клопидрогель, антикоагулянт варфарин.

Глубокая гематома от плохой канюляции при сдавлении вены может вызывать дисфункцию АВФ.

Инфекция чаще усаживается на протезы; на УЗИ скопление жидкости, отек окружающих тканей.

В отличии от серомы бывает лихорадка, гнойные выделения и положительный микробный посев.

Аневризмой считают расширение в три раза больше диаметра отводящей вены, не менее 20 мм.

Остаются статичными в течение многих лет; стенка сильно толстая, саморазрыв маловероятный.

Осложнения: боль, эрозии кожи, синдром обкрадывания, венозный застой или СН с высоким СВ.

При глубоких язвах для предупреждения крупного кровотечения аневризму приходится удалять.

Когда ОСК по анастомозу >2,5 л, наверняка развивается застойная СН с тахикардией и одышкой.

Псевдоаневризмы образуются на месте прокола АВ-графта, кровь вытекает в окружающие ткани.

Можно подлатать эндоваскулярным стентом; крупные псевдоаневризмы санируют хирургически.

Псевдоаневризмы предрасположены образовывать кровяные сгустки, вероятен тромбоз доступа.

Признаки тромбоза: эхогенная масса в просвете, сосуд не сжимается, дефект заполнения цветом.

Косвенный признак — спектр высокого сопротивления в проксимальной зоне питающей артерии.

По времени возникновения разделяют ранний (0-3 месяца) и поздний (>3 месяца) тромбоз АВА.

Причины раннего тромбоза: некорректный выбор артерии и вены, дефекты качества анастомоза.

Поздний тромбоз чаще всего возникает в следствие приобретенного сужения венозных сосудов.

Сужение просвета чаще всего формируется в точках анастомоза или по ходу дренирующей вены.

Пульсирующий поток ранит эндотелий, интима реагирует гиперплазией, и формируется сужение.

Когда при открытой фистуле стеноз в центральных венах, проявится застойный отек конечности.

Признаки стеноза: сужение просвета; в месте стеноза PSV больше 400 см/с и элайзинг артефакт.

Степень стеноза: (S 2 см до стеноза — S места стеноза)/S 2 см до стеноза*100%, где  S — площадь.

При подозрении сужения и окклюзии центральной вены показана ангиография и ангиопластика.

Протокол УЗИ доступа для гемодиализа

Для печати Протокол УЗИ доступа для гемодиализа

Опыт сын ошибок трудных

Задача. У больного окклюзия РЦФ, рассматривают варианты создания БЦФ: в a. brachialis трехфазный спектр, v. cephalica имеет достаточный диаметр.

Задача. Скоро после создания РЦФ разлилась большая гематома, фистула придавлена, в месте сужения высокая скорость и элайзинг артефакт.

Задача. Долголетняя РЦФ с аневризмой доступа (1); при подъеме руки припухлость полностью уходит, т.к. нет существенной преграды оттока (2).

Задача. БЦФ с аневризмой на месте АВА, над аневризмой кожа плотная и блестящая; пациент с аневризмой должен наблюдаться хирургом.

Задача. Аневризма АВФ: диаметр 35х35 мм, стенка толстая, при ЦДК характерный знак «инь-янь»; аневризму удалили из-за ишемии конечности.

Задача. Псевдоаневризмы вокруг приносящей артерии; при ЦДК просматривается характерный знак «инь-янь», спектр по типу «туда-сюда».

Задача. Множественные псевдоаневризмы у пациента с АВ-графтом (1, 2); установлен эндоваскулярный стент, подтекание остановлено (3).

Задача. На УЗИ продольный и поперечный срез вены сразу после гемодиализа: в месте канюляции пристеночный эхогенный сгусток — тромб.

Задача. У пациента с РЦФ эхогенный сгусток в вене близко к анастомозу, кровоток перенаправляется в ближайший подкожный приток.

Задача. Тромбоз АВ-графта: гипоэхогенный сгусток в просвете (1), мозаичный поток (2); в проксимальной части приносящей артерии спектр трехфазный высокого сопротивления (3).

Задача. У больного с РЦФ ладонь синяя и холодная, сухие язвы на подушечках пальцев, боль при диализе; ишемия требует убрать фистулу.

Задача. Синдром «обкрадывания» при АВФ: в проксимальном сегменте артерии поток антеградный (1), в дистальном сегменте артерии поток ретроградный (2).

Задача. Выраженный стеноз анастомоза РЦФ: перед сужением PSV 60 см/с, в месте сужения PSV возрастает до 400 см/с, соотношение PSV более 4,0.

Задача. У пациента с БЦФ стеноз короткого отрезка проксимального сегмента a. brachialis, в месте сужения значительно возрастает PSV до 400 см/с.

Задача. На фистулограммах стеноз сегмента приносящей артерии (1); ангиопластика баллоном (2); сосуд после ангиопластики (4); рецидив стеноза (5).

Задача. При стенозе ПКА в проксимальной части a. radialis спектр «тардус-парвус» — медленный подъем и низкая амплитуда (1). Сужение отводящей вены скорректировано баллоном (2, 3).

Задача. У больного с ББФ расширена венозная сеть на плече и отек руки; на фистулограмме 80% сужение ПКВ, показана чрескожная ангиопластика.

Задача. В сегменте ПКВ перед сужением спектр монотонный, низкой амплитуды, нет реакции на фазы сердечного цикла и пробу Вальсальвы.

Задача. У больного с ББФ отекла рука, эрозия кожи над фистулой, обильная венозная сеть на плече; по данным УЗИ окклюзия правой ПКВ.

Задача. У пациента с АВ-графтом на предплечье случился стеноз центральной вены, на плече проявились коллатеральные вены.

Рисунок. На ангиограмме интрастентный стеноз ПКВ (1); видно талию на баллоне (2), проведена успешная ангиопластика (3).

Задача. РЦФ: рефлюкс в поверхностные вены вызывает синдром «красной руки» — отек, гиперемия, гипертермия; притоки были перевязаны, что устранило симптомы.

Берегите себя, Ваш Диагностер!