Отек роговицы складки десцеметовой оболочки

Расин О.Г., Савченко А.В., Литвиненко О.А.

Актуальность

Отслойка десцеметовой оболочки (ДО) после факоэмульсификации катаракты является редким, но очень серьезным осложнением данной операции и по данным литературы встречается в 0,5 -5,9% случаев [1 -3, 6]. Отслойка ДО возникает при использовании недостаточно острых кератомов, при небрежных манипуляциях инструментами в тоннельном разрезе или парацентезах, при введении жидкости или вискоэластика между стромой и десцеметовой оболочкой. При несвоевременном проведении лечебных мероприятий развивается кератопатия с исходом в эпителиально -эндотелиальную дистрофию роговицы [4 -6].

Цель

Оценить эффективность комплексного лечения отслоек десцеметовой оболочки.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 4 глаза 4 чел. с отслойкой десцеметовой оболочки после проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Операция проводилась через роговичный разрез 2,2 мм с имплантацией заднекамерных моделей интраокулярных линз. Сопутствующих глазных заболеваний не отмечалось. Возраст пациентов был от 64 до 71 года и в среднем составил 68±3 года.

Отслойка ДО диагностировалась на следующий день после операции при биомикроофтальмоскопии. Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем больным проводилась передняя оптическая когерентная томография роговицы и исследование роговицы на кератотопографе для уточнения диагноза и контроля лечения. На всех глазах наблюдалась обширная субтотальная отслойка ДО. В одном случае наблюдался разрыв десцеметовой оболочки с подвернутыми краями в области роговичного тоннеля и отличался от остальных случаев наиболее тяжелым течением и сложностью лечения.

Контрольные осмотры проводились ежедневно в течение первой недели, затем один раз в неделю первый месяц, далее – один раз в месяц до года.

Результаты

После выявления отслойки ДО (на первые сутки после операции) пациентам было произведено введение стерильного воздуха в переднюю камеру через дополнительный парацентез в зоне роговицы, где десцеметова оболочка прилежала к строме. Назначался строгий постельный режим с позиционированием лицом вверх для обеспечения максимального давления пузыря воздуха на ДО. Из медикаментозного лечения помимо стандартной противовоспалительной терапии были назначены инстилляции 40% раствора глюкозы и гиперосмолярная мазь.

На 3 глазах на следующие сутки после введения воздуха произошло полное прилегание ДО, отек роговицы уменьшился либо полностью устранился (на 1 глазу), отсутствовали полости между стромой и наружной пограничной мембраной, края разрывов адаптировались.

На 1 глазу после рассасывания воздуха наблюдалось неполное прилегание ДО в нижне -наружном сегменте (противоположном от роговичного тоннеля) высотой 34 мкм (по данным ОКТ). На 3 сутки на этом глазу произошел рецидив отслойки – офтальмоскопически наблюдался отек роговицы, эпителиопатия, отслойка ДО наблюдалась во всех квадрантах кроме верхнее -наружного, максимальная высота отслойки наблюдалась в нижних отделах и, по данным передней ОКТ, составила 434 мкм. В этот же день данному пациенту было произведено оперативное вмешательство, в ходе которого через парацентез произведено расправление ДО с помощью вискоэластика (метилцеллюлоза), затем произведена замена вискоэластика на газо -воздушную смесь 12% перфторпропана (C3F8). Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, прозрачность роговицы восстановилась, ДО прилегла на всем протяжении, область разрыва адаптировалась. Пузырек газо -воздушной смеси в передней камере сохранялся в течение 25 суток. После полного рассасывания газового пузырька состояние роговицы оставалось стабильным, рецидивов отслоения ДО не наблюдалось.

Дальнейшее течение послеоперационного периода у всех пациентов протекало без особенностей, состояние роговицы оставалось стабильным весь период наблюдения, рецидивов отслойки не отмечалось.

Выводы

Учитывая ятрогенный характер отслоек десцеметовой оболочки, необходимо более аккуратное проведение операций: деликатные манипуляции инструментами в области роговичных разрезов, введение жидкостей в переднюю камеру после визуализации свободного края канюли, использование одноразовых ножей для парацентеза и тоннельного разреза роговицы.

При ранней диагностике отслойки десцеметовой оболочки представленное комплексное лечение показало высокую эффективность и безопасность в отдаленном периоде наблюдения.

Источник

Егорова А.В., Васильев А.В.

Резюме

Одним из осложнений факоэмульсификации является отслойка десцеметовой мембраны роговицы. Ее исходом является эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, что приводит к низким функциональным результатам хирургического лечения. Предложенный комбинированный способ устранения обширных отслоек десцеметовой мембраны показал высокую эффективность и позволил добиться полного ее купирования во всех глазах с полным восстановлением прозрачности роговицы.

Актуальность

Одним из осложнений факоэмульсификации является отслойка десцеметовой мембраны (ОДМ) роговицы. Она возникает вследствие травматичных интраоперационных манипуляций в передней камере, в том числе при имплантации интраокулярных линз. По данным литературы, в хирургии катаракты она встречается с частотой от 0,5 до 5,9% случаев и приводит к развитию стойкой кератопатии. Ее исходом является эпителиально-эндотелиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы, что приводит к низким функциональным результатам хирургического лечения [1, 2, 6 , 7].

Наиболее высок риск формирования ЭЭД при обширных ОДМ (субтотальной и тотальной) с разрывом десцеметовой мембраны (ДМ), формированием складок и полостей между ней и стромой, и вовлечением в процесс оптической зоны роговицы (по классификации Mackool R. и Holtz S., 1977, дополненной Гончаренко О.В. с соавт., 2007) [5, 6].

Исходя из вышеизложенного, в связи с высоким риском развития ЭЭД вследствие ОДМ, данные пациенты требуют своевременного и адекватного лечения.

Для купирования ОДМ применяются консервативные (инстилляции стероидов и гиперосмотических растворов длительное время после операции (до 2-х месяцев)) и оперативные методы лечения (введение в переднюю камеру стерильного воздуха или газовых смесей (20% SF6 или 14% C3F8), совместно с дренированием субдесцеметовой полости или без него; сквозная шовная фиксация ДМ к строме роговицы; тампонада передней камеры вискоэластичными препаратами) [3, 4].

Многообразие методов лечения ОДМ свидетельствует об отсутствии единого подхода к купированию данного осложнения, эффективного во всех случаях и при различных видах ОДМ.

Цель

Изучить эффективность комбинированного способа лечения обширных ОДМ.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 8 глаз 8 пациентов с ОДМ, сформировавшейся после удаления возрастной катаракты. Возраст пациентов варьировал от 62 до 78 лет (в среднем 70±8). Всем им была проведена факоэмульсификация через тоннельный разрез 2,2 мм с имплантацией заднекамерной модели гибких ИОЛ. Из анамнеза можно отметить оперированную узкоугольную глаукому у одного пациента, перенесенное эндовитреальное вмешательство по поводу регматогенной отслойки сетчатки у другого пациента.

Во всех глазах ОДМ выявлена в первые сутки после операции. Все пациенты жаловались на низкое зрение, светобоязнь, ощущение инородного тела в оперированном глазу. При биомикроскопии выявлялся диффузный эпителиальный отек роговицы до 2-й степени, складчатость десцеметовой мембраны. Для дополнительного обследования применялись оптическая когерентная томография переднего отрезка и ультразвуковая биомикроскопия. По данным обследований во всех глазах имела место проминирующая субтотальная клиническая форма (высота ОДМ более 1 мм с распространением до 2/3 площади роговицы). В 5 случаях обнаружен линейный разрыв ДМ длиной до 2/ 3 диаметра роговицы.

Комбинированный метод лечения ОДМ заключался в следующем. Путем введения воздуха в переднюю камеру через дополнительный парацентез, выполненный в интактной зоне роговицы, проводилась пневмокомпресия ДМ к строме роговицы.

Причем, для предотвращения резких колебаний офтальмотонуса воздух вводится порционно, с периодическим выпусканием внутриглазной жидкости, до максимального заполнения объема передней камеры.

Критерием эффективности проводимой манипуляции служило визуальное прилегание ДМ и восстановление прозрачности роговицы вследствие исчезновения эпителиального отека.

При наличии щелевидных полостей между ДМ и стромой роговицы, выявляемых под давлением пузырька воздуха, мы проводили их устранение путем введения в полость передней камеры 0,5-0,7 мл вискоэластика Дисковиск (Алкон) и затем механического «разглаживания» складок роговицы микрошпателем. Критерием эффективности данной манипуляции служило визуальное прилегание краев разрыва ДМ к строме. В конце операции выполнялась замена вискоэластика на воздух.

Кроме оперативного лечения все пациенты получали медикаментозную терапию (трехкратные инстилляции растворов антибактериальных, стероидных препаратов (2, 4 недели соответственно), гиперосмотическая терапия местная терапия (5% р-р NaCL – 1 мес), субконьюнктивальные инъекции 0,4% раствора дексаметазона (2-3 дня после операции).

Динамическое наблюдение за состоянием глаза осуществлялось в течение 3-х месяцев после операции (ежедневно в течение первой недели, затем еженедельно в течение 1 месяца, в последующем – 1 раз в месяц).

Результаты и обсуждение

Все операции по поводу ОДМ выполнялись сразу же, в день ее выявления (на 2-е сутки после факоэмульсификации).

При проведении пневмокомпрессии ни в одном случае осложнений не возникло. У 2-х пациентов через 4-6 часов после манипуляции выявлялись признаки начинающегося зрачкового блока, для устранения которого мы частично удалили воздух из передней камеры через парацентез роговицы.

Восстановление прозрачности роговицы, полное прилегание ДМ к строме, блокирование краев разрыва и отсутствие полостей между ДМ и стромой отмечалось у 2 пациентов (2 глаза) на 1-е сутки.

У 2-х человек отмечено лишь частичное прилегание ДМ в 1-е сутки, с сохранением остаточных щелевидных полостей между ней и стромой на периферии роговицы. При этом края разрыва были блокированы и плотно прилегали к строме. У 4-х пациентов в первые сутки после операции ОДМ сохранялась в зоне разрыва с наличием отека роговицы и выраженной эпителиопатии, что послужило показанием для повторного вмешательство по той же технологии. После его выполнения у двух пациентов произошло полное прилегание ДМ и восстановление прозрачности роговицы, в двух других глазах потребовалось еще одно оперативное вмешательство. В результате проведенного лечения, ОДМ была полностью купирована во всех случаях.

Выводы

Предложенный способ устранения ОДМ показал высокую эффективность и позволил добиться полного ее купирования во всех глазах с полным восстановлением прозрачности роговицы.

Источник

Туктаров Л.А., Добронравов О.И., Баширов И.Р., Расческов А.Ю.

Роговичный отек после операции факоэмульсификации катаракты является наиболее частым осложнением в практике любого офтальмохирурга. Данный вид осложнения чаще встречается у лиц пожилого возраста, так как у них ниже плотность эндотелиальных клеток. Определенная роль в протекции эндотелиального клеточного пласта в ходе оперативного вмешательства отводится комбинациям дисперсных и когезивных вискоэластиков. Тем не менее, высокая степень ирригации и мощность используемого ультразвука при катарактах высокой плотности неизбежно приводят к коагуляции эндотелия в области тоннельного разреза. При этом происходит просачивание влаги передней камеры в строму и увеличение толщины роговицы. Влага из передней камеры, скопившись в строме, в передних её отделах находится в связанном состоянии, в результате высвобождение её с течением времени происходит значительно труднее. Параллельное расположение коллагеновых фибрилл нарушается и создается препятствие для прохождения лучей света через строму.

Легкий отек, как правило, не нуждается в специальном лечении. Иногда назначают концентрированные гиперосмолярные глазные капли или мази в комбинации с препаратами, активизирующими клеточный метаболизм (актовегин, солкосерил, корнерегель). Но при длительно сохраняющихся отеках данная терапия является мало эффективной.

Цель – оценить эффективность наложения стягивающих роговичных швов для уменьшения гидратации и восстановления эндотелиального барьера на примере клинического случая.

Материал и методы. В нашей практике мы наблюдали клинический случай стойкого стромального отека роговицы у пациентки М., 82 лет, после операции методом ультразвуковой факоэмульсификации, находившейся под наблюдением в нашей клинике с мая 2012 по сентябрь 2012 года. Пациентка 11 мая 2012 года обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения левого глаза в течение года. Страдает артериальной гипертензией.

Острота зрения при поступлении: ОD – 0,06 н/к; ОS – 0,4 сфера +1,5Д = 0,5. ВГД при поступлении – 11 мм рт. ст. и 12 мм рт. ст. соответственно.

Объективный статус: ОD – положение глазного яблока – ортофория. Придатки не изменены.

Передний отрезок без патологии. Хрусталик гомогенно мутный, псевдоэксфолиации на передней капсуле. Глубжележащие отделы не офтальмоскопируются. ОS – положение глазного яблока – ортофория.

Придатки не изменены. Передний отрезок без патологии. Хрусталик – помутнение ядра кортикальных слоев. Стекловидное тело – нитчатые помутнения. Глазное дно: ДЗН б/розовый, границы четкие, сосуды сужены. Макулярная область за флером.

Диагноз: ОD – Осложненная катаракта 4 степени, псевдоэксфолиативный синдром. ОS – Возрастная катаракта 2-3 степени.

Результаты и обсуждение. 17 мая 2012 года была выполнена операция: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ по стандартной методике через тоннельный разрез 2,2 мм.

В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на низкое зрение. Острота зрения не превышала 0,3 с коррекцией.

Объективно: ОD – спокойный. Интрастромальный отек роговицы. Множественные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера глубокая. Зрачок круглый, реагирует на свет. Радужная оболочка структурная. ИОЛ центрирована в капсульном мешке. Рефлекс с глазного дна розовый, детали не видны из-за непрозрачности сред. Проводилась интенсивная консервативная терапия. Однако сохранялась устойчивая гидратация стромы. Местное медикаментозное лечение не привело к значительному прогрессу. 12 июля 2012 года в переднюю камеру оперированного глаза введен стерильный воздух и наложены 4 сквозных узловых роговичных шва в параоптической зоне в 3 мм от лимба. Послеоперационный период протекал без особенностей. 2 августа 2012 года швы были сняты.

На момент осмотра 5 сентября 2012 года пациентка отмечала значительное улучшение остроты зрения. Объективно: острота зрения OD – 0,7, не корригирует. Глаз спокойный. Конъюнктива не изменена. Роговица прозрачная. Складки десцеметовой оболочки расправились. Передняя камера глубокая. Влага прозрачная. Радужная оболочка структурная. Зрачок круглый, реагирует на свет. ИОЛ центрирована в капсульном мешке. Рефлекс с г/дна розовый.

Наложение стягивающих роговичных швов привело к расправлению складок десцеметовой оболочки и быстрой дегидратации стромы.

Выводы. На примере данного клинического случая можно сделать выводы, что методика наложения стягивающих роговичных швов является оправданной и высокоэффективной при длительно сохраняющихся стромальных отеках роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Она дает быструю реабилитацию и может быть выполнена любым офтальмохирургом.

Источник