Отек роговицы после пересадки
Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.
Показания
Оптические
Улучшение зрения.
Структурные
Восстановление структурной целостности глаза.
Терапевтические
Обычно проводится в целях удаления инфицированной и/или перфорированной роговичной ткани при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.
Боль
Облегчение боли при хронической буллезной кератопатии.
Косметические
Восстановление внешнего вида глаза.
Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.
Донорский материал
Противопоказания для использования донорской роговицы.
• Смерть по неизвестной причине.
• Смерть от заболеваний центральной нервной системы неизвестной этиологии.
• Инфекции центральной нервной системы (болезнь Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
• Системные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сепсис, цитомегаловирусная инфекция).
• Синдром Рея.
• Лимфома и лейкемия.
Неблагоприятные прогностические факторы
• Выраженная глубокая (стромальная) васкуляризация.
• Предшествующая реакция отторжения трансплантата.
• Сниженная чувствительность роговицы (герпетический кератит).
• Детский возраст пациента.
• Активные увеиты.
• Выраженные передние синехии.
• Некомпенсированная глаукома.
• Активная роговичная или внутриглазная инфекция.
• Выраженный синдром сухого глаза.
• Воспаление, рубцевание, кератинизация поверхности глазного яблока.
• Выраженная недостаточность лимбальных стволовых клеток.
• Крайняя степень истончения или неравномерность роговицы в предполагаемом месте соединения собственного ободка роговицы и донорского трансплантата.
• Нарушение нормального смыкания век: заворот век, выворот век, обнажение поверхности глазного яблока («экспозиция»).
Хирургическая техника
Анестезия
Местная или общая.
Подготовка оперируемого глаза
Часто использование кольца Флиринга помогает стабилизировать глазное яблоко.
Определение размера трансплантата
Обычно размер трансплантата варьирует от 7,25 до 8,5 мм.
Трепанация донорской роговицы
Обычно производится с использованием метода заднего эндотелиального трепанирования (панчем). Как правило, используется трепан на 0,25-0,5 мм больше, чем для трепанирования роговицы реципиента.
Вырезание роговицы рециниента
Трепанацию «собственной» роговицы производят с использованием ручного трепана (трепан Векка) либо вакуумным трепаном (трепан Баррона или Ханна). Вначале трепаном производят несквозную трепанацию роговицы, далее углубляют разрез и «входят» в переднюю камеру лезвием, затем производят вырезание роговицы с помощью роговичных ножниц.
Ушивание раны
Используются различные методы, включающие наложение узловых швов, непрерывного шва, двойного непрерывного или их комбинации. Обычно используют нейлон 10.0 (рис. 10-2, А-В).
Послеоперационное лечение
Инсталляции глюкокортикоидов и антибиотиков.
Комбинированные операции (процедуры)
При наличии показаний сквозную кератопластику комбинируют со следущими процедурами.
• Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (тройная процедура).
• Передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ.
• Замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией.
• Имплантация дренажа или трабекулэктомия.
• Задняя витрэктомия с использованием временного кератопротеза.
Осложнения
Интраоперационные
• Эксцентрическая, смещенная относительно оси (под углом) или неравномерная трепанация роговицы реципиента.
• Повреждение радужки или хрусталика.
• Экспульсивная геморрагия.
• Выпадение стекловидного тела.
Постоперационные
• Эндофтальмит (рис. 10-2, Г).
• Глаукома.
• Отслойка сетчатки.
• Катаракта.
• Кистозный отек сетчатки.
Угрожающие трансплантату
• Первичное отторжение: повреждение эндотелия во время операции, низкое качество донорского материала (рис. 10-2, Д).
• Фильтрация переднекамерной влаги сквозь рану (рис. 10-2, Е).
• Персистирующий эпителиальный дефект (рис. 10-2, Ж).
• Плоская передняя камера (обычно наблюдается при фильтрации влаги из раны или закрытоугольной глаукоме).
• Иммунологическое отторжение.
• Инфекционный кератит, абсцесс шва (рис. 10-2, 3).
• Рецидив заболевания: дистрофии, инфекция.
• Врастание эпителия и ретрокорнеальная фиброзная мембрана (рис. 10-2, И).
• Контакт стекловидного тела с задней поверхностью трансплантата.
Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б – прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).
Рис. 10-2. Продолжение. В – квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.
Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.
Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.
Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».
Рис. 10-2. Продолжение. Л – осложнение после трансплантации роговицы – провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.
Спустя несколько лет после сквозной кератопластики вследствие тупой травмы глаза произошла экспульсивная геморрагия. Обратите внимание на большой сгусток крови, выступающий из раны. На нижней части роговицы видны пигмент радужки и стекловидное тело.
Другие
• Разрыв шва (рис. 10-2, К, Л).
• Пролапс радужки.
• Зияние раны.
• Травматический разрыв раны (рис. 10-2, М).
• Нерегулярный астигматизм.
Процент успеха
От низкого до хорошего в зависимости от первоначальных показаний к хирургической операции.
А.А. Каспаров
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Введение
Отек роговицы — это заболевание глаз, характеризующееся накоплением жидкости между слоями роговицы.
Это явление часто наблюдается по целому ряду причин (в том числе: дистрофия Фукса, неправильное использование контактных линз, процедуры удаления катаракты, внутриглазная гипертензия и т.д.).
Отек роговицы приводит к снижению естественной прозрачности роговицы, что приводит к ухудшению зрения.
В зависимости от количества избыточной жидкости отек роговицы проявляется в различных величинах, начиная от размытости зрения и появление ореолов вокруг света и заканчивая потерей остроты зрения.
Что такое отек роговицы?
Отек роговицы является довольно частым патологическим состоянием, особенно среди населения старше 50 лет, при котором происходит ненормальное накопление жидкости внутри роговицы. Задержка жидкости включает, в частности, клетки (кератоциты) его центрального слоя, то есть строму.
Отек роговицы может быть широко распространенным или локализованным, временным или постоянным явлением.
Что подразумевается под отеком?
В медицине отек — это отек органической ткани, вызванный накоплением жидкости (особенно сыворотки крови). Это может происходить как вне клеток, так и вне кровеносных сосудов (интерстициальных пространств).
Роговица: ключевые особенности
- Роговица является мембраной, которая покрывает переднюю часть глаза, через которую можно увидеть радужную оболочку и зрачок.
- Прозрачная, бессосудистая и выпуклая снаружи, эта структура представляет собой первую «линзу», которую свет встречает на пути к мозгу. Фактически, роговица является важным элементом диоптрической системы, поскольку она позволяет проходить световым лучам к внутренним структурам глаза и помогает сфокусировать изображения на сетчатке.
- Роговица состоит в основном из пяти перекрывающихся слоев, внешний из которых представляет собой многослойный эпителий тротуара, а последующие (пластинка Боумана, строма, мембрана (оболочка) Десцеметита и эндотелий) образованы плотным переплетением коллагеновых фибрилл, расположенных в пластинках с гликопротеиновой матрицей, которая объединяет их и делает их прозрачными.
- Роговица выполняет три важные функции: 1) защищает структуры глаза и обеспечивает их поддержку; 2) отфильтровывает некоторые ультрафиолетовые волны (роговица пропускает световые лучи, не поглощая и не отражая их поверхностью); 3) отвечает за 65-75% способности глаза заставлять световые лучи сходиться от внешнего объекта на фовеи (центральной области сетчатки).
Причины и факторы риска
Как и следовало ожидать, идеальная прозрачность роговицы стала возможной благодаря аваскулярности, структурным характеристикам стромы и физиологическим механизмам, которые обеспечивают водный обмен и предотвращают пропитывание.
Оптимальное количество жидкостей и солей точно регулируется прежде всего эндотелием (то есть самой глубокой частью роговицы). Через систему естественных «насосов», на самом деле, клетки этого слоя играют важную роль в регулировании обмена между водянистой влагой и верхними слоями роговицы (на практике они заставляют избыток жидкости вытекать через естественный поток), обеспечивая адекватную прозрачность.
В любой ситуации, когда функция или структура эндотелия изменена, существует риск появления отека роговицы. На практике, когда на этом уровне создается декомпенсация, то есть эндотелиальные клетки больше не могут должным образом регулировать водный обмен, происходит частичное или полное впитывание ткани с утолщением роговицы и временной или постоянной потерей её прозрачности.
Эндотелий роговицы: декомпенсация и потеря зрения
Эндотелий роговицы состоит из одного слоя клеток, которые обладают малой способностью к регенерации после травмы (они редко делятся). По этой причине, когда некоторые клетки повреждены, остальные клетки меняют форму, увеличиваясь, чтобы заполнить пространства, оставшиеся пустыми в результате повреждения клеток.
Однако, если количество поврежденных клеток превышает пороговое значение, необходимое для поддержания нормальных функций роговицы, жидкости фильтруют и пропитывают строму.
В результате потеря зрения зависит от двух основных причин:
- Изменения эпителиальных клеток влияют на преломляющие свойства света;
- Избыток жидкости, достигающей стромы, рассеивает поступающий свет и еще больше снижает способность роговицы фокусироваться на правильно наблюдаемых объектах.
Отек роговицы: каковы основные причины?
Причины отека роговицы многочисленны и часто являются результатом различных физиопатологических процессов.
Учитывая роль, которую играет прежде всего эндотелий в поддержании нормальной гидратации, любая патология, способная изменить этот баланс и, следовательно, анатомо-функциональные характеристики других слоев роговицы, может определять отек.
Основные причины состояния включают травмирование, попадание токсинов, флогистические и дистрофически-дегенеративные поражения.
Заболевания, связанные с отеком роговицы
Дистрофия Фукса является одной из наиболее распространенных причин отека роговицы; эта патология генетического происхождения характеризуется постепенной потерей эндотелиальных клеток.
Отек роговицы может развиться даже при наличии:
- острой глаукомы (высокое внутриглазное давление);
- эндотелиопатии;
- воспаление роговицы (кератит);
- травм;
- различных глазных инфекций (в том числе офтальмологический опоясывающий лишай (герпес)).
Проблемы, которые могут способствовать возникновению отека роговицы, включают:
- царапины на роговице;
- кератоконус;
- тяжелая гиперемия конъюнктивы;
- аниридия;
- отслоение стекловидного тела.
Отек роговицы часто является вторичным побочным эффектом хирургического лечения глаз, особенно после процедур по удалению катаракты (псевдофакическая или афакическая буллезная кератопатия); в этом случае болезнь может возникнуть в течение нескольких лет после процедуры.
Наступлению отека роговицы также может способствовать инфузия токсичных лекарств в роговицу или применение местных и системных лекарств.
Предрасполагающие или усугубляющие факторы
Отек роговицы довольно часто встречается у тех, кто носит контактные линзы. Это явление связано с гипоксией, вызванной злоупотреблением контактных линз.
Отек роговицы возникает в основном после пятидесяти лет, особенно при наличии нарушений обмена веществ (таких как диабет) и синдрома сухого глаза.
Симптомы и осложнения
Симптоматология варьируется в зависимости от места и распространенности отека роговицы.
В целом, снижение естественной прозрачности роговицы вызывает изменение зрения, которое переходит от затуманенности к потере остроты зрения. Для примера, люди, которые страдает от отека роговицы, видят все как сквозь матовое стекло.
Отек роговицы: как он проявляется?
Наиболее распространенными субъективными симптомами отека роговицы являются затуманность и искажение зрения (см. фото).
Эти проявления могут быть хуже утром (после пробуждения) и имеют тенденцию улучшаться в течение дня.
Отек роговицы может также иметь следующие признаки:
- Появление ореолов вокруг источников света, особенно при пробуждении;
- Чрезвычайная чувствительность к контакту с небольшими инородными телами (например, пылью);
- Светобоязнь (гиперчувствительность к свету).
При прогрессировании отека роговицы симптомы могут ухудшаться, вызывая:
- Боль в глазах, которая усиливается и усиливается во время моргания;
- Снижение остроты зрения;
- Неровности на поверхности роговицы (появление отеков и пузырей);
- Ощущение инородного тела в глазу.
Диагностика
Для диагностики отека роговицы необходимо пройти тщательное обследование глаз. Как упоминалось выше, тяжесть симптоматики зависит от степени отека, то есть от того, сколько избыточной жидкости присутствует в роговице. Во время осмотра щелевой лампой врач может обнаружить потерю зеркальности роговицы. Кроме того, исследование позволяет наблюдать непрозрачность или бело-сероватое, локализованное или рассеянное отражение.
Врач может провести некоторые дополнительные исследования, чтобы подтвердить наличие заболевания и установить причины, которые привели к его возникновению, включая топографию роговицы и оптическую пахиметрию, чтобы обеспечить возможность разработки соответствующей медицинской или хирургической стратегии.
Лечение
Основной целью терапии является контроль степени ретенции, связанной с отеком роговицы, с помощью концентрированного солевого раствора и других препаратов с локальным мочегонным действием. Терапия также предусматривает профилактику антибиотиками, инфекций, которые могут возникнуть в результате накопления жидкостей.
Отек роговицы: устранение причин
Лечение отека роговицы включает в себя, прежде всего, устранение первопричины (то есть патологии, ответственной за накопление избытка жидкости).
Например:
- Если отек роговицы является следствием внутриглазной гипертензии, терапевтический протокол направлен на борьбу с ним путем введения гипотензивных препаратов.
- Если опухоль вызвана послеоперационным осложнением, симптомы могут быть улучшены путем назначения мочегонных препаратов в сочетании с антибиотиками и противовоспалительными средствами.
- Если воспаление роговицы вызвано неправильным использованием контактных линз, их применение следует прекратить.
Лечение отека роговицы
Что касается уменьшения количества избыточной жидкости, то контролировать расширение отека роговицы можно, используя на местном уровне гипертонический раствор и мази на основе хлорида натрия, которые действуют, создавая осмотический градиент, через разрывную пленку вне роговицы. Другими словами, закапывание этих глазных капель или нанесение мазей, называемые гиперосмотическими, привлекают жидкости из роговицы, заставляя их затем испаряться с поверхности глаза; этот эффект явно не работает в течение ночи, потому что — во время сна — глаз остается закрытым (именно поэтому симптомы отека роговицы усиливаются по утрам).
Чтобы уменьшить этот дискомфорт, врач может посоветовать наносить 5%-ную хлористую натриевую мазь перед сном, а гипертонический раствор утром, чтобы удалить скопления жидкости, накопившейся в течение ночи.
Пациентов, которые испытывают значительную боль, можно лечить с помощью процедуры, известной как передняя стромальная пункция.
Пересадка роговицы
К сожалению, нет лекарства от улучшения состояния эндотелиальных клеток. Поэтому в наиболее серьезных случаях отек роговицы требует трансплантации роговицы.
Источник
