Отек после удаления паховой грыжи у мужчин

Паховая грыжа – это патологическое состояние, при котором происходит полное или частичное выпячивание органов брюшной полости через ослабленные ткани пахового канала.

Классификация

В зависимости от периода возникновения, выделяют врожденные и приобретенные паховые грыжи. Врожденные грыжи возникают при опускании яичка из брюшной полости в мошонку. В норме, по окончании этого процесса должно произойти заращение гонадного листка брюшины, который прикроет паховый канал. Если этого не произошло, формируется дефект, через который могут пролоббировать внутренние органы. Приобретенные грыжи образуются в течение жизни из-за истончения или ослабления мышечно-апоневротического аппарата под действием провоцирующих факторов.

Вторая классификация основана на анатомических особенностях грыжи. Здесь выделяют:

• Косые грыжи – входными воротами служит внутреннее паховое кольцо. При этом грыжевой мешок располагается рядом с семенным канатиком.
• Прямые грыжи – грыжевыми воротами служит медиальная ямка, расположенная напротив наружного пахового кольца. Ни паховый канал, ни семенной канатик не затрагиваются.
• Комбинированные грыжи. Это сложное образование, в состав которого входят и косые, и прямые грыжи, при этом они не сообщаются между собой.

Причины возникновения паховой грыжи у мужчин

У взрослых мужчин образованию паховых грыж способствуют анатомические особенности пахового канала – он шире, короче и не так хорошо укреплен мышцами и сухожилиями, как у женщин. Однако одних только анатомических особенностей недостаточно, нужны еще провоцирующие факторы:

• Возрастные изменения, которые приводят к ослаблению тонуса мышц и соединительнотканных структур.
• Системные заболевания, приводящие к нарушению работы мышц.
• Частое повышение внутрибрюшного давления. Такое состояние характерно для запоров, хронического кашля, ожирения и др.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания производится на основании жалоб, данных физикального осмотра и инструментальных методов исследования.

Жалобы

Основной жалобой при паховой грыже является опухолевидное образование в паховой складке, которое увеличивается при натуживании и исчезает (или по крайней мере уменьшается) в лежачем положении. Периодически в этом месте возникают ноющие тупые боли различной степени интенсивности, которые могут отдавать в крестец.

Физикальный осмотр

Физикальный осмотр проводится в двух положениях – горизонтальном и вертикальном. При этом оценивается размер образования, его болезненность, форма, а также возможность вправления.

Инструментальная диагностика

Для дифференциальной диагностики проводят герниографию и ультразвуковое исследование. При необходимости назначаются дополнительные методы исследования.

Как подготовиться к удалению паховой грыжи

Для подготовки к пластике паховой грыжи необходимо пройти стандартное обследование, которое проводится при всех хирургических вмешательствах. Сюда входят:

• Общеклинические анализы – кровь, моча, биохимия.
• Анализ крови на инфекции – сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
• Коагулограмма – анализ, отражающий функционирование кровесвертывающей системы.
• Определение группы крови и резус-фактора.
• Измерение артериального давления.
• Флюорография грудной клетки (не старше года).
• ЭКГ.

Помимо этого, в рамках предоперационного обследования, по показаниям может быть назначено ирригоскопия, осмотр гинеколога, цистоскопия, компьютерная томография. Как правило, такая обширная диагностика требуется при больших грыжах с вовлечением в процесс внутренних органов малого таза.

Подготовка непосредственно перед операцией

У больных с грыжами больших размеров зачастую наблюдается смещение внутренних органов. При их вправлении, изменяется уровень внутрибрюшного давления, что может отразиться на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Чтобы заранее подготовить больного к таким изменениям, рекомендуется производить вправление грыжи (если это возможно) с наложением на несколько часов компрессионной повязки. Это позволит ему адаптироваться к изменяющимся условиям.

Накануне операции необходимо сбрить волосы в паху и на лобке. Также проводится очищение кишечника. В день операции нельзя пить и принимать пищу.

Показания и противопоказания к операции

Показанием к плановому удалению паховых грыж является неосложненное заболевание. При выборе хирургической техники, учитывают состояние пациента, его возраст и анамнез. Обязательно оцениваются риски.

Отказать в плановой операции могут в следующих случаях:

• Паховые грыжи гигантских размеров у пациентов старше 70 лет с декомпенсированными нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.
• Цирроз печени, осложненный асцитом, увеличением селезенки, расширением вен пищевода.
• Декомпенсированный сахарный диабет.
• Паховые грыжи, которые возникли после проведения паллиативных операций, например, при лечении злокачественных новообразований.

Экстренные операции проводят, когда имеется угроза жизни пациента. Например, при ущемлении грыжи или возникновении кишечной непроходимости на ее фоне. Как таковых противопоказаний в этом случае нет, даже при тяжелом состоянии больного или его весьма почтенном возрасте, когда риск осложнений довольно велик.

Информация о видах операций по удалению грыж и их особенностях

Все имеющиеся на сегодняшний день методы удаления грыж подразумевают проведение следующих этапов:

• Разрез на месте выпячивания грыжевого мешка.
• Вправление внутренних органов в брюшную полость.
• Пластика грыжевых ворот.

Последний пункт является ключевым, поскольку именно он должен предотвратить рецидив заболевания. Все виды пластики грыж делятся на две большие группы:

Натяжная герниопластика – ворота грыжи ушиваются собственными тканями. При этом паховый канал сужается до нормальных размеров – 0.6-0.8 см. Недостатком этой операции является высокий риск рецидивов, долгая болезненность в послеоперационном периоде и довольно продолжительная реабилитация. В этой связи, в экономически развитых странах данный метод практически не применяется, за исключением лечения детей до 16 лет.

Ненатяжная герниопластика – для укрепления грыжевых ворот используются искусственные импланты (как правило, они имеют вид сетки, выполненной из инертных синтетических материалов). Имплант не только берет на себя нагрузку, возникающую при повышении давления, но и укрепляет ткани, препятствуя их растяжению и обратному образованию грыжевого выпячивания. Использование имплантов позволяет сохранить анатомию пахового канала и избежать натяжения тканей. Это обеспечит более легкий восстановительный период.

Лапароскопическая операция

Лапароскопическая операция – относительно новый малоинвазивный метод удаления паховой грыжи. Все манипуляции производятся через несколько небольших проколов. Это позволяет свести к минимуму повреждение тканей. Соответственно, пациент испытывает меньше боли и дискомфорта в послеоперационном периоде. Трудоспособность восстанавливается буквально в течение пары дней. Во время данного вмешательства используется специальная техника: лапароскоп, который обеспечивает обзор операционного поля, и троакары с миниатюрными инструментами, с помощью которых устраняют грыжевое выпячивание, устанавливают и фиксируют сетчатый имплантат.

Лечение без операции

Консервативное излечение паховых грыж невозможно, даже у маленьких детей.

Послеоперационный период

Особенности операционного периода будут различаться для каждого вида герниопластики. Наиболее продолжительный и болезненный этап восстановления после удаления натяжным методом. Период нетрудоспособности при этом может достигать нескольких недель. Легче всего переносится лапароскопическая операция, поскольку она предполагает минимум вмешательства на тканях. Восстановление после нее происходит в течение нескольких дней.

Каким бы образом не была проведена операция, в первое время необходимо воздерживаться от физических нагрузок, особенно тех, которые приводят к повышению давления в брюшной полости. Также рекомендуется наладить питание, чтобы избегать образования запоров. Возвращаться к труду и возобновлять физическую активность можно только после консультации с врачом.

Возможные осложнения

Современные методы планового удаления грыж очень редко приводят к нежелательным последствиям. Несколько сложнее ситуация при экстренных операциях, которые выполняются на осложненных грыжах, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями:

• Гематомой в области паха.
• Отеком мошонки.
• Болевым синдромом.
• Серомой кожной раны.
• Раневой инфекцией.
• Нарушением мочеиспускания.
• Рецидивом грыжи.

Прогноз

При отсутствии лечения паховая грыжа неизбежно будет прогрессировать и осложняться. Поэтому ее рекомендуют обязательно оперировать, причем чем раньше проведена операция (пока еще нет выраженных изменений мягких тканей), тем больше шансов на радикальное излечение без последующих рецидивов.

Однако в любом случае, чтобы избежать возвращения проблемы рекомендуется соблюдать нехитрые рекомендации:

• Поддерживайте нормальный вес.
• Избегайте поднятия тяжестей.
• Также по возможности необходимо вылечить заболевания, которые приводят к постоянному повышению внутрибрюшного давления, например, хронический кашель, нарушение оттока мочи, запоры и др.

Источник

Несмотря на отработанную технику, операции по поводу паховых грыж могут сопровождаться рядом интра- и послеоперационных осложнений (ранних и поздних), среди которых наиболее частыми являются раневая инфекция и гематомы (до 10%), выраженная хроническая послеоперационная боль (до 3%) и рецидив грыжи (от 5 до 10%) [17]. К интраоперационным осложнениям также относят непосредственное повреждение структур паховой области: пересечение а. epigastrica superficialis, a. и v. femoralis, vv. Iliaca extern, Corona mortis; Vasa testicularis; ущемление с последующим тромбозом v. femoralis; повреждение Ductus deferens, N. ilioinguinlais, R. genitalis, N. genitofemoralis, N. iliohypogastricus, кишки или мочевого пузыря (количество троакарных повреждений составляет 0,1-0,3%) [13, 18, 19, 22]. Частота ранних послеоперационных осложнений достигает 21,9% [3, 7, 8, 10, 12], среди них длительно незаживающие, в том числе инфицированные раны, гематомы, серомы, отек яичка и мошонки, острые боли, орхит и орхоэпидидимит [1, 2, 4, 6, 7, 18, 22].

Цель исследования – определить зависимость частоты возникновения послеоперационных гематом от техники выполнения пахового грыжесе­чения.

Проведен анализ результатов 625 плановых и экстренных грыжесечений, выполненных по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ №67

Москвы за период с 2005 по 2012 г. В 150 (24%) наблюдениях была произведена открытая пластика задней стенки пахового канала (ЗС ПК), 115 из них составили 1-ю группу: в 23 (20%) – выполнено грыжесечение по Бассини, в 67 (58,3%) – по Шулдайсу, в 25 (21,7%) – по Постемпски. Больные, оперированные в экстренном порядке при сроке ущемления менее 6 ч, были объединены с больными, которым выполняли плановое грыжесечение, поскольку не имелось существенных различий в технике и продолжительности операций. С использованием полипропиленового протеза были оперированы 475 (76%) из 625 больных. Во 2-ю группу вошли 378 (60,5%) из 625 пациентов, которым произведена операция типа Лихтенштейна. Больные данной группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов обработки грыжевого мешка (ГМ): 127 (33,6%) операций без обработки ГМ, 66 (17,5%) операций с вправлением ГМ и 185 (48,9%) операций с иссечением ГМ, а также в зависимости от вида реконструкции ЗС ПК: 179 (47,3%) больным произведено только протезирование, 133 (35,2%) – протезирование в комбинации с однослойной пластикой, 66 (17,5%) – с элементами многослойной пластики. 3-ю группу составили 83 (13,3%) из 625 больных, у которых была применена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (Trans-Abdominal Preperitoneal – ТАРР; n=60) и тотальная внебрюшная пластика (Total -Peritoneal – ТЕР; n=23).

Все группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, сторонам и срокам грыженосительства, наличию рецидивных и пахово-мошоночных грыж, а также предыдущих операций на нижнем отделе живота. Полученные результаты оценивали ретроспективно по первичной документации и проспективно: при наборе собственной подгруппы без обработки ГМ, методом телефонного интервьюирования и при контрольных осмотрах. Расчеты проводили в программной среде IBM SPSS istics 20.0.0 с использованием критериев &khgr;2, точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни, теста Краскала-Уоллиса, t-теста для сравнения средних, биноминального теста, однофакторного дисперсионного анализа; на нормальность распределения переменные проверяли с помощью одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова (статистически достоверными признаны значения при р≤0,05).

Геморрагические осложнения во всех группах наблюдали только у тех больных, которым выполняли операции с иссечением либо вправлением ГМ.

В 1-й группе гематоцеле мошонки было у 4 (3,5%) больных (&khgr;2=2,361, р=0,307), гематома семенного канатика – у 5 (4,3%; &khgr;2=4,833, р=0,089), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – у 2 (1,7%; &khgr;2=1,382, р=0,501). Причем только у 1 (4,5%) больного из 22, оперированных в экстренном порядке, возникла гематома семенного канатика и гематоцеле мошонки с развившимся инфильтратом, который сопровождался частичным расхождением краев раны и продолжительной лимфореей.

Во 2-й группе (в подгруппе без реконструкции ЗС ПК) гематоцеле мошонки было отмечено в 9 (5,0%) наблюдениях (&khgr;2=2,118, р=0,347), семенного канатика – в 6 (3,4%; &khgr;2=1,252, р=0,535), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – в 5 (2,8%; &khgr;2=0,270, р=0,874) с последующей лимфореей у 3 (1,7%) больных.

В подгруппе с однослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) гематоцеле мошонки и гематома семенного канатика отмечены у 1 (0,8%) больного (&khgr;2=1,303, р=0,521), причем ультразвуковая картина свидетельствовала об имбибиции яичка кровью; геморрагический инфильтрат послеоперационной раны – у 4 (3,0%; &khgr;2=5,333, р=0,070), лимфорея – у 5 (3,8%; &khgr;2=2,082, р=0,353).

В подгруппе с многослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) операции проводили в основном без обработки ГМ (у 59 из 66 больных). Геморрагических осложнений в данной подгруппе не наблю­дали.

Результаты эндоскопических операций сравнили с результатами открытого протезирования. В 3-й группе у 4 (4,8%) больных возникли гематомы ГМ, оставленного в паховом канале (при сравнении с наблюдениями гематоцеле мошонки после открытого протезирования точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,283). В 2 из этих 4 наблюдений потребовался трансингуинальный доступ с иссечением ГМ и санацией гематомы. У 4 (4,8%) больных наблюдали гематому пахового промежутка, потребовавшую эвакуации (точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,109). У 2 (2,4%) больных отмечали инфильтрат в области троакарных проколов с последующим замедленным заживлением ран (точный критерий Фишера с двусторонним значением р=1,000).

Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений у больных 1, 2 и 3-й группы не было, что соответствует данным литературы, однако прослеживалась закономерная тенденция уменьшения числа осложнений при минимизации хирургической агрессии в отношении ГМ и семенного канатика, а также при проведении функциональной реконструкции ЗС ПК.

Гематома – одно из наиболее частых осложнений пахового грыжесечения, его частота составляет 1-16,8% [15, 21, 22]. С патогенетической и практической точек зрения мы выделяем 6 типов гематы как осложнения пахового грыжесечения.

Первый тип – гематома послеоперационной раны, точнее имбибиция краев раны кровью. Причины этого осложнения – недостаточный гемостаз во время операции и грубые тракции, причем как первое, так и второе может быть следствием технических сложностей во время операции (глубина раны, тучность больного, наличие сращений при рецидивной и/или невправимой грыже, ломкость сосудов при атеросклерозе, медикаментозная гипотензия и отсутствие явного кровотечения во время операции, прием дезагрегантов и антикоагулянтов, гемофилия), недостаточной квалификации, а также выбора оперативного пособия [11, 13, 14, 16, 18-20, 22]. Последнее приобретает все большее значение с развитием новых доступов. Так, при стандартном трансингуинальном доступе с длиной разреза до 8 см, при котором создается достаточная экспозиция, шанс совершения технических ошибок, равно как и возникновения гематом, по-видимому, меньше, чем при стремлении уменьшить длину операционной раны.

Развитие хирургии единого доступа также сталкивается с проблемами, связанными с чрезмерным давлением порта на края единственной операционной раны передней брюшной стенки. Так, частота троакарных грыж при SI ( incision)-технике составляет 2-3% [4], что сопоставимо с частотой рецидива после открытого грыжесечения с протезированием при паховой грыже.

Второй тип, который может быть отдельно выделен, – это гематома семенного канатика или его имбибиция кровью. В качестве риска возникновения этого осложнения следует отметить операции по поводу косой паховой грыжи, так как в этом случае хирурги традиционно рассекают оболочки семенного канатика при выделении ГМ [6]. Дальнейшая обработка ГМ в той или иной мере усугубляет риск развития кровотечения, хотя наиболее без­опасный вариант – это вправление ГМ в брюшную полость [9]. Частичное иссечение ГМ, пересечение у шейки, сборивание швами, рассечение и подшивание в виде дополнительного слоя – все эти варианты техники чреваты нанесением дополнительной травмы, одним из осложнений которой может быть развитие кровотечения и гематомы [3, 7].

Гематомы третьего типа не имеют последствий по мере рассасывания – это гематомы (экхимозы) кожи мошонки, которые иногда трудно отличить от еще одного варианта гематом – гематомы мошонки (четвертый тип). Теоретически четвертый тип можно разделить на два подтипа: гематоцеле мошонки (рис. 1, а и далее на цв. вклейке) и гематома собственно яичка (рис. 1, б), которые, вероятно, являются следствием одного и того же осложнения – гематомы семенного канатика.

Рисунок 1. Ультрасонограммы. а – гематоцеле мошонки. Стрелками указаны стенки мошонки; б – имбибиция яичка кровью (слева – фронтальная, справа – сагиттальная плоскость). Стрелками указаны контуры яичка.

Пятый тип – гематома предбрюшинного пространства, встречается, как правило, при манипуляциях в пределах предбрюшинного пространства как при трансингуинальной предбрюшинной пластике, так и при эндоскопических доступах, при которых возникают технические сложности гемостаза, а также при выделении ГМ и семенного канатика при косых, невправимых и пахово-мошоночных грыжах.

Так, при эндоскопических вмешательствах может возникнуть кровотечение при повреждении эпигастральной артерии троакаром, вводимым без должного визуального контроля (рис. 2).

Рисунок 2. Этап доступа при тотальной экстраперитонеальной герниопластике. Видны множественные ветви нижней эпигастральной артерии (1) и вены (2) – Corona mortis

Надо отметить, что предбрюшинные гематомы, как правило, протекают более благополучно, в клинически стертых формах, однако встречаются и гигантские предбрюшинные гематомы. M. Parvaize и соавт. [18] сообщили о развитии гематомы объемом 770 мл после открытого правостороннего пахового грыжесечения у больного 71 года, принимавшего дипиридамол.

На рис. 3 показан еще один тип гематом (шестой) после пахового грыжесечения – гематома ГМ, оставленного после его пересечения в мошонке.

Рисунок 3. Гематома грыжевого мешка, оставленного в паховом канале после эндоскопической операции. 1 – грыжевой мешок; 2 – семенной канатик. Представлен этап повторной операции (из трансингуинального доступа) – выделение ГМ, оставленного в мошонке во время ТАРР по поводу правосторонней косой паховой грыжи больших размеров (IV тип по Nyhus). Повторная операция выполнена в связи с развитием у больного в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, обусловленной внедрением петли тонкой кишки в «окно доступа» в брюшине в связи с несостоятельностью швов, в то время как гематома отсеченного ГМ, оставленного в мошонке, симулировала рецидив грыжи (так называемый «ложный рецидив» [5]. ГМ был иссечен, затем выполнена повторная лапароскопия, устранена кишечная непроходимость и повторно ушит дефект брюшины (признаков несостоятельности ЗС ПК после протезирования не отмечено).

Дифференцировать серомы и гематомы во время ультразвукового исследования, как правило, удается на основании характера жидкостного компонента (он более «плотный» при гематомах и содержит включения – сгустки крови), хотя клинически эти осложнения не всегда разграничивают [15]. Единственный достоверный метод диагностики – это эвакуация жидкостного содержимого.

Приведенная классификация гематом, а также данные исследования, на наш взгляд, должны помочь в оценке осложнений, возникающих при использовании того или иного метода грыжесечения.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты экстренного и планового пахового грыжесечения методами аутопластики, протезирования брюшной стенки во время открытой и эндоскопической операции не зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, но связаны с техническими особенностями выполнения ряда оперативных приемов (избыточное выделение, иссечение грыжевого мешка, отказ от реконструкции задней стенки пахового канала при ее протезировании). Возникновение травматических осложнений пахового грыжесечения, таких как гематомы семенного канатика и мошонки, орхиты, орхоэпидидимиты, имеет прямую зависимость от техники обработки грыжевого мешка, а число рецидивов – от варианта реконструкции задней стенки пахового канала, надежность которой повышается при дополнении протезирования приемами аутопластики.

Выделение классификационных признаков наиболее частых осложнений пахового грыжесечения (в частности, гематом) облегчает оценку влияния различных технических приемов и методик на результаты операций.

Источник