Отек после операции на щитовидке фото

Операции на щитовидной железе представляют собой вид оперативного вмешательства, характеризующийся высокой сложностью. Данный метод используют, если консервативная терапия не дала положительного результата. Пациенты чаще всего обращаются в медицинское учреждение, когда болезнь уже запущена.

Операции подобного типа проводят женщинам и мужчинам. При подборе подходящей методики обязательно учитывают вид патологии, общее состояние пациента, его индивидуальные особенности, объем пораженной ткани. Узлы в щитовидной железе присутствуют в анамнезе у 60% населения. Опухоль бывает злокачественной и доброкачественной. Последние не угрожают жизни и здоровью пациента. Несмотря на это больной должен регулярно проходить обследование и посещать специалиста.

Показания

Операцию назначают при наличии определенных условий. Доктор принимает решение об осуществлении хирургического лечения, основываясь на результаты диагностического обследования. В ходе процедуры больному удаляют щитовидную железу полностью или частично. При наличии доброкачественных узлов, хирургическое вмешательство не проводят. При таком диагнозе прописывают консервативную терапию.

Новообразования фолликулярного типа (карцинома, аденома щитовидной железы) считаются прямыми показаниями к проведению операции. Чтобы убедиться в точности выявленного диагноза, ткани, взятые при биопсии, направляют на гистологическое исследование. Основанием для операции может стать опухоль. Существует несколько разновидностей рака, среди них:

• анапластическая;
• папиллярная;
• медуллярная.

Операцию назначают, если в анамнезе имеется диффузный токсический зоб. Данное заболевание ведет к сдавливанию тканей близлежащих органов. Проблемы с дыханием устраняют путем резекции.

Все показания и противопоказания к осуществлению операции делят на две большие категории: относительные и абсолютные. Без оперативного вмешательства не обойтись, если у пациента выявлены следующие патологические изменения:

• онкология;
• перерождение функциональной ткани;
• узлы, осложненные тиреоидитом хронического характера;
• прогрессирующий тиреотоксикоз;
• аденома тиреотоксического типа;
• сбои в процессах дыхания и глотания, спровоцированные множеством образовавшихся узлов.

Частичное удаление щитовидной железы осуществляют при кисте, которая резко увеличилась в размерах. Операцию можно предотвратить, отдав предпочтение малоинвазивным терапевтическим методам. Если посредством их не получится восстановить полную функциональность органа эндокринной системы, хирургическое вмешательство становится острой необходимостью.

Противопоказания

Операция на щитовидке не всегда целесообразна. Чтобы убедиться, что она необходима, больного направляют на прохождение медицинского обследования. Весомым поводом для отказа от хирургического вмешательства становится обнаружение:

• доброкачественных узлов;
• сердечно-сосудистых заболеваний;
• острых воспалительных заболеваний.

Неоправданный риск операции при лечении патологии, которая не прогрессирует, может спровоцировать появление серьезных осложнений. Поэтому больному сначала назначают более безопасные методики лечения.

Разновидности операций

Операцию на щитовидной железе делают несколькими способами:

1. Гемитиреоидэктомия. Щитовидка состоит из двух долей. При выборе данной методики врач отделяет ту часть эндокринного органа, в которой образовались патологические узлы, характеризующиеся повышенной выработкой гормонов. Их чрезмерная концентрация оказывает негативное влияние на организм. После операции больному придется регулярно приходить к лечащему врачу для оценки общего состояния и функциональности железы внутренней секреции.
2. Тиреоидэктомия. Посредством операции избавляются от фолликулярной ткани. Железистые клетки, которые ее формируют, опасны. Они провоцируют рецидив онкологического заболевания. Даже после полного удаления видоизмененной ткани пациенту придется проходить контрольные клинические исследования. При осуществлении оперативного вмешательства этим способом нетронутыми остаются клетки, на которых располагаются околощитовидные железы. Если они будут повреждены, анамнез больного дополнится гипопаратиреозом. Тиреоидэктомию разрешено проводить для устранения раковой опухоли вне зависимости от ее типа и стадии.
3. Резекция. В этом случае оперативное вмешательство применяют для удаления определенной части щитовидной железы. Данный метод лечения выбирают редко. Прямым показанием к проведению операции становится аутоиммунный тиреоидит, передавшийся больному по наследству.

На этом перечень возможных вариантов хирургического вмешательства не заканчивается. Его дополняют биопсией щитовидной железы (более безопасная альтернатива), процедурой по удалению перешейка, резекцией субтотального характера. Все перечисленные операции можно провести эндоскопическим или открытым способом.

Подготовка к вмешательству

Перед проведением операции больного направляют на диагностическое обследование. В него обязательно включают лабораторные анализы и инструментальные исследования. К первой категории причисляют ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование на такие серьезные патологии, как сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция. Необходимо назначить анализ на концентрацию тиреоидных гормонов и нейромониторинг.

К аппаратным методам диагностики причисляют флюорографию, ЭКГ, ЭХО-КГ. К ним могут добавить аспирационную биопсию, УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию, сцинтиграфию. Обязательным этапом является предоперационное обследование голосовых связок. Свои согласия на осуществление операции должны дать терапевт, анестезиолог и эндокринолог. При наличии хронических недугов пациенту придется посетить других узкопрофильных специалистов. Такая подготовка позволяет уменьшить вероятность развития осложнений.

При подозрении на онкологию больному назначают генетическое исследование. Это делают для того, чтобы определить мутантный ген, спровоцировавший недуг. Если в ходе диагностики обнаружены очаги воспаления, операцию откладывают. В сложившихся обстоятельствах госпитализация обязательна. Чем раньше начнется лечение, тем благоприятнее прогноз.

Послеоперационный период

После хирургического вмешательства человек на протяжении определенного периода времени должен оставаться под наблюдением реаниматолога. Сколько длится реабилитация, решает лечащий врач. Контрольные меры зависят от типа проведенной операции. Если у пациента щитовидная железа была удалена полностью, возникает необходимость в регулярной проверке уровня кальция. Выписка возможна только после назначения заместительной терапии.

На следующем этапе восстановления прописывают амбулаторное лечение. Также корректируют рацион, правильное питание имеет большое значение. Пища должна содержать необходимые микроэлементы.

Если операция на щитовидке была проведена из-за злокачественного процесса, больному прописывают радиойодтерапию. Швы снимают на 7-10 сутки. В последующем пациенту следует один раз в 6 месяцев посещать лечащего врача. Это необходимо для контроля и своевременной коррекции компенсирующей терапии. Если в анамнезе присутствует удаленный рак, в перечень профилактических мероприятий вносят анализ крови на тиреоглобулин и ультразвуковое исследование шейной области. Для устранения рубцов, обладающих коллоидной структурой, пациенту делают косметологическую операцию.

Возможные последствия

Операция на щитовидной железе может привести к развитию негативных последствий. У человека может возникнуть:

• кровотечение;
• поражение гортанного нерва – осиплость голоса, дыхательная недостаточность;
• сбой в работе паращитовидных желез – резкое снижение концентрации кальция;
• тиреотоксический криз (при отсутствии своевременной терапии может привести к смертельному исходу).

Врач обязательно информирует пациента о возможных осложнениях. Для их устранения прописывают симптоматическую терапию. Точное соблюдение рекомендаций доктора позволит сократить период реабилитации и избежать проблем со щитовидной железой в дальнейшем. Жизнь после операции обязательно вернется в привычное русло, но пренебрегать профилактическими мерами и регулярными медицинскими обследованиями не стоит. Любое заболевание проще предупредить, чем вылечить.

Процедуру можно провести в специализированной клинике. Она должна быть оборудована соответствующим оборудованием, потребуются специфические лекарственные средства. Их цена разнится в зависимости от производителя. Продолжительность послеоперационного периода определяют после повторного обследования. Эффект от проведенного вмешательства выявляют при сравнении клинических показателей. Стоимость операции рассчитывают перед ее проведением. Она напрямую зависит от того, сколько человек будет лежать в больнице.

Источник

Осложнения после хирургических вмешательств встречаются в 2-10% случаев. При операциях на щитовидной железе (ЩЖ) нередко возникают осложнения, связанные с повреждением щитовидных артерий (0,3-5%), возвратных гортанных нервов (0,3-13,5%) и околощитовидных желез – ОЩЖ (3,5-34,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур [1-5].

Наиболее частым специфическим осложнением операций на ЩЖ является поражение возвратных гортанных нервов, проявляющееся нарушениями фонации и/или дыхания, а травма верхнего гортанного нерва вызывает анестезию надгортанника, поэтому пища, особенно жидкая, попадает в гортань и больной «поперхивается». И так как все проходит в течение 2-3 дней, обычно это редко рассматривают как осложнение [6-8].

Еще Н.И. Русанова (1969) отмечала, что когда учитывали только «выраженные нарушения фонации и дыхания», повреждение возвратных гортанных нервов было отмечено у 4,4% из 1230 оперированных. Когда же у 100 больных после операции произвели ларингоскопию, поражение нервов было установлено у 18%, т. е. в 4 раза чаще.

Это осложнение, как и всякое другое, находится в прямой зависимости от тяжести и объема вмешательства, а также от методики и техники операции. Все же можно утверждать, что колебания частоты повреждений от 0,1 до 5% связаны с недостаточно скрупулезным учетом всех субъективных изменений фонации и дыхания после операции, а также с отсутствием ларингологического контроля за состоянием голосовых связок [9-11].

Другие авторы считают, что тиреоидэктомия, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьезными осложнениями и повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травмы ЩЖ развивается в 2,5-20,1% случаев [2, 12-14].

Согласно результатам рандомизированных исследований, проведенных МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодэктомии по поводу рака ЩЖ I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении гемиструмэктомии с перешейком в аналогичной группе больных – 93,4%. Это означает, что у больных имеется достаточно благоприятный прогноз и осложнения после хирургических вмешательств могут существенно снизить качество жизни.

Конечно, заканчивая операцию, хирург должен тщательно осмотреть рану и убедиться в отсутствии кровотечения, иначе в ближайшем послеоперационном периоде можно столкнуться с кровотечением или с образованием гематомы. Клинически это в отсутствие адекватного оттока (недостаточный дренаж) вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства в виде ревизии раны.

К стандартным осложнениям можно отнести свищи в зоне операции, как правило лигатурные (рис. 1), в очень редких случаях – наружные трахеальные свищи как результат слишком сильной коагуляции трахеи.

Рис. 1. Лигатурный свищ в зоне послеоперационной раны.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны, при повреждении возвратного гортанного нерва они располагаются по средней линии – тогда происходит обтурация просвета гортани. Поэтому при наличии такого осложнения необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям. Обычно это делается сразу после операции при выходе больного из наркоза и удалении эндотрахеальной трубки. Так как ЩЖ удалена, то наложение трахеостомы не вызывает трудностей (рис. 2).

Рис. 2. Больной после тиреоидэктомии с наложенной в экстренном порядке трахеостомой.

Решение данной проблемы при стойком двустороннем параличе возвратного нерва заключается в выполнении реконструктивной операции (аритеноидэктомия с латерофиксацией), чтобы избавить больного от трахеотомической трубки.

Односторонний паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, но это чрезвычайно важно людям с определенными профессиями: дикторам, певцам и т. д. Достоверно определить, поврежден ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани при помощи ларингоскопии (рис. 3).

Рис. 3. Парез правой половины гортани (ларингоскопия).

Отметим, что при временном парезе возвратного нерва (в результате травмы или нарушения кровоснабжения) после 2-3 нед лечения голосовая функция полностью восстанавливается.

Возвращаясь к истории вопроса, отметим, что С.А. Ярославцев (1975) констатировал 11 поражений возвратного нерва (7,7%) на 143 операции по поводу рецидивного зоба. В клинике Мейо частота поражений возвратного нерва при рецидивном зобе составляет 6% [4]. Huber (1960) на 1634 операции при рецидивном зобе наблюдал поражения гортанных нервов в 16% при первом рецидиве и в 62% при четвертом рецидиве. Scheicher (1962), сообщивший о 2870 операциях при рецидивном зобе, обнаружил поражение возвратного нерва у 20% больных.

В наших наблюдениях за последний год при выполнении стандартных операций у 2,28% больных после хирургического вмешательства отмечено нарушение фонации или дыхания. Из этих 70 больных у 18 был рак, потребовавший тиреоидэктомии, и у 3 больных тиреоидит Риделя II стадии (2 тиреоидэктомии, 1 субтотальная резекция ЩЖ). У 1 пациентки голос восстановился полностью, а у 2 фонация значительно улучшилась за счет смещения здоровой связки в сторону парализованной. У всех остальных больных голос восстановился в сроки от 1-2 нед до 2-4 мес.

Относительно лечения тиреоидита Риделя все авторы сходятся во мнении необходимости хирургического вмешательства, но по поводу объема операции имеются разногласия. Известно, что Ридель наблюдал излечение после иссечения небольшого участка железы. О подобном феномене писали и другие хирурги [1, 14].

Этими же проблемами объясняется то, что при хроническом аутоиммунном тиреоидите с выраженной компрессией ряд авторов рекомендуют производить иссечение перешейка железы с подшиванием с той и другой стороны к плоскости разреза претрахеальных мышц [9, 15]. Такая минимальная операция полностью устраняет сдавление трахеи и дает материал для гистологического подтверждения диагноза.

Мы также наблюдали рецидивный диффузный токсический ретровисцеральный зоб и узловой зоб с явлениями периструмита, при котором до операции подозревали рак, в связи с чем удалили всю боковую долю. Изменения голоса наступили через 2-3 дня после операции, и в эти же сроки установлен парез голосовой связки. По-видимому, у этих больных имелся послеоперационный отек нерва.

Следует указать, что изредка в нашей практике встречались случаи, когда фонация или дыхание во время операции изменялись на короткое время, а затем наступало полное восстановление голоса и дыхания.

На следующий день после операции предъявляли жалобы на «поперхивание» 3,5% наблюдаемых больных. С их слов, пища, особенно жидкая, попадала в гортань – «не в то горло». Это состояние нами расценивалось как поражение чувствительных волокон верхнего гортанного нерва. Для подтверждения собственных предположений мы просили больного проглотить воду при наклоне головы в сторону, противоположную той, на которой предполагалось поражение нерва, глотание происходило нормально. Но если больной наклонял голову в сторону, где имелось поражение данного нерва, «поперхивание» было особенно заметно и мучительно. Радовало только то, что все нарушения акта глотания купировались в течение 3 дней.

Вторая важная проблема после операций на ЩЖ – нарушение работоспособности ОЩЖ. Грубые нарушения функции ОЩЖ во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ, покалывания кончиков пальцев, судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится – 2,4 и 15% соответственно. Важно вовремя начать адекватное лечение, поскольку в его отсутствие возможны летальные исходы. Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжелых случаях – 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида или глюконата. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Более редкие осложнения часто встречаются при более расширенных операциях, как правило, у больных раком Щ.Ж. Это пневмоторакс, пересечение пищевода, повреждение крупных нервов и магистральных сосудов шеи; особо следует отметить лимфорею при повреждении грудного лимфатического протока в терминальной его части (рис. 4), что происходит из-за плохой визуализации последнего или отсутствия у оперирующих хирургов данных о топографоанатомических вариантах его расположения.

Рис. 4. Накопившаяся лимфа после тиреоидэктомии и шейной лимфодиссекции слева (8-е сутки после операции).

Еще одно из осложнений послеоперационного периода – тиреотоксический шок. Мы считаем, что стойкое устранение тиреотоксикоза до хирургического вмешательства служит гарантией от послеоперационного тиреотоксического криза. Консервативная терапия обычно осуществляется мерказолилом в дозе 60 мг/сут от 1 до 3 мес с контролем уровня тиреоидных гормонов.

Следует отметить, что в наших наблюдениях при повторных операциях на ЩЖ число осложнений возросло в 10 раз, что связано со спаечным процессом в зоне вмешательства.

При злокачественных опухолях ЩЖ химиотерапия имеет значение лишь при лимфосаркоме, обычно в сочетании с лучевым воздействием. Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей ЩЖ.

С целью уточнения послеоперационных осложнений нами проанализирован операционный материал на основании 1009 операций на ЩЖ за 10 лет наблюдения. Патология Щ.Ж., по поводу которой произведены различного рода вмешательства, показаны в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и патологии (n=1009)

Основной патологией были многоузловой зоб и рак Щ.Ж. Осложнения послеоперационного периода разделены в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

В целом при тиреоидэктомии констатировано 68 (9,98%) осложнений (с лимфодиссекцией – 8 (27,5%)), при субтотальной резекции- 13 (12,5%), после гемитиреоидэктомии – 9 (3,88%) и при резекции ЩЖ осложнений не выявлено.

Таким образом, основными осложнениями следует считать повреждение возвратных гортанных нервов и ОЩЖ, а также грудного лимфатического протока; кроме того, возможно, требуется более тщательное исследование на анатомическом материале, что позволит получить благоприятные результаты лечения у больных, оперированных на ЩЖ.

Эндовидеохирургическое лечение. С 2013 по 2014 г. на основании 19 выполненных нами операций на ЩЖ и ОЩЖ при помощи эндовидеохирургической техники мы получили следующие результаты.

У 12 больных имелись заболевания ЩЖ (у 3 – онкопатология) и у 7 – заболевания ОЩЖ. Показаниями к тиреоидэктомии были узловой зоб диаметром до 3,0 см с ростом узла, при этом объем узла менее 20 мл; объем доли ЩЖ <40 мм по данным ультразвукового исследования или рак без регионарных метастазов.

Показаниями к паратиреоидэктомии служили первичный гиперпаратиреоз – 5 случаев и третичный гиперпаратиреоз – 2 случая.

Всего прооперированы 17 женщин и 2 мужчин. Средняя продолжительность вмешательств составила 95 (65-115) мин при геми- или тиреоидэктомии и 70 (55-90) мин при удалении аденомы ОЩЖ. Все разрезы были ≤3 см, при этом отсутствовали разрезы на передней поверхности шеи (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка после окончания операции.

Один пациент подвергся расширению разреза до 4 см в связи с недооценкой размеров железы для извлечения последней. В 18 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. В 1 случае результат операции (по поводу первичного гиперпаратиреоза) рассматривали как неудовлетворительный, поскольку в послеоперационном периоде не наблюдалось снижения уровня паратгормона и морфологическое исследование показало, что во время операции была удалена гипертрофированная ОЩЖ, а не аденома. Поскольку во всех случаях вмешательства выполнялись прецизионно, дренирования раны не требовалось.

Интраоперационно после пересечения нижней щитовидной артерии удалось визуализировать возвратный гортанный нерв по анатомическим ориентирам: трахеопищеводная борозда, бугорок Zuckerkandle, связка Berry, ОЩЖ, нижний рог щитовидного хряща. В послеоперационном периоде проводился мониторинг оперированных пациентов с помощью оценки клинически приходящих изменений голоса и путем определения гормонов ОЩЖ. Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 2 дня. Осложнений в области послеоперационных ран, парезов голосовых связок и прочих мы не наблюдали. Мы не считали подкожную эмфизему осложнением, так как это являлось следствием технологического процесса.

Осложнения в послеоперационном периоде у больных с заболеваниями ЩЖ и ОЩЖ встречаются довольно часто и зависят от объема хирургического вмешательства. Для профилактики основных часто встречающихся послеоперационных осложнений необходимо знать топографоанатомические варианты расположения возвратных гортанных нервов, ОЩЖ и терминальной части грудного лимфатического протока.

Применение эндоскопической видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии показано пациентам, у которых есть склонность к образованию келоидных рубцов, и молодым пациенткам. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза необходимо интраоперационное морфологическое подтверждение адекватности оперативного пособия во всех случаях, в том числе при доказанном до операции доброкачественном характере заболевания.

Источник