Отек носа после гиалуроновой кислоты

Обратной стороной возрастающей популярности инъекционной пластики является рост числа официально фиксируемых и описываемых в научной литературе осложнений [1]. Подавляющее число сообщений о нежелательных явлениях (НЯ) после введения филлеров касается препаратов на основе гиалуроновой кислоты. В настоящее время в РФ зарегистрировано три филлера с другим активным компонентом – микрочастицами гидроксиапатита кальция (ГАП). Лечение Н.Я., связанных с введением ГАП, затруднено из-за отсутствия на настоящий момент полноценной доказательной базы по методике форсированной деградации имплантированного материала по аналогии с препаратами гиалуронидазы для филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Таким образом, анализ опыта лечения осложнений после введения филлеров на основе ГАП является актуальным.

К наиболее тяжелым с точки зрения прогноза НЯ после введения любых филлеров относятся так называемые «сосудистые» осложнения. Непреднамеренное введение препарата в просвет артерии или вены, компрессия сосуда большим объемом филлера в ограниченном анатомическом пространстве могут привести к развитию ишемических осложнений с последующим некрозом мягких тканей, к нарушениям зрения и слепоте, цереброваскулярным нарушениям, в наиболее «легком» варианте – к застойным явлениям в капиллярной сети. К процедурам с высокой степенью риска развития сосудистых осложнений относятся коррекция межбровной области и инъекционная ринопластика. От подобных осложнений не застрахованы даже самые опытные врачи [2]. Постановка правильного диагноза, немедленно начатая активная терапия являются важнейшими условиями успешного восстановления.

В Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК) обратилась пациентка с НЯ после проведения инъекционной ринопластики филлером на основе ГАП. Основные жалобы: отек, болезненность и покраснение спинки и кончика носа после процедуры (рис. 1).

Рис. 1. Самостоятельное фото пациентки (селфи) через 5 ч после процедуры инъекционной ринопластики.

При осмотре: умеренно выраженный отек, покраснение и болезненность области спинки и крыльев носа (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая картина при обращении в ИПХиК на 3-и сутки после введения филлера на основе ГАП в область спинки и кончика носа. При пальпации: боль и напряжение тканей без локальных очагов уплотнения.

Из анамнеза: 3 сут назад в медицинском учреждении врачом-косметологом была проведена процедура коррекции спинки и кончика носа зарегистрированным в РФ филлером на основе микрочастиц ГАП. Препарат вводили подкожно в область спинки носа канюлей 25G, в область кончика носа – иглой. Общий объем введенного препарата составил 0,35 мл: 0,3 мл – в спинку носа, 0,05 мл – в кончик носа. Процедура и ближайший постпроцедурный период прошли без особенностей.

Через 5 ч после процедуры пациентка отметила появление сильной боли и покраснение кончика и спинки носа. Через сутки присоединился выраженный отек. Лечащим врачом были назначены: дексаметазон 4 мг и супрастин 1 мл внутримышечно для купирования отека (однократно), внутрь – аспирин 75 мг (улучшение реологических свойств крови), силденафил (расширение сосудов и улучшение трофики тканей), нурофен (купирование воспаления). В течение последующих 2 сут картина существенно не изменилась.

При проведении в ИПХиК ультразвукового исследования (УЗИ) был выявлен умеренно выраженный отек мягких тканей носа. При УЗ-допплеровском исследовании сосудистый рисунок в поверхностных тканях носа не определялся.

На консилиуме был поставлен вопрос об интерпретации данных осмотра, оценке клинической динамики и результатов УЗИ для постановки диагноза и назначения адекватного лечения.

Первая диагностическая гипотеза была связана с введением препарата в просвет поверхностной артерии спинки носа. Аспирационная проба врачом не проводилась, а использование иглы представляло дополнительный риск при коррекции проблемных областей с точки зрения возможной перфорации сосудов. Тем не менее во время процедуры и сразу после нее не отмечались такие характерные для эмболии артерии явления, как резкая болезненность, побеление тканей, в дальнейшем – развитие картины ливедо [3]. Однако, по мнению C. De Lorenzi [3], побеление кожи не относится к патогномичным симптомам сосудистой окклюзии и может быть настолько кратковременным, что врач не придает этому значения. Возможно, введение минимального объема гетерогенного материала в носовую артерию не привело к ее окклюзии и сопровождалось продвижением частиц вверх с током крови с последующей окклюзией сосудов меньшего калибра – артериол и прекапилляров. Поэтому наблюдаемая клиническая картина была более характерной для капилляропатии. Тем более что по данным допплеровского исследования отмечалось отсутствие поверхностного кровотока.

Второй версией была возможная компрессия носовой вены введенным филлером. Важно отметить, что на протяжении предшествующих 2 мес пациентке 2 раза осуществлялась коррекция спинки и кончика носа одним и тем же препаратом. Врач намеренно использовал тактику поэтапной коррекции, избегая одномоментного введения большого объема филлера в корректируемую область. Механизм действия материала на основе микрочастиц ГАП связан со стимуляцией синтеза коллагена и формированием перифокального очага фиброплазии [4], что в данном случае могло привести к ограничению уже исходно небольшой емкости мягких тканей, к развитию компрессии носовой вены введенным препаратом с последующими застойными явлениями в виде гиперемии, болезненности и отека. Манифестация последствий венозной компрессии через 5 ч после процедуры, возможно, объясняется дополнительным отягощением в виде нарастающего отека. Венозная эмболия маловероятна, поскольку в случае поверхностно расположенного сосуда клиника полной окклюзии была бы несколько иной.

Следует подчеркнуть, что данные, свидетельствующие об инфекционном процессе, отсутствовали.

Ситуация с невозможностью оперативного уточнения диагноза, с одной стороны, и необходимостью активного лечения предположительно компрессионно-ишемических нарушений – с другой, поставила врачей перед необходимостью включения в комплекс терапии неспецифического воздействия, позволяющего преодолеть возможную гипоксию тканей (гипотеза 1), «разгрузить» тканевое пространство вокруг введенного материала (гипотеза 2), а также провести профилактическую санацию проблемной области.

Пациентке однократно внутримышечно ввели дексаметазон 8 мг, было решено продолжить прием аспирина 75 мг/сут ежедневно (пациентка принимала его в течение 1 нед), выполнено обкалывание проблемной области 0,7 см3 кислородно-озоновой смесью.

Как свидетельствует собственный опыт и данные литературы [5, 6], озонотерапия оказывает противовоспалительное, бактерицидное, обезболивающее, иммуномодулирующее, детоксицирующее действие, способствует улучшению микроциркуляции. Более того, кислородно-озоновая смесь активирует катаболические, в том числе окислительно-восстановительные процессы в тканях, насыщает кровь кислородом, оказывает противогипоксическое действие [7], что в целом полностью соответствовало поставленным терапевтическим задачам.

Инъекции кислородно-озоновой смеси сопровождались болезненными ощущениями, однако окраска кожи сразу изменилась – исчез цианотичный оттенок. После получасового наблюдения пациентка была отпущена домой. В течение последующих 2 сут пациентке осуществлялись инъекции кислородно-озоновой смеси. После 3 процедур озонотерапии отек и болезненность разрешились, окраска кожи кончика носа практически сравнялась по цвету с окружающей здоровой кожей. При контрольном визите спустя 1 мес после проведенного лечения отмечалось полное восстановление кожных покровов носа (рис. 3).

Рис. 3. Динамика через 1 мес.

Результаты лечения показали, что решение о проведении кислородно-озоновой терапии было оправданным. В дальнейшем были проанализированы публикации, касающиеся описания сосудистых осложнений после введения филлеров, в том числе на основе ГАП, механизмов развития осложнений и методов их терапии.

Большинство публикаций описывало осложнения вследствие коррекции именно области носа (рис. 4).

Рис. 4. Проблемные зоны лица с точки зрения развития сосудистых осложнений после введения филлеров на основе ГАП. О том, что область спинки и кончика носа являются опасной с точки зрения сосудистых осложнений зоной, свидетельствуют и данные базы MAUDE (база данных об осложнениях FDA) [8].

Проценты публикаций с описанием проблем после коррекции определенной зоны. Глубина поиска в базе данных PubMed – 10 лет.

В ряде работ [9, 10] были детально описаны сосудистые осложнения после введения филлера на основе ГАП в область носа. В некоторых случаях, наряду с некрозом мягких тканей, возникали глазодвигательные нарушения и нарушения зрения, вплоть до слепоты [9]. Не исключается возможность миграции введенного материала: M. Sung и соавт. [9] наблюдали на компьютерной томограмме депозиты «костноподобного» материала в области орбиты справа, хотя вводился материал в спинку носа.

S. Hsiao и Y. Huang [11] описали случай окклюзии центральной артерии сетчатки, сопровождающейся развитием слепоты, после проведения коррекции морщин межбровной области. При этом в биопсийном материале конъюнктивы отмечалось присутствие кальцинированных образований экзогенной природы в капиллярной сети (рис. 5).

Рис. 5. Патогистологическое исследование конъюнктивы: кальцинированные частицы в просвете капилляров. Можно предположить, что при попадании суспензии ГАП в просвет крупного сосуда происходит миграция частиц с током крови в микрососуды, в том числе конъюнктивы. Эмболию микрососудов, вероятно, связанную с миграцией микрочастиц ГАП, описывают также другие авторы [12, 13]. Гипотетический механизм «размывания» эмбола с введением малого объема филлера на основе ГАП объясняет случай спонтанного разрешения ишемических осложнений [3]. Возникает клиническая картина, схожая с той, которая наблюдалась у пациентки: реактивная гиперемия тканей, обусловленная застойными явлениями в капиллярной сети.

Картина нехарактерна для эндогенных кальцинатов [11].

При лечении сосудистых осложнений, особенно связанных с потерей зрения, для улучшения кровоснабжения тканей используют декстран (изоволемическая гемодилюция) и алпростадил [10]. У некоторых пациентов удалось добиться частичного восстановления зрения. Другая терапевтическая схема включала применение аспирина, преднизолона, антибиотиков местно и перорально, а также инъекции клексана (для исключения риска присоединения тромбоэмболии). Данных рекомендаций придерживается большинство специалистов [3, 11, 14-16]. Многие авторы полагают, что именно насыщение тканей кислородом на сеансах гиперборической оксигенации (ГБО) стало основой благоприятного течения процесса с полным или частичным восстановлением структуры тканей и функций органов [3, 10, 11, 16, 17].

Некоторые исследователи указывают на то, что клиническая картина сосудистых нарушений может манифестировать не сразу: D. Uittenbogaard и соавт. [17] сообщали о появлении жгучей боли, онемении и побелении кожи в области введения филлера на основе ГАП через 2 сут после инъекции. Аналогичные данные приводят B. Bravo и соавт. [18].

Таким образом, авторы всех публикаций подчеркивают серьезность последствий сосудистых нарушений при использовании филлеров на основе ГАП. Нередко даже комплексная терапия оказывается малоэффективной. По мнению большинства из них, кислородная терапия (ГБО) является патофизиологически обоснованным и безопасным методом лечения, значимость которого возрастает в случае отсутствия «тканевого антидота» для ГАП.

Отдельные специалисты [16, 17] предлагают введение препаратов гиалуронидазы во всех случаях сосудистых осложнений, независимо от состава филлера. Для негиалуроновых материалов возможный механизм действия связан с растворением эндогенного гиалуронана в области компроментации, уменьшением вязкости межклеточного матрикса соединительной ткани и облегчением кровотока в сосуде с нарушенным просветом.

Поскольку в описанном клиническом случае задействованные кровеносные сосуды проходили в ограниченном анатомическом пространстве, возможно, дополнительно суженном предыдущими инъекциями филлера-стимулятора, проводить «разгрузку» межклеточного матрикса было нецелесообразно. Кроме того, при введении гиалуронидазы (лонгидаза) возможно развитие дополнительного отека.

В случае обратившейся к нам пациентки клиническая картина осложнения развилась не сразу – спустя 5 ч после процедуры. Более того, она была нехарактерной для окклюзии артерий среднего и малого калибра, больше напоминая нарушение работы прекапиллярной сети. Возможный механизм развития НЯ был связан с размыванием эмбола, состоящего из микрочастиц, током артериальной крови, распространением микрочастиц (диаметром 25-40 мкм) вверх по кровеносному руслу до артериол (внутренний диаметр около 25-100 мкм) и прекапилляров (внутренний диаметр до 40 мкм). В этой ситуации насыщение тканей кислородом (ГБО, инъекции кислородно-озоновой смеси) позволяет быстро преодолеть последствия ишемии тканей, и на этом фоне возможна активизация саногенных механизмов с активной неоваскуляризацией и безрубцовым восстановлением тканей.

Вариабельность и специфика анатомии сосудов артериального русла спинки и кончика носа [19, 20] делает эту область особенно уязвимой с точки зрения развития сосудистых осложнений [21]. С подобными осложнениями приходится сталкиваться даже самым опытным врачам [2, 22]. Поэтому разработка эффективной и безопасной терапии на сегодняшний день остается актуальной задачей.

Комплексная фармакотерапия препаратами, улучшающими реологию крови, противовоспалительными, вазодилататорами, антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами формируется врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. При введении препаратов гиалуронидазы в случае использования филлеров на основе ГАП необходимо учитывать соотношение пользы и рисков.

Курс инъекций кислородно-озоновой смеси, возможно, является элементом терапии выбора в случаях сосудистой эмболии с риском развития ишемических нарушений и некроза поверхностных тканей после введения препаратов на основе ГАП.

В приведенном клиническом случае и в других аналогичных ситуациях можно рассматривать целесообразность дополнительной терапии, направленной на стимуляцию неоангиогенеза (см. таблицу).

Возможности терапевтической стимуляции неоангиогенеза* Примечание. * – использованы материалы Википедии, статья «Терапевтический ангиогенез». На сегодняшний день в отечественной практике нет достаточного опыта применения перечисленных препаратов/биологических материалов в лечении сосудистых осложнений, мировой опыт также невелик [23]. Более того, подобная терапия находится вне рамок официальных показаний и нуждается в проведении дополнительных клинических исследований.

В нескольких недавних публикациях рассматривается вероятный «антидот» для материалов на основе ГАП – 25% раствор натрия тиосульфата, который используется в клинической практике для растворения кальцинатов, в том числе камней в почках. В отношении ускоренной биодеградации ГАП в составе филлеров результаты экспериментов in vitro [24] подтверждены экспериментальными исследованиями на животных [25]: по данным патогистологического анализа введение максимальной из изученных доз препарата через 1 ч после инъекций ГАП приводит к практически полному растворению микрочастиц. D. Robinson [26] были проведены пилотные клинические исследования, подтвердившие эффективность введения раствора натрия тиосульфата c целью нивелирования поверхностных и глубоких узловых образований, связанных с депозитами филлера на основе ГАП. Эта методика представляется весьма перспективной, однако нуждается в более тщательном экспериментальном и клиническом изучении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The s declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Иконникова Е.В. – https://orcid.org/0000-0002-8813-9132

Стенько А.Г. – https://orcid.org/0000-0002-6686-4253

Чайковская Е.А. – https://orcid.org/0000-0002-5767-1601

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Иконникова Е.В., Стенько А.Г., Чайковская Е.А., Змазова В.Г. Осложнение инъекционной ринопластики. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:-81. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019041

Автор, ответственный за переписку: Иконникова Е.В. –

: evikonnikova@bk.ru

Источник