Отек ног и кардиостимулятор

Осложнения установки (имплантации) кардиостимулятора

1. Геморрагические осложнения установки кардиостимулятора

Подкожные кровоизлияния не являются редкостью. Иногда образуются гематомы. Напряженная гематома должна быть эвакуирована без промедления. Для этого операционную рану можно не вскрывать. Достаточно сделать надрез длиной 1-2 см в проекции зоны максимальной флуктуации. Тромб можно удалить путем повторного выдавливания через этот разрез. Для предотвращения повторного образования гематомы на область раны необходимо наложить давящую повязку.

Пациенты, нуждающиеся в имплантации ИВР, нередко получают антикоагулянтную терапию. Если больной с ФП принимает варфарин, его прием необходимо прервать за 4 дня до планируемого вмешательства и возобновить сразу после имплантации. Пациентам с металлическими протезами клапанов сердца или больным, которым предписана пожизненная терапия антикоагулянтами в связи с перенесенной тромбоэмболией легочной артерии или коагулопатией, прием варфарина следует прервать за 2-3 дня до вмешательства (целевое значение MHO <2,5).

Очень эффективным может оказаться прием внутрь маленьких доз витамина К (2-3 мг/сут.) с целью снижения MHO при его значительном увеличении. Следует избегать назначения гепарина. Он часто приводит к формированию крупных гематом. Прием клопидогреля и других антитромбоцитарных средств также способствует развитию геморрагических осложнений, однако прекратить их назначение часто не представляется возможным (например, в течение первого года после коронарного стентирования).

Каким бы ни было представление о риске развития гематомы в каждом конкретном случае, сразу после имплантации ЭКС на область вмешательства всегда следует наложить давящую повязку.

2. Смещение электродов кардиостимулятора

Ранее смещение электродов было одной из наиболее частых проблем после вмешательства, но при использовании современных электродов это осложнение встречается реже чем в 1% всех выполненных имплантаций.

3. Осложнения, связанные с пункцией подключичной вены

Осложнения, возникающие в ходе попыток пункции подключичной вены, встречаются довольно часто. К ним относятся пневмоторакс, гемоторакс, воздушная эмболия, повреждение плечевого сплетения и пункция подключичной артерии. Удивительно, но пункция подключичной артерии редко приводит к серьезным проблемам.

4. Инфекционные осложнения установки кардиостимулятора

Инфекционные осложнения, по имеющимся сообщениям, возникают после имплантации в 1—2% случаев и практически всегда обусловлены стафилококком. В ряде исследований показано, что применение специального покрытия ИВР, содержащего антибиотик (обычно флуклоксациллин), позволяет значительно снизить риск инфекции. Недавно в крупном исследовании было продемонстрировано снижение инфекционных осложнений на 80% на фоне внутривенного введения цефазолина.

Если инфекционный процесс не является поверхностным, обычно требуется удаление ЭКС, даже если антибактериальная терапия первоначально представлялась эффективной. В идеале электрод(ы) также необходимо удалить, и это крайне желательно при наличии признаков генерализации инфекции. В течение первого года после имплантации удалить электроды не сложно.

Это достигается при помощи постоянной тракции с приложением умеренной силы. Если электроды являются вкручивающимися, перед их удалением необходимо вывинтить металлическую спираль. Однако в более поздние сроки удаление может оказаться весьма сложной задачей, особенно если электрод имеет приспособления для пассивной фиксации (например, заусенцы). В этих случаях эффективным может быть применение специальных устройств для экстракции, таких как «запирающие стилеты» или лазерные футляры-ножницы, которые позволяют снизить риск развития тампонады сердца.

В редких случаях возникает необходимость в торакотомии. Если экстракция не проводится, электрод необходимо укоротить настолько, чтобы он не пребывал в инфицированной зоне или вблизи нее. При этом проксимальный конец следует изолировать и подшить к тканям. Однако в этом случае сохраняется риск персистирования инфекции и развития бактериемии.

При помощи чреспищеводной эхокардиографии на электроде иногда удается выявить тромботические массы. Необходимо отметить, что в большинстве случаев такие массы не инфицированы, как это было показано в одном исследовании. Поэтому вопрос об удалении электрода следует рассматривать только при наличии признаков системной инфекции.

5. Венозный тромбоз

Очевидная клиническая картина тромбоза подключичной вены встречается редко, а тромбоэмболия легочной артерии – еще реже. Показана антикоагулянтная терапия. Тем не менее в ангиографических исследованиях выявлено, что бессимптомный венозный тромбоз не является редкостью.

Поэтому пациенту с ЭКС, нуждающемуся в установке нового или дополнительного электрода, перед процедурой необходимо выполнить ангиографию подключичной вены, введя рентгеноконтрастное вещество в вену руки.

На рентгенограмме видны «вкручивающиеся» электроды, установленные в области выносящего тракта правого желудочка (ПЖ)

и нижней части межпредсерднои перегородки.

5. Изъязвление кожи области установки кардиостимулятора

Изъязвление кожи над кардиостимулятором – позднее осложнение, которое, однако, часто является следствием техники имплантации. Предрасполагающими факторами служат формирование чересчур тесного ложа или его расположение слишком близко к поверхности кожи, худоба пациента и генератор с острыми краями. Кожа вокруг места изъязвления истончена. Часто выявляются и признаки инфицирования, которые вторичны по отношению к пролежню. Если целостность кожных покровов нарушена, требуется эксплантация ЭКС.

Истончение и покраснение кожи над ложем ЭКС являются признаками «угрожающего» пролежня. В таких случаях следует как можно быстрее предпринять вмешательство и изменить расположение ЭКС, не дожидаясь повреждения поверхности кожи.

– Также рекомендуем “Проблемы с генератором кардиостимулятора”

Оглавление темы “Кардиостимулятор”:

1. Выбор кардиостимулятора и его стоимость
2. Установка кардиостимулятора – имплантация искусственного водителя ритма сердца
3. Пороги стимуляции и чувствительности кардиостимулятора – оценка, регуляция
4. Осложнения установки (имплантации) кардиостимулятора
5. Проблемы с генератором кардиостимулятора
6. Проблемы с электродом кардиостимулятора
7. Возможности современных электрокардиостимуляторов (ЭКС)
8. Наблюдение за пациентом с кардиостимулятором и сроки замены батарейки
9. Влияние электромагнитного поля и магнитов на кардиостимулятор
10. Влияние физических факторов на кардиостимулятор

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

Устройство осуществляет:

• постоянный контроль сердечной деятельности;
• сбор параметров сократимости;
• в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Показания и возрастные противопоказания: кому и для чего нужен аппарат?

К абсолютным показаниям относятся:

• устойчивая брадикардия с характерными клиническими признаками;
• задокументированное урежение ЧСС < 40 уд./мин. при физической работе;
• эпизоды отсутствия ритма (асистолии) на ЭКГ продолжительностью более трех секунд;
• комбинация устойчивой AV-блокады II-III степени с задержками проведения импульса по двум или трем пучкам Гиса у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом;
• любые виды брадиаритмий, которые могут угрожать здоровью или жизни пациента (если ЧСС составляет менее 60 уд./мин.);
• пароксизмы желудочковых аритмий (тахикардии, фибрилляции, асистолии).

Относительные показания:

• AV-блокада II-III степеней без изменения состояния пациента;
• потери сознания у пациентов с блокадами без связи с желудочковой тахикардией с неустановленной причиной аритмии;
• тяжелая недостаточность кровообращения с асинхронной работой желудочков (при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда).

Не существует возрастных противопоказаний к установке кардиостимулятора. Единственное ограничение – необоснованность проведения операции.

Установка кардиостимулятора: как проходит операция?

Перед проведением вмешательства пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований:

• ЭКГ с описанием;
• суточный мониторинг по Холтеру;
• ЭхоКГ;
• обзорную рентгенографию ОГК;
• велоэргометрию, тредмил-тест;
• чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Имплантация ЭКС или кардиодефибриллятора считается миниинвазивной и малотравматичной процедурой, которая не требует глубокого наркоза и выполняется под местной анестезией. При необходимости пациенту могут ввести дополнительные седативные препараты, но больной постоянно пребывает в сознании и может разговаривать с медперсоналом. Процедуру проводят в специальной операционной с рентгеновским аппаратом для постоянного контроля положения электродов. Продолжительность – от 30 минут до 1,5 часа.

Под рентген-контролем выполняют пункцию подключичной вены со стороны, противоположной ведущей руке (слева для правшей и наоборот). По зафиксированному на коже центральному катетеру в полости сердца вводят тонкие электрические зонды, которые будут проводить импульсы от подкожной части аппарата в сердце. После прикрепления электродов кардиолог проводит ряд тестов для выявления порога чувствительности миокарда к сигналам, в ответ на которые должно следовать эффективное сокращение.

На протяжении всей процедуры непрерывно записывают и расшифровывают электрокардиограмму.

Во время операции доктор просит пациента выполнить некоторые пробы, чтобы убедиться в надежном прикреплении электродов в эндокардиальном слое сердечной стенки – глубоко вдохнуть, покашлять, слегка напрячь мышцы пресса. После калибровки оптимальных показателей ЭКГ окончательно фиксируют проводник и соединяют его с наружным блоком.

Корпус кардиостимулятора имплантируют в карман, сформированный из жировой клетчатки, или под грудинную мышцу у худощавых пациентов. После соединения всех проводов «ложе» ушивают наглухо саморассасывающимися швами.

Для предотвращения осложнений на место пункции вены накладывают стерильную повязку и назначают профилактический курс антибиотиков широкого спектра.

Первые 24 часа необходим строгий постельный режим (существует риск смещения проводников внутри сердца). Пациент находится под круглосуточным наблюдением дежурного врача. На вторые сутки выполняют рентген-контроль установленного аппарата, настраивают ЭКС-систему (оптимизируют работу прибора в зависимости от собственного ритма пациента), проводят суточный электрокардиографический мониторинг.

Сразу после операции следует избегать резких движений: махов рукой на стороне имплантации, быстрых подъемов с постели, наклонов туловища, кашля. Также не стоит спать на животе, оказывая давление на то место, куда установили стимулятор.

Особенности имплантации у пожилых

ЭКС может быть установлен пациенту любого возраста. Единственный нюанс, свойственный для стариков, – повышение риска отторжения вследствие иммунной реакции на посторонний предмет. Вследствие сочетанной патологии (наличия атеросклероза, сахарного диабета второго типа) возрастает уровень сложности установки аппарата, удлиняются процедура имплантации и заживления постоперационного рубца. Вероятность развития гнойных осложнений не зависит от возраста пациента. Врач учитывает все плюсы и минусы установки кардиостимулятора сердца каждого типа для конкретного пациента и выбирает наиболее безопасный вариант.

Как жить после вмешательства?

Малотравматичность процедуры позволяет выписать пациента из стационара на 3-5 сутки. Время, проведенное в больнице, необходимо для настройки оптимальной работы ЭКС, профилактики послеоперационных осложнений, подбор адекватной терапии сердечных заболеваний пациента (снижение доз или полная отмена препарата).

На протяжении первых 4-6 недель пациент может ощущать в месте имплантации прибора легкое пощипывание. Это микроразряды, возбуждающие ткани. Зачастую покалывание и дискомфорт исчезают самостоятельно, иногда требуется перепрограммирование прибора. Период реабилитации длится 7-14 дней. На протяжении 7-10 суток назначают профилактическую дозу антиаритмических лекарств. Пациентам на этом этапе стоит избегать тяжелых эмоциональных нагрузок и физического труда.

По истечению двух недель человек возвращается к прежней жизнедеятельности и может приступать к работе, а молодые женщины – забеременеть и родить ребенка.

Существует несколько запретов в профессиональной деятельности:

• работа с тяжелыми вибрирующими инструментами;
• с высокочастотными нагревательными приборами;
• с устройствами электроуглеродной сварки, индукционными печами;
• с электроприборами с сильным магнитным полем или линиями высокого напряжения;
• с электросварочным аппаратом;
• на радио- и телебашнях.

После выписки из стационара нужно неукоснительно соблюдать несколько правил:

• принимать лекарства, назначенные кардиологом;
• придерживаться графика визитов для проверки работы ЭКС;
• при себе постоянно иметь карточку пациента с имплантированным кардиостимулятором.

Через три, шесть месяцев, а далее каждый год, пациент должен обязательно проходить контрольный осмотр у врача и проверять состояние кардиостимулятора при помощи специального устройства, которое программирует работу аппарата. Проверка ЭКС состоит из:

• анализа положения электродов;
• оценки оптимальности программы;
• проверки заряда батареи, прогноза даты замены источника питания;
• устранения возникших осложнений, обучения пациента.

По мере приближения замены блока питания в кардиостимуляторе, частота посещения врача будет возрастать.

Существует несколько нюансов для пациентов с ИКД:

• вождение автомобиля с особой осторожностью;
• не рекомендовано носить мобильный телефон поверх имплантированного механизма;
• не задерживаться между рамок ворот безопасности в магазинах и аэропортах;
• запрещено проведение МРТ-исследований, медицинских манипуляций с использованием некоторых инструментов (электрокаутера, диатермии, наружного дефибриллятора, ультразвуковой литотрипсии, радиочастотной абляции, лучевой терапии).

Прогноз пациента

Установление искусственного водителя ритма способно продлить жизнь пациента на десятилетия и значительно повысить ее качество.

Инвалидность пациенту с ЕКС может быть установлена только, если доказана его полная зависимость от прибора. С этой целью необходимо проведение судебной медико-социальной экспертизы (МСЭ), во время которой оценят состояние здоровья пациента и степень недостаточности кровообращения. Также для доказательства зависимости от ЭКС нужно временно отключить прибор с записью электрокардиограммы. При наличии асистолии длительностью более 5 секунд (либо на 2 сек. с последующим ритмом менее 30 уд./мин.) человек считается полностью зависимым от прибора. В случае установления ЧСС > 40 уд./мин. в назначении группы инвалидности будет отказано.

Кардиостимулятор и длительные переезды

Ограничений в поездках у людей с ЭКС не существует. По истечению трех месяцев пациенты беспрепятственно могут с кардиостимулятором летать на самолете. Для безопасных путешествий необходимо придерживаться ряда правил:

1. Планировать поездку через 3 месяца после имплантации ЭКС.
2. Пройти обучение правилам поведения в случае поломки аппарата.
3. Указать туроператору на наличие искусственного водителя ритма, оформить страховку.
4. Взять с собой карту пациента с ЭКС (в аэропорту она обеспечивает прохождение ручного досмотра вместо магнитной рамки).
5. Не задерживаться внутри металлоискателя более чем на 15 секунд.
6. Найти несколько ближайших медучреждений, где могут оказать помощь в экстренной ситуации.

Люди с искусственным водителем ритма могут беспрепятственно управлять автомобилем. Единственная мера предосторожности – при необходимости длительного путешествия за рулем лямки ремня безопасности рекомендовано обмотать полотенцем для снижения нагрузки на место имплантации кардиостимулятора.

Секс, баня и прочие развлечения после имплантации: когда и кому можно?

У пациентов с установленным ЭКС нет ограничений в диете и принятии алкогольных напитков. Но следует придерживаться рекомендаций по питанию при кардиологической патологии и употреблять спиртное в умеренных количествах. Через две недели после имплантации кардиостимулятора, при хорошем самочувствии, пациент может возвращаться к сексуальной активности.

Больные с ЭКС могут заниматься спортом за исключением:

• контактных видов (футбол, боевые искусства);
• плаванья с аквалангом, подводных погружений;
• спортивной стрельбы (отдача приклада может повредить контакты или корпус прибора).

По поводу отдыха в сауне рекомендации докторов расходятся. Одни категорически запрещают посещение парилки, другие придерживаются мнения, что кратковременное пребывание в бане возможно по истечении трех месяцев со времени операции. В любом случае, необходимо отталкиваться от состояния конкретного пациента.

Последствия и осложнения операции

Имплантация искусственного водителя сердечного ритма – оперативное вмешательство, при котором существует вероятность развития осложнений:

• перфорация стенки миокарда;
• венозное кровотечение;
• пневмоторакс;
• тромбоз подключичной вены.

В восстановительном периоде возможно развитие:

• инфекционного воспаления участка, куда вмонтирован ЭКС;
• эндокардита;
• миграции проводника;

• синдрома элект