Отек нижней конечности на фоне острого аппендицита

Отек нижней конечности на фоне острого аппендицита thumbnail

Что это такое?

Аппендицит – это острое воспаление придатка слепой кишки, также известного как аппендикс (рис. 1).

Отек нижней конечности на фоне острого аппендицитаРисунок 1. Аппендикс (а), мешкообразный отросток слепой кишки длиной около 7-9 см, расположен в нижнем правом квадранте живота. При воспалении аппендикса (b) развивается аппендицит. Источник: СС0 Public Domain

Аппендицит всегда заявляет о себе неожиданно. Это не тот случай, когда острым проявлениям болезни предшествует так называемый продромальный период. Если болит аппендикс, пациенту может понадобиться экстренная помощь.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости аппендицит занимает почетное первое место – 89% от общего числа. Чаще всего он встречается у молодых людей в возрасте 15-30 лет, причем женщины больше подвержены этой патологии. Однако это не означает, что взрослые и пожилые люди не страдают от этого заболевания – он может возникнуть и в 50, и даже в 70 лет. Пусть подобные случаи редки, все же они встречаются, а опасность для здоровья при этом намного выше, ведь чем человек старше, тем больше у него сопутствующих заболеваний, тормозящих процесс выздоровления.

Причины

На сегодняшний день специалисты не могут с полной уверенностью утверждать, что именно является пусковым механизмом воспаления аппендикса.

Принято считать, что главной причиной воспаления аппендикса является закупорка его просвета, в результате чего происходит скопление слизи и ее последующее инфицирование.

Роль наследственной предрасположенности к аппендициту пока изучена недостаточно хорошо. Однако уже сейчас некоторые отечественные и зарубежные специалисты, основываясь на своих клинических наблюдениях, выдвигают предположение, что генетические факторы все же могут способствовать развитию аппендицита. Кроме того, существуют такие врожденные особенности, как изгибы или сужение червеобразного отростка — они могут вызывать застойные явления и воспалительные процессы.

Существуют и менее популярные, но все же принятые к рассмотрению в широких научных кругах теории, затрагивающие возможные причины аппендицита:

  1. Сосудистая. Есть предположение, что системные васкулиты и другие заболевания сосудов, приводящие к нарушению кровоснабжения слепой кишки, могут стать причиной воспаления червеобразного отростка.
  2. Эндокринная. Слизистая оболочка толстого кишечника содержит т.н. энтерохромаффинные клетки, которые выделяют вещества, способствующие воспалительным процессам. Именно в аппендиксе таких клеток очень много, поэтому теория считается жизнеспособной.
  3. Инфекционная. Многие ученые полагают, что инфекционные заболевания (например, амёбиаз или брюшной тиф) способны вызывать воспаление аппендикса. Правда, пока никто не может внятно объяснить, какие именно бактерии можно отнести к специфическим возбудителям аппендицита.

Виды болезни

Чаще всего аппендицит имеет острое течение. Некоторые ученые настаивают на возможности развития хронического аппендицита у пациентов, ранее не переносивших острую форму болезни, однако это утверждение до сих пор остается предметом споров в научных кругах.

Таким образом, клиническая классификация включает следующие виды аппендицита:

  1. Острый неосложненный.
  2. Острый осложненный (об осложнениях читайте в следующем разделе статьи).
  3. Хронический.

Острый аппендицит, в свою очередь, принято классифицировать по характеру патологических изменений в тканях, определяемых при гистологическом исследовании.

Такая классификация называется клинико-морфологической и разделяет острую форму аппендицита на следующие виды:

  1. Катаральный. Наиболее распространенный и при этом наименее опасный вид аппендицита, при котором воспаляется только слизистая оболочка червеобразного отростка. Приступ начинается с разлитой боли в верхней части живота, которая через несколько часов смещается в правую подвздошную область. Живот не напряжен и принимает участие в дыхательных движениях. Температура может быть нормальной, но чаще отмечается повышение примерно до 37,5 Со.
  2. Гнойный (флегмонозный). Очаги гнойного воспаления охватывают весь аппендикс, при этом он существенно увеличивается в размерах, отмечается отек стенок кишечника. Может возникнуть воспаление брюшины (перитонит). Основной признак — боли в правой подвздошной области с постоянно усиливающейся интенсивностью. Язык обложен, отмечается рвота (иногда — многократная). Мышцы живота умеренно напряжены.
  3. Гангренозный. Отмечается обширный некроз стенок аппендикса, а его цвет становится черно-зеленым. Клиническая картина напоминает флегмонозный аппендицит, но интенсивность боли обычно меньше, поскольку многие нервные окончания в аппендиксе к этому времени отмирает. Пульс слабого наполнения, часто наблюдается озноб.
  4. Перфоративный. В стенке червеобразного отростка образуется прободное отверстие, что чревато попаданием гнойного содержимого в брюшную полость. Интенсивные боли спустя несколько часов ослабевают, но вскоре возобновляются, причем уже по всему животу. Отмечается жар, тошнота, но сам больной почти не предъявляет жалоб. Это объясняется эйфорией на фоне выраженной общей интоксикации. Мышцы живота напряжены и не принимают участия в дыхательных движениях.

Чем опасен аппендицит: осложнения

Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к перфорации (разрыву стенки) аппендикса и развитию опасных для жизни осложнений:

  • перитонит (воспаление брюшины),
  • гнойное воспаление тканей — абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные, периапендикулярные, печеночные),
  • пилефлебит (воспаление и тромбоз воротной вены),
  • сепсис (распространение инфекции по всему организму).

Все перечисленные состояния сопровождаются тяжелой клинической картиной: невыносимая боль в животе, высокая температура, рвота, спутанное сознание. При отсутствии неотложной медицинской помощи наступает смерть.

Читайте также:  Отекла губа у кошки что это

Симптомы аппендицита

Для острого аппендицита характерно острое начало. Обычно симптомы появляются ночью или ранним утром, при этом клиническая картина разворачивается стремительно. Первый признак — появление разлитой тянущей боли в верхней части живота (эпигастральная область). По мере усиления болевые ощущения становятся резкими и пульсирующими, перемещаясь при этом в нижнюю правую часть живота. К общим симптомам «острого живота» относят (рис. 2):

  • повышение температуры (обычно до 37,5 Со, но при осложненных формах отмечается повышение до 40 Со),
  • тошнота и рвота,
  • сухость во рту,
  • отсутствие аппетита,
  • нарушения стула (возможны как запоры, так и диарея),
  • учащенное сердцебиение,
  • сероватый налет на языке,
  • вздутие живота и метеоризм.

Отек нижней конечности на фоне острого аппендицитаРисунок 2. Классические симптомы «острого живота», часто сопровождающие острый аппендицит. Источник: Adobe Stock

У аппендицита существует несколько специфических симптомов, которые позволяют отличить его от других заболеваний:

  • симптом Бартомье-Михельсона – боль при пальпации слепой кишки усиливается, если пациент лежит на левом боку,
  • симптом Воскресенского – врач кончиками пальцев делает быстрое и легкое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, при этом боль усиливается в конечной точке движения,
  • симптом Долинова – усиление болевых ощущений в правой нижней части живота при его втягивании,
  • симптом Волковича-Кохера – сначала боль возникает в верхней части живота, а спустя несколько часов перемещается в правую подвздошную область,
  • симптом Крымова-Думбадзе – усиление болевых ощущений при пальпации пупочного кольца,
  • симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – перкуссия брюшной стенки сопровождается усилением боли в правой подвздошной области,
  • симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой нижней части живота, если пациент лежит на левом боку,
  • симптом Ровзинга – возникновение или усиление интенсивности болевых ощущений в правой нижней части живота при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки.

Редкая причина боли в аппендиксе — опухоль

Рак аппендикса обычно не вызывает никаких симптомов, пока болезнь не перейдет в запущенную стадию. Большая опухоль может провоцировать вздутие живота. Боль может появиться, если рак перейдет на ткани брюшной полости.

Злокачественная опухоль может развиться и одновременно с острым аппендицитом. Обычно ее обнаруживают после удаления аппендикса. Рак также могут найти случайно при плановом осмотре или диагностических процедурах, нацеленных на выявление других патологий. Диагностика рака включает биопсию, УЗИ и МРТ.

Среди факторов риска для развития рака аппендикса:

  • курение,
  • наличие гастрита и некоторых других заболеваний ЖКТ,
  • случаи рака аппендикса у родственников,
  • возраст (риск развития рака увеличивается с годами).

С какой стороны болит?

Как правило, боли при аппендиците локализуются в нижней правой части живота, поскольку именно там находится аппендикс — между пупком и правой подвздошной костью (рис. 3). 

Отек нижней конечности на фоне острого аппендицитаРисунок 3. Боль при аппендиците обычно сильнее всего в месте воспаления — внизу живота с правой стороны. Источник: СС0 Public Domain

Однако в редких случаях боль отмечается с левой стороны. Причин у этого феномена сразу несколько:

  1. Излишняя подвижность ободочной кишки.
  2. Иррадиация. Аппендицит известен тем, что при надавливании на живот боль может отдавать в любую часть живота (в том числе – влево).
  3. Зеркальное расположение внутренних органов (то есть органы, которые в норме должны находиться справа, располагаются с левой стороны, и наоборот).

Характер боли

В начале боль при аппендиците может быть разлитая, тянущая. Позднее, по мере развития болезни, она становится резкой и пульсирующей. В редких случаях боль появляется внезапно, одновременно с приступами не приносящей облегчения рвоты и скачками температуры.

Как отличить от других заболеваний?

Боль, возникшая из-за воспаления аппендикса, обычно становится сильнее во время кашля и чихания, при движении и дыхании. Существует также характерное для аппендицита явление, которое получило название «симптом Образцова» — усиление болевых ощущений, когда больной в положении стоя поднимает правую ногу.

Характерная особенность аппендицита, позволяющая отличить его от других заболеваний брюшной полости – боль стихает, если принять позу лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с пальпации. При надавливании на живот справа и резком убирании руки боль усиливается – это называют симптомом Щеткина-Блюмберга.

Лабораторная диагностика:

  1. Анализ крови (о наличии аппендицита говорит повышенное содержание лейкоцитов и незрелых нейтрофилов).
  2. Анализ мочи (проводят, чтобы убедиться, что причина боли — не заболевание мочевыделительной системы).

Инструментальная диагностика:

  1. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  2. Компьютерная томография.
  3. Рентгенография.

В сомнительных случаях врач может назначить диагностическую лапароскопию: через надрез в брюшной стенке вводится эндоскоп, при помощи которого производится прямой осмотр аппендикса. Эту процедуру относят к диагностическим операциям, но точность исследования стремится к 100%.

Лечение

Как правило, аппендицит лечится хирургически — при подтверждении диагноза аппендикс удаляют.

Читайте также:  Отек легкого карта вызова

Неотложная помощь

Если все симптомы указывают на аппендицит, не нужно предпринимать самостоятельных попыток облегчить состояние, единственно верное решение — вызов скорой медицинской помощи. Тепловые процедуры строго противопоказаны (то есть грелку прикладывать нельзя).

Важно! При подозрении на острый аппендицит нужно срочно звонить в скорую помощь по номеру 103. Если приступ начался вдали от города, можно позвонить в единую службу спасения по номеру 112.

До приезда бригады скорой помощи нельзя принимать обезболивающие препараты. Больному придется запастись терпением, поскольку обезболивание может изменить клиническую картину и затруднит диагностику. Запрещено принимать пищу (в редких случаях при аппендиците может усиливаться аппетит), не рекомендуют даже пить. Если мучает сильная жажда, можно сделать пару небольших глотков воды, но не более.

Важно! Больной не должен передвигаться самостоятельно – любая физическая нагрузка может спровоцировать разрыв аппендикса.

Как проходит операция

Стандартная операция по удалению аппендикса проходит под общим наркозом и длится в среднем 40-50 минут. При классической аппендэктомии делается надрез 6-8 см в правой подвздошной области, ткани раздвигают при помощи специальных инструментов. Хирург извлекает наружу часть слепой кишки и удаляет аппендикс, после чего ушивает сосуды и ткани.

При лапароскопическом удалении аппендикса производят проколы брюшной стенки . В одно отверстие врач вводит эндоскоп, который помогает ему контролировать ход операции. В два других отверстия вводятся хирургические инструменты (рис. 4).

Отек нижней конечности на фоне острого аппендицитаРисунок 4. Лапароскопическое удаление аппендикса травмирует ткани в наименьшей степени. Источник: СС0 Public Domain

В случае разрыва аппендикса и развития перитонита необходима более сложная операция – срединная лапаротомия (длина разреза – примерно 10 см) с санацией брюшной полости, осуществляемой при помощи дренажных приспособлений. В послеоперационном периоде больному необходимо пройти курс антибиотиков широкого спектра действия.

Медикаментозная терапия

Отечественные специалисты считают медикаментозное лечение аппендицита малоэффективным. В Европе подход несколько отличается: при обострении аппендицита врач сначала назначает курс антибиотиков, и только если он не помог, больного отправляют на операцию. Российские хирурги считают такой подход неоправданно рискованным, поскольку промедление с оперативным удалением аппендикса может привести к развитию осложнений и даже — летальному исходу.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность острого аппендицита, следует придерживаться следующих правил:

  • включать в рацион достаточное количество клетчатки для профилактики запоров и гнилостных процессов в кишечнике,
  • избегать бесконтрольного употребления антибиотиков, чтобы не допустить развития дисбактериоза,
  • повышать иммунитет: вести активный образ жизни, избегать вредных привычек, регулярно принимать витаминные комплексы,

Раньше за рубежом практиковалась профилактическая аппендэктомия – американские врачи удаляли детям аппендиксы с таким же рвением, как советские врачи вырезали детям гланды при малейших признаках простуды. Однако сейчас от этой практики отказались, поскольку после профилактической аппендэктомии дети страдали от регулярных расстройств пищеварения и были подвержены частым простудам из-за ослабления иммунитета.

Заключение

Таким образом, для профилактики аппендицита важно употреблять достаточное количество клетчатки, повышать защитные силы организма и избегать вредных привычек. Как правило, воспаление червеобразного отростка развивается стремительно, поэтому при подозрении на аппендицит следует без промедления вызвать бригаду скорой помощи. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный.

Источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, дающее характерный клинический синдром. Из этого следует, что в клинико-анатомическом плане не всякое воспаление червеобразного отростка (например, при туберкулезе, дизентерии) является аппендицитом. Аппендицит — широко распространенное заболевание, часто требующее хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез
Аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенной становится вегетирующая в кишечнике флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк. Изучение возможных условий, способствующих инвазии микробов в стенку отростка и проявлению вирулентных свойств кишечной флоры, показало значение различных факторов, что послужило основой для создания патогенетических теорий аппендицита.
Согласно одной из таких теорий, решающее значение для первичной инвазии собственной флоры имеет застой в просвете отростка ки-шечного содержимого, что связано с нарушением его перистальтики и атонией, перегибами отростка, образованием каловых камней, по-явлением в отростке животных-паразитов, инородных тел и т. д. Воз-никающее при этом повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки определяет внедрение инфекта, образование сначала очаго-вого (первичный аффект), а затем диффузного (флегмонозный аппен-дицит) гнойного воспаления.
Согласно второй, нервно-сосудистой теории, аутоинфекция в аппен-диксе возникает в связи с сосудистыми расстройствами в его стенке, которые имеют нейрогенную природу. Спазм сосудов отростка и его мышечного слоя ведет к стазу крови и лимфы, кровоизлияниям и рез-кому нарушению питания отростка, развитию дистрофических и нек-робиотических изменений его тканей, что обеспечивает инвазию ин-фекта и развитие гнойного воспаления.
Ангионевротическая теория патогенеза аппендицита получила широкое распространение. Построенная на физиологической основе (нарушения кинетики отростка как пусковой момент заболевания), она легко объясняет начальные проявления заболевания (простой, по-верхностный аппендицит) и те клинические случаи его, когда морфо-логические изменения в удаленном отростке отсутствуют. Вместе с тем с позиций нервно-сосудистой теории трудно объяснить динамику развития деструктивных форм аппендицита, которая легко объясняется концепцией прогрессирования первичного аффекта Л. Ашоффа.

Читайте также:  Укусила мошка как убрать отек

Патологическая анатомия
Различают две клинико-анатомические формы аппендицита: острую и хроническую. Каждая из них имеет определенную морфологическую характеристику.
1) Острый аппендицит – различают следующие морфологические формы острого аппендицита:
– простой,
– поверхностный,
– деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).
Эти формы являются морфологическим отражением фаз острого вос-паления аппендикса, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2—4 дня.

Изменения, характерные для острого простого аппендицита, развиваются в течение первых часов от начала приступа. Они заключаются в расстройстве крово – и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке, кровоизлияниях, скоплении сидерофагов, а также краевом стоянии лейкоцитов и лейкодиапедезе. Эти изменения выра-жены главным образом в дистальном отделе аппендикса. Расстрой-ства крово – и лимфообращения сочетаются с дистрофическими из-менениями в интрамуральной нервной системе отростка.
В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дис-тальном отделе аппендикса появляются фокусы экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки, называемые первичным аффектом. На вершине такого конусовидного фокуса, обращенной в просвет отростка, отмечаются поверхностные дефекты эпителия. Эти микроскопические изменения характеризуют острый поверхностный аппендицит, при котором отросток становится набухшим, а серозная оболочка его — полнокровной и тусклой. Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, обратимы, если же они прогрессируют, развивается острый деструктивный аппендицит.
К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат распространяется на всю толщу стенки отростка — развивается флегмонозный аппендицит. Размеры отростка увеличиваются, серозная оболочка его становится тусклой и полнокровной, на поверхности ее появляется фибринозный налет; стенка на разрезе утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойнички (абсцессы), говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки — о флегмонозно-язвенном аппендиците. Завер-шает гнойно-деструктивные изменения отростка гангренозный аппендицит, который называют вторичным, так как он возникает в резуль-тате перехода гнойного процесса на окружающие ткани, в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу ап-пендикулярной артерии.
Вторичный гангренозный аппендицит следует отличать от гангрены аппендикса, развивающейся при первичном тромбозе или тромбоэмболии его артерии. Очевидно, поэтому гангрену аппендикса не со-всем удачно называют первичным гангренозным аппендицитом.
Вид аппендикса при гангренозном аппендиците весьма характерен. Отросток утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка также утолщена, серо-грязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении.

Осложнения
При остром аппендиците осложнения связаны с деструкцией отростка и распространением гноя. Нередко возникающая при флегмонозно-язвенном аппендиците перфорация стенки ведет к развитию огра-ниченного и разлитого перитонита, который появляется также при самоампутации гангренозно-измененного аппендикса. Если при флегмонозном аппендиците происходит закрытие проксимального отдела отростка, то просвет дистального отдела растягивается и раз-вивается эмпиема отростка. Распространение гнойного процесса на окружающие отросток ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит) сопровождается образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку. Весьма опасно развитие гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки с распростра-нением его на ветви воротной вены и возникновением пилефлебита. В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвле-ний воротной вены в печени и образование в ней пилефлебитических абсцессов.

2) Хронический аппендицит
Он развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут появиться воспалительно-деструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубцовую. Возникают резкий склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между аппендиксом и окружающими тканями появляются спайки. Эти изме-нения могут сочетаться с гранулирующими и острыми язвами, гис-тиолимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки аппен-дикса.
Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в его просвете накапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту — развивается водянка отростка. Если содержимым кисты становится секрет желез — слизь, то говорят о мукоцеле. Редко слизь вследствие перистальтики отростка собирается в шаровидные образования (миксоглобулы), что ведет к миксоглобулезу отростка. При прорыве кисты и попадании слизи и образующих ее клеток в брюшную полость возможна имплантация этих клеток на брюшине, что ведет к ее изменениям, напоминающим опухоль — миксому. В таких случаях говорят о псевдомиксоме брюшины.
О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами. В случаях гипер-кинеза отростка мышечный слой его сокращен, фолликулы увеличены, просвет резко сужен. При атонии просвет резко расширен, запол-нен каловыми массами (копростаз), стенка отростка истончена, сли-зистая оболочка атрофична.

Источник