Отек мышцы на мрт

Замещение мышц жировой тканью. Жировое замещение мышц может возникать как при первично-мышечных заболеваниях (наследственных мышечных дистрофиях), так и при хронических денервационных процессах (нейрональных заболеваниях, полинейропатиях), а также при длительной иммобилизации и на фоне приема глюкокортикоидов. Анализируется паттерн распределения данных изменений в мышцах у пациентов с миопатиями, что позволяет предположить нозологическую принадлежность мышечного заболевания и определить объем генетического исследования. Для определения степени дегенерации мышечной ткани при миопатиях используют шкалу E. Mercuri, в которой анализируются поперечные срезы мышц бедра и голени в режиме Т1.
Увеличение в размерах мышц, масс-эффект. Увеличение в размерах мышц может выявляться при пиомиозите, абсцессах, паразитарных заболеваниях, повреждениях (гематома), оссифицирующем миозите, мионекрозе, доброкачественных и злокачественных опухолях, фокальном пролиферативном миозите.
Преимуществом МРТ является большой объем анализируемых мышц, в отличие от мышечной биопсии, когда маленький по размеру биоптат берут из одной мышцы. В любом случае, при планировании выполнения биопсии мышц целесообразно провести МРТ, для более точного определения места взятия биоптата. При проведении биопсии важно, чтобы мышца имела признаки активного воспаления, но при этом с сохраненную мышечную структуру в Т1, т.к. при выраженным замещении мышцы жиром биопсия не информативна (что имеет значение в диагностике СМВ). Важно, что при подозрении на полимиозит, а МРТ следует направлять тех пациентов, у которых проведено ЭМГ исследование, и подтвержден первично-мышечный уровень поражения, т к при развитии денервации при МРТ может выявляться отек мышц, что может привести к неверной трактовке данного феномена и диагностическим ошибкам. Для оценки состояния мышц чаще всего проводится исследование мышц бедер и голеней, но имеется методика выполнения МРТ всего тела. Так, Huang и соавт. провели МРТ всего тела у 129 пациентов с ПМ и ДМ и у 105 пациентов выявили воспалительный отек мышц. Кроме этого были обнаружены 38 случаев интерстициального поражения легких, 12 опухолей (в том числе 5 злокачественных) и у больных 15 – остеонекроз костей. Таким образом, МРТ всего тела позволяет, наряду с отеком мышц, выявить ряд состояний, очень важных и актуальных для пациентов с ДМ и ПМ как в плане оценки состояния, так и терапии. В практическом отношении следует учитывать, что с целью дифференциального диагноза у пациентов с мышечными дистрофиями используется, как наиболее информативная, МРТ мышц бедер и голеней, поэтому в сложных дифференциально-диагностических случаях предпочтение следует отдать именно исследованию мышц нижних конечностей (бедра и голени). Интересно, что в отличие от наследственных миопатий, у больных ДМ/ПМ при исследовании в режиме Т1 в клинически слабых мышцах патологические изменения не выявляются (в течение первых лет от начала заболевания). Исключения составляют СМВ и некротизирующая миопатия, при которых параллельно с признаками воспаления, появляется жировая дегенерация мышцы.
Особенности МРТ в группе ИВМ: Важно подчеркнуть, что МРТ позволяет различить паттерны распределения поражения при разных клинических вариантах ИВМ. Так, при ДМ имеет место периферический отек мышц с паттерном по типу медовых сот, а также подкожный и фасциальный отек, тогда как для ПМ более характерны пятнистый или «туманный» паттерн распределения отека. При анализе МРТ картины мышц бедра у большой группы больных с различными клиническими вариантами ИВМ (101 с ИЗНМ, 176 ПМ, 219 ДМ, 17 пациентов с амиопатическим ДМ и 153 с СМВ) было показано, что в сравнении с пациентами с ДМ и ПМ у пациентов с ИЗНМ отмечается более выраженный мышечный отек, особенностью этих пациентов было раннее появление жирового замещения мышц и атрофии. Жировое замещение в первую очередь, затрагивало латеральный ротатор и ягодичные мышцы. Отек фасций наиболее характерен для пациентов с ДМ. Пациенты с ДМ и ПМ имели более сохранные мышцы бедер, по сравнению с пациентами с ИЗНМ.
Для СМВ типично сочетание как воспалительных изменений (которые выявляются при исследовании в режиме STIR), так и мышечной дегенерации с замещением жировой тканью мышечной. Для СМВ, как и для наследственных миопатий, типична избирательность поражения. Наиболее пораженными мышцами при СМВ четырехглавая мышца (за исключением относительно сохранной прямой мышцы бедра) и медиальная головка икроножной мышцы. Также для СМВ типичным является асимметричность поражения – на доминирующей стороне мышцы отличаются большей сохранностью. Tasca и соавт. выполнили МРТ мышц 17 пациентам с достоверным СМВ, 2 с вероятным СМВ и 118 пациентам с другими миопатиями. Были получены результаты, выявившие особенности поражения мышц при этом заболевании, свидетельствующие о высокой информативности данного метода в диагностике СМВ. Таким образом, МРТ мышц является надежным инструментом для пациентов с подозрением на СМВ, и м б особенно полезным у пациентов с ранней стадией заболевания, когда еще отсутствуют все типичные морфологические признаки этого заболевания. Продолжается сравнение информативности МРТ и биопсии мышц. В этом плане интересные данные получены норвежскими учеными, которые проанализировали 230 пациентов с ДМ и ПМ и выявили, что у 87% пациентов с полимиозитом и 82% пациентов с дерматомиозитом имеют место изменения по результатам МРТ, тогда как достоверные морфологические признаки получены у 70% пациентов с ПМ и 70% пациентов с ДМ. Для полимиозита и дерматомиозита типичным является повышение МР- сигнала в режиме STIR, что отражает наличие воспалительного отека в них. При ДМ признаки воспаления могут выявляться в коже и подкожно-жировой клетчатке (что отражает наличие панникулита в рамках ДМ). Учитывая высокую частоту выявления патологических изменений в мышцах при МРТ обсуждается возможность включения МРТ в диагностические критерии ИВМ. Недостатком данного метода исследования при ИВМ является отсутствие патогномоничных для ПМ и ДМ изменений. Для ВМ характерно наличие мышечного отека, который выглядит как усиление сигнала в режиме STIR, однако аналогичные изменения могут выявляться при денервационных процессах, повреждении, ишемии, мионекрозе и после чрезмерных физических нагрузок.

Источник

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является информативным и безопасным видом исследования, которое отражает состояние внутренних тканей и органов. Метод применяют для выявления и дифференцирования патологических процессов, когда другие способы диагностики не дают четкой картины заболевания. МРТ мышц помогает локализовать очаг поражения, определить его размеры, природу и характер изменений.

Метод основан на применении магнитного поля, которое вызывает отклик со сторон клеток живого организма. Молекулы воды под действием индукции выстраиваются особым образом, интенсивность ответной реакции напрямую зависит от содержания жидкости в сканируемых тканях. Данный способ аппаратной диагностики малоэффективен при обследовании твердых структур (кости, хрящи) и полых органов. Наиболее достоверным является МРТ мягких тканей: мышц, связок, нервных волокон, паренхимы внутренних органов и пр.

Заболевания мышц

Существует подразделение мышечной ткани на поперечнополосатую и гладкую. Волокнами первой группы человек управляет осознанно, фибриллы второй иннервирует вегетативная нервная система. Скелетная мускулатура обеспечивает двигательные акты различных частей тела. Заболевания, поражающие данный тип волокон, различают в зависимости от локализации процесса.

Расположение патологического очага определяет клиническую картину:

повреждение мышц шеи сопровождается ограничением подвижности, болью при поворотах, наклонах головы;
поражение грудной мускулатуры имеет симптомы, сходные с невралгией – постоянная ломота по всей протяженности реберных дуг;
патологии миофибрилл лица и головы сопровождаются нарушениями мимических, речевых функций, возможна асимметрия лица, спастические боли;
заболевания мышц спины отличаются дискомфортными ощущениями, чаще локализованными в области поясничного отдела позвоночника и усиливающимися при движениях тела;
патологические процессы, затрагивающие мускулатуру рук и ног, сопровождаются судорогами и выраженным болевым синдромом в состоянии покоя, прогрессирующим во время сгибания и разгибания конечностей
заболевания мышц ягодиц отличаются миалгиями режущего, колющего характера, ощущения усиливаются в положении сидя.

Заболевания мышечной ткани протекают с отеком, гиперемией в области очага поражения, возможна деформация поврежденной зоны, локальное ограничение подвижности, повышение температуры – местно или во всем теле.

Наиболее часто диагностируют следующие патологические процессы с вовлечением волокон скелетной мускулатуры:

травматические повреждения – растяжения, разрывы, ушибы и пр.;
новообразования доброкачественного и злокачественного характера;
посттравматические рубцы, фиброзы, атрофия мышечной ткани;
воспалительные процессы – миозиты, инфильтраты, абсцессы;
врожденные патологии – миопатии, сопровождающиеся нарушением функциональности мускулатуры;
мышечный ревматизм.

Своевременная диагностика заболеваний мускулатуры позволяет назначить эффективное лечение и предупредить развитие осложнений.

Показывает ли МРТ мышцы?

МРТ показывает сами мышцы и сухожильные волокна, соединяющие мускулы с другими анатомическими образованиями. Послойные фотографии, получаемые в процессе исследования, визуализируют состояние следующих структур:

поперечнополосатых и гладких мышц;
фасций;
сухожилий;
жировой клетчатки и окружающей соединительной ткани;
собственных нервных волокон, сосудов, элементов лимфатической системы мышц;
синовиальной оболочки;
внутримышечных и периневральных перегородок.

Томограммы отражают негативные изменения, свойственные конкретному заболеванию, позволяя дифференцировать патологические процессы и определить их природу.

При травмах МРТ мышц помогает определить характер повреждения, его локализацию, степень вовлечения окружающих структур. На детальных изображениях видны разрывы соединительнотканных волокон и оболочек, нарушение целостности сосудистой стенки, гематомы. Метод позволяет дифференцировать травматический отек от миозита, помогает определить повреждения нервных стволов.

Новообразования, скрытые в толще мышечной ткани, сложно выявить при осмотре и пальпации. МРТ мягких тканей дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли малого размера (2-3 мм), выявляя заболевание на ранней стадии.

Применение контраста во время МРТ мышц обеспечивает детальную визуализацию новообразования, показывая его размеры, структуру, особенности кровоснабжения. Опухоль имеет собственную сосудистую систему, рисунок которой позволяет предположить характер процесса. Малигнизированное образование отличается хаотичным расположением капилляров с большим количеством анастамозов.

В случае воспалительных процессов томография покажет отечность мышечной ткани, образование инфильтрата, абсцесса, флегмоны. Магнитно-резонансная томография выявляет подфасциальное скопление жидкости при инфекционно-аллергической миопатии, позволяя дифференцировать данные заболевания и определить этиологию патологических явлений.

При посттравматических изменениях метод показывает расположение и размеры рубцов, очагов фиброзной и жировой атрофии, помогая уточнить природу нарушения функциональности мускулатуры.

Как проходить МРТ мышц?

Магнитно-резонансная томография мягких тканей и мышц не требует сложной подготовки, можно пройти обследование в день обращения в клинику. Метод безопасен для здоровья пациента, МРТ назначают беременным женщинам (со второго триместра) и детям. Существующие ограничения к МР-сканированию связаны с физической природой индукционного поля и особенностями взаимодействия магнита с металлами.

Противопоказанием к МРТ являются:

наличие у пациентов вживленных электрокардиостимуляторов, инсулиновых помп и других устройств;
присутствие на теле татуировок, выполненных ферромагнитными красками;
наличие металлических протезов, штифтов, коронок, спиц и т.д.

Магнитно-резонансную томографию мышц с контрастным усилением не проводят беременным женщинам, людям с почечной и печеночной недостаточностью (в терминальной стадии обеих патологий), детям до 12 лет (вне педиатрической клиники).

Перед процедурой больной переодевается в удобную одежду, лишенную металлических элементов и фурнитуры, снимает украшения и аксессуары.

Для сканирования мышц пациент ложится лицом вверх на передвижной стол, его тело фиксируют специальными креплениями. Медицинский персонал во время исследования располагается в отдельном помещении, осуществляя связь с больным через переговорное устройство.

Стол перемещается внутрь трубы томографа, который в процессе сканирования издает сильный шум. Для защиты от последнего пациенту предлагают воспользоваться наушниками или берушами. МРТ мышц занимает до 40 минут, в течение этого времени больному нужно сохранять первоначальное положение тела: случайные движения негативно сказываются на качестве послойных изображений.

При контрастном усилении после серии нативных снимков врач делает паузу, пациенту внутривенно вводят раствор гадолиния, после чего сканирование продолжают.

В медицинской клинике “Магнит” полученные фото с расшифровкой записывают на CD-диск, который выдают пациенту на руки с заключением врача. Время ожидания результатов МРТ составляет около 20 минут (от четверти до целого часа).

МРТ диагностирует воспаление мышц?

Воспаление мышц и окружающих тканей диагностируют при помощи контрастной МРТ, которая обеспечивает получение четкого изображения и визуализирует малейшие изменения сканируемых структур.

При миозитах характерным патологическим признаком является отек мышц, который появляется на начальном этапе процесса. Магнитно-резонансная томография основана на ответной реакции молекул жидкости при сканировании зоны интереса с помощью индукционного поля. На Т2-взвешенных изображениях МРТ отек дает интенсивный сигнал, что позволяет определить очаг воспаления, его размеры и локализацию.

Осложненные миозиты, протекающие с образованием абсцесса или флегмоны, имеют характерные признаки, видимые на томограммах. МР-сканирование выявляет расположение измененного участка, степень поражения мышечной ткани и вовлеченность окружающих структур.

Источник

“Применение магнито–резонансной томографии для диагностики мышечного повреждения при идиопатических воспалительных миопатиях”
Антелава О.А

., Смирнов А.В., Рапопорт И.Э., Красненко С.О., Хитров А.Н., Насонов Е.Л.

Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) – аутоиммунные заболевания скелетной мускулатуры неизвестной этиологии, которые относятся к системным заболеваниям соединительной ткани и объединяются общим термином – «идиопатические воспалительные миопатии»; (ИВМ) [1–4].
Ведущим клиническим признаком ПМ/ДМ является поражение поперечно–полосатой скелетной мускулатуры [5]. Термин «дерматомиозит» подразумевает и поражение кожи, наиболее характерным проявлением которого является эритематозная сыпь на лице, волосистой части головы, груди, спине, эритема Готтрона над поверхностью пястно–фаланговых, проксимальных межфаланговых, локтевых и коленных суставов, а также параорбитальный отек и фотосенсибилизация.
Помимо широко известных объективных лабораторно–инструментальных методов исследования, позволяющих подтвердить диагноз ПМ/ДМ и оценить активность воспалительного процесса в мышечной ткани, таких как игольчатая электромиография и маркер воспалительной активности – креатинфосфокиназа (КФК) в сыворотке крови, зарубежные исследователи в последние годы стали использовать магнитно–резонансную томографию (МРТ) [6].
Известно, что МРТ – исследование, чувствительное к изменениям жидкостной насыщенности тканей, следовательно, может быть использовано для оценки воспалительных заболеваний мышц, так как их отек является патологическим признаком воспаления. Для определения патологических изменений мышц на МРТ важным является применение правильных режимов исследования: Т1, Т2 или STIR [7]. МРТ позволяет провести раннюю диагностику заболевания благодаря выявлению отека мышечной ткани даже до появления клинических признаков их поражения, особенно в случае дерматомиозита, когда поражение кожных покровов уже очевидно, а поражения мышц еще нет. Также отек мышечной ткани является индикатором активности заболевания. Некоторые авторы считают МРТ–исследование более точным, чем уровень КФК в сыворотке крови [8], в то время как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) значительно менее чувствительны при выявлении признаков отека мышц [9]. Hernandez R.J. с соавт. показано, что изменения в интенсивности МР–сигнала коррелируют с мышечной силой у детей с дерматомиозитом и обеспечивают точную оценку активности болезни [10]. Кроме того, Park J.H. с соавт. выявлена корреляция результатов МР–спектроскопии с симптомами и клиническими данными при ИВМ [11]. Очень важно то, что МРТ позволяет выбрать более точную локализацию для диагностической биопсии, чем это делает электромиография, и это позволяет избежать взятия для биопсии участков непораженных мышц, так как мышечное воспаление при ИВМ носит пятнистый характер [12]. МРТ также может быть использовано для определения причины постоянной мышечной слабости, дифференцируя ее генез между воспалительным отеком мышц и мышечной атрофией с жировым замещением [13]. Кроме того, МРТ–исследование является комфортным для пациента, и повторение в динамике с целью контроля проводимого лечения возможно чаще, чем биопсия и/или ЭМГ. Уменьшение или отсутствие отека на повторных МРТ считается признаком хорошего «ответа» на лечение. В последние годы использование МРТ предложено для количественной оценки воспалительного процесса в мышцах бедра [14]. Внедрен также количественный индекс миозита, как объективный, полуавтоматический, компьютерный метод подсчета оценки степени выраженности заболевания, основывающийся на анализе МР–изображений (14–18 изображений, толщина среза – 10 мм, STIR–режим) [15]. Данные МРТ–исследования мышечной ткани включены также в оценку индекса повреждения, предложенного International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS).
Напомним, что повреждение расценивается как критерий исхода болезни и отражает поствоспалительные кумулятивные необратимые изменения в мышцах и других органах (рубцевание, фиброз, амиотрофии, замещение жировой тканью) и в результате проводимой терапии. Его оценка отражает динамику течения болезни и влияние долгосрочной фармакотерапии [16].
Нами проведено собственное исследование по изучению возможности применения МРТ для оценки состояния мышечной ткани при ИВМ.
Целью исследования было приобретение собственного опыта в оценке изменений мышечной ткани дистальной трети бедра у пациентов ПМ/ДМ на различных этапах болезни (острое: дебют или обострение болезни, хроническое течение, полный клинический ответ и полная клиническая ремиссия). При этом полный клинический ответ определялся как отсутствие признаков активности болезни на фоне продолжения проводимого лечения, а полная клиническая ремиссия – как отсутствие признаков активности миозита на фоне отсутствия любой терапии в течение 6 месяцев.
Также изучалось влияние активности болезни, адекватности лечения глюкокортикоидами (ГК), длительности болезни и терапии ГК на восстановление мышечной ткани. При этом адекватной считалась доза ГК, назначаемая не менее 1 мг/кг/сут.

Материалы и методы. Обследовано 32 пациента, из них 12 (37,5%) с острым, 7 (21,9%) с хроническим течением болезни, у 12 (37,5%) пациентов наблюдался полный клинический ответ, и 1 (3,1%) пациент был в состоянии полной клинической ремиссии. Средняя длительность заболевания составляла 52,8±55,9 мес., средняя длительность ГК–терапии 45,3±52,3 мес., средняя доза ГК на момент исследования составляла 32,7±24,5 мг/сут., средний уровень КФК на момент обследования составлял 1408±3002 ед/л.
МРТ проводилось на низкопольном (0,2 Т) МР томографе Artoscan–C («Esaote», Италия). Картина МРТ оценивалась как: норма и патология (отек мышечной ткани, отражающий активность болезни; фиброз и жировая инволюция мышечной ткани, отражающие необратимые изменения).

Результаты
Нормальная картина МРТ наблюдалась у 14 (43,8%) пациентов, из них у 1 пациентки наблюдалась полная клиническая ремиссия, у 12 – полный клинический ответ и у 1 пациентки – хроническое течение болезни. Все эти больные получали адекватную терапию ГК в дебюте болезни (67,9±15,7 мг/сут.), при этом длительность болезни от дебюта до начала ГК терапии составляла в среднем 3,5±2,7 мес.
Патологическая картина МРТ наблюдалась у 18 (56,2%) больных ИВМ.
У 16 выявлены только признаки отека мышечной ткани. Из них у 1 больного отек сочетался с фиброзом, и у 1 пациентки была жировая инволюция с признаками отека мышечной ткани (рис. 1,2).
Пациенты с отеком мышечной ткани (n=16), из них 12 с острым и 4 с хроническим течением, и без отека (n=16) отличались по дозе ГК на момент обследования (47,2±20,2 и 16,1±18,5 соотв., р<0,0001), по длительности болезни (36,8±50,1 и 69,0±58,3 соотв., р<0,05) и ГК–терапии (33,1±49,5 и 57,2±53,7 соотв., р<0,05). Т.е., в острый период болезни (дебют или обострение) пациенты нуждаются в более высоких дозах ГК, а больные вне обострения (длительно леченные ГК) получают поддерживающие дозы ГК. Таким образом, отек мышечной ткани по МРТ действительно отражает остроту воспалительного процесса в мышцах.
Пациенты с фиброзом (n=5) и без фиброза (n=27) отличались по максимальной дозе ГК в дебюте болезни (49,0±14,3 и 67,8±15,3 мг/сут. соотв., р<0,05). Т.е., недостаточно высокие (неадекватные) дозы ГК ведут в дальнейшем к фиброзированию мышечной ткани.
Пациентка с жировой инволюцией мышечной ткани в течение около 48 месяцев от начала болезни не получала адекватной дозы ГК (клинический пример 1).

Выводы
Лечение высокими (адекватными) дозами ГК оказывает протективное влияние на восстановление мышечной ткани. МРТ позволяет верифицировать острую фазу воспаления (наличие отека) от необратимых изменений мышечной ткани (фиброз, жировая инволюция), в обоих случаях клинически проявляющихся проксимальной мышечной слабостью.
Приводим два клинических примера, иллюстрирующих необходимость использования МРТ для верификаци воспалительной мышечной слабости и мышечной слабости, обусловленной необратимыми структурными изменениями.

Клинический пример 1.
Пациентка Г., 34 лет. Диагноз: дерматомиозит хронического течения (проксимальная мышечная слабость, парез мышц правой половины гортани; кальциноз мягких тканей, повышенные цифры КФК, типичные электромиографические изменения). Интерстициальный легочный фиброз. Медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, стероидная спондилопатия. Стероидная катаракта. Состояние после тимэктомии 1991.
Болеет с лета 1990 года, когда в течение 2–3 месяцев остро развилась проксимальная мышечная слабость, повышение АЛТ до 109, КФК не исследовалась, похудание на 10 кг, артралгии коленных суставов. С января 1991 г. – гнусавость голоса, дисфония. В июле 1991 г. по месту жительства поставлен диагноз генерализованной формы миастении, проведены короткие курсы терапии холиномиметиками, тимэктомия. До мая 1994 года наблюдалась с диагнозом миастении, получала короткие курсы преднизолона в дозе 10–20 мг/сут. с небольшим и нестойким клиническим эффектом. В мае 1994 года в Миастеническом Центре имени Б.М. Гехта на основании клинической картины (проксимальная мышечная слабость, эритема Готтрона над локтевыми и проксимальными межфаланговыми суставами), лабораторных данных (повышенные цифры КФК), электромиографии (первично–мышечный процесс) поставлен диагноз дерматомиозита, доза преднизолона повышена до 50 мг/сут. (1 мг/кг/сут.) с положительным эффектом, кроме того, получала циклоспорин А 80–175 мг/сут. до августа 1997 года (отмена по организационным причинам), затем метотрексат 7,5мг/нед. (отмена из–за повышения АСТ, АЛТ, хлорамбуцил 2–4 мг/сут. (отмена из–за рецидивирующего фурункулеза). До 2006 года – постоянное рецидивирующее течение болезни с повышением КФК 900–1040 Ед/л, нарастанием слабости проксимальных отделов мышц конечностей и мышц шеи; доза преднизолона варьировала от 10 мг/сут. до 60 мг/сут. (при обострениях), однако «ответ» на ГК в последние годы не наблюдался.
При поступлении в НИИ ревматологии в 2006 году: мышечная сила проксимальных отделов конечностей значительно снижена (3,5–4 балла), больная не может себя обслуживать, повернуться в постели, приподнять голову от подушки, дисфония. Анализы крови (общий, биохимический) и мочи – без изменений, в т.ч. АСТ 27, АЛТ 50, незначительное повышение КФК 217 (норма до 195). На МРТ дистальной поверхности бедра (рис. 1,2) – замещение мышечной ткани жировой. Проводимое лечение преднизолоном 40 мг/сут., внутривенный иммунолобулин 0,5 г/кг практически без эффекта.
Приведенный клинический пример демонстрирует негативное и прогностические неблагоприятное влияние применения неадекватно низких доз ГК в дебюте болезни.
Кроме того, благодаря применению МРТ возможна верификация причины мышечной слабости для определения тактики лечения: в данном случае отсутствие отека мышечной ткани (воспаления) демонстрирует отсутствие субстрата для противовоспалительного действия ГК.

Клинический пример 2.
Пациентка Н, 17 лет. Диагноз: полимиозит, острое течение (проксимальная мышечная слабость, дисфагия, повышенные цифры КФК, типичные электромиографические и гистологические изменения).
Поступила с жалобами на слабость проксимальных отделов мышц, мышц шеи, «поперхивание» пищей, выливание жидкой пищи через нос, выраженные миалгии. Из анамнеза известно, что болеет с июля 2005 г.: повышенная утомляемость, затем – трудности при вставании с низкой поверхности, при подъеме по лестнице. В августе 2005 г. после отравления некачественной пищей – появление слабости, недомогания, тошноты, субфебрилитет; диагностирован иерсинеоз. Получала: левомецитин, энтерол, раствор Рингера. Гастроэнтерологические симптомы нивелированы, однако продолжала нарастать проксимальная мышечная слабость, появилось нарушение глотания, больная не могла вставать с горизонтальной поверхности, поднимать руки вверх, причесываться. В анализах: повышение уровня КФК–11030 (норма до 195), АСТ–641, АЛТ–248; остальные показатели в пределах нормы. Данные игольчатой электромиографии подтвердили наличие бурно протекающего первично–мышечного воспалительного процесса. По МРТ дистальной трети бедра (рис. 3,4): воспалительный отек мышечной ткани. Диагностирован полимиозит, начата терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут. (1 мг/кг/сут.) с медленным положительным клинико–лабораторным эффектом (нормализация КФК в течение 4 месяцев, нарастание мышечной силы и объема движений).
При повторной консультации, через 6 месяцев (пациентка самостоятельно встает со стула, ходит, поднимает руки, КФК – норма), на МРТ дистальной трети бедра (рис. 5,6), отсутствие отека мышечной такни. В то же время диагностической находкой было выявление инфарктов костного мозга, что не имело клинических проявлений и требует дальнейшего наблюдения.

Полученные результаты, подтвержденные клиническими примерами, свидетельствуют о высокой чувствительности МРТ, позволяющей дифференцировать острую фазу воспаления от необратимых изменений мышечной ткани. Это способствует как правильности постановки диагноза (в дебюте болезни), так и уточнению стадии заболевания для выбора дальнейшей тактики лечения и решения вопроса о целесообразности повышения дозы ГК.

Литература
1. Насонов Е.Л., Штутман В.З. Фармакотерапия идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая фармакология, 1995, 4 (2). 57–63.
2. Насонов Е.Л., Штутман В.З, Саложин К.В, Гусева Н.Г., Насонова В.А, Плотц П. «Клинико – иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий»;. Клиническая Медицина 1995; 2 3–8.
3. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N EngI J Med 1975, 292, 344–347.
4. Bohan A. Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N EngI J Med 1975; 292, 403–407.
5. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации. Ревматология. Главный редактор чл.–корр. РАМН Е.Л.Насонов. Москва 2005.с 192–201.
6. Miller FW, Rider LG, Chung YL, et al, for the International Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group, Proposed preliminary core set measures for disease outcome assessment in adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies, Rheumatology (Oxford), 2001, 40,11,1262–1273.
7. Kiely PDW, Heron CW, Bruckner FE. Presentation and management of idiopathic inflammatory muscle disease: four case reports and commentary from a series of 78 patients. Rheumatology, 2003; 42: 575–582
8. Stonecipher MR, Jorizzo JL, Mono J, Walcker F, Sutej PG. Dermatomyositis with normal muscle enzyme concentrations: a single–blind study of the diagnostic value of magnetic resonance imaging and ultrasound. Arch Dermatol, 1994; 130:1294–1299
9. Reimers CD, Vogl TJ. Inflammatory myopathies In:Fleckenstein JL, Crues III JV, Reimers CD, eds. Muscle imaging in health and disease. Berlin Heidelberg New York: Springer, 1996:283–293.
10. Hernandez RJ, Sullivan DB, Chenevert TL, Keim DR. MR imaging in children with dermatolmyositis: musculoskeletal findings and correlation with clinical and laboratory findings. AJR, 1993; 161:359–366
11. Park JH, Vansant JP, Kumar NG et al. Dermatomyositis: correlative MR imaging and P–31 spectroscopy for quantitative characterization of inflammatory disease. Radiology, 1990; 177:473–479
12. Schweitzer ME, Fort J. Cost–effectivenis of MR imaging in evaluating polymyositis. AJR 1995; 165: 1469–1471.
13. Kiely PDW, Heron CW, Bruckner FE et al., Presentation and management of idiopathic inflammatory muscle disease: four case reports and commentary from a series of 78 patients/ Rheumatology 2003; 42:575–582
14. Bartlett ML, Ginn L, Beitz L, Villalba ML, Plotz P, Bacharach SL. Quantitative assessment of myositis in thigh muscles using magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging, 1999; 17:183–191
15. Garcia J. MRI in inflammatory myopathies. Skeletal Radiol, 2000; 29: 425–438
16. Isenberg DA, Allen E, Farewell V, et al. International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford). 2004, 43, 1, 49–54.

www.rmj.ru/articles_4517.htm

Источник