Отек мягких тканей у детей

Отёк у малыша, особенно раннего возраста, всегда настораживает специалистов, особенно если он возникает резко, без имевшихся до этого патологий. В детском возрасте могут иметь место как локальные, так и общие проявления, накопление жидкости только отдельной зоны (кисти, стопы, лицо) или равномерно по всему телу. Отёк — это, в сущности, накопление чрезмерного объема особой, межтканевой жидкости, в области кожи и подкожной клетчатки, полостей тела, конечностей. Задержка жидкости формируется в результате сбоев в обменных процессах на фоне соматических патологий — болезней сердца, почек, эндокринных патологий. При этом, механизм развития отёка может быть различным — как из-за нарушения количества белка, так и уровня солей, колебаний гормонального фона, поражений сосудов, изменения давления внутри них.

Отеки: симптомы у детей

Зачастую родители отмечают симптомы патологий у ребенка, когда сильно проявляется отечность. Скрыто протекающие отеки, которые расположены внутри грудной или брюшной полости, либо в области подкожной клетчатки, заметить сложнее. Сразу бросается в глаза локальный выраженный отёк (например, при аллергии) или формирование припухлости лица, ног или рук (особенно, если пальцами на конечностях сложно шевелить). Важно знать, что выраженные симптомы у детей крайне редко могут быть в вполне здоровом состоянии. Даже при приеме большого количества жидкости, употреблении соленой пищи, их почки активно выводят избыток воды, давая лишь легкую и быстро проходящую пастозность.

Поэтому любой отёк у детей необходимо воспринимать как проявление достаточно серьезных патологий, нарушений обменных процессов и проводить полноценно обследование для выявления истинных причин задержки жидкости.

Во время периода полового созревания, у детей и подростков возможны легкие отеки в результате колебаний гормонального фона, особенно со стороны надпочечников и половых желез, но и они требуют внимания со стороны специалиста.

Особенности жидкостного обмена у детей

Чтобы понимать, почему отеки формируются в тех или иных частях тела, полостях или тканях, важно знать, где содержится жидкость внутри тела ребенка, откуда она берется и как перераспределяется. Тело любого малыша не может полноценно работать без воды, ему регулярно требуется ее поступление, это связано с тем, что любые биохимические процессы протекают исключительно в жидкостной среде. Организм ребенка, в сравнении с взрослым, более гидрофильный (содержит больше жидкости в пересчете на вес), его тело содержит до 80-85% жидкости, в зависимости от возраста. Ткани и органы имеют водянистую структуру, более рыхлые, вот почему отеки среди малышей развиваются активнее и проще.

Всю жидкость детского тела можно условно поделить на 3 водораздела:

Вода внутри клеток, это примерно 13 от всего веса малыша. Эта вода почти не участвует в образовании отеков, ее количество постоянно, и от нее зависит функционирование клеток и тканей.
Вода внутри сосудистого русла — это основа лимфы, плазма крови, как артериальная, венозная и внутри капилляров. На ее долю приходится до 8-10% всей жидкости, а сосуды имеют свойство пропускать часть жидкости в ткани, что имеет определенное значение в развитии отеков.
Жидкость вокруг клеток — на ее долю приходится до 15% веса тела. Она омывает все клетки тканей и органов, именно она имеется в полостях тела. Ее роль в развитии отеков также велика.

Почему формируются отеки у детей?

Между всеми этими водными разделами существуют механизмы обмена, жидкость достаточно легко циркулирует через особые поры (мембраны) во взаимно противоположных направлениях.
Но почему формируются отеки? Если концентрация ионов или белков в одном из регионов нарушена, это дает начало отеку. Наиболее часто отеки формирует изменение концентрации внеклеточной жидкости. Она попадает в зону отечности из полости сосудов, в том числе, если на них воздействуют разного рода негативные факторы.

У малышей возможны так называемые системные (общие) — это равномерное скопление жидкости по всему организму, преобладание ее поступления над выведением (положительный водный баланс). Такие отеки могут иметь скрытый характер, выявить их можно по патологической прибавке массы тела на фоне снижения отделения мочи (выпивает больше, чем выделяет). Могут также стать тесными носочки, пояски, резиночки привычной и подходящей по размерам одежды, они могут оставлять долго не проходящие следы на коже (ямочки, отпечатки).

Отеки местного характера у малышей — это изменение объемов жидкости строго отграниченной зоны — это конечности, область лица, живот. Такие отеки не всегда просто отличить от ложной отечности (припухлость из-за воспаления, травмы). Помочь в этом может пальцевая проба, при надавливании пальцем в зоне отека остается ямка, в то время как ложная отечность ее не оставляет.

Причины отеков в детском возрасте

Основные причины формирования отеков у малышей и детей постарше — это изменение осмотического давления (колебания концентраций солей) или онкотического давления плазмы (концентрация особых белков).

Если количество белка внутри и вне сосуда одинаково, жидкость не перемещается, но как только концентрации меняются — жидкость течет туда, где белка больше, чтобы выровнять концентрации. Это дает отеки при:

Дефиците в питании белка (голодание, вегетарианство).
Нарушении работы печени, если она мало синтезирует белков плазмы (токсические или воспалительные гепатиты).
Потере белков плазмы с мочой (гломерулонефрит, нефропатия).
Потере белков через стенки кишки при ее воспалении.

Вторым важным моментом в развитии отеков служит натриевый баланс. Равное его количество в плазме и тканях поддерживает нормальный уровень жидкости. Если количество его возрастает в межклеточном пространстве, туда следом направляется вода, что дает отеки. Это такие причины отеков как поражение почек, когда натрий теряется с мочой.

Также, отеки могут возникать из-за изменения давления в сосудах (это такие причины отеков, как болезни сердца, почек, дающие гипертензию). Повышение давления внутри сосудов приводит к застаиванию крови в области капилляров и мелких вен, и буквально «выдавливает» воду из сосудов. Если же сосуды повреждены, они более пористые из-за воспаления, отеки могут формироваться даже на фоне нормального или пониженного давления. Это такие причины отеков как васкулиты, отеки в местах воспаления тканей.

Нередко причинами отеков у детей могут становиться гормональные влияния, особенно высоко влияние гормонов надпочечников, контролирующих минеральный обмен, и почек, контролирующих давление. Особенно велико влияние антидиуретического гормона и альдостерона, которые задерживают жидкость в теле, а также ренина — повышающего давление в сосудах.

Источник

Содержание

Отек лица, особенно в области глаз, часто встречается в детском возрасте и вызывает тревогу родителей. Утренние припухлости вокруг глаз, покраснение кожи век, отечность одной стороны лица могут быть как симптомами нарушения функций внутренних органов и систем, так и аллергическими реакциями или следствием нарушения режима дня, травмы, воздействия солнечных лучей и многого другого. Разберемся в различиях между отеками и их возможными причинами у детей.

Когда отек не является симптомом заболевания

Отек — это внешнее проявление скопления жидкости в тканях. Дети в большинстве своем склонны к кратковременной и безболезненной отечности, провоцируемой физиологическими причинами. Наиболее часто встречается отек век , отечность вокруг глаз.

Отек лица, в частности, век у младенцев может появляться после длительного крика и/или плача. Также нередко отечность век у маленьких детей проявляется как наследуемый признак: установлено, что строение век у близких родственников, способствующее задержке жидкости, прямо коррелирует с наличием отеков и может наследоваться генетически.

Нарушения режима дня, сна в раннем возрасте также нередко бывает причиной выраженной припухлости век. У грудничков отек лица можно заметить при неправильном положении тела: если ребенок проводит много времени лежа, при этом голова находится ниже тела, отток жидкости из тканей лицевой части головы будет затруднен, что приводит к образованию отечности.

В период прорезывания зубов отечность нижней части лица, щек, области рта связана с реакцией десен на появляющийся зубик.

У детей, которые начинают питаться с общего стола, отеки часто провоцируются избытком соли, специй в пище, а также избыточным употреблением воды, напитков в вечернее время суток.

Дети более старшего возраста, уже приобщившиеся к просмотру телевизора, играм на компьютере, планшете, смартфоне, подвергаются многочисленным рискам при несоблюдении режима безопасного времяпрепровождения у монитора. Одним из симптомов неблагополучия являются покраснение склер глаз, отек век.

При ношении контактных линз, что тоже уже не редкость для детей , отек век может быть симптомом несоблюдения правил использования линз, травматических, воспалительных процессов или аллергических реакций на материал.

Отеки лица воспалительного характера

Воспалительные процессы, сопровождающиеся отечностью века у детей, встречаются достаточно часто. Отечность век сопровождается покраснением кожи, дискомфортом от прикосновений, выражающимся в недовольстве, плаче у грудничков.

К причинам отеков лицевой части воспалительной этиологии у детей относят следующие:

дакриоцистит, воспалительный процесс в слезном мешке, вызываемый непроходимостью слезного канала;
бактериальные и вирусные конъюнктивиты;
простудные, респираторные заболевания;
гнойные воспаления сальных желез («ячмень»);
воспалительные процессы в слюнных железах, подчелюстных лимфоузлах и т. п.

Отеки воспалительной этиологии могут проявляться только с одной стороны (на одном глазу) и обычно держатся в течение всего дня.

Отечность лица как следствие заболеваний внутренних органов

В отличие от проявлений воспалительного характера такие отеки выражены на обоих глазах и чаще проявляются или усиливаются после пробуждения, особенно после ночного сна. Они могут являться симптомом целого ряда заболеваний и нарушений функций различных органов и систем, следствие недостаточного питания, несбалансированного рациона, низкого уровня гемоглобина, нарушений кровообращения в области век, вызванных особенностями анатомического строения лицевой части, кистами, опухолевыми образованиями и так далее.

К подобным отекам могут приводить патологические процессы и нарушения в работе печени, почек, сердечно-сосудистой системы, легких, а также повышенное внутричерепное давление.

К редким, но встречающимся причинам отеков лица и век у детей относят также нарушения в обменных процессах, врожденную недостаточность гормонов щитовидной железы, увеличение глоточной миндалины, вызывающей сложности с дыханием и нарушающей нормальное функционирование организма, мочекаменную болезнь.

Отеки лица, не затрагивающие область структуры глаз, проявляются также при таких болезнях, как инфекционный паротит или свинка, сахарный диабет, а также сопровождают бактериальные, вирусные заболевания носовых пазух, воспаления полости рта, кариозные процессы.

Отеки лица как проявления аллергии у детей

Аллергические реакции в виде отечности области век, как правило, не доставляют дискомфорта детям, хотя иногда могут сопровождаться незначительным зудом. Подобный отек лица может распространяться на щеку, располагаться с обеих или только с одной стороны, сопровождаться покраснением, шелушением кожи, мелкими высыпаниями аллергической этиологии.

Аллергены, вызывающие отечность лицевой части головы в детском возрасте, чаще всего содержатся в пище, лекарственных, косметических средствах по уходу за кожей, пыльце растений. Также подобная реакция может проявляться как следствие укуса насекомого, в том числе и в иную часть тела.

Травмы как причины отеков лица у ребенка

Травматические отеки области глаз появляются не только как следствие ушибов или нарушения целостности кожи века. К причинам подобных отеков также относят укусы насекомых, длительное раздражающее воздействие воды, особенно соленой или загрязненной, попадания инородных предметов под веко, а также солнечные ожоги, не редкие у младенцев из-за особенностей кожных покровов.

Отек лица и век, таким образом, в зависимости от расположения, выраженности, проявлений может быть как нормальным явлением, так и симптомом различных заболеваний, требующих диагностики и врачебной терапии. Длительные отеки, внезапно развивающаяся отечность, выраженный дискомфорт, а также практически все типы отеков лица у младенцев обязательно должны быть поводом для посещения специалиста.

Источник

Практически каждому взрослому известно явление, которое встречается и у детей: отеки у новорожденных нередко отмечаются врачами как симптомы разных заболеваний. Причиной таковых является накопление жидкости. Это происходит в различных клетках и тканях, а также в подкожном слое, что приводит к образованию припухлостей. Локализация и распространение отеков может быть разной, что и заставляет докторов пристально наблюдать за малышами.

Симптомы и диагностика

Отеки, которые очевидны, — это припухлости, которые могут иметь самую разную локализацию и площадь. Как правило, при обнаружении таких симптомов врачи назначают комплекс анализов, среди которых не только общие исследования, но и рентген, посевы, УЗИ. По завершению обследования определяется направление лечения, но в первую очередь, крохе назначают диуретические медикаменты, которые помогают вывести лишнюю жидкость.

Но есть и скрытые отеки – головного мозга, кишечника, легких. Такие состояния являются патологическими и достаточно опасными, поэтому требует незамедлительного вмешательства докторов.

отеки у новорожденных

Следует отметить, что новорожденный рождается с определенной отечностью из-за соответствующего предлежания в утробе матери. Если же вполне обычные отеки не проходят, значит, пора искать более серьезную причину. Например, отеки, которые проявляются в области суставов, могут свидетельствовать об остеомиелите, а в области брюшной стенки – о перитоните. Припухлости около стоп могут говорить о нарушении оттока лимфы или о синдроме Тернера. Поэтому наличие отеков – причина для внимательного наблюдения.

Скрытые отеки чаще всего проявляются вместе с множеством других симптомов, которые говорят о серьезных проблемах, поэтому требуют неотложной помощи.

Причины отеков

отеки у новорожденных

Отеки у новорожденных возникают по самым разнообразным причинам, как, впрочем, и у взрослых. Но такие симптомы у детей могут говорить о довольно серьезных заболеваниях и нарушениях.

Обширный отек возникает из гормональных нарушений, инфекционной болезни, нарушения обменных процессов, почечная и сердечная недостаточность.

Локальные накопления жидкости являются признаками таких проблем:

гематомы, венозный застой, переломы, передавливание отдельных частей тела, нарушения в работе лимфатической системы;
повреждения эпидермиса – например, перегрев, переохлаждение, ожоги;
инфекции, которые приводят к поражениям кожи;
аллергия;
сердечная недостаточность.

Все вышеперечисленные отеки у новорожденных являются приобретенными, но есть категория и врожденных проблем:

нарушения кровообращения;
анемия;
поражения мозга;
внутриутробные инфекции;
аномалии развития внутренних органов;
наследственные заболевания разного характера;
некроз почечных канальцев, который может развиваться из-за обвития пуповиной;
гипотериоз;
синдром Тернера;
красная волчанка, сахарный диабет, гестоз, многоводие, перенесенные матерью.

Лечение отеков у младенцев

Как уже говорилось, в первую очередь проводят терапию, которая помогает вывести лишнюю жидкость из организма, улучшить отток лимфы и кровообращение. Как правило, диуретики назначают в течение 1-3 дней и прекращают их давать, если грудничок выглядит намного лучше и отечность сходит.

Сложнее проводить лечение, когда малышу назначили инфузионную терапию – введение растворов самого разного назначения, которые сами по себе увеличивают количество жидкости в организме крохи. Отказаться от таковой невозможно, если малыш родился раньше срока или его состояние требует оказания незамедлительной помощи. В этом случае все равно назначают диуретики, а объемы лекарственных растворов уменьшают.

Отеки – симптом довольно серьезный, поэтому игнорировать его не просто нельзя, но и следует обязательно показать доктору. Как правило, проявляются такие признаки заболеваний сразу после рождения, но особенно важно вовремя заметить те припухлости или общие симптомы, которые возникают на 3-4 день жизни крохи. Своевременно начатое лечение позволит устранить осложнение и наиболее адекватно восстановить состояние новорожденного.

Источник

Отек мягких тканей у детей

САРКОМЫ МЯГИХ ТКАНЕЙ (СМТ)

Саркомы мягких тканей у детей встречаются относительно редко. Приблизительно от 850 до 900 детей и подростков ежегодно диагностируется рабдомиосаркома (РМС) или одна из не-РМС сарком мягких тканей. Из них 350 случаев РМС. РМС является наиболее распространенной саркомой мягких тканей у детей в возрасте 14 лет и моложе, другие типа сарком чаще встречается у подростков и молодых людей. У младенцев также могут развиваться саркомы мягких тканей не рабодомиосаркомы, но их опухоли представляют собой особый набор гистологий, включая детскую фибросаркому и злокачественную гемангиоперицитому, не наблюдаемую у подростков.

Гетерогенная группа злокачественных новообразований (ЗН), которые первично возникают в мягких тканях и имеют преимущественно мезенхимальное происхождение. Третья по частоте группа солидных опухолей детского возраста (после опухолей ЦНС и нейробластомы). Чаще встречаются у мальчиков (м:ж 1,5:1).

Мягкие ткани тела соединяют, поддерживают и окружают другие части тела и органы. Мягкие ткани включают в себя следующее:

Жир.
Костно-хрящевая система
Фиброзная ткань.
Мышцы.
Нервы.
Сухожилия
Синовиальные ткани (ткани вокруг суставов).
Кровеносный сосуд.
Лимфатические сосуды.

Саркому мягких тканей можно найти в любом месте тела. У детей опухоли чаще всего образуются в руках, ногах, груди или животе.

Виды опухолей мягких тканей, которые встречаются чаще всего у детей это:

рабдомиосаркома (РМС) : 57%
семействоопухолей, родственных саркоме Юинга (внекостная саркома Юинга / периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли): 10%
синовиальная саркома: 8 %
злокачественная периферическая шванома (злокачественная опухоль нервных оболочек): 4%
фиброматоз: 2%
недифференцированная саркома: 2%

Существует два основных гистологических варианта РМС – эмбриональный и альвеолярный. Другие гистологические типы включают веретенообразные и плеоморфные. ЭмбриональнаяРМС названа так из-за своего сходства с незрелой скелетной мышцей, составляет около 60% случаев РМС у пациентов в возрасте до 20 лет и имеет тенденцию развиваться в области головы и шеи, орбитах и области мочеполовой системы (включая мочевой пузырь и простату). Альвеолярная РМС, названная по своему сходству с нормальной паренхимой легкого, возникает преимущественно в области головы и шеи и конечностей. Гистологически РМС характеризуется экспрессией мышечно-специфических антигенов, таких как десмин и MyoD, и наличием эозинофильных рабдомиобластов при стандартном патологическом окрашивании.

Классификация Опухолей мягких тканей.

Наиболее частыми гистологическими вариантами у детей являются РМС (61%), ВСЮ и ПНЭО (8%), синовиальная саркома (СС) (7%), нейрофибросаркома (4%), фибросаркома (3%) и лейомиосаркома (2%). Действуюящая в настоящее время подклассификация РМС выделяет эмбриональный и альвеолярный типы

Читайте также: Отек лоб после солнца

Симптоматика Опухолей мягких тканей.

Наиболее распространенным признаком саркомы мягких тканей в детском возрасте является безболезненный комок или припухлость в мягких тканях тела. Саркома может появляться в виде безболезненного комка под кожей, часто на руке, ноге, груди или животе. Сначала могут не быть никаких других признаков или симптомов. Поскольку саркома становится больше и давит на близлежащие органы, нервы, мышцы или кровеносные сосуды, это может вызвать признаки или симптомы, такие как боль или слабость.

Другие состояния могут вызывать те же признаки и симптомы. Разумеется, описанные здесь жалобы у ребёнка или подростка не всегда означают наличие мягкотканной саркомы или другой злокачественной опухоли. Проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка, если у вашего ребенка есть какие-либо из этих проблем.

Клиническая картина и выраженность симптомов зависят, прежде всего, от локализации и протяженности опухоли и поэтому крайне разнообразны. Состояние пациентов с РМС- подобными опухолями в области головы/шеи (например, опухоль орбиты с изначально безболезненным экзофтальмом) может страдать незначительно, в то время как при параменингеальной локализации с внутричерепным прорастанием симптомы могут проявляться в виде боли, отека, обструкции носовых ходов и придаточных пазух, пареза черепно-мозговых нервов (III, IV, VI, VII) и рвоты. Пациенты с РМС-подобными опухолями в области мочеполового тракта могут жаловаться на боли в животе, гематурию, дизурию, запоры и увеличение мошонки. Опухоли конечностей проявляются в виде болезненной или индолентной припухлости.

Диагностика Опухолей мягких тканей.

Физикальное обследование
МРТ с контрастным усилениме
КТ с контрастным усилением
Рентгенография органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов шеи
Биопсия является обязательной, толстоигольная биопсия, открытая (инцизионная) биопсия
Гистологическая диагностика

Отек мягких тканей у детей

Существуют различные виды лечения пациентов с саркомой мягких тканей.

Bо всех крупных лечебных центрах детей и подростков с саркомами мягких тканей лечат по стандартизированным протоколам. Цель всех программ – увеличить долговременную выживаемость и одновременно снизить отдалённые последствия на организм ребёнка.

Различные виды лечения доступны для пациентов с детской саркомой мягких тканей. Некоторые виды лечения являются стандартными (в настоящее время используется лечение), а некоторые проходят клинические испытания. Клиническое испытание лечения – это научное исследование, призванное помочь улучшить текущее лечение или получить информацию о новых методах лечения больных раком. Когда клинические испытания показывают, что новое лечение лучше, чем стандартное лечение, новое лечение может стать стандартным лечением.

Поскольку рак у детей встречается редко, следует рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях. Некоторые клинические испытания открыты только для пациентов, которые еще не начали стандартного лечения.

Лечение детей с саркомой мягких тканей должно планироваться командой медицинских работников, которые являются экспертами в лечении рака у детей.

Целью любой стандартной терапии является достижение достаточного системного и локального контроля. Для этого используются хирургический метод, химиотерапия и облучение. Порядок назначения того или иного метода, а также его проведение зависит от размера опухоли, ее протяженности, гистологического варианта, локализации, операбельности и возраста пациента.

Подробнее пролечение РМС вы можете прочитать здесь.

Хирургия

Оперативное вмешательство является стандартным лечением местно-распространенных сарком мягких тканей низкой степени зокачественности и опухолей G2-3 размером < 5 см. Также оперативное вмешательство является обязательным этапом многокомпонетной терапии высокозлокачественных метсно-распространенных сарком.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это лечение рака, при котором используются высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста.

Будет ли лучевая терапия назначена до или после операции по удалению рака, зависит от типа и стадии рака, подлежащего лечению, если какие-либо раковые клетки остаются после операции, и ожидаемых побочных эффектов лечения. Внешняя и внутренняя лучевая терапия используются для лечения саркомы мягких тканей у детей. Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях – разрушение остаточной опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия состоит из комбинации препаратов. Дети получают препараты в нескольких курсах. Между курсами химиотерапии есть паузы, что организм ребёнка отдохнул.

Химиотерапия является основным методом лечения диссеминированного процесса при мягкотканых саркомах

Исследования в динамике

Исследования в динамике проводятся с целью выявления возможных последствий химио-, радиотерапии и хирургического вмешательства и, тем самым, помогают в своевременном выборе соответствующей̆ терапии.

Возможные последствия противоопухолевой терапии и их причины:

нефрологические (нефропатии) – алкилирующие агенты, производные платины, облучение);
кардиологические (кардиомиопатии) – антрациклины, алкилирующие агенты, облучение);
поражение печени – операция, цитостатики, инфекции;
эндокринологические (задержка роста/полового созревания, бесплодие) – алкилирующие агенты, производные платины, облучение;
функциональные нарушения (неврологические или органические – нарушения слуха, функций легких, костно-мышечной системы, недержание) – производные платины, блеомицин, облучение, операция.

На прогноз течения заболевания влияют

Размер и локализация опухоли
Возраст ребенка
Гитологический тип опухоли
Распространенность процесса (инфильтрация прилежащих тканей и структур, наличие отдаленных метастазов)
Объем удаленной опухоли хирургически

Loeb DM, Thornton K, Shokek O. Pediatric soft tissue sarcomas. Surg Clin North Am. 2008;88(3):615–vii. doi:10.1016/j.suc.2008.03.008

Radzikowska J, Kukwa W, Kukwa A, et al. Management of pediatric head and neck rhabdomyosarcoma: A case-series of 36 patients. Oncol Lett. 2016;12(5):3555–3562. doi:10.3892/ol.2016.5072

KOOP CE, TEWARSON IP. RHABDOMYOSARCOMA OF THE HEAD AND NECK IN CHILDREN. Ann Surg. 1964;160(1):95–103.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных саркомой мягких тканей Москва 2014 https://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/43.pdf

На портале Vikids вы можете:

Найти врача и записаться на прием

Найти клинику и записаться на прием, или зарегистрировать свою

Перейти на Форум

Почитать похожие статьи

Источник