Отек легких у тяжелобольных

Отек легких – острая легочная недостаточность, связанная с массивным выходом транссудата из капилляров в легочную ткань, что приводит к инфильтрации альвеол и резкому нарушению газообмена в легких. Отек легких проявляется одышкой в покое, чувством стеснения в груди, удушьем, цианозом, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, клокочущим дыханием. Диагностика отека легких предполагает проведение аускультации, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ. Лечение отека легких требует проведения интенсивной терапии, включающей оксигенотерапию, введение наркотических анальгетиков, седативных, мочегонных, гипотензивных средств, сердечных гликозидов, нитратов, белковых препаратов.

Общие сведения

Отек легких – клинический синдром, вызванный выпотеванием жидкой части крови в легочную ткань и сопровождающийся нарушением газообмена в легких, развитием тканевой гипоксии и ацидоза. Отек легких может осложнять течение самых различных заболеваний в пульмонологии, кардиологии, неврологии, гинекологии, урологии, гастроэнтерологии, отоларингологии. При несвоевременности оказания необходимой помощи отек легких может быть фатальным.

Причины

Этиологические предпосылки отека легких многообразны. В кардиологической практике отеком легких могут осложняться различные заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, аритмии, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, аортит, кардиомиопатии, миокардиты, миксомы предсердия. Нередко отек легких развивается на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца – аортальной недостаточности, митрального стеноза, аневризмы, коарктации аорты, открытого артериального протока, ДМПП и ДМЖП, синдрома Эйзенменгера.

В пульмонологии отеком легких может сопровождаться тяжелое течение хронического бронхита и крупозной пневмонии, пневмосклероза и эмфиземы, бронхиальной астмы, туберкулеза, актиномикоза, опухолей, ТЭЛА, легочного сердца. Развитие отека легких возможно при травмах грудной клетки, сопровождающихся синдромом длительного раздавливания, плевритом, пневмотораксом.

В некоторых случаях отек легких выступает осложнением инфекционных заболеваний, протекающих с тяжелой интоксикацией: ОРВИ, гриппа, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша, брюшного тифа, столбняка, полиомиелита.

Отек легких у новорожденных может быть связан с тяжелой гипоксией, недоношенностью, бронхолегочной дисплазией. В педиатрии опасность отека легких существует при любых состояниях, сопряженных с нарушением проходимости дыхательных путей – остром ларингите, аденоидах, инородных телах дыхательных путей и пр. Аналогичный механизм развития отека легких наблюдается при механической асфиксии: повешении, утоплении, аспирации желудочного содержимого в легкие.

В нефрологии к отеку легких может приводить острый гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность; в гастроэнтерологии – кишечная непроходимость, цирроз печени, острый панкреатит; в неврологии – ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния, энцефалит, менингит, опухоли, ЧМТ и операции на головном мозге.

Нередко отек легких развивается вследствие отравлений химическими веществами (фторсодержащими полимерами, фосфорорганическими соединениями, кислотами, солями металлов, газами), интоксикаций алкоголем, никотином, наркотиками; эндогенной интоксикации при обширных ожогах, сепсисе; острого отравления лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами и др.), острых аллергических реакций (анафилактического шока).

В акушерстве и гинекологии отек легких чаще всего связан с развитием эклампсии беременных, синдрома гиперстимуляции яичников. Возможно развитие отека легких на фоне длительной ИВЛ высокими концентрациями кислорода, неконтролируемой внутривенной инфузии растворов, торакоцентеза с быстрой одномоментной эвакуацией жидкости из плевральной полости.

Патогенез

Основные механизмы развития отека легких включают резкое увеличение гидростатического и снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления в легочных капиллярах, а также нарушение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны.

Начальную стадию отека легких составляет усиленная фильтрация транссудата в интерстициальную легочную ткань, которая не уравновешивается обратным всасыванием жидкости в сосудистое русло. Эти процессы соответствуют интерстициальной фазе отека легких, которая клинически проявляется в виде сердечной астмы.

Дальнейшее перемещение белкового транссудата и легочного сурфактанта в просвет альвеол, где они смешиваются с воздухом, сопровождается образованием стойкой пены, препятствующей поступлению кислорода к альвеолярно-капиллярной мембране, где происходит газообмен. Данные нарушения характеризуют альвеолярную стадию отека легких. Возникающая в результате гипоксемии одышка способствует снижению внутригрудного давления, что в свою очередь усиливает приток крови к правым отделам сердца. При этом давление в малом круге кровообращения еще больше повышается, а пропотевание транссудата в альвеолы увеличивается. Таким образом, формируется механизм порочного круга, обусловливающий прогрессирование отека легких.

Классификация

С учетом пусковых механизмов выделяют кардиогенный (сердечный), некардиогенный (респираторный дистресс-синдром) и смешанный отек легких. Термином некардиогенный отек легких объединяются различные случаи, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями: нефрогенный, токсический, аллергический, неврогенный и другие формы отека легких.

По варианту течения различают следующие виды отека легких:

• молниеносный – развивается бурно, в течение нескольких минут; всегда заканчиваясь летальным исходом
• острый – нарастает быстро, до 4-х часов; даже при немедленно начатых реанимационных мероприятиях не всегда удается избежать летального исхода. Острый отек легких обычно развивается при инфаркте миокарда, ЧМТ, анафилаксии и т. д.
• подострый – имеет волнообразное течение; симптомы развиваются постепенно, то нарастая, то стихая. Такой вариант течения отека легких наблюдается при эндогенной интоксикации различного генеза (уремии, печеночной недостаточности и др.)
• затяжной – развивается в период от 12 часов до нескольких суток; может протекать стерто, без характерных клинических признаков. Затяжной отек легких встречается при хронических заболеваниях легких, хронической сердечной недостаточности.

Симптомы отека легких

Отек легких не всегда развивается внезапно и бурно. В некоторых случаях ему предшествуют продромальные признаки, включающие слабость, головокружение и головную боль, чувство стеснения в грудной клетке, тахипноэ, сухой кашель. Эти симптомы могут наблюдаться за несколько минут или часов до развития отека легких.

Клиника сердечной астмы (интерстициального отека легких) может развиваться в любое время суток, однако чаще это происходит ночью или в предутренние часы. Приступ сердечной астмы может провоцироваться физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением, тревожными сновидениями, переходом в горизонтальное положение и др. факторами. При этом возникает внезапное удушье или приступообразный кашель, вынуждающие больного сесть. Интерстициальный отек легких сопровождается появлением цианоза губ и ногтей, холодного пота, экзофтальма, возбуждения и двигательного беспокойства. Объективно выявляется ЧД 40-60 в минуту, тахикардия, повышение АД, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание усиленное, стридорозное; при аускультации могут выслушиваться сухие свистящие хрипы; влажные хрипы отсутствуют.

На стадии альвеолярного отека легких развивается резкая дыхательная недостаточность, выраженная одышка, диффузный цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи. На расстоянии слышно клокочущее дыхание; аускультативно определяются разнокалиберные влажные хрипы. При дыхании и кашле изо рта пациента выделяется пена, часто имеющая розоватый оттенок из-за выпотевания форменных элементов крови.

При отеке легких быстро нарастает заторможенность, спутанность сознания, вплоть до комы. В терминальной стадии отека легких АД снижается, дыхание становится поверхностным и периодическим (дыхание Чейна-Стокса), пульс – нитевидным. Гибель больного с отеком легких наступает вследствие асфиксии.

Диагностика

Кроме оценки физикальных данных, в диагностике отека легких крайне важны показатели лабораторных и инструментальных исследований. Все исследования выполняются в кратчайшие сроки, иногда параллельно с оказанием неотложной помощи:

1. Исследование газов крови. При отеке легких характеризуется определенной динамикой: на начальном этапе отмечается умеренная гипокапния; затем по мере прогрессирования отека легких PaO2 и PaCO2 снижается; на поздней стадии отмечается увеличение PaCO2 и снижение PaO2. Показатели КОС крови свидетельствуют о респираторном алкалозе. Измерение ЦВД при отеке легких показывает его увеличение до 12 см. вод. ст. и более.
2. Биохимический скрининг. С целью дифференциации причин, приведших к отеку легких, проводится биохимическое исследование показателей крови (КФК-МВ, кардиоспецифических тропонинов, мочевины, общего белка и альбуминов, креатинина, печеночных проб, коагулограммы и др.).
3. ЭКГ и ЭхоКГ. На электрокардиограмме при отеке легких часто выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия миокарда, различные аритмии. По данным УЗИ сердца визуализируются зоны гипокинезии миокарда, свидетельствующие о снижении сократимости левого желудочка; фракция выброса снижена, конечный диастолический объем увеличен.
4. Рентгенография органов грудной клетки. Выявляет расширение границ сердца и корней легких. При альвеолярном отеке легких в центральных отделах легких выявляется однородное симметричное затемнение в форме бабочки; реже – очаговые изменения. Возможно наличие плеврального выпота умеренного или большого объема.
5. Катетеризация легочной артерии. Позволяет провести дифференциальную диагностику между некардиогенным и кардиогенным отеком легких.

Рентгенограмма ОГК. Выраженный отек легких у пациента с терминальной почечной недостаточностью.

Лечение отека легких

Лечение отека легких проводится в ОРИТ под постоянным мониторингом показателей оксигенации и гемодинамики. Экстренные мероприятия при возникновении отека легких включают:

• придание больному положения сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати), наложение жгутов или манжет на конечности, горячие ножные ванны, кровопускание, что способствует уменьшению венозного возврата к сердцу.
• подачу увлажненного кислорода при отеке легких целесообразнее осуществлять через пеногасители – антифомсилан, этиловый спирт.
• при необходимости – перевод на ИВЛ. При наличии показаний (например, для удаления инородного тела или аспирации содержимого из дыхательных путей) выполняется трахеостомия.
• введение наркотических анальгетиков (морфина) для подавления активности дыхательного центра.
• введение диуретиков (фуросемида и др.) с целью снижения ОЦК и дегидратации легких.
• введение нитропруссида натрия или нитроглицерина с целью уменьшения постнагрузки.
• применение ганглиоблокаторов (азаметония бромида, триметафана) позволяет быстро снизить давление в малом круге кровообращения.

По показаниям пациентам с отеком легких назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, гормональные, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов. После купирования приступа отека легких проводится лечение основного заболевания.

Прогноз и профилактика

Независимо от этиологии, прогноз при отеке легких всегда крайне серьезен. При остром альвеолярном отеке легких летальность достигает 20-50%; если же отек возникает на фоне инфаркта миокарда или анафилактического шока, смертность превышает 90%. Даже после благополучного купирования отека легких возможны осложнения в виде ишемического поражения внутренних органов, застойной пневмонии, ателектазов легкого, пневмосклероза. В том случае, если первопричина отека легких не устранена, высока вероятность его повторения.

Благоприятному исходу в немалой степени способствует ранняя патогенетическая терапия, предпринятая в интерстициальной фазе отека легких, своевременное выявление основного заболевания и его целенаправленное лечение под руководством специалиста соответствующего профиля (пульмонолога, кардиолога, инфекциониста, педиатра, невролога, отоларинголога, нефролога, гастроэнтеролога и др.).

Источник

Из этой статьи вы узнаете:

• Что такое отек легких

• По каким причинам отек легких поражает именно пожилых людей

• Каковы симптомы отека легких

• Какую первую помощь при отеке легких необходимо оказать

• Как лечится отек легких

• Какова статистика выживаемости после отека легких

Изменения в организме, происходящие по причине старения, невозможно остановить. Это нарушение кровотока, ухудшение работы сердца, ограничение двигательных функций. Данные процессы могут вызвать отек легких у пожилых людей, который крайне опасен для жизни. Развитие болезни может быть стремительным. Зачастую медицина не в силах помочь, и дальнейший прогноз неутешителен.

Что такое отек легких

Отек может стать причиной тяжелого ухода из жизни больного человека. Его возникновение связано с тем, что в организме нарушаются процессы регулирования жидкости, которая циркулирует в легких. Такое состояние является патологическим и крайне опасно для жизни. Последствия отека легких у пожилых людей могут быть самыми негативными. Именно поэтому человек с этой патологией нуждается в неотложной помощи врачей и госпитализации. Главным симптомом отечности является острая нехватка кислорода, тяжелое удушье и смерть человека, если вовремя не проведены реанимационные действия.

При отеке легких наблюдается быстрое заполнение капилляров кровью и активное прохождение жидкости через их стенки в альвеолы. Именно здесь ее собирается очень много, что мешает поступлению кислорода. Далее начинаются нарушение процесса газообмена, гипоксия клеток ткани, человек задыхается. Часто случается, что отек легких происходит в ночное время.

Выделяют два вида патологии, которые зависят от причин, вызвавших это состояние:

1. Гидростатический отек – возникает как следствие болезней, приводящих к повышенному гидростатическому давлению и потере жидкой части крови из сосуда в интерстициальное пространство и далее в альвеолу.

2. Мембранозный отек – это результат действия токсических веществ (эндогенных или экзогенных). Они провоцируют нарушение целостности стенки альвеолы и/или стенки капилляра с дальнейшим оттоком жидкости в пространство вне сосудов.

В основном встречается первый вид. Причина такого отека легких у пожилых людей – частые сердечно-сосудистые патологии, к примеру, ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда).

Развивается недуг сложно, прогнозы могут быть не самые благоприятные. Даже в случае удачного лечения вероятность рецидива остается очень высокой.

Стадии заболевания

Развитие отека легких у лежачих пожилых людей проходит поэтапно. Жидкость скапливается постепенно на протяжении некоторого времени, и человек становится трудно дышать. Стоит отметить, что существуют разные виды патологии, которые зависят от причины, спровоцировавшей отек легких у пожилых людей. Выделяют три стадии болезни. Их отличия – это скорость развития отека и симптомов. Если отек происходит очень быстро, симптоматическая картина у больного определяется четко и ясно. 1 стадия: молниеносная. Развитие отека происходит стремительными темпами неожиданно для пожилого человека. Подобная ситуация оказывает негативное влияние на сосуды по причине того, что больной испытывает шок, травмируются капилляры, увеличивается скорость нарастания жидкости и крови в альвеолы. 2 стадия: острая. Развивается на протяжении трех-четырех часов. Симптомы отека легких у пожилых людей проявляются постепенно, и больной не сразу обращает на них внимание. 3 стадия: затяжная. В данном случае течение болезни незаметно. Пожилой человек не догадывается, что внутри у него начался отек легких. Эта стадия поддается лечению.

Группы риска

По причине того, что развитие болезни напрямую связано с уже имеющимися недугами, в группу риска попадают, прежде всего, люди, страдающие патологиями, провоцирующими отек легких, среди которых:

• нарушение работы сердечно-сосудистой системы;

• гипертония и, как следствие, поражение сердечной мышцы;

• врожденные болезни сердца, органов дыхания;

• серьезные черепно-мозговые травмы, кровоизлияния в мозг;

• менингит, энцефалит;

• онкологические заболевания и доброкачественные образования в тканях мозга;

• пневмония, бронхиальная астма, эмфизема;

• тромбозы, повышенная вязкость крови;

• высокий риск отрыва плавающего сгустка от стенки артерии и попадания его в легочную артерию, которая перекрывается тромбом, что провоцирует тромбоэмболию.

Отек легких может возникнуть у альпинистов, которые при быстром подъеме на высоту не останавливаются в процессе восхождения.

Причины отека легких

Выделяют следующие причины отека легких у пожилых людей:

1. Нарушения работы сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, повреждения на сердце после инфаркта, запущенная форма гипертензии, тяжелая форма аритмии, развивающаяся сердечная недостаточность.

2. Болезни системы дыхания: воспаление легких (пневмония), тяжелый бронхит, эмфизема. Меньшее влияние оказывают опухоли дыхательных путей.

3. Инфекции, которые с возрастом переносятся тяжелее, например, грипп, дифтерия, брюшной тиф.

4. Заболевания мочевыделительной системы, такие как почечная недостаточность, нефротический синдром, гломерулонефрит.

5. Патологические изменения работы органов пищеварения: цирроз печени, кишечная непроходимость, острый панкреатит.

6. Поражения нервной системы. Основную роль играют возможные кровоизлияния в мозг и опухоли.

7. Интоксикация.

Симптомы отека легких у пожилых людей

Отек легких у пожилых людей проявляется внезапно, и симптомы болезни могут обнаружиться чаще всего ночью, так как человек находится в лежачем положении.

Начало характеризуется следующими признаками:

• Тяжелое удушье, которое усиливается в положении лежа. Оно развивается по причине недостатка кислорода.

• Одышка у больного даже в спокойном состоянии.

• Боль давящего характера в зоне грудной клетки, связанная с нехваткой кислорода.

• Дыхание становится учащенным, поверхностным, шумным, его слышно даже на расстоянии. Это связано с процессом стимулирования дыхательной системы невыделившимся углекислым газом.

• Сердцебиение тоже учащенное по причине нехватки кислорода.

• Сначала небольшое покашливание, позднее ярко выраженный кашель с хрипами и пенистой мокротой розового цвета.

• Человек потеет. Пот холодный и липкий, так как кровь начинает циркулировать от периферии к центру.

• Кожа лица приобретает серо-синюшный цвет, затем другие части тела становятся серо-синими. Это связано со скоплением и нарушением выделения из крови углекислого газа.

• Вены в области шеи набухают, потому что происходит застой в малом круге кровообращения.

• Возможно повышение артериального давления.

• Сознание путается. Если не оказать срочную квалифицированную помощь, может произойти потеря сознания.

• Слабый, нитевидный пульс.

Первая помощь при отеке легких у пожилых людей

Отек легких – это серьезное и тяжелое патологическое состояние, требующее срочного оказания медицинской помощи. Что же делать в случае отека легких у пожилых людей и появления жидкости в легких?

Основные правила предоставления первой помощи:

1. Больного необходимо привести в следующее положение: ноги опустить, держась руками за край кровати. Это поможет снижению давления в области груди и улучшит газообмен. Одышка уменьшится, так как ослабнет застой крови в малом кругу кровообращения.

2. Необходимо на 30 минут на верхнюю часть бедра наложить венозные жгуты. Это приведет к тому, что поступление венозной крови к сердцу уменьшится, и больному станет легче.

3. В комнате, где находится пожилой человек, нужно открыть окна, так как ему необходим свежий воздух. Душное помещение может усугубить состояние.

4. В ситуации, когда отек легкого – это следствие инфаркта, пациенту нужно дать препараты из группы нитратов, например, нитроглицерин.

5. Мониторинг дыхания и пульса пожилого человека.

6. Для предотвращения пенообразования помогают пары 30%-ного этилового спирта (только если больной не подвержен аллергической реакции на него).

Лечение отека легких происходит в реанимационном отделении больницы независимо от того, что стало его причиной. Проводится комплекс мероприятий, который облегчит состояние пациента.

Лечение отека легких у пожилых людей

Отек легких – это экстренное состояние, и при первых же признаках его проявления необходима срочная медицинская помощь.

Лечится ли отек легких у пожилых людей? Терапия проводится в специализированном отделении под наблюдением докторов, контролем гемодинамики (пульс, давление) и дыхания:

• Ингаляционные мероприятия при помощи кислородной маски в совокупности с этиловым спиртом – необходимы для гашения пены, которая появляется в легких.

• Введение нитроглицерина (одна ампула) внутривенно при помощи капельницы в сочетании с физраствором. Количество капель в минуту определяется в зависимости от уровня артериального давления. Процедура необходима в тех случаях, когда у больного повышенное давление.

• Анальгетики третьего уровня: морфин – 10 мг внутривенно, дробно.

• Если отек сопровождается снижением артериального давления, применяются препараты добутамин или дофамин для усиления сердечного сокращения.

• При отеке легких, вызванного тромбоэмболией легочной артерии, вводится внутривенно гепарин 5000 ед., далее по 2000-5000 ед. в час, разведенный в 10 мл физиологического раствора, для антикоагулянтного действия.

• Препарат, обладающий мочегонным эффектом, – фуросемид. Вначале дают 40 мг, затем повторяют дозу, ориентируясь на диурез и артериальное давление.

• Если при отеке легких наблюдается низкое сердцебиение, вводится препарат атропин внутривенно до 1 мг, эуфиллин 2,4 % 10 мл.

• Глюкокортикоиды – преднизолон 60-90 мг внутривенно струйно, при бронхоспазме.

• При недостатке белка в крови проводят инфузию свежезамороженной плазмы.

• В случае инфекционных заболеваний, таких как сепсис, пневмония и другие, применяются антибактериальные препараты широкого действия (ципрофлоксацин, имипенем).

Осложнения после отека легких

Какие могут быть последствия отека легких у пожилых людей? Даже если была оказана срочная помощь и приступ удалось купировать, данное состояние вызывает нехватку кислорода в тканях. Это отражается на работе мозга, приводит к серьезному поражению сердечной ткани и самого легкого.

Последствиями отека могут стать:

1. Ишемия сердца и других органов;

2. Застойные явления в легких;

3. Пневмосклероз;

4. Эмфизема.

Отек легких у пожилых людей излечим, но гипоксия, возникшая в результате болезни, отрицательно влияет на жизнеспособность клеток мозга. Кислородное голодание нейронов приводит к тому, что ухудшается память, появляется сонливость в дневное время.

Профилактика отека легких

Статистика говорит о том, что в 15-20 % случаев отек легких приводит к летальному исходу. После диагностирования недуга у пожилых людей прогноз для жизни зависит от причины, вызвавшей данное состояние. Отек легких после обширного инфаркта миокарда приводит к смерти в 90 % случаев. Важным в ситуации возникновения отека легких является своевременное и грамотное оказание медицинской помощи. При профилактике приступов процент выживаемости увеличивается.

Источник