Отек легких при гипертоническом кризе лечение
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гипертонический криз – тяжелая артериальная гипертензия с признаками поражения органов-мишеней (в первую очередь мозга, сердечно-сосудистой системы и почек).
Диагноз устанавливают измерением АД, ЭКГ, анализом мочи и исследованием содержания мочевины и креатинина в крови. Лечение гипертонического криза предполагает немедленное снижение АД внутривенным введением лекарственных средств (например, нитропруссида натрия, b-адреноблокаторов, гидралазина).
Поражение органов-мишеней включает гипертоническую энцефалопатию, преэклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острое расслоение аорты и почечную недостаточность. Поражения быстро прогрессируют и часто приводят к смерти.
Гипертоническая энцефалопатия может включать нарушения центральной регуляции кровообращения. В норме, если АД повышается, церебральные сосуды суживаются для поддержания постоянного кровоснабжения мозга. При достижении уровня выше значимого АД, что составляет приблизительно 160 мм рт. ст. (и ниже у пациентов с обычно нормальным АД при внезапном его повышении), сосуды мозга начинают расширяться. В результате этого очень высокое АД распространяется непосредственно на капилляры, происходит транссудация и экссудация плазмы в мозг, что приводит к отеку мозга, включая отек дисков зрительного нерва.
Несмотря на то что многие больные с инсультом или внутричерепным кровоизлиянием имеют высокое АД, повышение АД часто может быть результатом развития, а не причиной данных состояний. Неясно, целесообразно ли быстрое снижение АД при таких состояниях; в некоторых случаях это может быть вредным.
Очень высокое АД (например, диастолическое > 120-130 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней (за исключением I-III стадий ретинопатии) можно расценивать как гипертонический криз. АД такого уровня обычно беспокоит врача, однако острые осложнения возникают редко, поэтому нет острой необходимости в быстром снижении АД. В то же время больным нужна комбинация двух препаратов, принимаемых внутрь? и необходимо тщательное наблюдение (для выявления эффективности лечения), продолжающееся в амбулаторных условиях.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
Симптомы гипертонического криза
АД повышено, часто существенно (диастолическое > 120 мм рт. ст.). Симптомы поражения ЦНС включают быстро изменяющиеся неврологические симптомы (например, нарушения сознания, преходящую слепоту, гемипарез, гемиплегию, судороги). Признаки поражения сердечно-сосудистой системы включают боль в грудной клетке и одышку. Поражение почек может быть бессимптомным, но тяжелая азотемия вследствие развития почечной недостаточности может приводить к заторможенности и тошноте.
Диагностика гипертонического криза
При физикальном обследовании уделяют особое внимание органам-мишеням (исследуют нервную, сердечно-сосудистую системы, проводят офтальмоскопию). Общие мозговые симптомы (в том числе нарушения сознания, сопор, кома) с локальными проявлениям или без них свидетельствует об энцефалопатии; нормальный ментальный статус с локальной симптоматикой – признак инсульта. Тяжелая ретинопатия (склероз, сужение артериол, геморрагии, отек соска зрительного нерва) часто присутствует при гипертонической энцефалопатии, и некоторая степень ретинопатии возможна при многих других видах кризов. Напряжение яремных вен, хрипы в базальных отделах легких и III сердечный тон свидетельствуют об отеке легких. Асимметрия пульса на руках может быть признаком расслоения аорты.
Обследование обычно включает ЭКГ, анализы мочи, определение концентрации сывороточной мочевины и креатинина. Больные с неврологической симптоматикой нуждаются в КТ головы для исключения внутричерепного кровоизлияния, отека или инфаркта мозга. Пациентам с болью в грудной клетке и одышкой необходима рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ-находки при поражении органов-мишеней включают признаки гипертрофии левого желудочка или острой ишемии. Изменения в анализах мочи типичны для вовлечения в процесс почек и включают гематурию и протеинурию.
Диагноз устанавливают на основании очень высоких цифр АД и поражения органов-мишеней.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Какие анализы необходимы?
Лечение гипертонического криза
Больных с гипертоническим кризом лечат в отделениях интенсивной терапии. АД постепенно (но не резко) снижают назначением внутривенных короткодействующих препаратов. Выбор препарата и скорость снижения АД могут быть различными и зависят от того, какой орган-мишень поражен. Чаще обеспечивают скорость снижения на 20-25 % в час до достижения значимого АД; в дальнейшем лечение зависит от симптоматики. В очень быстром достижении «нормального» АД нет необходимости. Обычно препаратами первой линии служат нитропруссид натрия, фенолдопам, никардипин и лабеталол. Нитроглицерин в качестве монотерапии не столь эффективен.
Лекарства при гипертоническом кризе
Лекарственные формы для приема внутрь не назначают, поскольку гипертонические кризы бывают разные, и такие лекарства сложно дозировать. Оральный нифедипин короткого действия, несмотря на то что он быстро снижает АД, может приводить к острым кардиоваскулярным и мозговым событиям (иногда фатальным) и поэтому не рекомендован.
Нитропруссид натрия – венозный и артериальный вазодилататор, уменьшающий пред- и постнагрузку, вследствие чего наиболее показан больным с сердечной недостаточностью. Его применяют также при гипертонической энцефалопатии и вместе с b-адреноблокаторами при расслоении аорты. Начальная доза составляет 0,25-1,0 мкг/кг в минуту, затем добавляют по 0,5 мкг/кг до максимума 8-10 мкг/ кг в минуту. Максимальную дозу назначают не более чем на 10 мин для предотвращения риска цианидной токсичности. Препарат быстро распадается на цианид и оксид азота (активное вещество). Цианид превращается в тиоционат. Тем не менее назначение более 2 мкг/кг в минуту может привести к накоплению цианида и токсическому воздействию на ЦНС и сердце; проявления включают взволнованность, судороги, нестабильность сердечной деятельности и анионный метаболический ацидоз. Длительное применение (более 1 нед или 3-6 дней – у больных с почечной недостаточностью) приводит к накоплению тиоционата, что вызывает заторможенность, тремор, боли в животе и тошноту. Другие побочные эффекты включают преходящее выпадение волос, «гусиную кожу», если АД снижается слишком быстро. Содержание тиоцианата необходимо контролировать ежедневно после трех последовательных дней применения препарата; лекарственное средство отменяют, если концентрация тиоционата в сыворотке крови станет > 2 ммоль/л (> 12 мг/ дл). Поскольку препарат разрушается под воздействием ультрафиолетового света, контейнер для внутривенного препарата и трубки должны быть закрыты специальной упаковкой.
Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов
Препарат | Доза | Побочные эффекты* | Специальные показания |
Нитропруссид натрия | 0,25-10 мкг/кг в минуту для внутривенной инфузии (максимальная доза, эффект сохраняется в течение 10 мин) | Тошнота, рвота, взволнованность, подергивания мышц, потливость (при быстром снижении АД), токсичность, по механизму схожая с токсичностью тиоцианатов и цианидов | Большинство гипертонических кризов; с осторожностью назначают больным с высоким внутричерепным давлением или азотемией |
Никардипин | 5-15 мг/ч внутривенно | Тахикардия, головная боль, гиперемия лица, локальные флебиты | Большинство гипертонических кризов, за исключением сердечной недостаточности; с осторожностью назначают больным с ишемией миокарда |
Фенолдопам | 0,1-0,3 мкг/кг в минуту для внутривенного введения; максимальная доза 1,6 мкг/кг в минуту | Тахикардия, головная боль, тошнота, гиперемия лица, гипокалиемия, повышение внутриглазного давления у больных глаукомой | Большинство гипертонических кризов; с осторожностью назначают больным с ишемией миокарда |
Нитроглицерин | 5-100 мкг/мин, внутривенная инфузия | Головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, чувство страха, напряженность, подергивания мышц, сердцебиение, метгемоглобинемия, толерантность при длительном применении | Ишемия миокарда, сердечная недостаточность |
Эналаприлат | 0,625-5 мг внутривенно каждые 6 ч | Провоцирует резкое падение АД у больных с высоким уровнем ренина, различная чувствительность | Острая левожелудочковая недостаточность, необходимо избегать применения при остром ИМ |
Гидралазин | 10-40 мг внутривенно; 10-20 мг внутримышечно | Тахикардия, гиперемия лица, головная боль, тошнота, усиление стенокардии | Эклампсия |
Лабеталол | 20 мг болюсно внутривенно в течение 2 мин; затем продолжить по 40 мг каждые 10 мин, затем до 3 доз по 80 мг; либо 0,5-2 мг/мин внутривенно в виде инфузии | Тошнота, болезненность кожи головы, боли в горле, головокружение, тошнота, блокада сердца, ортостаическая гипотензия | Большинство гипертонических кризов, кроме острой левожелудочковой недостаточности; необходимо избегать назначения больным бронхиальной астмой |
Эсмолол | 250-500 мкг/кг в минуту в течение 1 мин, далее 50-100 мкг/кг в минуту в течение 4 мин; можно повторить в дальнейшем | Артериальная гипотензия, тошнота | Периоперационно при расслоении аорты |
*Артериальная гипотензия может развиваться при использовании любого лекарства.
+Требует наличия специальных приспособлений для введения (например, инфузомат для нитропруссида натрия, для нитроглицерина).
Фенолдопам – периферический агонист дофамина 1, который приводит к системной и почечной вазодилатации и натриурезу. Эффект наступает быстро, и период полувыведения короткий, что делает его эффективной альтернативой нитропруссиду натрия, с дополнительным положительным эффектом, поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Начальная доза составляет 0,1 мкг/кг в минуту в виде внутривенной инфузии, затем добавляют по 0,1 мкг/кг каждые 15 мин до максимальной дозы 1,6 мкг/кг в минуту.
Нитроглицерин – вазодилататор, больше действующий на вены, чем на артериолы. Его можно использовать для контроля артериальной гипертензии во время и после аортокоронарного шунтирования, острогоинфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и остром отеке легких. Внутривенное введение нитроглицерина предпочтительнее, чем нитропруссида натрия для больных с тяжелым поражением венечных артерий, поскольку нитроглицерин увеличивает коронарный кровоток, в то время как нитропруссид натрия его снижает в зонах пораженных артерий, возможно, вследствие синдрома «обкрадывания». Начальная доза составляет 10-20 мкг/мин, затем добавляют по 10 мкг/мин каждые 5 мин до достижения максимального гипотензивного эффекта. Для длительного контроля АД нитроглицерин можно применять вместе с другими лекарствами. Наиболее частым побочным эффектом бывает головная боль (приблизительно в 2 % случаев), кроме того, встречаются тахикардия, тошнота, рвота, тревожность, усталость, подергивания мышц и сердцебиение.
Никардипин – дигидроперидиновый блокатор кальциевых каналов с менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем нифедипин; оказывает действие в первую очередь как вазодилататор. Его наиболее часто используют в послеоперационном периоде и во время беременности. Начапьная доза составляет 5 мг/ч внутривенно, которую увеличивают каждые 15 мин до максимальной 15 мг/ч. Никардипин может приводить к покраснению лица, головной боли и тахикардии; он может угнетать фильтрационную функцию почек у больных с почечной недостаточностью.
Лабеталол – адреноблокатор с некоторыми а1-блокирующими свойствами, что приводит к вазодилатации без типичной рефлекторной тахикардии. Может назначаться в виде постоянной инфузии или частых болюсов; применение болюсов не продемонстрировало существенного снижения АД. Лабеталол используют во время беременности, при внутричерепной патологии, требующей контроля АД, и после ИМ. Инфузионно вводят 0,5-2 мг/мин, увеличивая дозу до максимальной 4-5 мг/мин. Болюсное введение начинают с 20 мг внутривенно, продолжая по 40 мг каждые 10 мин, затем по 80 мг (до 3 доз) до максимальной дозы 300 мг. Побочные эффекты минимальны, но вследствие наличия b-блокирующей активности лабеталол не следует назначать при гипертонических кризах больным бронхиальной астмой. Малые дозы можно использовать при левожелудочковой недостаточности одновременно с назначением нитроглицерина.
Источник
Гипертонический криз – опасное осложнение гипертонической болезни, требующее неотложной помощи. Каждый человек, страдающий гипертонической болезнью, должен помнить о том, что гипертонический криз может возникнуть практически в любой момент. Поэтому знать, как оказать первую помощь при резком повышении артериального давления, должны знать не только все гипертоники, но и их близкие. Гипертонический криз — значительное, внезапное повышение артериального давления с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.
Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный.
Гипертонический криз I типа развивается быстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. Артериальное давление повышено, преимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше). Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.
Гипертонический криз II типа чаще развивается у больных гипертонической болезнью II-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль. Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; Артериальное давление резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.).
Осложненный гипертонический криз может протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого артериального давления могут развиваться острая коронарная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт).
При развитии гипертонического криза, особенно осложненного, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.
Доврачебная помощь при гипертоническом кризе заключается в незамедлительном принятии следующего комплекса мер.
Обеспечить больному состояние полного покоя. Ему противопоказано ходить и проявлять какую-либо физическую активность, нужно уложить его в удобное полусидячее положение при помощи подушек. Если приступ произошел на улице, нужно подложить под его спину свернутую одежду и другие подручные средства. Голова всегда должна быть выше уровня тела для предотвращения повышенного притока крови и снижения нагрузки на сосуды головного мозга.
Снизить яркость освещения возле больного и по возможности обеспечить максимальную тишину и отсутствие внешних раздражителей. Окружающие должны вести себя спокойно и не поддаваться панике, так как нервозность моментально передается больному.
Поскольку криз затрудняет дыхание, необходимо расстегнуть стесняющую одежду, расслабить воротник, шарф, галстук и т.д. Если больной находится в помещении, то нужно обеспечить ему приток свежего воздуха, однако важно следить, чтобы он не простудился.
Ноги пострадавшего нужно хорошо согреть: приложить к ним грелку, пластиковую бутылку с горячей водой, можно поставить на икроножные мышцы горчичники.
Уточнить у больного, страдает ли он повышенным артериальным давлением, какие медикаменты назначены ему врачом для его снижения, и дать ему это лекарство. Если давление не снижается в течение часа, прием препарата необходимо повторить, однако нужно следить, чтобы не снизить давление слишком сильно – это может спровоцировать потерю сознания и еще больше осложнить состояние пациента, особенно у пожилых людей.
При невозможности дать больному его обычное лекарство или, если он вообще ранее не принимал гипотензивных препаратов, ему можно дать таблетку Нифедипина 10 мг (но только в том в случае, если у него нет выраженной тахикардии и стенокардии). Препарат эффективно снижает давление. При наличии заболеваний сердца или сведений о непереносимости пациентом нифедипина, препарат можно заменить каптоприлом12,5-25 мг, он нормализует артериальное давление, защищает сердце и предупреждает развитие нефропатии. Кроме того, в отличие от нифедипина, каптоприл не вызывает сонливости, головокружения и тахикардии. При гипертоническом кризе первого типа целесообразно использовать анаприлин 40 мг внутрь или под язык в измельченном виде. При гипертоническом кризе второго типа используют мочегонные препараты, например, фуросемид 20-40 мг.
Целесообразно дать больному 40 капель корвалола для снятия тревожности, паники и страха смерти, которые обычно охватывают человека в состоянии гипертонического криза. Вместо корвалола подойдет валокордин, настойка валерианы или пустырника.
При сердечных болях дать пациенту валидол или нитроглицерин, но последний нужно применять очень осторожно: он расширяет сосуды и может спровоцировать коллапс.
При возможности следует организовать мониторинг артериального давления, записывать показания тонометра, частоту пульса и дыхания каждые 15-20 минут до прибытия врача.
Некоторые пациенты ошибочно полагают, что быстрое снижение артериального давления до привычных цифр поможет быстро избавиться от симптомов, сопровождающих гипертонический криз. Ни в коем случае резко снижать давление нельзя, это может привести к возникновению коллапса, сопровождающего потерей сознания. В тяжелых случаях это может привести к развитию ишемических изменений в головном мозге и других органах в результате обеднения кровотока.
Медработники купируют гипертонический криз, руководствуясь медицинским протоколом. В нем описывается стандарт предоставления помощи для каждого конкретного заболевания. Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.
Источник
