Отек ладони после операции

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы. Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной. Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести. В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

• измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
• измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
• измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
• оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

• ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
• лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
• более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

• Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
• Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
• Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
• Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности. Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи. Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

• Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
• Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
• Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
• Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
• Избегать перегрева;
• Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
• Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
• Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
• Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений. В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть. Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах. Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

• Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
• Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
• Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
• Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения. В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы. Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами. Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи Европейской клиники готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Лимфедема руки — это хронический отек, возникший из-за накопления лимфатической жидкости в мягких тканях руки. Лимфедема руки может возникнуть через несколько месяцев или лет после операции удаления груди. Это хроническое  состояние, которое развивается у 25% женщин после удаления груди и без лечения неуклонно прогрессирует. Современное лечение позволяет уменьшить отёк и снизить риск рожистого воспаления и осложнений. Микрохирургические операции позволяют стойко избавиться от лимфедемы после мастэктомии.

Лечение лимфедемы руки в Инновационном сосудистом центре 

Инновационный сосудистый центр уже более 10 лет развивает направление консервативного и хирургического лечения лимфостаза руки опираясь на  немецкий опыт консервативного лечения, применяемый д-ром Шингале и микрохирургическую технологию лимфовенозных анастомозов и пересадки лимфатических узлов.

Мы проводим полноценный лечебно-реабилитационный комплекс, который позволяет уменьшить отек на 70-100% и контролировать его. Курс лечения составляет 14 – 28 дней.

Хирургическое лечение применяется при 2-3 стадии лимфедемы руки и требует предварительного курса консервативной терапии. Опыт нашей клиники свидетельствует, что проявления и прогрессирование лимфедемы можно значительно уменьшить и даже обернуть вспять.

Причины возникновения и факторы риска

Сеть лимфатических сосудов собирает лимфатическую жидкость из тканей организма, подобно венам, собирающим кровь, и переносит жидкость в лимфатические узлы, небольшие образования собранные в группы, которые действуют как фильтры и содержат белые кровяные клетки, помогающие нам бороться с инфекцией. Удаление лимфатических узлов происходит во время операции по поводу рака груди. Оставшиеся лимфатические сосуды и узлы не могут в достаточной степени компенсировать лимфатический отток, поэтому избыточная жидкость накапливается и вызывает лимфедему.

Лимфедема обычно развивается медленно и становится заметной с течением времени, однако она может возникнуть в любое время после операции. Большинство женщин после мастэктомии обнаруживают отек через несколько месяцев, а иногда и через годы после операции. 

У женщин, которые лечились от рака молочной железы, выполняющих все рекомендации врача и соблюдающих все профилактические меры, наблюдается меньшая вероятность развития лимфедемы. При надлежащем уходе и лечении пораженная конечность может быть восстановлена до нормального размера и формы. 

Типы послеоперационной лимфедемы

• Временный обратимый лимфостаз : возникает в течение нескольких дней после операции и обычно длится короткий промежуток времени. достаточно быстро уходит под компрессионным рукавом.
• Подострый лимфостаз руки: появляется через 4-6 недель после операции. Он отличается болезненностью и большой плотностью тканей, однако достаточно быстро проходит под влиянием компрессионной терапии.
• Хроническая лимфедема руки: этот безболезненный отек, обычно появляется через 18-24 месяцев после операции.

Стадии заболевания

• I стадия: Спонтанно обратимая. Отёк достаточно заметный, если надавить пальцем на кожу остается ямка. После отдыха (особенно с утра) спадает, но вечером становится прежним. Пациенты редко обращаются на этой стадии к специалистам.
• II стадия: Спонтанно необратимая. Происходит отвердение кожи (это связано с ростом соединительной ткани), отёк уже не такой мягкий и при надавливании пальцем на кожу ямка не остается. Кожа сильно натянута и чувствительна. Пациент может испытывать боль.
• III стадия: Необратимая. Кожа фибрзная (ткань рубцуется), на ней появляются кисты или папилломы. Конечность деформируется вследствие повреждения тканей. Она плохо двигается или вообще становится неподвижной, становится тяжелой. Это крайняя стадия лимфедемы —слоновость.

Осложнения лимфедемы руки

• Рожистое воспаление кожи
• Трофические язвы
• Выраженная боль в результате сжатия нервов
• Тромбоз глубоких вен
• Депрессия
• Уплотнения по ходу лимфатических сосудов (лимфангоит)

Профилактика и контроль

Хотя невозможно предсказать, как будет развиваться заболевание, есть шаги, которые пациенты могут предпринять, чтобы уменьшить риск. Если у Вас уже есть лимфедема, ее можно контролировать, следуя некоторым из нижеприведенных рекомендаций:

• Выполняйте ежедневные упражнения на растяжку, чтобы поддерживать диапазон движения.
• Научитесь выполнять лимфатический дренажный самомассаж.
• Производство лимфы прямо пропорционально кровотоку, поэтому тяжелые упражнения для рук, которые увеличивают кровоток, могут увеличить количество лимфы и, следовательно, увеличить риск лимфедемы.
• Избегайте употребление алкоголя.
• Избегайте продуктов с высоким содержанием соли и жира. Постарайтесь придерживаться здорового питания, с высоким содержанием клетчатки.
• Носите удобную одежду и украшения, которые не сжимают руку.
• Ожоги могут увеличить риск лимфедемы, поэтому избегайте чрезмерно горячей воды при купании или мытье посуды. Всегда используйте солнцезащитный крем.
• Когда вы спите или сидите, старайтесь держать руку поднятой (например, положив её на подушку).
• Позаботьтесь о своей коже, чтобы избежать инфекций. Надевайте перчатки при выполнении работ по дому или во дворе. Наносите увлажняющий крем на потрескавшуюся кожу и используйте средство от насекомых, чтобы избежать укусов.
• Следите за своим весом.

Врач может рекомендовать компрессионный рукав в качестве меры предосторожности. Никогда не стоит покупать рукав онлайн или в магазине медицинских товаров и использовать его самостоятельно, без рекомендаций врача. Правильный подбор компрессионного трикотажа гарантирует, что рукав будет работать так, как он должен. В противном случае рукав может быть слишком плотным в определенных местах, что может ограничить поток лимфы и ухудшить ситуацию.