Отек глаза при метастазах
Отеки — частое осложнение распространенного рака, кроме того у любого онкологического больного могут быть и другие причины для развития отечного синдрома, существенно усугубляющие состояние и усиливающие отечность тканей. Особенность отеков при раке в их устойчивости к лечению и нередкое тяжелое течение с выраженным болевым синдромом.
Виды отёков при раке
Отеки при раке, а точнее отечный синдром, обусловленный выходом жидкости из сосудистого русла и длительной задержкой в тканях, может быть симметричным или генерализованным и локальным, с преимущественным поражением отдельной анатомической части.
К генерализованному варианту относится скопление жидкости во внутренних полостях организма — асцит или плеврит, а также перикардит — жидкость в сердечной сорочке.
Такое тяжелое и характерное для терминальных сердечных заболеваний состояние общей отечности организма, как анасарка, при раке встречается нечасто, тем не менее при раковой кахексии жировая клетчатка больного раком способна незаметно впитать до 5 литров «лишней» жидкости, формируя скрытый отечный синдром. У человека без истощения можно заметить избыточное скопление уже 2 литров межтканевой жидкости, при распространенном раке и сниженной активности заметить увеличение объема весьма непросто.
Локальные отеки при злокачественных процессах практически всегда не воспалительного характера, а обусловлены блокировкой оттока межтканевой жидкости по лимфатическим сосудам.
Причины отёков при раке
Отечность формируется при разбалансировке процесса выхода питающей клетки плазмы из кровеносного русла в ткани, откуда она почти полностью, но уже в «отработанном виде», должна всасываться венозными капиллярами. В норме только десятая часть жидкости задерживается в межклеточном пространстве и впоследствии уходит в лимфатическое русло.
При большинстве злокачественных процессов баланс нарушает недостаточное функционирование лимфатического коллектора, когда сосуды и лимфоузлы забиваются клетками рака, а опухолевые конгломераты лимфатических узлов перестают «качать» лимфу. Подобный механизм формирования отечности вплоть до слоновости возникает при неоперабельном раке шейки матки с метастазами в паховые и тазовые лимфоузлы. Аналогичное происходит при оперированном раке молочной железы с лимфедемой — лимфостазом, когда полностью удаляются подмышечные лимфоузлы, и при неоперабельном раке груди с метастатическими регионарными лимфоузлами, не только не функционирующими, но и дополнительно сдавливающими крупные сосуды.
Часто лимфатическую недостаточность усугубляет сдавление вены конгломератом опухолевых лимфоузлов и её тромбоз — сопряженное с распространенным злокачественным процессом нарушение свертывающей системы крови. Резко выраженный отек головы и шеи развивается при синдроме верхней полой вены, когда нарушает венозный отток быстро растущая в средостении злокачественная опухоль. Аналогичный механизм включается при поражении печени метастазами рака и увеличении органа до гигантского размера — во всю брюшную полость.
Нечасто встречающаяся паранеопластическая нефропатия, сопровождающая развитие злокачественного процесса с высокой потребностью в белке L-аспарагине, напрямую повреждает почечные клубочки, что ведет к потерям белков и развитию генерализованных отеков.
Механизм отёка при раковом истощении
При кахексии у онкологических пациентов механизм формирования «голодных» отеков обусловлен снижением концентрации циркулирующих в крови белков. Гипопротеинемия приводит к массированному выходу плазмы в межклеточное пространство, что автоматически сопровождается снижением артериального давления и, в свою очередь, включением компенсаторного механизма его повышения. Повышение сосудистого давления опять ведет к выведению жидкой части крови в интерстициальное пространство и ещё большей отечности тканей. Подобным образом формируются отеки при заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью, циррозе печени с исходом в печеночную недостаточность.
В терминальной стадии рака недостаточность питания пациента сопряжена с падением функциональных возможностей печеночных клеток, не синтезирующих достаточного количества белков, и дополняется высочайшей потребностью раковых клеток в энергии за счёт «обкрадывания» всех остальных тканей организма. То есть формируется порочный круг, когда при недостаточном печеночном синтезе и низком поступлении извне белок усилено сжигается клетками рака.
Избыток жидкости в тканях при недостатке объема циркулирующей плазмы вынуждает организм к выбросу гормонов и биологически активных веществ, поддерживающих артериальное давление, что ещё больше подрывает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, ухудшая состояние больного раком.
Скрытые отеки и анасарка при раковой кахексии требуют активных лечебных мероприятий, только капельницами с белковыми растворами удалить их невозможно. Необходимы активные и незамедлительные действия по купированию патологических реакций, которые специалисты Клиники выполняют по индивидуально разработанной и патогенетически ориентированной лечебной программе.
Диагностика и клинические симптомы
При раке диагностика отека несложна — это утолщение и изменение кожи, которая становится теплее или холоднее, при надавливании надолго остается ямочка.
При прогрессирующем ухудшении самочувствия и тяжести состояния у истощенного пациента отмечается быстрая и необъяснимая диетическим режимом прибавка в весе нескольких килограмм. Ткани утолщаются, по консистенции напоминая мягкое тесто.
Наиболее просто выявляется несимметричный лимфатический отек, типичный признак — отечность тыла стопы или кисти по типу подушки, когда невозможно собрать кожу в складочку. Сила тяжести приводит к застою жидкости сначала в нижних отделах, постепенно захватывая всю конечность снизу-вверх. При прогрессировании лимфатического отека конечность приобретает синюшный цвет с мраморными разводами, мягкие ткани значительно уплотняются и раздуваются, все это сопровождается нарастанием болевого синдрома и ограничением движений.
Отек конечности вследствие блокады оттока метастазами в паховой или подмышечно-надключичной лимфатической группе, нарастает очень быстро без тенденции к регрессии даже при максимально щадящем режиме и постоянном возвышенном положении. Конечность приобретает гигантский объем с мраморно-синюшной растрескивающейся кожей. Малейшее движение приводит к сильнейшей боли, купировать которую крайне сложно. Пациенты жалуются, что конечность распирает изнутри, и опасаются, что «может лопнуть». Сдавление сосудов отечными мышцами приводит к вторичному тромбозу вен, что усугубляет страдания пациента и чревато миграцией тромботических масс в легочные сосуды с угрозой смерти.
При синдроме верхней полой вены отек тканей буквально сдавливает верхние дыхательные пути и сосуды шеи. Язык и губы увеличиваются в размере, нередки точечные кровоизлияния в конъюнктиве глаза и ухудшение зрения. Беспокоит постоянная головная боль, при повороте головы возможен глубокий обморок. Состояние быстро ухудшается, присоединяется тяжелая легочно-сердечная недостаточность, возможна смерть из-за разрыва мозгового сосуда.
При раке любой отек прогрессивно ухудшает состояние за счёт декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, из-за застоя в легких и неадекватности газообмена в тканях развивается полиорганная недостаточность.
С отечным синдромом любой выраженности у онкологического пациента невозможно справиться только мочегонными препаратами, лечение отеков при раке требует комплексных мероприятий, в том числе с использованием специального оборудования и реанимационных техник, и обязательно мультицисциплинарной команды специалистов: онколога, кардиолога, реаниматолога, нутрициолога, нефролога. У врачей клиники большой опыт паллиативной помощи, в том числе успешной борьбы с тяжелыми отеками.
Список литературы:
- Суворова Г.Ю., Мартынов А.И. /Отёчный синдром: клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
- Либис, Р.А., Лискова Ю.В./ Дифференциальная диагностика отечного синдрома: учебное пособие // Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011.
- López-Novoa J.M., Rodríguez-Peña A.B., Ortiz A. et al./Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications // J. Transl. Med.; 2011, Vol. 9.
- Moore K.P., Wong F., Gines P. et al. /The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology; 2003, Vol. 38. № 1.
Источник
Первые сообщения о наличие такого заболевания, как метастаз сосудистой оболочки глаза появился несколько столетий тому назад. В 60-е годы 19-го века они были описаны Ф. Хорнером, а в 70-е годы была опубликована первая медицинская статья, где подробно было описано само заболевание. В то время считалось, что данное заболевание встречается очень редко. В 60-е годы ХХ века говорили о том, что офтальмологи могли за всю свою карьеру ни разу не встретить такой диагноз. Именно так в одной из своих публикаций сказал один американский врач. Но в начале 80-х годов все резко изменилось и более 7% пациентов с опухолями, имели данный диагноз.
Рак молочной железы и легких – это наиболее частые причины, по которым происходит образование метастаза в органах зрения. Другие опухоли так же могут стать причиной образования метастаза в глазную орбиту, но встречаются они намного реже. Более 65% пациентов с этим заболеванием имеют рак молочной железы. Следующая опухоль, способная вызвать метастазы – это злокачественные образования в легких, которые составляют более 14%. Оставшиеся виды опухоли приходятся на 18% и возникают приблизительно в равных пропорциях.
Так же стоит отметить, что наличие поражения органов зрения может стать признаком того, что в организме скрыто протекает первичная опухоль. Так в одном случае из 10 это характерно при раке легкого.
По той причине, что метастаз может появиться раньше, чем первичная опухоль и проявить себя, офтальмологи обязаны тщательно исследовать любые клинические проявления данного заболевания. Картина будет во многом зависеть от того, какой орган зрения подвергся поражению и какие показатели гистогенеза.
Внутриглазные опухоли считаются наиболее частым видом метастазов. Часто поражению подвергается задний отдел сосудистой оболочки (хориодеи). Поражение других частей глаза происходит где-то в 10 раз реже.
Метастатическая опухоль хориодеи имеет довольно быстрые темпы роста, и характеризуются значительным проявлением симптоматики. В данном случае у пациента наблюдается резкое снижение зрения. Это связано с тем, что данные виды опухоли локализуются в центре глазного дна. Если больной отказывается от лечения или же диагностика данного заболевания была выполнена не своевременно, то в течение месяца наблюдается довольно быстрое увеличение размеров опухоли. В результате острота зрения может упасть крайне резко. Отмечается, что при наличии нормального зрения за короткий промежуток времени она может снизиться до светопередачи.
Метастатические опухоли радужки представляют собой образования желтого или белого цвета, которые способны вызвать деформацию зрачков той или иной степени. По своему внешнему виду они похожи на гранулему или лейомиому. Однако в отличие от этих образований на стороне поражения радужки они отличаются эпибульбарными сосудами. Так же сама опухоль довольно быстро растет. Все эти признаки характерны во время рака молочной железы. При наличии рака легких, данная опухоль представляет собой образование с бугристой поверхностью, которая похожа на меланому. На поверхности данных опухолей практически не заметны сосуды, именно на этот признак стоит обращать внимание в первую очередь. Возможно проявление многофокусного поражения радужной оболочки. В настоящее время терапия позволяет помочь пациенту с данным заболеванием, только при условии его своевременной диагностики и начале лечения.
Метастаз в хориодею на своих ранних стадиях напоминает рыхлый очаг с желтым или белым оттенком, не имеющим четких границ. При молочной железе данные метастазы отличаются значительным ростом площади, при этом в высоту они практически не увеличиваются. По мере того, как происходит увеличение опухоли, возникает вторичная отслойка сетчатки, которая имеет выраженные транссудаты. Сама отслойка может возникнуть не только над опухолью, но и вдали от нее. Чтобы избежать ошибочной диагностики заболевания, требуется проведение тщательного осмотра всех органов глаза.
Метастатическая опухоль по своему виду может напоминать гемангиому хориоидеи, однако, темпы роста в данном случае будут намного выше. При раке кишечника, щитовидной железы или легких наблюдается формирование узла, который имеет неправильную форму и может иметь несколько горбов. Наличие кровоизлияний на поверхности образовавшейся опухоли происходит крайне редко. Если в стекловидное тело происходит кровоизлияние, то диагностика будет намного сложнее. Поэтому потребуется проведение морфологического исследования.
Довольно часто можно столкнуться с многофокусным поражением хориоидеи. Поражение обоих глаз встречается у каждого 5-го больного. Для этого потребуется провести тщательный осмотр обоих глаз. При проведении УЗИ метастазов отмечается довольно невысокая плотность образования.
Медленное течение метастазов в орбиту характерно при раке молочной железы. Если опухоль располагается пристеночно, то возможно смещение глаза в контрлатеральную сторону. В результате происходит постепенное развитие экзофтальм. Из-за того, что подвижность глаза ограничивается у больных, это начинает вызывать дискомфорт. Возникновение образований встречается довольно часто, и больные могут самостоятельно определить образование. Доступная для пальпации опухоль отличается довольно плотной консистенцией и имеет бугристую поверхность. Данная клиническая картина наблюдается у инфильтративного протокового рака молочной железы. При скиррозной форме рака клиническая картина будет несколько отличаться. Прорастание опухоли происходит намного быстрее, и она обладает более плотной структурой. При наличии рака легких или желудка, симптомы развиваются очень быстро, обычно они проявляются в первый год заболевания. Возникает появление экзофтальма, происходит отек век без присущих ему воспалений. Возможно развитие застойного диска у зрительного нерва, что приводит к дальнейшему снижению остроты зрения у пациента.
Крайне редко в медицинской практике встречаются метастатические опухоли придаточного аппарата глаза. По этой причине на сегодняшний день их клинические проявления практически не изучены. На ранних этапах заболевания, данное поражение напоминает халязион. У больных онкологией требуется обязательное хирургическое лечение, при этом производится удаление материала, которое взято на исследование по гистологии. В диагностике метастаза определяющую роль играет проведение морфологическое исследование биоптата.
Это дает возможность выделить несколько клинических признаков, которых будут характерными при наличии метастатических опухолях радужки глаза. Сюда относится многофокусное поражение, довольно быстрые темпы роста и проявление вторичной глаукомы на ранних этапах развития.
Небольшая плотность узла опухоли характерна для хориоидального метастаза. Имея значительный диаметр проминенция опухоли относительно маленькая. При этом существует возможность развития заболевания сразу на несколько узлов опухоли и в данных процесс могут быть вовлечены два глаза.
При поражении данным заболеванием тканей орбиты, происходит развитие безболезненного экзофтальма и наблюдается смещение глаза. Диплопия и офтальмоплегия проявляются очень рано.
Клинические особенности данного вида опухолей при наличии вовремя снятого и собранного анамнеза, дают возможность быстро диагностировать метастатические поражения глаз. Своевременное начало терапии позволяет снизить риск развития слепоты и значительно уменьшить болевой синдром. Так же при наличии тяжелых стадий рака – это позволяет улучшить качество жизни пациента.
Источник
Метастатические опухоли сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерваМетастатический рак, вероятно, является наиболее часто встречающейся интраокулярной злокачественной опухолью. По проблеме метастатического поражения внутриглазных структур опубликованы результаты многочисленных больших серий наблюдений, обзоры и клинические случаи, в настоящей статье мы цитируем лишь некоторые из них (1-53). Несмотря на то, что метастазы в сосудистой оболочке – наиболее часто встречающееся злокачественное внутриглазное новообразование, в практике офтальмоонколога эта патология встречается реже, чем меланома сосудистой оболочки, вероятно, потому, что у многих из этих больных уже имеется далеко зашедшее системное раковое поражение и такие больные не попадают в поле зрения офтальмолога. Метастазы рака достигают интраокулярные структуры гематогенным путем и чаще всего поражают сосудистую оболочку, >90% из них локализуется в задней части хориоидеи, а <10% – в радужке и/или цилиарном теле. Метастазы в сетчатке, диске зрительного нерва и стекловидном теле встречаются редко (7). Чаще всего встречаются внутриглазные метастазы рака, метастазы сарком и меланом наблюдаются реже. Большинство метастазов в сосудистой оболочке – это метастазы рака молочной железы у женщин и метастазы легких у мужчин. Реже в роли первичной опухоли выступает рак желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной железы, поджелудочной железы, предстательной железы и других органов. Иногда в сосудистую оболочку метастазируют меланома кожи и карциноидные опухоли легких, такие поражения имеют характерные отличительные признаки. Из всех пациентов, попадающих на прием к офтальмологу с метастазами в сосудистой оболочке, примерно у 25-30% в анамнезе отсутствуют сведения о системном раковом поражении (1). В ходе последующего системного обследования примерно у 17% пациентов первичную раковою опухоль выявить не удается, и она остается неустановленной (1). Поэтому клиницисту необходимо знать клинические проявления внутриглазного метастатического поражения. а) Клиническая картина. Клиническая картина внутриглазных метастазов варьирует в зависимости от локализации опухоли (1-53). Проявления метастазов в радужке отличаются разнообразием (4,5). Они могут представлять собой единичные или множественные узелки в строме радужки желтого, белого или розового цвета. Они могут выглядеть как одна или несколько четко отграниченных опухолей или иметь рыхлую структуру и давать отсевы клеток в водянистую влагу, формируя картину внутриглазного воспаления и опухолевый псевдогипопион. Метастазы в цилиарном теле зачастую бывает сложно обнаружить клинически. Они могут выглядеть как солитарное объемное образование или вызывать симптомы воспаления, симулируя иридоциклит. Метастазы хориоидеи обычно выглядят как одно или несколько желтых образований на глазном дне одного или обоих глаз. Отмечается предрасположенность к поражению задней части хориоидеи, часто метастазы локализуются в макулярной области. В отличие от метастазов в радужке и цилиарном теле, метастазы хориоидеи, как правило, не вызывают выраженных симптомов воспаления, но обычно сопровождаются вялотекущей вторичной отслойкой сетчатки. Хотя метастазы хориоидеи обычно имеют желтую окраску, метастазы меланомы зачастую имеют серый или коричневый цвет, а метастазы карциноидной опухоли, рака щитовидной железы и почечноклеточного рака часто бывают оранжевого цвета. Метастазы в сетчатке, встречающиеся крайне редко, могут симулировать окклюзивный васкулит и давать отсевы клеток в стекловидное тело. Метастазы в стекловидном теле также встречаются редко и, вероятно, развиваются из поражений сетчатки. Обычно они проявляют себя появлением опухолевых клеток в стекловидном теле, что напоминает первичный воспалительный процесс или первичную лимфому. Метастатические поражения диска зрительного нерва могут развиваться вследствие разрастания юкстапапиллярных метастазов в хориоидее или же могут представлять собой изолированное поражение зрительного нерва; в последнем случае диск зрительного нерва пораженного глаза выступает в стекловидную полость (6). Часто развивается вторичная глаукома, особенно при опухолях радужки и цилиарного тела.
МЕТАСТАЗЫ В ХОРИОИДЕЕ НЕВЫЯВЛЕННЫХ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ, ДИАГНОСТИРОВАННЫЕ С ПОМОЩЬЮ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИИногда у больного обнаруживают новообразование сосудистой оболочки, по своей картине соответствующее метастазу, но в результате системного обследования первичную опухоль выявить не удается, данные о раке в анамнезе больного также отсутствуют, и для подтверждения диагноза метастаза выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия. В некоторых случаях на локализацию первичной опухоли могут указывать характерные цитопатологические признаки или результаты иммуногистохимического исследования. Однако у других пациентов цитопатологическое исследование подтверждает диагноз метастатического поражения, но локализация первичной опухоли так и остается неизвестной. Ниже проиллюстрировано несколько случаев, в каждом из которых диагноз ставился на основании цитопатологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, но первичная опухоль так и не была выявлена.
б) Диагностика. Диагностика внутриглазных метастазов обычно включает в себя сбор анамнеза о ранее существовавших раковых опухолях и тщательную биомикроскопию на щелевой лампе и офтальмоскопию. Диагностике помогают дополнительные методы исследования, такие, как флюоресцентная ангиография и ультразвуковое исследование. При флюоресцентной ангиографии гиперфлюоресценция метастазов в хориоидее, как правило, начинается в позднюю венозную фазу, обычно позже, чем гиперфлюоресценция меланомы или гемангиомы хориоидеи. При ультразвуковом A-сканировании обычно отмечается высокая эхогенность ткани метастаза, а при В-сканировании – акустическая плотность образования; такая же картина наблюдается при гемангиоме хориоидеи. В редких случаях метастаз в хориоидее может принимать грибовидную форму, аналогично меланоме хориоидеи (19). Оптическая когерентная томография с увеличенной глубиной сканирования (enhanced depth imaging optical coherence tomography-EDI-OCT) – новый метод, позволяющий выявлять субклинические метастазы глазного яблока, оценивать топографию поверхности опухоли и ее инвазивность. При ОКТ с увеличенной глубиной сканирования в большинстве случаев наблюдается сдавление мелкими хориоидальными метастазами слоя хориокапилляров, при этом новообразование имеет контур типа «кочек и ухабов». Также отмечается утрата фоторецепторов и скопление субретинальной жидкости (21). В сложных случаях, когда с помощью перечисленных выше методов обследования не удается поставить диагноз, выполняется тонкоигольная биопсия с цитологическим исследованием аспирированного материала (17). в) Патологическая анатомия. В большинстве случаев диагноз внутриглазного метастаза ставится клинически, забор ткани для гистологического исследования не выполняется. Однако метастазы в сосудистой оболочке формируют классическую макроскопическую и микроскопическую картину. При макроскопическом исследовании эти злокачественные новообразования обычно имеют белую или желтую окраску, они могут быть диффузными или узловыми и иметь широкое основание. Гистологическое строение метастазов в сосудистой оболочке варьирует в широких пределах, оно зависит от типа и локализации первичной опухоли и степени ее дифференцировки (1-3). Иногда опухоль настолько низко дифференцирована, что при исследовании тканей глаза локализацию первичной опухоли определить трудно. В таких случаях некоторую помощь в классификации новообразования и определении локализации первичной опухоли оказывает иммуногистохимическое исследование. г) Лечение. Способы лечения при метастазах в сосудистой оболочке различаются в зависимости от клинической ситуации (1-8, 22-25). Мелкие бессимптомные опухоли или образования, реагирующие на проведенную ранее или проводимую во время выявления метастаза химиотерапию, могут не требовать немедленного лечения и подлежат лишь периодическому наблюдению. По поводу более крупных вызывающих жалобы опухолей проводится внешнее облучение или брахитерапия с применением аппликатора. Недавно был описан прекрасный эффект фотодинамической терапии при лечении мелких метастазов в задней части хориоидеи. Фотодинамическая терапия длится всего несколько минут, тогда как любая методика лучевой терапии требует гораздо больше времени (22, 24). Системный прогноз зависит от типа опухоли. У больных с метастазами рака молочной железы в хориоидею прогноз зачастую более благоприятный, тогда как метастазы рака легких или меланомы характеризуются значительно худшим прогнозом. У пациентов с метастазами карциноидной опухоли прогноз зачастую гораздо более благоприятный, так как метастатические очаги этой опухоли могут оставаться относительно стабильными в течение месяцев или лет (1). Клинические примеры метастатических опухолей сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерва:
д) Список использованной литературы: – Также рекомендуем “Примеры метастаза рака молочной железы в радужку глаза” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.6.2020 Оглавление темы “Метастатические опухоли сосудистой оболочки глаза, сетчатки и диска зрительного нерва.”:
 |
