Отек бронхов у детей

Разумеется, при появлении у ребенка сухого грубого кашля и повышении температуры тела родители ребенка будут обращаться в районную поликлинику с целью вызова врача педиатра. Все правильно.

Обычно первая схема, которую назначает участковый педиатр, когда ставит ребенку диагноз бронхит, включает обязательно сироп от кашля (обычно на растительной основе), или же какой-либо синтетический муколитик, то есть средство, разжижжающее мокроту. Вторым пунктом, как правило, идет противовирусный препарат, типа виферона или арбидола, а некоторые доктора еще назначают антигистаминный препарат для профилактики аллергии, и в общем правильно делают.

К счастью, все больше практикующих педиатров отдают предпочтение не пероральным формам противокашлевых препаратов, а простому и крайне эффективному способу лечения кашля (бронхита, ларингита, обструктивного бронхита) у детей – небулайзеру.

Сиропы от кашля и бронхит. Как сиропы влияют на симптомы бронхита у ребенка?

Вообще, все препараты от кашля можно разделить на три основные группы:

• А – препараты центрального действия, то есть те, которые подавляют кашлевой рефлекс в головном мозге. Проблемы они не решают, но создают видимость улучшения. Хотя в некоторых редких случаях без них трудно обойтись, например, когда у ребенка коклюш;
• Б – препараты растительного происхождения (мукалтин, пертуссин, синупрет, и многие другие) главным образом стимулируют выделение секрета бокаловидными железами дыхательных путей, то есть они наоборот усиливают кашель. Эффективность этих препаратов тем выше, чем старше ребенок, но не ранее 3-х лет! А в жизни бывают, извините за жаргон, «ботаники», которые не могут сами себя откашлять и в 14 – 15 лет;
• В – препараты, разжижжающие мокроту. Это в основном все синтетические муколитики: АЦЦ, карбоцистеин, амброксол, эреспал. Хотя в инструкции к этим препаратам много всего написано, но в итоге, когда у маленького ребенка бронхит, и врач назначает любой сироп из группы Б или В, то результат бывает всегда одинаковый: кашель усиливается, но результат этого кашля ухудшается. У маленького ребенка недостаточно сил для того, чтобы откашлять большое количество мокроты. Особенно это заметно на грудничках: пока он лежит на спине, он орет до «синевы», берут на руки, начинает понемногу откашливаться и успокаиваться, может так и уснуть на руках «столбиком»;

Надо пояснить, что антигистаминный препарат (зиртек или фенистил) опытный педиатр назначает именно вместе с сиропами от кашля, так как их вкусовые ароматизаторы нередко вызывают аллергию у ребенка, особенно, если у него и так уже был дерматит на коже.

Бронхит у ребенка и лечение небулайзером

Ингаляции при помощи компрессорного небулайзера – это самое лучшее средство, чтобы вылечить бронхит у ребенка. Грудным детям грамотные педиатры рекомендуют добавлять 6 – 8 капель раствора беродуала в ингаляционную камеру для расширения дыхательных путей и улучшения откашливания. Помимо бронхолитика (беродуала) в ингаляционную камеру небулайзера добавляют раствор для ингаляций лазолван или амбробене (для детей до года – 0.5 мл, старше года – 1,0 мл), и разводят этот коктейль из лекарств небольшим количеством, примерно 1,0 мл физраствора или детской питьевой воды. Такие ингаляции врач педиатр назначает делать 2 – 3 раза в сутки по 10 минут в течение не менее 5 дней. Но этого все равно мало.

Если делать только одни ингаляции, и ничего больше, то кашель и бронхит у ребенка могут затянуться надолго. После ингаляций (не сразу, а примерно через полчаса – час), но перед кормлением нужно провести массаж спины с обязательными вибрационными приемами (типа поколачивания кончиками пальцев, а ребенка старше года – ребром ладоней по межреберьям), а также некоторые простые процедуры из дыхательной гимнастики. Ребенка младше года обычно катают на фитболе (большом массажном мяче), положив его на живот (до 6-7 месяцев), а в более старшем возрасте можно уже посадить ребенка на мяч, как на лошадку. Вместо фитбола при наличии некоторого опыта можно использовать собственные колени, тогда можно совместить легкие прыжки на коленях с массажем спины. Дети после 2 – 3 лет, как правило, уже могут и любят играть в различные надувные трубочки или пускать пузыри через соломку.

Вообще ингаляции хороши тем, что нужное лекарство доставляется непосредственно в сам очаг воспаления, а не «размазывается» по всему организму. Плюс к этому минеральная вода или физраствор, который мы добавляем в небулайзер, увлажняют слизистые оболочки трахеи и бронхов, которые страдают от высушивания при повышенной температуре и сильном кашле у ребенка.

Рецидивирующий бронхит у ребенка

Однако, в ряде случаев бронхит у ребенка переходит в рецидивирующую форму. В подобных случаях амбулаторная тактика педиатров, к сожалению, часто сводится к ежемесячному назначению антибиотиков. Я встречал родителей детей, которым некий доктор вбил в голову мысль, что их ребенок не может поправляться без антибиотиков. Они смеялись над словом ингаляции и требовали у меня очередной антибиотик для своего ребенка, как дозу для наркомана.

Этот печальный случай должен насторожить Вас, если вы видите, что доктор предпочитает наиболее легкий, как ему кажется путь лечения бронхита у вашего ребенка, особенно если этот бронхит уже не первый. В этом случае может понадобиться консультация врача аллерголога-иммунолога, который должен будет собрать самым тщательным образом анамнез, то есть изучить историю жизни не только самого ребенка, но и его родителей, а также бабушек и дедушек как минимум. Далее может потребоваться провести специальное аллергологическое обследование, так как рецидивирующий бронхит – это не что иное, как предвестник бронхиальной астмы – уже хронического заболевания бронхов. Сразу предупрежу, что у маленького ребенка не всегда мы можем провести весь полный спектр необходимых диагностических процедур, поэтому иногда установка окончательного диагноза откладывается врачом аллергологом-иммунологом на более старший возраст, но при этом врач все равно может назначить профилактическое противорецидивное лечение, которое должно помочь как раз избежать такого диагноза в будущем. Вообще, исходя из клинической практики могу сказать, что даже у ребенка младше трех лет наличие более двух эпизодов обструктивного бронхита – это уже повод для консультации врача аллерголога-иммунолога.

Предлагаемые протоколы лечения острых бронхитов включают необходимые и достаточные назначения.

Простой острый вирусный бронхит: лечение на дому.

Обильное теплое питье (100 мл/кг в сутки), массаж грудной клетки, при влажном кашле – дренаж.

Антибактериальная терапия показана только при сохранении повышенной температуры более 3 сут (амоксициллин, макролиды и др.).

Микоплазменный или хламидийный бронхит – кроме вышеуказанных назначений требуется приём курса макролидов в течение 7-10 сут. При явлениях бронхообструкции показано назначение бронхоспазмолитических препаратов: сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) и др. (преимущественно в виде раствора для ингаляций через небулайзер).

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженных явлениях обструкции с дыхательной недостаточностью, особенно в случае неэффективности терапии. Противокашлевые средства, горчичники не назначают.

При явлениях выраженной бронхообструкции необходим приём бронхоспазмолитических препаратов: сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) и др. (преимущественно в виде раствора для ингаляций через небулайзер).

При явлениях бронхиолита с повторными эпизодами показаны глюкокортикоиды (дозированный аэрозоль или раствор для ингаляций) – длительно (1-3 мес).

При явлениях гипоксии – кислородотерапия.

Муколитические и мукорегуляторные средства (группа ацетилцистеинов и амброксол гидрохлоридов), вводимые преимущественно ингаляционным путём через небулайзер или в виде таблеток и порошков.

Массаж грудной клетки и дренаж на 2-3-е сутки болезни для улучшения эвакуации мокроты и снижения явлений бронхоспазма.

При облитерирующем альвеолите к спазмолитикам следует добавить:

• антибиотики широкого спектра действия;
• системные глюкокортикоиды внутрь;
• кислородотерапия.

Расчет жидкости для инфузии должен составлять не более 15-20 мл/кг в сутки. Дополнительно при бронхитах можно назначить:

• при достаточно выраженных симптомах интоксикации противовирусные препараты (интерферон интраназально, свечи интерферона ректально или эндоназальная мазь, римантадин, арбидол и др.);
• отхаркивающие средства при малопродуктивном кашле;
• при вязкой мокроте муколитики;
• противовоспалительная и противогистаминная терапия: фенспирид (эреспал) способствует уменьшению отека слизистой оболочки и гиперсекреции. улучшению дренажной функции бронхов, мукоцилиарного клиренса, уменьшению кашля и бронхиальной обструкции;
• фузафюнгин (биопарокс) при фарингите, очагах инфекции ЛОР-органов;
• при PC-вирусном бронхиолите у детей из группы риска (глубоконедоношенные, дети с бронхолёгочной дисплазией), в том числе с целью профилактики – паливизумаб.

При рецидивирующем бронхите и рецидивирующем обструктивном бронхите лечение проводится, как правило, на дому. Необходимо создать особый микроклимат: влажность не менее 60% при температуре 18-19 °С, частое проветривание, исключить контакт с табачным дымом. Следует минимизировать приём препаратов, учитывая частоту повторения эпизодов. Системные антибиотики показаны только в случае развития осложнений со стороны ЛОР-органов (амоксициллин, макролиды и др.).

Общим в лечении рецидивирующего бронхита и рецидивирующего обструктивного бронхита является то, что дети в межприступном периоде нуждаются в базисной терапии. Немедикаментозная терапия: закаливание, спортивная активность, лечебная физкультуура (ЛФК), санаторно-курортное лечение. Санация хронических очагов инфекции. Профилактические прививки.

Базисная терапия рецидивирующего бронхита: кетотифен 0,05 мг/кг в сутки длительно (в течение 3-6 мес).

Базисная терапия рецидивирующего обструктивного бронхита: дополнительно ингаляции кромоглициевой кислоты в виде дозированного аэрозоля или через небулайзер в виде раствора (интал, кромогексал и др.) или глюкокортикоидов (дозированный аэрозоль или раствор для ингаляций) – длительно (от 1 до 3 мес). Начинать лечение следует при очередном обострении.

Дополнительные назначения:

• Противовирусные препараты (интерферон интраназально, свечи интерферона ректально или эндоназальная мазь, римантадин, арбидол и др.).
• Муколитические и мукорегуляторные средства (группа ацетилцистеинов и амброксолгидрохлоридов), вводимые преимущественно ингаляционным путём через небулайзер или в виде таблеток и порошков.
• При рецидивирующем обструктивном бронхите показано назначение бронхоспазмолитических препаратов: сальбутамол, ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) и др. (преимущественно в виде раствора для ингаляций через небулайзер).
• Противовоспалительная и противогистаминная терапия: фенспирид (эреспал) способствует уменьшению отека слизистой оболочки и гиперсекреции, улучшению дренажной функции бронхов, мукоцилиарного клиренса, уменьшению кашля и бронхиальной обструкции.
• Фузафюнгин (биопарокс) при фарингите, очагах инфекции ЛОР-органов.
• Немедикаментозные методы лечения: обильное теплое питье, массаж грудной клетки, при влажном кашле – дренаж.

Прогноз при бронхите

Острый бронхит (простой). Прогноз благоприятный.

Острый обструктивный бронхит. Прогноз обычно благоприятный. На фоне терапии дыхательные расстройства уменьшаются на 2-3-е сутки болезни, хотя свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха могут выслушиваться более длительно, особенно у детей с выраженным рахитом или при аспирационном синдроме.

Острый бронхиолит. При благоприятном течении острого бронхиолита обструкция достигает максимума в течение первых двух дней, затем одышка уменьшается и исчезает к 7-14-м суткам. Редко развиваются осложнения, например пневмоторакс, медиастинальная эмфизема и бактериальная пневмония. Подозрение на развитие пневмонии должно возникать при асимметричной аускультативной картине, стойкой температуре, выраженной интоксикации, лейкоцитозе. Диагноз подтверждается на рентгенограмме в виде инфильтративных теней.

У детей, перенесших острый бронхиолит аденовирусной этиологии с высокой температурой, обструкция сохраняется более длительно (14 сут и более). Сохранение локальных хрипов над участком лёгкого, нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная температура в поздние сроки болезни могут указывать на процесс развития облитерации бронхиол, т.е. формирование облитерируюшего бронхиолита.

Острый облитерирующий бронхиолит (постинфекционный облитерирующий бронхиолит). При благоприятном исходе на 14-21-е сутки болезни обычно снижается температура и полностью исчезают физикальные симптомы заболевания, но иногда сохраняется гипоперфузия доли лёгкого I-II степени, без типичных признаков синдрома Маклеода. У таких больных в течение многих лет на фоне ОРВИ могут выслушиваться хрипы над зоной поражения.

В случае неблагоприятного исхода после нормализации температуры сохраняется бронхиальная обструкция, что свидетельствует о хронизации процесса. На 21-28-е сутки болезни выслушиваются хрипы, свистящее дыхание, что иногда напоминает приступ бронхиальной астмы. К 6-8-й неделе возможно формирование феномена сверхпрозрачного лёгкого.

Рецидивирующий бронхит. У половины больных рецидивирующим бронхитом при определении функции внешнего дыхания (ФВД) определяются обструктивные нарушения вентиляции, нерезкие и обратимые, у 20% – в периоде ремиссии выявляется скрытый бронхоспазм.

У 10% больных развивается впоследствии рецидивирующего обструктивного бронхита типичная бронхиальная астма – у 2% (фактор риска – скрытый бронхоспазм).