Неотложная помощь при сердечной астме отеке легкого
Оснащение: · тонометр, фонендоскоп; · часы с секундной стрелкой; · носовой катетер; электроотсос; шприц Жане; грушевидный балон; источник кислорода; аппарат Боброва, заполненный дистиллированной водой (t – 37-38оС); спирт етиловый 96%; · жгуты (эластичные бинты); · горчичники; лоток с водой (t – 40-45оС); · бикс со стерильными материалами, инструментами; · шприцы, иглы для всех видов инъекций; одноразовые системы; жгут; клеенчатые подушечки; штатив; лейкопластырь; · резиновые перчатки; маска, очки, клеенчатый фартук; емкости с дезрастворами, · протишоковый набор; · носилки. | Лекарственные средства для сублингвального применения: – нитроглицерин – 0,001 в табл.; Лекарственные средства для парентерального введения. Растворы в ампулах: – нитроглицерина1% -5,0 – морфина 2% 1,0; – промедола 2% 1,0; – пентамина 5% – 1,0; – фуросемида 2% – 2,0; – бензогексония 2,5%- 1,0, – преднизолона 3% – 1,0; – натрия хлорида 0,9% – 10,0; – допамина 4% – 5,0; – добутамин 0,25 (порошок); Растворы в стерильных флаконах: – натрия хлорида 0,9% – 200,0 – 500,0 | |
| Этапы | Обоснование | |
Неотложная доврачебная помощь (Выполнение независимой функции медсестрой) | ||
Действия 1-12 выполняются в домашних условиях медицинским работником, оказавшимся рядом с пациентом; в условиях стационара – палатной, дежурной медсестрой. | ||
| 1. Представиться (если в этом есть необходимость) пациенту, предложить ему свою помощь, получить его согласие 1.1. Сообщить немедленно врачу о состоянии пациента, не оставляя его при этом одного: — Вызвать бригаду «Скорой помощи», если пациент находится дома. – Послать за врачом кого-либо из окружащих в условиях стационара. | Выражается уважение прав человека, налаживаются контакты медработника с пациентом. Обеспечивается непрерывное наблюдение за пациентом и оказание ему неотложной доврачебной помощи | |
| 2.Позаботиться о собственной безопасности: надеть защитные очки, маску, клеенчатый фартук, резиновые перчатки или использовать импровизированные средства защиты. | Предупреждается попадание биологических жидкостей на кожу, слизистые оболочки. Устраняется риск инфицирования медработника, оказывающего помощь | |
| 3. Поднять головной конец кровати | Облегчается дыхание. | |
| 4. Создать широкую аэрацию (открыть окна, расстегнуть одежду, стискивающую тело). | Улучшается снабжение организма кислородом | |
5. Обследовать пациента:
| Оценивается тяжесть состояния пациента. Выбирается в зависимости от этих показателей дальнейшая тактика медицинских работников | |
| 6. Сообщить пациенту и/или его родственникам о результатах обследования и ваших дальнейших действиях, получить их согласие | Реализуется право пациента на информацию. Выражается уважение достоинства человека. Создаются условия для взаимодействия пациента и медицинского работника | |
| 7. Придать пациенту соответствующее положение: 7.1 .Если АД высокое – сидя с опущеными ногами. 7.2. Если АД близкое к норме или низкое – положение Фаулера. | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в нижних конечностях, Облегчается дыхание . | |
| 8. Ввести носовой катетер, удалить пену из дыхательных путей помощью электроотсоса или шприца Жане (в домашних условиях использовать грушевидный балон). | Востанавливается проходимость дыхательных путей | |
| 9 Давать под язык нитроглицерин 0,001 1-2табл., если систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст., с интервалами 5мин. 3-4 раза. | Уменьшается общее периферическое сопротивление и приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет расширения периферических сосудов. Снижается давление в сосудах легких | |
| 10. Начать (в условиях стационара, «Скорой помощи») оксигенотерапию: 10.1. Дать увлажненный кислород, если у пациента сухой кашель. 10.2. Провести ингаляцию кислорода, увлажненого 96% этиловим спиртом со скоростью 8-10л/мин. в течении 20-30мин при выделении из дыхательных путей розовой мокроты или большого количества пенистой жидкости. 10.3. Распылять спирт перед ртом пациента с помощью пульверизатора в домашних условиях | Улучшается снабжение организма кислородом.
Уменьшается образование пены в дыхательных путях | |
| 11. Наложить горчичники на икроножные мышцы или сделать горячую (горчичную) ванну для ног t – 40-42оС до 1/3 голеней | Реализуется отвлекающее действие процедур | |
Примечание 1: накладывать горчичники, ставить банки на грудную клетку нельзя. Ьольным с низким АД отвлекающие процедуры протипоказаны | ||
| 12. Наложить жгуты или эластичные бинты на 3 конечности или на 2 – диагонально (например: левая рука – правая нога) на 15-20мин. 12.1. Ослаблять жгуты после устранения отека легких медленно | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в конечностях. Предупреждается быстрое возвращение большого количества крови в кровоток. | |
| Внимание!Пульс на артериях ниже места наложения жгута должен сохраняться | Предупреждается нарушение кровообращения в сосудах конечностей | |
| 13. Подготовить лекарственные препараты для оказания неотложной помощи по назначению врача в соответствии с локальными протоколами | Создаются условия для оказания врачебной помощи пациенту | |
Врачебная помощь (выполнение зависимой функции медсестрой) | ||
Действия 14 -17 выполняются фельдшером «Скорой помощи», если пациент находится за пределами ЛПУ; в условиях стационара – медсестрой процедурного кабинета, дежурной медсестрой по назначению врача. | ||
| 14. Начать (по возможности) одновременно с сублингвальным приемом в/венное капельное введение раствора нитроглицерина 1% -1мл в 200мл изотонического раствора натрия хлорида с частотой от 5-7 капель в 1 мин. увеличивать скорость введения каждые 3 – 5мин (до 17 кап/мин) до достижения эффекта или до снижения АД до 100/60. | Уменьшаются приток крови к правой половине сердца и давление в малом круге кровообращения . Снижается нагрузка на сердце | |
| 15. Ввести при высоком АД (систолическое давление больше150 мм рт.ст.) следующие препараты: 15.1. Раствор фуросемида2% 2-4мл в/венно 15.2. Ганглиблокаторы в/венно: – раствор бензогексония 2,5% 1мл или раствор пентамина 5% 1-2мл с 20мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить медленно по 2-3мл з интервалом 5-10мин. Контролировать АД параллельно на другой руке; пркратить введение, если оно снижается на 25% от первоначальных показателей | Увеличивается объем мочи в связи с усилением выведения воды, ионов Na и Сl, уменьшается ОЦК, снижается давление в малом круге кровообращения Достигаєтся прямой сосудорасширяющий эффект препарата. Снижается АД, уменьшается нагрузка на сердечную мышцу Учитывается риск возникновения неуправляемой гипотензии. Обеспечивается постепенное действие препарата, предупреждается быстрое снижение АД. | |
| Внимание! Держать наготове шприц с раствором препарата симпатомиметического действия (растворов адреналина0,1% 1мл, норадреналина0,2% 1мл, развеенных в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). | Обеспечивается оказание неотложной помощи больному в случае значительного падения АД | |
| 16. Ввести пациенту при низком или нормальном АД следующие препараты: 16.1. Прессорные амины в/венно капельно под контролем частоты пульса, АД: – раствор допамина 0,5% или 4% 5мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида в/венно капельно (дозу и скорость введения от 2 до 10мкг/кг/мин. рассчитывает врач). – раствор добутамина 250мг в 500мл изотонического раствора натрия хлорида (дозу и скорость введения от 2 до 20мкг/кг/мин. рассчитывает врач). 16.2. Раствор преднизолона 3% 3-4мл в/веннно с изотоническим раствором натрия хлорида 10,0. 16.3. Раствор фуросемида 2% 2-4мл в/мышечно или в/венно после коррекции АД. | Усиливается сократительная функция миокарда Повышается АД Предупреждается возникновения неблагоприятных явлений(тахикардия, колебания АД). Уменьшается проницаемость кровеносных сосудов. Реализуется неспецифическое протишоковое действие препарата, См. п 15.1 | |
| 17. Ввести при незначительном эффекте 2% раствора морфина 1мл или 2% раствора промедола 1-2мл п/кожно | Нормализуется эмоциональное состояние пациента. Уменьшается возбудимость дыхательного центра, уменьшается одышка. | |
| 18. Дезинфицировать использованное оборудование, инструменты, материалы. | Обеспечивается профилактика ВБИ | |
Дальнейшая тактика | ||
| 19. Госпитализировать пациента, если помощь оказывалась на дому, специализированной бригадой «Скорой помощи» после улучшения состояния – на носилках с высоко поднятым головным концем на фоне продолжения оксигенотерапии. | Обеспечивается дальнейшее наблюдение за пациентом, осуществляется профилактика рецидива отека легких. | |
| 20. Осуществлять наблюдение и уход за пациентом в отделении. Предупредить его, что он должен лежать 2 часа после введения ганглиоблокаторов. | Осуществляется профилактика ортостатического коллапса | |
| 21. Проводить в домашних условиях профилактику рецидивов у пациентов, перенесших отек легких: · Обращать внимание на амбулаторном этапе на появление признаков хронической сердечной недостаточности (наростание одышки, внезапное увеличение массы тела, периферические отеки). · Убедить пациента в необходимости мероприятий по коррекции образа жизни и регулярного приема препаратов (ингибиторов, блокаторов АПФ по назначению врача | Учитывается факт, что острая сердечная недостаточность чаще всего развивается на фоне хронической недостаточности кровообращения. . Оценивается качество оказания помощи, проводится профилактика рецидива острой сердечной недостаточности. | |
Источник
Острая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие ретроградного застоя крови в сосудах малого круга, который развивается при слабости левого желудочка или левого предсердия.
Причинами развития острой левожелудочковой недостаточности являются:
инфаркт миокарда;
артериальная гипертензия;
атеросклеротический кардиосклероз;
приобретенные и врожденные пороки сердца;
кардиомиопатия;
миокардит;
пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия.
В патогенезе отека легких принимают участие многие факторы: изменение проницаемости капиллярной стенки, активация симпатико-адреналовой системы, снижение осмотического давления крови и др. Однако ведущим механизмом является недостаточность левого желудочка, обусловливающая повышение в нем диастолического давления и соответствующее увеличение артериального давления в сосудах легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Интерстициальным отек легких называют в тех случаях, когда вследствие пропотевания жидкости через стенку капилляров повышается ее содержание в ткани легких. Если этот процесс продолжается, то богатая белком жидкость поступает в альвеолы и развивается характерная картина альвеолярного отека легких.
Интерстициальный отек легких проявляется клинически приступом сердечной астмы. При этом появляется характерное ощущение нехватки воздуха, которое в дальнейшем может перейти в тяжелое удушье. Больной стремится принять сидячее положение. Он беспокоен, испытывает чувство страха. Легкое покашливание – частый симптом сердечной астмы. Так же, как и шумное дыхание, оно свидетельствует об отечности слизистой оболочки бронхов. Нарастание отека характеризуется появлением хрипов в легких, выделением мокроты, усилением одышки, цианоза – развивается картина альвеолярного отека. Чаще всего выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Во многих случаях они хорошо слышны на расстоянии и улавливаются самим больным. Нередко наряду с влажными выслушиваются и сухие хрипы, иногда они даже преобладают и тогда следует проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой. Мокрота при отеке легких пенистая, ее количество обычно невелико. Прогноз при отеке легких независимо от его формы всегда очень серьезен. Больной может погибнуть в течение нескольких минут в результате прогрессирующей асфиксии.
Таким образом, острая левожелудочковая недостаточность требует проведения быстрой, рациональной и патогенетически обоснованной терапии. Главные усилия должны быть направлены на снижение давления в капиллярах малого круга кровообращения. Этого можно достигнуть двумя путями:
повышением сократительной активности миокарда;
уменьшением притока крови к сердцу.
Повышение сократительной активности миокарда возможно за счет увеличения инотропной функции миокарда и снижения сопротивления изгоняемой крови, для чего особенно важно снизить артериальное давление.
Терапия отека легких требует строго индивидуального подхода, соблюдения показаний к назначению тех или иных лекарственных средств с учетом уровня системного артериального давления и нозологической формы основного заболевания.
В настоящее время различают три клинические формы отека легких. При первой отмечается резкое повышение артериального давления в большом круге кровообращения, при второй – нормальное артериальное давление, при третьей – пониженное. Однако независимо от уровня системного артериального давления и основного заболевания лечение отека легких начинают с общих мероприятий, которых иногда бывает достаточно для купирования приступа сердечной астмы.
Комплексная терапия отека легких включает следующее:
Прежде всего больному придают сидячее положение, ноги должны быть опущены.
Сублингвально дают нитроглицерин (1-2 таблетки), или изо Мак ретард (1 капсулу).
Внутривенно медленно вводят 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида или 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 5-10 мл 5% раствора глюкозы.
Проводят оксигенотерапию через носовые катетеры. В стадии альвеолярного отека легких для пеногашения ингаляцию кислорода делают с парами спирта (70 – 96 %) или 10 % спиртового раствора антифомсилана.
Накладывают жгуты на нижние конечности.
Медикаментозная терапия отека легких при высоком артериальном давлении.
В этом случае наиболее эффективны препараты, обеспечивающие уменьшение нагрузки на сердце за счет быстрого снижения артериального давления. Чаще всего с этой целью используют ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний, арфонад), которые вызывают расширение периферических сосудов, вследствие чего артериальное давление снижается. Ганглиоблокаторы следует вводить очень медленно под тщательным контролем уровня артериального давления. Для этого 1 мл 5 % раствора пентамина или 1 мл 2 % раствора бензогексония разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Желательно, чтобы введение осуществляли два человека. Один из них должен вводить препарат, делая перерыв после введения каждых 2-Змл смеси, а другой в это время – измерять артериальное давление. При таком способе введения препарата уменьшается опасность развития гипотензии вследствие передозировки препарата. Арфонад (250 мг) разводят в 100 – 150 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью, которая зависит от динамики артериального давления. Уровень артериального давления рекомендуется снижать не более, чем на 1/3 от исходного систолического давления.
Добиться быстрого снижения артериального давления можно с помощью вазодилататора нитропруссида натрия, который уменьшает пред- и посленагрузку за счет снижения тонуса гладких мышц вен и артерий. Нитропруссид натрия (30 мг) вводят внутривенно капельно в 250-500 мл 5% раствора глюкозы с начальной скоростью 15 – 20 мкг/мин (15 – 20 капель). В дальнейшем темп инфузии регулируют в зависимости от динамики артериального давления.
Для уменьшения объема циркулирующей крови, гипертензии в малом круге кровообращения и дегидратации легочной ткани одновременно или сразу после применения ганглиоблокаторов используют быстродействующие мочегонные: фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту. Препараты вводят внутривенно струйно. Средняя доза фуросемида при альвеолярном отеке легких колеблется в пределах 60-120мг. Терапевтическое действие развивается, как правило, через несколько минут, достигая максимума через 1,5 – 2 ч.
Медикаментозная терапия отека легких при нормальном артериальном давлении.
Для лечения отека легких при нормальном артериальном давленим или незначительном его повышении широко используют венозные вазодилататоры. К ним относят препараты нитроглицерина (1 % спиртовый раствор нитроглицерина), нитро (Финляндия), перлинганит (Турция), изокет (Германия). Механизм их действия заключается в уменьшении венозного притока к сердцу за счет увеличения емкости преимущественно венозного русла и минутного объема, обусловленного умеренным снижением периферического сопротивления артериальных сосудов. Другими словами, препараты нитроглицерина значительно снижают преднагрузку, в меньшей степени – посленагрузку. Нитраты вводят внутривенно капельно, тщательно контролируя артериальное давление, так как при передозировке препарата возможно его резкое снижение. Доза препарата в каждом конкретном случае должна быть подобрана индивидуально.
Инфузию нитроглицерина (2 мл 1 % спиртового раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы) начинают обычно со скоростью 10 – 25 мкг/мин, увеличивая ее при необходимости до появления клинического эффекта уменьшения одышки, цианоза, застойных хрипов в легких. Однако систолическое артериальное давление не должно снижаться при этом ниже 100 мм рт.ст. Особенно показарю внутривенное введение препаратов нитроглицерина для купирования отека легких, возникающего вследствие острого инфаркта миокарда, так как нитраты способствуют ограничению зоны некроза. Одновременно проводят терапию быстродействующими мочегонными (лазикс – 60 – 120 мг внутривенно струйно).
Медикаментозная терапия отека легких при низком артериальном давлении (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.). Лечение этой клинической формы отека легких – наиболее сложная задача, так как из-за низкого артериального давления невозможно применение периферических вазодилататоров, а мочегонные в этой ситуации неэффективны вследствие тяжелых нарушений почечной гемодинамики. Практически единственной возможностью снижения давления в капиллярах легких является усиление инотропной функции миокарда, что приводит к улучшению оттока крови из малого круга кровообращения. С этой целью назначают симпатомиметические амины (дофамин, добутамин), механизм действия которых заключается в стимуляции бета-адренергических рецепторов сердца. Дофамин вводят внутривенно капельно. Для этого 200 мг (1 ампулу) препарата разводят в 250 – 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость введения подбирают в зависимости от динамики артериального давления и ритма сердца. Обычно начинают с 15 – 20 капель в 1 мин. После стабилизации систолического артериального давления на уровне 110-115 мм рт.ст., при котором устанавливается адекватная перфузия почек, вводят быстродействующие мочегонные (лазикс – 60 – 80 мг). В целях усиления сократительной функции миокарда внутривенно назначают быстродействующие сердечные глюкозиды (строфантин К), однако в настоящее время большинство клиницистов считают, что они не являются средством оказания экстренной помощи больным с отеком легких. Известно, что строфантин начинает действовать через 10-15 мин, а его максимальный эффект наступает через 60 мин. В связи с этим при альвеолярном отеке легких его применять не следует. При инфаркте миокарда применение гликозидов чрезвычайно опасно из-за их аритмогенного действия. Сердечные гликозиды целесообразно назначать больным с хронической сердечной недостаточностью и после ликвидации отека легких в целях профилактики его рецидивов.
Источник
