Неотложная помощь при отеке набухании головного мозга

Источник

Неотложная помощь

Целью оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является предупреждение и устранение повреждения гематоэнцефалического барьера, расстройств мозгового кровообращения, вторичных нарушений метаболизма, прежде всего водно-минерального обмена в головном мозге и т.д.. Учитывая это, такие больные подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии, которая должна обеспечиваться врачебной бригадой. Необходимо даже при наличии только начальных признаков ОНГМ немедленно провести катетеризацию подключичной вены, установить мочевой катетер для почасового контроля диуреза, назогастральный зонд для энтерального питания.

Любые манипуляции необходимо проводить под прикрытием седативных средств (натрия оксибутирата, сибазона).

При отборе лекарственных средств для лечения ОНГМ следует особое внимание обратить на препараты, которые могут существенно влиять на развитие этого неотложного состояния. В частности, необходимо учесть следующее (Ж.И. Возианова, 2002):

• -ограничение введения жидкости на фоне применения мочегонных средств может усугубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцентрация, ухудшение микроциркуляции и условий оксигенации;
• -противопоказан является применение гемодеза, изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида, а лечение белковыми препаратами, декстранами нужно проводить только на фоне стабилизации клеточных и сосудистых мембран;
• -нецелесообразно пытаться нормализовать объем циркулирующей плазмы низкомолекулярными декстранами из-за возможности возникновения гиперволемии, особенно у лиц пожилого возраста, усиление отека мозга;
• -парентеральное питание следует назначать только тогда, когда пероральное или зондовое питание осуществить невозможно: противопоказаниями к применению парентерального питания является острая почечная недостаточность и острый гепатит, значительные нарушения осмолярности, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, а также шоки гипоксемия, дегидратация или гипергидратация;
• -с целью адекватного контроля за лечением следует регулярно проводить определение гематокрита, осмолярности плазмы крови и мочи, ОЦК, объема циркулирующей плазмы, электролитов, кислотно-основного состояния, внутричерепного давления.

Для улучшения энергообеспечения головного мозга необходимо улучшить мозговой кровоток, насытить кровь кислородом, обеспечить питание мозга, стабилизировать показатели гомеостаза для восстановления необходимой осмолярности, улучшение реологических свойств крови, электролитного и водного баланса, кислотно-основного состояния.

Лечение ОНГМ

Антигипоксическое лечение ОНГМ осуществляют за счет глюкозы (внутривенно в дозе 0,25 г / кг в виде 10-20% растворов), которую вводят в сочетании с калия хлоридом, причем на фоне дыхания увлажненным кислородом через носовые катетеры. При появлении тахипноэ (40 и более в 1 мин), патологического дыхания, судорожного синдрома, несмотря на медикаментозную терапию, необходимы интубация и перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением СО2, не ниже 25 мм рт.ст. Это приводит к уменьшению мозгового кровотока, объема мозга и снижение внутричерепного давления. Улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, как и восстановление кислотно-основного состояния, гепарином или низкомолекулярными гепаринами (подкожно), пентоксифилином (до 0,3 г в сутки внутривенно капельно), актовегином (сначала 10-20 мл, затем 3 -5 мл 1 раз в сутки), ингибиторами протеаз. Эффективно также применение блокаторов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркуляцию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устойчивость мозга к гипоксии, способствуют необратимому поражению нейронов.

В частности, используют верапамил (струйно до 2-4 мл 0,25% раствора), нифедипин (по 10-20 мг 3 раза в сутки), немо-дипин (по 60 мг каждые 4 ч). Коррекцию кислотно-основного состояния производят не натрия гидрокарбонатом, а более эффективным трисамином (внутривенно капельно 500 мл 3,66% раствора со скоростью 120 капель / мин). Он не содержит натрия и хорошо проникает в клетки.

Показано также применение эуфиллина (внутривенно струйно по 10 мл 2,4% раствора 2-3 раза в сутки), который проявляет венотонизирующее действие, снижает внутричерепное давление, улучшает метаболизм мозга, деятельность миокарда и почек (диуретическое действие). Вместо эуфиллина можно использовать кавинтон (внутривенно капельно в дозе 10 мг).

Очень важным элементом программы оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является применение лекарственных средств, которые способны уменьшать потребность головного мозга в кислороде. Это прежде всего препараты, которые устраняют психомоторное возбуждение и судорожный синдром, способствуют коррекции метаболических процессов, ликвидируют гипертермию. С целью устранения психомоторного возбуждения и судорог применяют натрия оксибутират (внутривенно до 200 мг / кг / сут), а также сибазон (внутривенно до 80-100 мг / кг / сут), натрия тиопентал (внутривенно непрерывно до 5-10 мг / кг / ч, в виде 0,5% раствора, до исчезновения судорог), аминазин (парентерально по 2-4 мг / кг 3 раза в сутки), дроперидол (внутривенно в дозе 515 мг / кг) и пирацетам (по 2-3 г 2 -3 раза в сутки).

Гипертермию устраняют кислотой ацетилсалициловой (в дозе 10-20 мг / кг) или аминазином (0,2-0,5 мг / кг). Краниоцеребральную терапию проводят до тех пор, пока температура в наружном слуховом проходе не снизится до 33-35 оС либо не разовьются осложнения в виде брадикардии, аритмии, ДВС-синдрома.

Противоотечная терапия (дегидратационные мероприятия) направлена на снижение внутричерепного давления и отека-набухания головного мозга. С этой целью используют маннитол для инъекций, реоглюман, сорбитол, гипертонический раствор натрия хлорида, глицерин. В частности, маннитол в 15% растворе в дозе 0,25 г / кг вводят внутривенно со скоростью 200 капель / мин.

Внутричерепное давление начинает снижаться через 10-20 мин после начала введения и достигает максимума через 60 мин. Реоглюман – комбинированный препарат маннита, декстрана и натрия хлорида – вводят также внутривенно, сначала по 5-10 капель / мин в течение 15 мин, затем чаще в количестве 10 мл / кг. Глицерин также достаточно активное средство. Вводят его в желудок с помощью зонда по 1 мл / кг / сутки или внутривенно в виде 10-20% растворов на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида дважды из расчета 0,81 г / кг / сут. Осмодиуретическое действие проявляют также гипертонические растворы натрия хлорида (10% раствор внутривенно).

Они тормозят развитие отека мозга и предотвращают повышение внутричерепного давления.

Осмодиуретики противопоказаны при осмолярности плазмы крови, высшей 320 мосм / л, наличии внутричерепных кровоизлияний, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелом нарушении функции почек.

При ОНГМ используют также салуретики, в частности фуросемид в дозе 20-40 мг 2-3 раза в сутки, особенно в сочетании с эуфиллином. Из глюкокортикоидных средств применяют дексаметазон в дозе 0,3 мг / кг / сут в виде 4-6 инъекций.

Инфузионную терапию ОНГМ начинают с введения коллоидных растворов, обеспечивает выход жидкости из интерстициального пространства в кровь за счет постоянной гиперосмолярности плазмы, с последующим введением кристаллоидов. При этом улучшаются также реологические свойства крови и микроциркуляция в мозге. При наличии гипокалиемии используют «Хлосоль» или «Трисоль», при гиперкалиемии – «Диполь», при гипонатриемии – «Ацесоль», «Трисоль», «Диполь», а при гипернатриемии – изоосмолярный раствор глюкозы.

https://medicalit.ru/otravlenija/otek-nabuxanie-golovnogo-mozga-neotlozhnaya/2018-02-11T21:05:44+00:00 adminОтравлениямозг Неотложная помощь Целью оказания неотложной помощи больным с ОНГМ является предупреждение и устранение повреждения гематоэнцефалического барьера, расстройств мозгового кровообращения, вторичных нарушений метаболизма, прежде всего водно-минерального обмена в головном мозге и т.д.. Учитывая это, такие больные подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии, которая должна обеспечиваться врачебной бригадой. Необходимо даже при…admin marinkamaa@rambler.ruAdministratorМедицинская литература онлайн

Источник

Главная цель неотложной помощи – устранение угрозы для жизни перед транспортировкой больного в профильное лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи.

1. Производится устранение нарушений витальных функций организма (см. тему ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ).

2. Форсированный диурез осуществляется по дегидратационному типу (выведение жидкости превышает введение). Используется 20% раствор маннитола из расчета 1 – 1,5 г/кг/сут, 10% р-р альбумина – 100 мл, лазикс 40-80 мг в/в. Примечание. В данной ситуации не используются гипертонические р-ры глюкозы (40%) и мочевины, т. к. они проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в веществе головного мозга, способствуя его гипергидратации.

3. Коррекция КЩС и электролитного состава крови по общепринятым методикам (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и тему КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).

4. Устранение повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера: преднизолон в дозе 60-90 мг в/в 2-3 раза в день, дексаметазон первоначально 10-12 мг в/в, затем по 4 мг через 6 часов в/м, гидрокортизон до 1 г в сутки.

5. Коррекция артериальной гипертензни: эуфиллин 2,4% р-р – 10 мл в/в медленно, дибазол 1% р-р – 2-4 мл в/в, в/м или п/к, папаверина гидрохлорид 2% р-р – 4-6 мл в/м или п/к, при высоком АД используются ганглиоблокаторы, например, пентамин 5% р-р – 2 мл в разведении на 200-300 мл физраствора в/в капельно (требуется постоянный контроль АД!).

6. С патогенетической точки зрения, при отеке мозга показаны средства, обладающие свойствами гемостатиков и ангиопротекторов. Этими эффектами обладает дицинон (методика использования: см. тему Геморрагический инсульт. Неотложная помощь).

7. Купирование психомоторного возбуждения: диазепам 0,5% р-р – 2 мл в/м, дроперидол 0,25% р-р – 2-5 мл в/в, натрия оксибутират 20% р-р – 10-20 мл в/в капельно в течение 10-15 мин. в разведении на 100-150 мл физиологического раствора (струйное введение расчетной дозы оксибутирата само по себе может вызвать судорожный синдром);

8. Купирование гипертермического синдрома (при его наличии); судорожного синдрома (при его наличии) .

9. Улучшение мозгового метаболизма и кровообращения достигается в/в введением 20% р-ра пирацетама – 10 мл 2 раза в сутки.

10. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал или трасилол медленно в/в капельно по 25000 ЕД на изотоническом растворе.

11. Кислородотерапия. Антигиноксанты. Глутаминовая кислота до 1 г в/в капельно, 2-3 раза в сутки, АТФ, цитохром С. Примечание. Перечисление лечебные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Лечение при отеке мозга. Лечение отека головного мозга в стационаре.

Данный вид медицинской помощи должен осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии и быть построен на нижеприведенных принципах лечения отека головного мозга (Ш. Ш. Шамансуров и др., 1995).

Коррекция нарушения дыхания и сердечной деятельности. В зависимости от степени поражения ЦНС и тяжести состояния больных с тяжелыми формами отека, нарушения дыхания и сердечной деятельности могут быть первичными и вторичными. При их коррекции используются стандартные методики.

Этиологическое лечение основного заболевания. Рациональное лечение отека мозга заключается в устранении самой причины, которая этот отек вызвала. Такое лечение возможно лишь тогда, когда первопричина отека точно известна. Однако даже устранение причины отека не обязательно приводит к его ликвидации. В таких случаях терапевтические воздействия необходимо направить на сам отек мозга. Следует указать, что ни один метод лечения не устранит отек вокруг опухоли, абсцесса или гематомы, если не ликвидирован первичный патологический очаг.

Патогенетическая терапия отека направлена, в первую очередь, на устранение гипоксии как наиболее неблагоприятного фактора, способствующего развитию отека. Эта терапия направлена на нормализацию гемодинамики, ликвородинамики, метаболизма нейронов.

Иными словами, терапия нацелена на коррекцию основных патофизиологических механизмов (циркуляторных, васкуляторных, тканевых), участвующих в развитии отека мозга.

Коррекция гематоциркуляторных нарушений включает: 1. Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию показателей системной гемодинамики. Для поддержания адекватной перфузии головного мозга необходимо сконцентрировать усилия на нормализацию системного артериального давления путем рационального назначения ва-зоактивных (дилататоров или констрикторов) препаратов быстрого действия (клофелин, дибазол или кофеин бензоат натрия и др.). 2. Назначение блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты способствуют улучшению мозговой циркуляции, уменьшают накопление тканевых гормонов и тем самым обеспечивают устойчивость мозга к гипоксии. К ним относятся верапамил и его производные (финоптин, изоп-тин), нимодипин, лидофлазин, нифедипин (коринфар), фендилин (сен-зид), циннаризин (стугерон). 3. Усиление микроциркуляции мозга путем назначения препаратов, нормализующих тонус сосудов и реологические свойства крови. Здесь целесообразно использовать следующие вазоактивные препараты: кавинтон, ксантинола никотинат (компламин, теоникол, ксарин), эуфиллин, трен-тал (агапурин), дипиридамол (курантил), галидор, сермион (редергин), ре-ополиглюкин, гепарин, индометацин (вольтарен, ортофен, аспирин).

При коррекции васкулярного (барьерного) фактора назначают следующие препараты: • глюкокортикоиды (назначается либо преднизолон, либо дексаметазон); • ингибиторы протеолитических ферментов. Они инактивируют тканевые гормоны воспаления при отеке головного мозга (гистамин, бради-кинин, трипсин и др.). Для этой цели в/в вводится контрикал в дозе 1-10 тыс. ЕД/кг, гордокс – 12-15 тыс. ЕД/кг, аминокапроновая кислота – 200-300 мг/кг/24 ч. Курс лечения ингибиторами протеолитических ферментов, как правило, не превышает 5-7 дней; • препараты, стабилизирующие клеточные мембраны и ангиопротекто-ры. Назначение последних способствует уменьшению проницаемости стенки сосудов мозга. К этой группе препаратов относятся дицинон, троксевазин, гливенол, венорутон, аскорутин; • блокаторы кальциевых каналов (о назначении этих препаратов сказано выше); • иммунокорригирующие препараты. В качестве иммуносупрессоров чаще всего используются стероидные гормоны (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).

Иммуностимулирующая терапия включает применение тимозина, Т-активина, В-активина, тимогена, левамизола, пропермила, витаминов группы В.

Коррекция тканевого фактора включает: • обеспечение адекватной оксигенации крови. Достигается восстановлением и поддержанием проходимости дыхательных путей, проведением постоянной ингаляции увлажненного кислорода, применением в некоторых случаях гипербарической оксигенации и ИВЛ; • нормализацию метаболических процессов в нейронах головного мозга. Для этой цели используются ноотропы (ноотропил, пирацетам, ами-налон, церебролизин, энцефабол, пантогам, пиридитол и др.).

Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и дегидратационная терапия. Важным патогенетическим направлением лечения отека мозга является назначение дегидратационной терапии: • осмотические диуретики ( глицерин, маннитол, сорбитол и др.); • салуретики (лазикс, фуросемид и др.); • кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон). Следует указать, что действие стероидов на отек мозга развивается медленно – эффект обнаруживается не раньше, чем через 24 ч после первого введения препарата. Они более эффективны при локальных отеках мозга; кроме этого необходимо знать, что длительное применение стероидов, особенно в малых дозировках, может вызвать увеличение объема мозга и ВЧД; • барбитураты (внутримышечно 10% раствор тиопентала натрия в дозе 10 мг/кг каждые 3 ч, суточная доза детям до 80 мг/кг).

Хирургическая коррекция отека мозга. Когда этиологический фактор отека мозга представлен экспансивным процессом (гематома, опухоль, абсцесс и т. д.), он может быть прерван только с помощью нейрохирургического вмешательства.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник