Неотложная помощь при отеке легких рекомендации

21.04.2021
0
Главная › Отек › Неотложная помощь при отеке легких рекомендации

Тактика оказания неотложной помощи

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

4. При нормальном артериальном давлении:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии:

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

Читайте также:  Капельница при отеках у пожилых

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.

2. *Кислород, м3

3. *Морфин 1% – 1,0 мл, амп.

4. *Натрия хлорид 0,9% – 400,0 мл, фл.

5. *Натрия хлорид 0,9% – 5,0 мл, амп.

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

8. *Нитроглицерин 0,1% – 10,0 мл, амп.

9. *Фуросемид 1% – 2,0 мл, амп.

10. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп.

11. *Допамин 0,5% – 5 мл, амп.

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% – 400,0, фл.

2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник

I50.1 Левожелудочковая недостаточность

Основные клинические симптомы

При артериальной гипертензии:

  • ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Кардиогенный отек легких

При нормальных показателях АД или артериальной гипотензии:

  • Кардиогенный отек легких
  • Симптомы основного заболевания;
  • Одышка, инспираторного или смешанного характера;
  • При аускультации легких – жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы;
  • ЭКГ: признаки основного заболевания, признаки перегрузки левых отделов сердца, P-mitrale.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
  1. Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. При сохраняющейся артериальной гипертензии:
  • Нанипрус – 50 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 0,5 мкг/кг в мин., каждые 3-5 мин. увеличивая скорость введения на 0,5 мкг/кг в мин. под контролем АД и ЧСС до эффекта, на месте и во время медицинской эвакуации или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсом введении не > 50 мг) или
  • Энаприлат – 0,625-1,25 в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
Читайте также:  Отек легкого симптомы и методы лечения

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне нормального (для данного пациента) артериального давления

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента сидя, с опущенными ногами;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Морфин – в/в (внутрикостно) болюсом, медленно по 2-3 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг;
  1. Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии

  1. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  2. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры, с парами спирта;

Пену не отсасывать!

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или

При отсутствии норадреналина:

  • Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При САД > 90 мм рт.ст. на фоне инфузии симпатомиметиков:
  • Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг;
  1. При повышении САД > 10 0мм рт.ст.:
  • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5 – 10 мкг/мин. до 200 мкг/мин. под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Фуросемид – 40 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При нарастающих или сохраняющихся после проведения терапии на том же уровне клинических проявлениях отека легких или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при прогрессирующих нарушениях сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)
Читайте также:  Могут ли быть отеки от гинипрала

Общие тактические мероприятия

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипертензии или на фоне нормального артериального давления:

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

  1. Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Кардиогенный отек легких на фоне артериальной гипотензии:

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

iO¸sÛ¼éæ¾aeEÐÞÿïS ÆŽó_+5°S•oåÇ-U’wr,î­ÄÖTU)±]z]”^-¼RÊ V/x^ðŠ£P-Dãµ8Ù‡m”Æž)Å©Ž}f*ë1tÒÙ”~b¿ ²¼ÐXÜgžp[kåÝ´V˜EËV†Û: *°(ßç}:О«k­ âx­8fÌŸ™#ÇlÂðÝ-/³’…JgCòa`8åõvóJôc”EÁÁÌw-5¿ÊÀÎ$G¬Æ-‘˔ඵº‰H¥ý¯ªÜÙsõáô^{ŽÙf†7Ùº Ò€ ËipÖD]€W8″îæUP§§í)`›¾vF³ÍãFe¡”(ËL&¼ ³ ¯ÐØÍ«t’¶K(7Dér@&ÅlE8!þÈ?œ”ç”Àɨƒ,Iã^èNRÃÀI ™Nb’ãÀI N&=€°`¹ü£¸XÕs:ÎYL;Q‡ÇcIGÏž÷ºÏŒ­CÖ¿[‡bˆŒ”NW*PL*âÅŒ”ÐéRŠÑJΆÀçƒþ7·Û W§B>ÁÏmWªÓDH­]Z»,ˆà‡ “Š.ŽDdÍg寽ÃüPðF•ÏúþÐJUL6;ûšOM8ÃEôóç8…eŠyª˜0êélÊD[]½B.§Ž”»P›[ÄjÊ-óé.±®FÅÊ-SlÙKpÅ)ëE•/©å&O›Éw§°*^qÒ*»ž(»ÝãÔìêeÍzé/ö)¤ƒåÇ6PÞÅ dm¡³RYsêM¦€áäi’µÛ-kqÌôz¨2-o´¶K¡ì3Mç]E߳ƮšDÑbFe8L¬>fŸÓîÓLæ*àd–%VHaâk°B¬Iéò’¤§@¦£LçòfÃ[±çbŒ”¬ä· £”€Ýèxø1ƒ·0ºÀ~ƒ0 Ó!&›ÃjéØ›W¼·ê86Ë·Y.Æ‹Òn/Sl¯ÞráöbÆŸÊåJÇU;Ñ]$’Ä’s£ÿ”N¼˜…|ö«iÒŸ½ŒÞJ-@wôR­qb «Lx]-¦€ù µú”?­&bfYš(s-ëN;dД7{ŠÛ=F³žRä½è¢O>YÓÀ#n$’ŸH®Ü!h yâCà>¥³ÂY!Ý- U‹2WŠUËÀ6ˆ’8ã²ø= âav”+Gy¿ a3æÕ U2±8ÚКVO8Í»S¯DôQºÜBi-/ŸH{· tsñFZgz”Š¿òaS‡©lcmOÐ’äÖ3u&nJ[¤”h¦VšØRÚv÷É-†¹Tr¡’ÖÃÛ í=ôNU³çiµ-]¸öÙæNûW~¬èñ[i²puI2iò%È•’§nWªp@~›RÉôWéŒhù!ÈF¥t‡Æœ©¹7Ûuä8Ñ•¸üW ¶ä!°Utqü´’5Ç: ôâÞ^¾àw]TA5e‹dÇ”, ƒ…Ý{X`îÄ®6÷â#ªíP5AoÜ)À’Êb@‡dUÂ3áNÓE˜1w­jôî 2(±pY)ƒ:¦yW(Cjîe`D˼8 ,iJ°À‹Ð%GÞx÷ˆ_ûÌÑ(ÜÞÀ-Ñ’YC‹©ŽÁ¹6î|UÐÎ-wrUCX¤?>ò¥*am+7’j?ÜYÙ¥àõÙm¡Ê´íx«(æ«f”=^g Â×ÊTôv ÿœOnŒxQ>p#TÆ?;}$‡ 9rtÕà”¼¬œ9ïøÊ£l÷Ýqi´œíYŃ2îlcY½^˜™¯ržìÝÓxbÕên9ÔËÖ¯†‹a”BBÈæŽ`4ÇF”ÂÚýÜöóªÊ{rng©Kí,1®!u!¦©³°k,‹¶ì€X…¤.[‹Õ¨4¤‹SSR€Gãu*âô:›vˆÍþ¡V¸{s3y¶öLÝ[HÕæFðPùñP9êëeÒ‡³Æå¡*®¼ïŠêÞ«°.Rí²ÅB`0¿ù!œI§-LgökˆÜ&¦|Úîó@û¼&ÂeA³n0-R¹²Ä]´hÙ-«_³ØUL>AR ‹égg-‘­Íô‡0¯ôÜu_’ +’ƳRÒT€íPÁYô!ôÈŠ­ ðmeÖÖúÔî-ã w{; Aúö

v«¼èÚ¸” Îú­Ì9?×”()€e6G¡ˆáNö‰,£p2 ÝÛçØ}ç‹^›9¦÷Ì|Ú׎ŒÒ%¬=˜¢’¥HPDƒ¨ ×ÀÅq¢ÿC4‰»×¤æºó TÃëÚž­”Û;€¹Ë·5ðU¬YÔc7Å?€æ.u›>/ùYÎo!Õn¡€»’6¸SRv §E~ÿ©¼’nGÕ¨kŠ¬óá9÷ïÍY·-Û9oãæè˜7Œ¨qsô†ˆövr‹t¯;,¸%Úó9=E{@2G{³~â©Æ”LÑ^ÖÍíEŽfh/u5C{°ˆå8«’6&gÏëqV³’hêñá+ܯÖuGòR¶-­}Û«Ó†vgº»TÇ!BÑÞ6;]´Gý»®vv ½ »9A©[´¸=œDÛÝ’÷AÃ, -xK_*ŽjâGJ©Ãªf´ÄqPŸªÌç¶ (é))ÿVÜ8ME+ˆCÁÔíìã Õb®Pò®ïHõôî(RzÈýà¬&ãðt»¾Ž±eíLwŽº~$åª>Ú’¶½*ÁÍ$´¯ŠVçºüjoK’j”%Fak¯>sPàHö@ }˜rÝÃh7Ö#|á¦}l}¿¹·¬:[¦>áÆúö¦ÒD›°ê›æ·ˆj/ ½zW¼Ž®zÙ”sÝtŽ€dŽfýdà•n࣬› >ŠÍðQêjŠÂŒ»cà8=&vÍvb-ÙÅeZLƒ¢-@rYÖx=”Ùe-ª¾1¿!É!BÚÁÏ”™-)H/3åcñ±”v³Ö;å‡.¶#¿I†wˆhê4Yäƒá&A$Ìá®3 UÝ È,§ÃlÂ¥Sy”ö,»(‘w”‡6b· 3ÜV/U¸U¯ûT1D°¸·2ÕÍP2áÞØÚc Ä]$èÊleÀS³¸ëù²-L-¯¨^£úxdkVÛÃ~BiãJ^ö’`íê¡Öð*’f¨m´†&9¢µ±Qá AüÎm€¤g”³;#Ö¡ëd’.Ž0Ç­ìô6@ñºía¯‰¤ûÓîÕ-­zƒs×”»ýo=ƒ‰IQ×äÑfýdG’g¢”0Dù¦€'(`”ä(+‰krr©«¬ØM4˜(,B’|fc à9 *Êi›H”°(‘ªpµû â¢Õ¶íÀöÅ”¾)ë7ÝÆD”7/Ú†Dãá63}@$Üî¨xÙÆC 5Я™ØTƒ†€Ó~Ûm÷ÝÊíÿ±ÛÀ’]))÷>ž® ŽÓݶJtÕ.óüÏSJw£¸´·®÷+¤{°¢má¼8KO*ñ:Ó+©ë,qu«´¸Aàëäâø¢n’¦’a¼ÿeQJéàX©÷Î0¼’tX”·ý‹ò]íEÕÃ’þ󇔔[²ðh-+°d>PyadæC/T†¾ÜÐ_,21r]5PåxI‡±ù¹åFYs³´Õ÷bó-> vÃrDùÝ`É/MÒ˜;fÓ}k†Ý}¼3›mÁƒGð37¨küýµG¤ûm;ÀåzÐl£ôÛíõ£-ä&u‡×3Ý÷’…u˜Þ…Ü× ¹S…èwˆÜÉrŸôÏ¡ždŽÜS73äŽM'{ìj†ÜÝÀÃ]8î$sY‰ÏÇãD3áI¦”NÃ8 -#!Eh²qN³Eˆƒù5¨$Œ$8ZvQµznÆ·†ixÅêìÕh鵺´21ÄNOš4ç¨-¿ßxó$E‰rß®¯?ú+á$d˜ž#Öƒ€†,}Â1š#pËEÅ1‰¯”@ ¤àŠ`U䔽ã¡É:0Ç®o¢Ò£S6Çñ÷w]+HFWªÉÛ’þÝã¤ðæêKu&ìg^Õ½’JHT&NŒ»A7U¦,U’7£Æ³-ZqïÑ+l-×øª•˜´L,{]/ƒHçß-Õ]>ð”²Ú”ˆð´Îßn’Õ¥â{O2ë‹ÇÊjת^.ko³Jƒ^•-ÿ>”v/YWIÄ’K`] Šåb”¼1ˆòñŠ œñu]•”ÂÜÆoë:(Íÿ^HVU¯

!u‹Ô4woÏÌ…Ôy7í+!´^t½©Z_d-…†3Ò½g,9u@­˜q¦ß=H~땽î@~šu®;Sj1ÍÞÌI¼¹$Îjš Xü¾¬rÚ{iw q”Ð-|A$û™â… ª07yŒÊªšé1Œ”bDV•¨$A í¾+/B‰Ù×DêÎw}ºÆbÔxJؽ§I‡ù¿‰’öLt”š‰N¾ôJ’¨è‰”£ØÛƒ%d¡Ý‹Ø7’ÒÂP00!S ¼ 7}_WsŒÁVb’N¡G+²åyþÛÔ/nÛ‹Š7©õ1ƒì(í¼Ò¿ki«Šê5|Ì,(Ì-謰 @2· ©Ÿ™mÔÄ¿þŠ4ßÆï7þûf®cƒÄ¿vdžÏÆÁ Éiœî÷Æ…×ëãP3ï³Aå5æ z-¨Õ endstream endobj 25 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 8>> endobj 26 0 obj > stream xœµ[K7¾0ÿ¡ã êáû±4žÅ. ä0ÉÁð:ÙïsÙ¿|³ŠMJ”œÀ¥f’¬÷WEöãá·_þøémyzz_ÞÞ¾üöÓã‡ÿýçóãwùõ÷o¿~ù}¿_ŽÏ§åøáþîñ….”-~¾¿£qè”…ZX$[‰Y>üvG-_ü?¿¿{}àï~Z>üóþî½£õô…È GD¯Ëh¨Z•7+ë ]Þ{Zþ{Ç”Y…´›RØ…»*½p¶R»üñùþî‡o-ßÝàÇ秊Ôí°ÒFöÙBÅJ’ “ܯ©5]­Š[|”L ÷#Ýs?z/üWl¿cî·¦”É-½ö_ÓHã¾zö¿ý×”ðýŽ2J’:î ø%÷üÉÏâ~ÞïwþÿŽ4ü-‘÷sØSò-pa›§&p?i2÷Q6kûö»0øyOÃ(›ˆâÔZ¦/žEOuóýýÝŸ’])W¤«ã²^ n‡~ƒòP6åD”D”Jj Qæ™íH7Û€I?ÔsÙè&ýÈ Ø0ÅV-éûÃF-ê«”Æ;BZ®Ú ¡!¯ù>ü ¾}’&Ÿ.ìO0±h#V³U¤üò?3óØ’ü˜Z²Z0¡W#‡ô^ œ§Ç^ Ú6H³ºPTèµµí.H)‡’NÆœˆÍ&‡òy@X£”C”Ô+átÑ”¯J™¶x6Õ D±¢)h]ÕÜ®¼iïHÂC @§äPÉúµÚCk-RpÆLÓïL-ÃcGLt¥ìŒÞON{í¿µû+ø¤½`AåÊè†ÏÖö¿^ ŒšUÙ®@_ÃTϙӫå™ú~›£¥¥ðqÎÒø6ÆÍh/‡ëž`@0|®)ìP”ÚåH†¼¤D%L°E fc]X69¹ ë§Ð:%¸c¤µ(£Äœ-bvÃá,)iR-¬»¦Ôhýñó¹¼ø•’f|eKŠAQ’KBžÍ4;TP ÉÂÖdb;7ÊÄRƤ›XÂÀO˜­ÁÆþ’ÔtŠóÂZ•l•ü ›è•ŠFØWa€ QÅxœðapVäò’³ÅµX5í³uŠŠIâýŠ…{![íÂÃfÝŒ”R¨¹›°3 $>?‡@F3dŸŸÃ e†1Ĉ’ ª˜šôÎ:óŸŸãs¸0 »DD|~Ne‰ ˆ†Ñ:†^@lg†lìA¢ò´gl©’TN4(RnëH8¯ó¶39·Ivë6GÀþôú צ€}|Q=$¦Ý&š)}[ÿ>¾ˆ¹öØ’‡ÔjB¸þ«ÂŒÆr:D¤POŸ÷ír=ÑQ¯ƒ-;/5´Ñã ËÐÍÌ+Kîw2sð>ì-¢úì¹$vã’±‰ÇŠçÄ,)üŸ§ïw¨²ÞìñNN5ëdŒ3gMª>*‹ÓóX¶òìâSálÐÂ%;zï& !=D{%G:·¨K^”Þ²¨£P…üåS$$*Œx0Bë‹žS¶ZÚÎ:&±Lo$MZ9¼›&{“£ºµBI@âwÓlž{à™g¢¿Q!Å*k­F pxLi:7JÈ•Uª‹ 6­¥’ -^ô,DZWˆ[•SÞÓÇsÆq²”zUdÏy%˜?oòä}.BGè gÕabäÒgÈÒ´m²UÐV² kД©ÞÈŽ¡vÑ×·ÕzŠlYiÞt,¢AÁÂÆ9FÊ0c¦±¸õ”ÂW’å6†¿¬ã,Eo¦´žÒ¤i×~Òd^.÷»~L¢•ç’‡äj•kh7¥!)èÊ6§{¨{ÙØ™’‰¶=«¤N°W’òR{í(1,ð(!¨5¿«úÕ [h½j½ÙÐœSíÏÚ9q_ÉvYT€:©©[s3’ò˜ê†B_fƒ8MÈ*7«»GÃ-ÑÍpÜgÍ?&•äÚˆnC*S’æ-®ö9JVÅ:œJ`v©ÛåûÉ.fÃÊÍ0Çg[ì¹€1 %ÓÁѮߺ?aÈU-ƒ¥nóXÆv4‡ê-¤ÐT²_Uášuób¸!Xy‡˜µŠ‰&Ï•²¤6¸Éœ«sc1YnmCî 2^jlŒÉKÃ$ Я2=ŸwDðd(.7ƨ”³3²v{÷m”ž¬”Žv‹Œæœ|À¤ïeíøt”Ò¾’B²½”æó€”ác:‡:E]æ¡Òw/ “ZMøìï¼QÃÕ’2K¿#+×Ù€ŽÜ•åÑÁKðó‹F)-‡‡>β0j;ÄÍáÖ`ðPS`0ÍØ…ÐÈNP2HÓÅVͪ‰Sþ;1Õ¦Ó Þ‰ÎË’®’#V‡g¡nÉ£±¯ïÌ}·ã?ˆŒ+9›¶µj·ñì*fMÇ[ÛTf3K->%™Äž™DQßgÂ…·¹ªðFSSx›ÐÃä¹n͸FÄcÄŠê}9’L0ƒ’Îœy}¨Û¤:¨È ñx îãáoçÄII{~ß™S¬šã9_Ù;Lj;1½Øya”n6{V÷”Íö¤¯ä_Ò@àu£· ®IÌCç;4!˜Zž¦Tí³…ÕˆÓIce¾¯+[%ì;èi·Ù“hdæYN^¹ò,6ÊöÍø¡Fv°@{î>6œ¦%ϧfWV¼0RøJUr¨Ó’aTÉæªÆ/ñWúŠ¶›ö îã’ßpä7úŒßPW7ÞˆnËÇÓžÜAKLfñðz6U{¨[ËÜ Šª¦-Ðø·¨dPâæOÁâl7]ðY½™ª›mj¨$þ@IøLJÉѹ¹ne-ÛQÉ>³MÖò?È«”6€ã›”VÜÑÈõ`É# ê«•'”kÑõ|VŒcQi!”¼K[X*’ë¡ZÑ~ìdPèPX6’¨0+­U˜+N;W.HîÊÓ(çÝèÂ-«TxpQêX³Z6ö«­£‹YGÖY½ÑÑ!ñuŽŽ-eCˆí,›žkâ˜{“Mñ2}Ak²íH”旅½.lU4:èdH­ïäÃ)¬ B™,9ÞîªÙ@)ó•šSF‡»Ü¹.Ÿï©le®-Á” Ùí¤8ìfôWɈ»¯XŸËRãç3″šœƒÆ’ÐÉ´’ u¨µXìñÇi-,Ksú¨õÞÐKl5§œžÐÊw”np#árK8[UÊ´]¿OªU^û1ëKÖì°Úúž]Ò³xÀ2-êˆðg”pžqp¤ÄöààQp¤.*r¼ÁÁQÎVÂß?þ+ŽIl=œb¥}*aÁ@òí›Z-“DBbÜ«5ã.i6d”ú6àNR”@vRE$·Ð >GLÎ’WA¹¿ E|Amj:§¹Ôªí­9 Ïý¢³,Y‡§¤mR1Eê=gˆRd¤*šq¾œú6wÅN‰”µ¦.lî7¨eS•§Ñ29èm[ª{CÇJiÇBÛjýÛÎœ-EqºÔY,ãËF=RßHP˜r.žRß×Ç”^…ùˆ”‹NÉÐe ¦©]ˆ¯ ¶‡ºÂå’D”ˆMo fi3ãdÛÐÿnÃP”[ý˜iýîÛA·èR^§@éac’IF€¬@8ù´çXS%µ’¯v¸•-•7Ú_”¸A^ˆò*yAJo϶Vr‡öSeU ô¢Ä{|} ù’#ÂËè>nk±Ž.S´Š Å!,÷ê[%Å™´†.Ò¾¥V%^]e¹Êж w£jF¦U­é*õMª†”שP>ÅŠªÜÔH¡=Ô°4?[P‡cËŒ”%¨ªà]’¦ pÊ”*7¹ø¯±žç†¬îk ›[ö’bq´ík4X©À4 òöÔ1-y ÔʈP­}ÇáHðÌ5ÛµI,’wV¬§M¹š’L õÌ÷q±ÎUKMÁþé, ãþ5¼[› ø: †- ﬔ3QÔ-®×štÁÖ ;0­óŸÙ’Š2M·ËœJYUŽ Ý3Btç~œ •¥’m’éE5Æ}h(Ä­VÙtTcle·%0Hy]T”U!Õ|¦HÛo,Äx~ݾVo䀔ïãÑ’c¦N_¸]‰s¸•7Ÿ-7Qþ2Ú-ò†”×ÉP œŽý‹ŒòçSéƒ#íz~ŽÚx%‡˜’wkø>ÖÎlv”ç #¶’çðÝXÝ´^Ò4″”›Ì9ZãKxÖÇ»àÚc.y!ÈÈ- _²?-¬@îÌB¯¯ˆçÅæMϔΡ-«tk`bÖÀüÁ=±·¢ÜX·ÿ ìeß4õrHY±l-fŽèšŽ2yûæ-ÓÜ 3Ç4 ÊôíÕAdB”Õ²oÀZ;-ÁV-r6å2ÍVskÊ…Ä×¥¼líy”Ó ‘€¢Psû”hC>xÍi¢Â¦nÏÃÄ AÖmÒósñ÷›/P0ÍW¢Ç’ÙªJM»S™¹)”Ê«â:¤ôzR×Àá^¿£ÂpOε’˜õwnà‹qî/Ø5|Ç”·)èjìxG[½ëÎE¤ì’øK[3³˜‹=iÿÎ-v³ðYsµ´ptm î'”ã”äƒQsåzZ)Ð’»ŠêBå-Dè` |‹‹XÈ{á½#_ èô›Ãjµñ:Œ¬Bá±?>¼3Æ_w1®’cŒ-*ú?}(¹ endstream endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj [ 29 0 R] endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj > endobj 38 0 obj >/XObject>/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 39 0 obj > stream xœYKo7¾ÐØ£RÀßä«•´€5Ѓ›ƒá:i‰ÛT-þû9$w¸Z)›&°÷E‡óøæzÛ=úðô|nv»m>?=ÿùòGó¸Ý¿žÏ¯Ÿßoþýëeûîéã§/OçO¯_º®Ù†fÿ°^mO¢²yø°^‰†ÃÑm™×’ŒûæáózÅ›á×Ûõêq£ß¼o~^¯Ž07Ì/”`x5éqÓj™µºQžÉ¹¡Íñ~hší»°•ûá§CçêjÆu­±ÑÌÙF)ɤX”RT”åœÈ¤$wŒ”;.uÏ¥•Ý”{»‡ŸC’â½Kï|w§ÂUsÎUw’;Î…Ž¯9…*’­áDçàbNi9ÝYò^gqEf]ŽQFQÛ$•ñ9ðD€é»ðèxQÆd%’9t'”5ÌPmÌJtVf’·¨&¾ò¨®ºÔgVº¤=™cZïTlCLŸÄ”r3ødËY«Š_³ ÖÐó›àý!~2Ñ9qâå`ødãkç;•‰ŠÀG­t-‘ÇÔ¶@ûºÊ£Ï¨@piø4Z»N¦¥†I¼£®fȈ!×&ù” ß-M»ò9˜GÉ°H§ê S]Í!>;Œ1ºÙrÅÍ)fQW±CE`òw*`gêÎéð+°¡%«çnØ5ÌÒ†y_½‰0²B5³z+1fvh)”rÎ ÙÜD! gÜ6Ï›vº™íÉÎèa”r””Οâ÷ö¤g¦;Î|==x@aiˆ?…©«øÆÁD¤Þã〃ÂÀœ-ð*DYÁ­BZ ¼FÓCÒpg»4n#¼b*`}’b&uâÂA>ÆcQ+ÎA¡‡ñ+|QCZ’¬y@9$X?”ۜà ԒÖV-ºíp}Ãá²e­ž8üþf™Ç=S|”ã{-Õtâq‹“R”ÇÌŸb$¦úÐÝ’ LÇ2_ÛRâbå‹°õW”ùqR_ä̤þœ/$£ª=l~¼’ûÒ hë±7ýfªÜŸ3aö”|!ä’8‡ˆ3` g‡-“‘3îœc:B’)¦º”””+̉ƒ H]s3â@kiŸ¼Ú#é |ŽÞWO)FœBü×é>sÊrÉ°Y€¯ 9~”«ÇM‡j)âäL6′”Š 5¼lÙ!ÝÃíʤª‰ÀPéœï³Y³mV%ƒÆ¡Ü}”¹ˆ6¤ßXêhU?F…×L©’²Ú©ñ唵Õ×äm•”øå_¨t BJG'(ÄÊ3»ï*%]2!¬8¨®šÐƒ2X$ßñuóÆRV0ÕNŒÅ÷b/P ÚU”æ’l4æÂG’3!u5ÁL°Ìv4µÕ39Ð>ËÜVw®¤ï·#Î ôcƒBú’)þëMºå™Y¦fAãäª4ˆ”|6 &É[ƒÈscbr¡µšçýóXmÝÙmH·K!]Xà JûsUQŒNuY’;ij§Òk¯¼­ÕŠP4ꤒ´ç˜ÌÕ8WrŒ-L»#c_”@ÑJž½ØwË+wå{_`3æýL’›uœwLˆ«v¸ð›«üænøM{æŠ q›jã爔bBWsâD”ÍÕ¢Uá¼léHÇŸ{6¼´Šq¶/Wï9´œ·±hEà;ß¿+ÑjfÜtW©Ü6BÂb´DºÑíª±ƒLG8¬>(hЧCŒo2²ÿPÓNÅb©=€†”VGMêxÀ4ƒK¢OŽo‹ñ-+4ž8/#äÅJú”- C͆e=«á¨ë-sÆ¡†ÕA¶yToîôæýÕ&W0S˾Õóë’’‡~1~*€®p⪫HGzÄžE ¿’ÖXEÐÜ~ô’Ù”cSòÃKÙqT¦ËEÆÁ…L*Zzº•ÛÖi-G aW{..âÎrí­â5Ÿà`FÔ=W¢ÝVKªsãnû*+-µHÑ2᪠,D ý‰5Ó­×çH¨u?Â]¡Äˆ4@Æ _¯6’$ 8^c”@Ô¥ Ù.•´ âŒ+²ÛP¦²³’Ç팚åÂî(i¿­ñlpYÅÕ­eJ^wÜåÙ:_œëœÓö·½b!ë˜ñÓÑ”JŒç°Sf”»Úzäìy‹½ä+Pv!›Yr± â%yêŽÑQ™?’íõy$Tº”ïfr†ë r¸;§rZéHºêæŽ[-“™´³2ý7|/-ò-¯âÔÿ#tòRÆ¥g-•Úç6¤ôS¹Ûj«þ¥øÑ-£P ýÀº¯êyi¸|^¼}û«ÍÇÖ«¿ÃßÜÀ¦oLkBj`½Ú7__Ö«ß~h¾¬W-yIyÇÇPnÆàp-ÉP×x&ñ¯c²ye¶÷/ç’Í›Ãkó|u´f endstream endobj 40 0 obj >>>/BBox[ 0 0 764 698] /Matrix[ 0.094241 0 0 0.10315 0 0] /Filter/FlateDecode/Length 56>> stream xœ+äå*£@02ÌÍ€ÐÌÒDëšZš+$çòré{æ&¦§š)¸ä+@4 ~ˆm endstream endobj 41 0 obj > endobj 42 0 obj > stream ÿØÿà JFIF ` ` ÿá ZExif MM * J Q Q ÃQ à † ±ÿÛ C $.’ “,#(7),01444’9=82<.342></.342>

Источник

Предыдущая статья
Как узнать что у тебя отек легких
Следующая статья
Длительный отек слизистой носа
© Уральские врачи про опухоли и отеки