Неотложная помощь при гипертоническом кризе осложненном отеком легких

• нитроглицерин20 мг(1% раствор 2 мл разводят в 200 млфизиологического раствора, в 1 млприготовленного раствора содержится100 мкг НГ) внутривенно капельноc8 капель в минуту, постепенно увеличиваяскорость введения, или дозатором(инфузоматом) 5 мкг в мин., повышаяскорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые5-10 мин. под контролем систолическогоАД;

• нитропруссиднатрия– 30 мг препарата разводитсяв 400 мл изотонического раствора натрияхлорида вводится внутривенно капельноили с помощью инфузомата, инфузияначинается с 15 мкг/мин и скоростьпостепенно наращивается каждые 2-3минуты (колебания скорости: 0,25 – 10мкг/кг/мин) до нормализации АД;

• промедол2% – 1 мл(20 мг) внутривенно струйно;

• лазикс80-120 мг(2 – 6 мл) внутривенно струйно;

• капотенот 6,25 мг до 25-50 мгсублингвально;

• через30 минут – дроперидол 0,25% – 4 млвнутривенно струйно;

При
неэффективности предыдущего:

• пентамин5% – 1 мл(50 мг)в 100 мл физиологическогораствора внутривенно капельно;

• терапияпроводится при постоянной даче кислородаи ингаляции 96% этилового спирта.

При
отсутствии эффекта проводится интубация
с искусственной вентиляцией легких.

VI. Неотложная помощь при аритмиях

Неотложная
помощь необходима, если больной является
нестабильным(есть угрожающие признаки
или симптомы): боль в грудной клетке,
одышка, изменение уровня сознания,
низкое АД, шок, застой в легких, инфаркт
миокарда. Угрожающие жизни признаки и
симптомы, связанные с тахикардией или
брадикардией, редко возникают при ЧСС
менее 150 ударов в минуту при тахикардии
или ЧСС более 50 ударов в минуту при
брадикардии.

1. Прифибрилляции желудочков:

• приневозможности немедленной дефибрилляциинанести удар по нижней трети грудины;

• нетэффекта – немедленно начать сердечно-легочнуюреанимацию, как можно быстрее обеспечитьвозможность проведения дефибрилляции;

• закрытыймассаж сердца проводить с частотой 90в минуту;

• ИВЛдоступным способом (соотношениемассажных движений и дыхания 5:1, а приработе одного врача – 15:2), обеспечитьпроходимость дыхательных путей(запрокинуть голову, выдвинуть нижнюючелюсть, ввести воздуховод, по показаниям– санировать дыхательные пути);

• вселекарственные средства во времясердечно-легочной реанимации вводитьвнутривенно быстро, при использованиипериферической вены препараты разводитьв 20 мл изотонического раствора натрияхлорида;

• адреналинпо 1 мг(0,1% раствор 1 мл) каждые 3-5-минут;

• какможно раньше – дефибрилляция6 –7 кВ;

• рекомендуетсяпервый разряд – 200 Дж;

• нетэффекта – дефибрилляция 300Дж;

• нетэффекта – дефибрилляция 360Дж;

• нетэффекта – действовать по схеме: препарат– массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 сек. –дефибрилляция 360 Дж (7 кВ) – лидокаин80 – 120 мг (2% раствора 4 – 6 мл, расчет1,5 мг/кг) – дефибрилляция 360 Дж;

• нетэффекта – через 3-5 мин. схему повторить;

• приустойчивой к лечению фибрилляциижелудочков препараты резерва, которыеможно использовать в схеме, – амиодарон(кордарон), новокаинамид, пропранолол;

• натриягидрокарбонат по 1 ммоль/кг(4% раствор– 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые5-10 мин. Применять при длительнойсердечно-легочной реанимации либо припредшествовавших прекращениюкровообращения гиперкалиемии и ацидозе.

1. Неотложнаяпомощь при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса(при брадиаритмиях):

• уложитьбольного с приподнятыми под углом 20нижними конечностями (если нет выраженногозастоя в легких);

• проводитьоксигенотерапию;

• принеобходимости ритмичное поколачиваниепо грудине («кулачный ритм»);

• вводитьатропин внутривенно струйно по 0,5 –1 мг(0,5 – 1,0 мл 0,1% раствора) через 3-5минут до получения эффекта или достиженияобщей дозы 0,04 мг/кг (суммарной дозы 2мг);

• нетэффекта – немедленная эндокардиальная,чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

• нетэффекта (или нет возможности проведенияЭКС) – внутривенное медленное струйноевливание 240-480 мг (10 – 20 мл 2,4% раствора)эуфиллина;

• нетэффекта – допамин 100 мг (4% раствор2,5 мл или 1% раствор 10 мл) либоадреналин1 мг(0,1% раствор 1 мл) в 200 мл 5% раствораглюкозы внутривенно, постепенноувеличивать скорость инфузии додостижения минимально достаточнойЧСС;

• принеэффективности атропина и невозможностипроведения ЭКС, через 20 минут, внекоторых случаях, можно использоватьизадрин внутривенно 1-5 мкг/мин спомощью инфузомата;

• приасистолии – проводить сердечно-легонуюреанимацию;

• приасистолии – адреналин по 1 мг(0,1%раствор 1 мл) внутривенно струйно через3-5 минут;

• дляпредупреждения повторного возникновенияприступовМАС показана имплантациякардиостимулятора (искусственноговодителя ритма).

Показания
к имплантации электрокардиостимулятора
(ЭКС):

• брадиаритмиис клиническими симптомами (обмороки,головокружения);

• бессимптомнаяатрио-вентрикулярная (A-V)блокадаIIстепени типаМобицIIи приобретеннаяполнаяA-Vблокада.

Имплантация
ЭКС не показанапри:

-бессимптомных нарушениях функции
синусового узла;

-блокадах ветвей пучка Гиса без
преходящей A-VблокадыIIстепени;

• бессимптомнойA-VблокадеIтипа;

• обморокахнеясной этиологии.

1. Восстановлениесинусового ритма при мерцании предсердий

При
нестабильном состоянии – экстренная
кардиоверсия
(электроимпульсная терапия), если нет
противопоказаний.

Противопоказания
к кардиоверсии:

• мерцательнаяаритмия с медленным желудочковым ритмомна фоне ишемической болезни сердца идилатации предсердий;

• интоксикациясердечными гликозидами;

• синдромслабости синусового узла;

• мерцательнаяаритмия вследствие нелеченногогипертиреоза.

При
необходимости выполнения ранней
кардиоверсии
(ЭИТ) начать внутривенное введение
гепарина
5000 ЕД струйно,
затем 1000 ЕД в час инфузоматом. Исключить
тромбы в левом предсердии при чреспищеводной
ЭхоКГ. Выполнить кардиоверсию в пределах
24-х часов. Затем непрямые антикоагулянты
4 недели и более (варфарин
в индивидуально подобранной дозе под
контролем МН0 2,0-3,0).

При
наличии симптомов хронической
недостаточности кровообращения –
начинать терапию с дигоксина
0,25 мг (ампула
1 мл содержит 250 мкг дигоксина, ампула 2
мл – 500 мкг) внутривенно струйно в 10 мл
физиологического раствора или в составе
поляризующей смеси: 10% раствор 10 мл (1 г)
хлорида калия и 5% раствор 200 мл глюкозы
внутривенно капельно.

Такика
купирования мерцательной аритмии в
зависимости от ее продолжительности и
функционального состояния миокарда

Продолжительность
аритмии менее 48 часов, нормальная функция
сердца:

• кардиоверсия(ЭИТ)или

• амиодарон(кордарон)внутривенно струйно 150-300 мг за 5-10 минут,затем 6 часов со скоростью 1 мг/мин.инфузоматом, 18 часов со скоростью 0,5мг/мин., общая доза 2,2 г за 24 часа, или

• новокаинамид10% раствор 10 мл, развести до 20 млфизиологическим раствором и вводитьвнутривенно струйно за 10 минут подконтролем ЭКГ или

• пропафенонвнутрь 600 мг или

• соталол80-320 мг внутрь каждые 12 часов.

Продолжительность
аритмии более 48 часов или неизвестна,
нормальная функция сердца:

• неприменять ЭИТ без антикоагулянтнойподготовки, могут быть тромбоэмболическиеосложнения. Антиаритмическиепрепараты использовать с особойосторожностью;

• отcроченнаякардиоверсия (ЭИТ):антикоагулянтная подготовка в течениетрех недель, затем ЭИТ. Продолжить приемнепрямых антикоагулянов 4 недели иболее после ЭИТ (варфарин в индивидуальноподобранной дозе под контролем МН02,0-30);

• ранняякардиоверсия(ЭИТ):начать внутривенное введение ге

парина
5000 ЕД струйно, затем 1000 ЕД в час. Исключить
тромбы в левом предсердии при
чреспищеводной ЭхоКГ. Выполнить
кардиоверсию в пределах 24-х часов, затем
– непрямые антикоагулянты 4 недели и
более (варфарин в индивидуально
подобранной дозе под контролем МН0
2,0-30).

Сниженная
функция сердца (фракция изгнания <40%
или застойная сердечная недостаточность),
продолжительность мерцательной аритмии
менее 48 часов:

• ЭИТ;

• Амиодарон(кордарон).

Продолжительность
более 48 часов:

• антикоагулянтнаяподготовка;

• ЭИТ.

1. Неотложнаяпомощь при пароксизме трепетанияпредсердий:

• предпочтительныйметод лечения – кардиоверсия(ЭИТ);

• приневозможности ЭИТ – снижение ЧСС спомощью дигоксина0,25 мг (1 мл)внутривенно или верапамила5-10 мг(0,25% раствор 2-4 мл) в 10 мл физиологическогораствора внутривенно струйно;

• длявосстановления синусового ритма кордарон300 мгвнутривенно струйно в течение 1-3 минут(можно капельно в 100 мл физиологическогораствора) или

• пропранолол1-3 мгвнутривенно струйно в течение 10-15 минут;

• через2 часа – учащающаяэлектрокардиостимуляция.

При
снижении желудочковых сокращений менее
100 в минуту продолжается лечение
сердечными гликозидами; возможно их
сочетание с пропранололом 10-20 мг внутрь.

Антикоагулянтная
подготовка к ЭИТ при продолжительности
пароксизма свыше 48 часов как при мерцании
предсердий.

1. Неотложнаяпомощь при пароксизме наджелудочковойтахикардии:

• массажкаротидного синуса (или другие вагусныеприемы);

• нетэффекта – ввестиАТФ 10 мг (1%раствор 1 мл) внутривенно «толчком»;

• нетэффекта – верапамил5 мг (0,25%раствор 2 мл) в 10 мл физиологическогораствора или дилтиазем 20 мг в 20 млфизиологического раствора внутривенноструйно в течение

5
минут;

• нетэффекта – через 15-30 минут повторитьверапамил5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенноструйно;

• нетэффекта – через 30-60 минут новокаинамид10% – 10 мл в 10 мл физиологического растворавнутривенно струйно в течение 3-5 минут;

• через2 часа – учащающаястимуляция(чреспищеводная или трансвенозная);

• принарастании признаков левожелудочковойнедостаточности – электрическаядефибрилляция (ЭИТ),начать с 50 Дж.

1. Неотложнаяпомощь при пароксизме желудочковойтахикардии:

• еслибольной находится без сознания или всостоянии шока, то прекардиальныйудар и ЭИТдолжны быть сделаны незамедлительно,начать со 100 Дж;

• нетэффекта – повторитьЭИТ, удвоивэнергию разряда;

лидокаин
80-120 мг (2%
раствор 4 – 6 мл из расчета 1-1,5 мг/кг массы
тела) в 20 мл физиологического раствора
внутривенно струйно медленно за 3-5
минут;

При
снижении АД и нарастании левожелудочковой
недостаточности:

• ЭИТ;

• через10 минут – лидокаин120 мг в 50 млфизиологического раствора внутривенносо скоростью 17 кап/мин(2 мг/мин);

• нетэффекта – через 20 минут – амиодарон(кордарон) 300-450 мг(5 мг/кг) внутривенно медленно в течениене менее 3 минут, далее внутривеннокапельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствораглюкозы;

• нетэффекта – через 15 минут ЭИТ.

При
полиморфной желудочковой тахикардии
(torsadesdepointes):

• внутривенноеструйное введение 2г сульфата магнияс последующей инфузией со скоростью3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал Q-Tне станет меньше 0,50 сек.