Наложение венозных жгутов на конечности при отеке легких

Примечание:дренажное положение способствует возникновению продуктивного кашля.

Оснащение:функциональная кровать, подушки, Вадики, лоток, плевательница, контейнеры с дезсредствами, одноразовые стерильные перчатки.

Подготовка к манипуляции:

Приветствовать пациента, представиться.
Объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции, получить информированное согласие пациента.
Оценить возможности пациента самостоятельно занять необходимое положение, оказание помощи при перемещении.
Подготовить необходимое оснащение.

Выполнение манипуляции:

Вымыть руки обычным способом, надеть стерильные перчатки.
Убрать одеяло.
Осуществить перемещение пациента в одно из положений, предписанных врачом по заболеванию пациента (по соответствующему алгоритму).
Зафиксировать положение с помощью подушек и валиков. Время и частота принятия дренажного положения определяется врачом.
Накрыть пациента одеялом.
Подать плевательницу.
Попросить пациента откашляться и сплюнуть.
Убрать фиксирующие подушки и Вадики.
Осуществить перемещение пациента в исходное положение (в соответствии с алгоритмом). Накрыть пациента одеялом.
Спросить о самочувствии.

Завершение манипуляции:

Подвергнуть изделия медицинского назначения одноразового и многоразового использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции и предстерилизационной очистке и стерилизации.
Провести дезинфекцию и утилизацию медицинских отходов в соответствии с Сан.ПиН. 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».
Снять перчатки, поместить в емкости – контейнеры с дезраствором. Вымыть руки обычным способом.

7. Техника наложения венозных жгутов

Цель: уменьшить венозный приток крови к сердцу, объем циркулирующей крови.

Оснащение: венозные жгуты 3 шт.

Подготовка к манипуляции

Установить доверительные отношения с пациентом
Объяснить цель и ход процедуры.
Получить согласие на процедуру.

Выполнение манипуляции

Усадить пациента со спущенными ногами на 10-15 минут.
Наложить одновременно 3 жгута на 3 конечности: на одну верхнюю конечность – на среднюю треть плеча, на обе нижние конечности – на бедра, на 15 см ниже паховых складок.
Проверить наличие пульса ниже наложения жгутов (на лучевой артерии, подколенных артериях).

Примечание: при правильном наложении жгута пульсация на артерии сохранена

Зафиксировать время наложения жгутов.
Наблюдать за общим состоянием пациента (ЧДД, АД, пульс). Следить за цветом кожных покровов ниже наложения жгутов.

Примечание: при правильном наложении жгута кожные покровы приобретают цианотичный оттенок

Окончание манипуляции

Снять жгуты через 10-15 минут поочередно по часовой стрелке.
Сделать запись в листе назначений о выполнении процедуры и реакции пациента на нее.

8. Обучение пациента сбору мокроты на микобактерии туберкулёза

Оснащение: стерильная банка с широким горлом, с крышкой, направление, контейнер.

Подготовка к манипуляции:

Приветствовать пациента, представиться.
Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить информированное согласие на процедуру.
Объяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию.
Накануне вечером выдать на руки пациенту направление (указать название ЛПУ, отделение, № палаты, лабораторию вид анализа, ФИО, дата, подпись).
Утром в день исследования обеспечить пациента стерильной банкой с крышкой.

Выполнение манипуляции (обучение):

Накануне вечером необходимо почистить зубы.
Утром тщательно прополоскать рот кипяченой водой.
Собирать утреннюю порцию мокроты.
Откашляться, открыть крышку стерильной банки и сплюнуть мокроту, не касаясь краев банки, сразу же закрыть крышку, не касаясь внутренней поверхности крышки.

Запомните !!! Собрать мокроту, а не носоглоточную слизь.

5. Сообщить к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.

Завершение манипуляции:

1. Своевременно доставить собранный материал в бактериологическую лабораторию (не позднее 2 часов с момента сбора материала) с направлением.

Примечание:

При необходимости мокроту собирают ежедневно в течение 3-х суток подряд по указанной методике; хранится в холодильнике.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Отек легких – неотложное состояние, которое приводит к резкому нарушению газообмена в легких и нехватке кислорода в тканях и органах, что называется в медицине гипоксией. Отек легких вызван пропотеванием невоспалительной жидкости из легочных капилляров в интерстиций легких и альвеолы.

Причины и патогенез
Симптомы
Диагностика
Лечение (помощь)
Средства при отеке легких
Профилактика отека легких

Человеку резко не хватает воздуха, кожные покровы становятся синими. Выделяют два типа отека легких:

гидростатический
мембранозный

Первый развивается из-за патологий, при которых в сосудах растет гидростатическое давление, потому плазма крови выходит в интерстициальное пространство легких, а после этого достигает альвеол. А мембранозный отек становится следствием влияния на тело токсинов (поступающих снаружи или пребывающих внутри самого организма), которые повреждают структуру сосудов альвеол, потому капиллярная жидкость достигает легких, где она быть не должна.

Причины и патогенез

Отек легких не считается самостоятельной нозологической формой. Это скорее последствие, осложнение заболеваний. Распространенные причины:

болезни, при которых выделяются токсины (сепсис)
пневмония
употребление слишком высоких доз некоторых лекарств
наркотики
тромбоэмболия легочной артерии
влияние радиации на легкие
сердечные патологии, при которых развивается ЛЖ недостаточность, застаивается кровь в малом круге
болезни, при которых в крови слишком маленькое содержание белка
болезни легких с застоем в правом круге
инфузии растворов в большом количестве без форсированного диуреза после этого

Что касается тромбоэмболии легочной артерии, в организме может сформировать тромб, который потом отрывается, путешествуя по кровотоку, он попадает в легочную артерию, закупоривая ее. Давление в ней возрастает, что и становится причиной отека легких.

Симптомы

Симптомы появляются резко и усугубляются быстрыми темпами. Симптоматика зависит от темпов трансформации интерстициальной стадии в альвеолярную. Потому есть 2 формы рассматриваемого неотложного состояния:

острая
подострая
затяжная
молниеносная

При острой признаки альвеолярного отека появляются через 2-4 часа после проявления интерстициального. Такое отмечают при ИМ или пороках митрального клапана. Длительность подострой стадии: 4-12 ч. Она отмечается при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов, острой почечной недостаточности и пр. Затяжная стадия длится сутки, иногда больше. Отмечается при воспалительных заболеваниях легких, протекающих в хронической форме, при почечной недостаточности (также хронической).

Молниеносная стадия развивается за несколько минут, кончается смертью больного. Отмечается она при обширном инфаркте миокарда или анафилактическом шоке.

Если у человека выше названные хронические болезни, отек легких начинается, как правило, в ночные часы, потому что человек находится горизонтально. При тромбоэмболии легочной артерии признаки могут усугубиться как ночью, так и днем или утром.

Проявления отека легких:

очень сильная одышка, когда человек спокоен, и не занимается вообще никакой физической активностью
дыхание характеризуется как клокочущее, неглубокое и учащенное; его могут слышать те, кто находится рядом (на расстоянии 2-5 метров)
резко появившееся ощущение нехватки воздуха; когда больного кладут на спину, становится только хуже
хрипы при кашле слышны на расстоянии 2-5 и более метров
ортопноэ – положение тела, которое принимает больной по причине специфической симптоматики; в таком положении ему легче всего находиться. Он сидит, наклонив торс вперед, опирается на вытянутые руки
болевые ощущение сжимающего характера в грудине
учащение ЧСС
при кашле отходит розовая мокрота такой консистенции, как пена
кожа бледная или синюшная, что на медицинском языке называется цианозом
больной возбужден, боится умереть
сознание может быть спутанное
в крайнем случае, человек впадает в кому

Диагностика

Если человек не потерял сознание, доктор должен выслушать жалобы и собрать так называемый анамнез. Это нужно, чтобы выявить причину состояния. Если же больной доставлен к врачу без сознания, то нужно объективное обследование с целью диагностики и выявление причин неотложного состояния.

Для диагностики важно обнаружить, что кожа бледная или цианотичная, на шее набухли яремные вены (потому что в малом круге кровообращения застой крови), дыхание поверхностное или слишком частое. Названные признаки характерны для отека легких. Не стоит медлить с диагностикой, потому что течение отека легких может быть очень быстрым, и тогда человек умирает, если ему не оказать своевременно квалифицированную помощь.

Пот больного липкий и прохладный. Пульс частый, но слабый. Врач делает перкуссию грудной клетки, и при отеке легких находит притупленный перкуторный звук над зоной легких, что говорит о слишком большой плотности ткани органа. При диагностике специалисты применяют аускультативный метод, который выявляет жесткое дыхание и другие признаки, типичные для отека легких (специфические хрипы).

АД у пациента при отеке легких может быть выше нормы. Важна и лабораторная диагностика данного состояния. Берут кровь, чтобы провести общий анализ. Он дает возможность выявить инфекцию, которая развивается в организме, по повышенному количеству белых телец (лейкоцитов). Если инфекция бактериальной природы, то скорость оседания эритроцитов будет выше нормы, а также будет отмечен рост палочкоядерных нейтрофилов.

Из лабораторных методов диагностики отека легких значение имеет биохимический анализ крови, который нужен, чтобы понять причину неотложного состояния (патологии сердечно-сосудистой системы или уменьшение количества в крови протеина). О том, что причина заключается в инфаркте миокарда, говорит повышенное количество тропонинов и КФК, что обнаруживается при биохимическом исследовании крови пациента. Если общий белок ниже нормы (в том числе, уровень альбумина в крови), это говорит, что в основе отек алегких лежит гипопротеинемия.

Если обнаружено при анализе повышение уровня мочевины и креатинина, значит, неотложное состояние было спровоцировано проблемой с почками. Если причиной отека легких является ТЭЛА, делают коагулограмму для подтверждения.

Для диагностики может быть назначена пульсоксиметрия, чтобы обнаружить количество кислорода в крови. При рассматриваемом неотложном состоянии в крови всегда кислорода меньше нормы. Применяют также такой инструментальный метод как определение значений центрального венозного давления (этот показатель выше нормы при рассматриваемом диагнозе).

При поступлении больного в клинику врач может назначить проведение ЭКГ, чтобы выявить болезни сердца, например, отмирание сердца, сбивчивый сердечный ритм и пр. Может быть назначен такой метод как ЭхоКГ, что дает возможность уточнить показатели ЭКГ. В части случаев определяется патология клапанов, обнаруживают снижение фракции выброса и другие показатели, характерные для отека легких.

Есть или нет жидкость в легких, можно выявить при помощи рентгенограммы. При наличии жидкости легочные поля затемнены (только слева, только справа или и слева, и справа). Если есть болезни сердца, которые могли стать причиной отека легких, тень сердца имеет ненормально большие размеры.

Лечение (помощь)

Как уже было отмечено, состояние может окончиться летально. Потому, если вы обнаружили у себя или у другого человека первые симптомы, срочно вызывайте скорую помощь. Пока больного перевозят в отделение, его телу придают полусидячее положение. Применяют кислородную маску, чтобы насытить тело оксигеном. Если человек не может самостоятельно дышать, ему проводят интубацию трахеи и делают ИВЛ.

В процессе транспортировки также могут дать больному под язык нитроглицерин в таблетированной форме. Для снятия болевхы ощущений могут применять морфин внутривенно. Таким же путем могут ввести и диуретики. С целью снижения притока крови к правым отделам сердца, и чтобы понизить давление в малом круге кровообращения, на верхнюю треть бедер пациента нужно наложить венозные жгуты на 20 минут (но так, чтобы пульс полностью не пропал). Ослаблять жгуты нужно постепенно, не резко, а потом снять.

Далее в реанимации тщательно следят за артериальным давлением и пульсом поступившего, за тем, как он дышит, и дышит ли. Лекарственные препараты в большинстве случаев вводят через подключичную вену с применением катетера.

Средства при отеке легких

Лекарства из группы пеногасителей применяют, чтобы погасить формирующуюся в легких пену. Это ингаляции кислорода в сочетании с этиловым спиртом. Нитраты нужны тем пациентам, у которых нашли повышенное АД, а также проявления ишемии миокарда. Эффективен в этом плане нитроглицерин, который чаще всего применяют в медицинской практике.

Чтобы удалить из организма лишнюю жидкость, применяют диуретики (которые нужно вводить еще на этапе перевозки больного в отделение интенсивной терапии). Эффективен Лазикс. Если же давление ниже нормы, что обнаруживают при его измерении, то дают пациенту препараты, от которых сердце быстрее сокращается. В этом плане эффективны Дофамин и Добутамин. Морфин, как уже было отмечено, нужен, если пациент ощущает боль.

При наличии проявлений тромбоэмболии легочной артерии нужны лекарства для профилактики чрезмерной свертываемости крови. Они называются антикоагулянтами. Наиболее распространены в этой группе Гепарин и Фраксипарин. Если сердечные сокращения слишком медленные, применяют для лечения Атропин.

Тем больным, у которых отмечается спазм бронхов, дают стероидные гормоны, например, Преднизолон. Если при диагностических анализах обнаружена инфекция, приписывают антибиотики широкого спектра действия из групп фторхинолонов или карбопенемов. При наличии гипопротеинемии (это явление детально описано выше), инфузионно вводят свежезамороженную плазму.

Профилактика отека легких

Чтобы не допустить развития этого угрожающего жизни состояния, нужно вовремя выявлять и лечить болезни, которые могут стать причинами. Также важно вести здоровый образ жизни, следить за состоянием сердца и сосудов.

Источник

%PDF-1.5 % 1 0 obj > /Lang (ur) /Pages 2 0 R /StructTreeRoot 3 0 R /Type /Catalog >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 59 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 0 /Type /Page /Annots [60 0 R 61 0 R 62 0 R 63 0 R 64 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 5 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 8 /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 70 0 R >> endobj 6 0 obj > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 71 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 9 /Type /Page /Annots [72 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 7 0 obj > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 73 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 11 /Type /Page /Annots [74 0 R 75 0 R 76 0 R 77 0 R 78 0 R 79 0 R 80 0 R 81 0 R 82 0 R 83 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 8 0 obj > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 84 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 22 /Type /Page /Annots [85 0 R 86 0 R 87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R 94 0 R 95 0 R 96 0 R 97 0 R 98 0 R 99 0 R 100 0 R 101 0 R 102 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 9 0 obj > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 103 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 41 /Type /Page /Annots [104 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 10 0 obj > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 105 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 43 /Type /Page /Annots [106 0 R 107 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 11 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 46 /Resources > /Font > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 108 0 R >> endobj 12 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 6 /Resources > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 111 0 R >> endobj 13 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 47 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 112 0 R >> endobj 14 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 48 /Resources > /Font > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 113 0 R >> endobj 15 0 obj > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Contents 114 0 R /Parent 2 0 R /StructParents 49 /Type /Page /Annots [115 0 R] /Group > /Tabs /S >> endobj 16 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 51 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 116 0 R >> endobj 17 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 52 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 117 0 R >> endobj 18 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 53 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 118 0 R >> endobj 19 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 7 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 121 0 R >> endobj 20 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 54 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 122 0 R >> endobj 21 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 55 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 123 0 R >> endobj 22 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 56 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 124 0 R >> endobj 23 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 57 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 125 0 R >> endobj 24 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 58 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 126 0 R >> endobj 25 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 59 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 127 0 R >> endobj 26 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 60 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 128 0 R >> endobj 27 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 61 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 129 0 R >> endobj 28 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 62 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 130 0 R >> endobj 29 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 63 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 132 0 R >> endobj 30 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 64 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 133 0 R >> endobj 31 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 65 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 134 0 R >> endobj 32 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 66 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 135 0 R >> endobj 33 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 67 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 136 0 R >> endobj 34 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 68 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 137 0 R >> endobj 35 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 69 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 138 0 R >> endobj 36 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 70 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 139 0 R >> endobj 37 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 71 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 140 0 R >> endobj 38 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 72 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 141 0 R >> endobj 39 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 73 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 142 0 R >> endobj 40 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 74 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 143 0 R >> endobj 41 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 75 /Resources > /Font > /XObject > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 145 0 R >> endobj 42 0 obj > /Parent 2 0 R /StructParents 76 /Resources > /Font > /ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI] >> /Box [0 0 595.32 841.92] /Tabs /S /Type /Page /Contents 146 0 R >> endobj 46 0 obj > endobj 47 0 obj > endobj 57 0 obj > >> /Type /XObject /BBox [0 0 90.827 117.15] >> stream ӽ56_`pg^????AJ> Ķh^w{Z Ɵ{EVE;_FTTɣU7DC-vD[8%,-QSMґ(| RUiNY1ݲx”1ۯR9b˳{“lɶz, Î-*e* FJ:g lE~=SB:dqcx}K6N&8p$eyA&|wG *b-קL|Ԅ! ;-R~0`]>Wگ6ǿYV97Lz:S=(/|Լ/O’A vkcxL 6;z{MB{༏]?}:j’3sƍV9O$p4QohVŉ3d_Ȭ̪6wߟJ๎1n~%_t^o9T_O*Gee۠Ol

Источник