Локальный отек слизистой оболочки

Синдром отеков

Отеки преимущественно эндокринного генеза мгут иметь различный механизм развития.

При гипотиреозе (микседеме) связь отеков с эндокринной патологией позволяют заподозрить жалобы на недомогание, вялость, апатию, повышенную утомляемость, сонливость, зябкость, запоры, кровоточивость десен, разрушение зубов, меноррагии у женщин, ухудшение аппетита с одновременным увеличением массы тела, снижение памяти, психической и двигательной активности. В анамнезе имеются указания на заболевания щитовидной железы, прием препаратов или лечение, подавляющее ее функцию, заболевания гипофиза и гипоталамуса. Щитовидная железа чаще не прощупывается. При осмотре характерен внешний вид больного с микседемой.

Признаки отеков:

• возникает скопление жидкости в подкожной клетчатке, что внешне особенно ярко проявляется отеком лица (одутловатость, сужение глазных щелей), плечей, голеней (отеки плотные, кожа не собирается в складку, при надавливании ямки не остается); возможны отек языка, слизистой гортани (охриплость голоса);
• отмечаются характерные изменения кожи: сухость, утолщение и шелушение, особенно в области колен и локтей (симптом Бера), бледно-желтая окраска кожи (из-за отложения каротина);
• обнаруживаются выпадение волос и ломкость ногтей, брадикардия и гипотония.

Диагностика: исследование гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4, а также ТТГ), УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфия, ЭКГ.

При нормально протекающей беременности отеки лодыжек в поздние сроки бывают достаточно часто. Развитие водянки беременных связано с нарушениями водно-солевого обмена и кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменившейся нейроэндокринной регуляции.

Характерные признаки:

• обычно водянка беременных обнаруживается на поздних сроках беременности (после 30-й недели);
• диагностируется значительная прибавка в весе (1–3 кг в неделю);
• возникает олигурия;
• отеки сначала появляются на стопах и голенях, затем поднимаются выше;
• даже при больших отеках асцит и гидроторакс не наблюдаются;
• общее состояние остается удовлетворительным;
• в отличие от гестозов отсутствуют изменения в анализах мочи и артериальная гипертензия.

Циклические отеки при предменструальном синдроме обусловлены гормональным дисбалансом (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и способствует задержке натрия и воды. В этих случаях во второй половине цикла появляются обычно небольшие отеки голеней и стоп. Возможно опухание десен. Иногда отмечаются головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Также возможны слабость, раздражительность, головные боли, нарушение сна (бессонница или чрезмерная сонливость), иногда – депрессивное состояние. После прекращения менструаций эти явления быстро уменьшаются или исчезают.

При специальном обследовании выявляют недостаточность функции желтого тела и ановуляторные циклы.

Гидропексический синдром Пархана обусловлен гиперпродукцией антидиуретического гормона гипоталамо-гипофизарной областью, что периодически приводит к задержке воды в организме. Развитию болезни могут предшествовать грипп, нейроинфекция, травмы, хирургические вмешательства, беременность, роды. В той или иной степени также нарушена секреция альдостерона, овариальных и тиреоидных гормонов. Заболевание чаще наблюдается у женщин, преимущественно среднего возраста.

Для фазы обострения характерны олигурия, общие отеки (от умеренных до выраженных), проявления так называемой водной интоксикации: головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения в конечностях. Жажда обычно отсутствует, кожа сухая. Нередко имеется ожирение, признаки гипофункции щитовидной железы, аменорея у женщин, импотенция у мужчин.

Периодически олигурия сменяется полиурией, отеки сходят. Обострения чаще наступают в жаркое время года, после физического или психического переутомления, длительного пребывания в вертикальном положении.

Диагностика: в клиническом анализе мочи обнаруживается высокая плотность, отсутствие патологических изменений в осадке мочи. Повышено выделение антидиуретического гормона и альдостерона с мочой.

Локальные отеки

Развиваются в результате повышенной проницаемости мембран капилляров.

Воспалительные отеки (при рожистом воспалении, абсцессе, флегмоне и др.) возникают на фоне выраженной симптоматики основного заболевания.

Характерные признаки:

• отчетливо локальный характер;
• наличие классических признаков воспаления (гиперемия, боль, повышение температуры).

Диагностика: анамнез и четкие признаки воспалительного процесса.

Токсические отеки – отеки локального характера, возникающие как одна из реакций на укусы змей, насекомых, других ядовитых животных, на воздействие боевых отравляющих веществ и т. п.

Диагностика: большое значение имеют данные анамнеза. Но необходимо помнить, что воздействие некоторых животных ядов может приводить к появлению общих отеков, если отравление сопровождается развитием нефротического синдрома.

Аллергический отек Квинке провоцируется воздействием различных аллергенов: чаще пищевых и лекарственных, реже – пыльцевых, бытовых и др. Обычно в анамнезе присутствуют указания на другие аллергические заболевания и реакции, а также неблагоприятная наследственность по аллергическим заболеваниям, также возможны сопутствующие хронические заболевания органов пищеварения (ферментативная недостаточность приводит к образованию вторичных пищевых аллергенов).

Характерные признаки:

• отмечается быстрое развитие локального отека;
• появляются чаще в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, щеки, лоб), нередко отекают слизистая полости рта, язык, мягкое небо, область миндалин;
• отек может сочетаться с крапивницей и кожным зудом;
• возможен отек слизистых пищевода, желудка, кишечника, что сопровождается резкими болями в животе, рвотой, усилением перистальтики, метеоризмом, профузным поносом, иногда с кровью;
• редко наблюдаются неврологические нарушения в связи с отеком мозговых оболочек (транзиторные афазия, гемиплегия, эпилептиформные припадки и др.), меньероподобный синдром при отеке структур лабиринта.

Диагностика: клинический анализ крови (эозинофилия), вне обострения – аллергологическое обследование с выявлением причинного аллергена.

Паралитические отеки при неврологических заболеваниях могут наблюдаться у больных, перенесших инсульт с гемиплегией, т. к. нарушение иннервации пораженных конечностей приводит к повышению проницаемости капилляров. Возникает умеренный отек парализованных конечностей. Характерны быстро наступающие трофические изменения.

Отеки, связанные с нарушением венозного оттока

Чаще бывают локальными.

Варикозная болезнь вен ног наблюдается в основном у женщин старше 40 лет. Часто при этом обнаруживают другие признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: грыжи различной локализации, геморрой, плоскостопие. В большинстве случаев поражаются вены нижних конечностей, ветви большой подкожной вены. Характерно медленное, постепенное развитие заболевания. Вначале ощущается тяжесть в ногах, иногда – ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время. После длительной ходьбы или стояния отмечается пастозность голеней и стоп. Позднее обнаруживается отчетливое расширение подкожных вен, боли становятся острее, может присоединиться мучительный кожный зуд.

Характерные признаки:

• отеки ног более выражены к вечеру, за ночь они уменьшаются;
• на поздних стадиях присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления, отеки становятся плотными из-за индурации подкожной клетчатки, увеличиваются при осложнении тромбофлебитом, лимфангиитом;
• боли в ногах чаще односторонние, а при двустороннем процессе – асимметричные;
• при осмотре отмечается разница в объеме конечностей и асимметрия кожной температуры.

Диагностика: УЗИ сосудов, ангиография.

Тромбофлебит глубоких вен голеней (чаще – передней и задней большеберцовых вен, венозных синусов и др.) бывает преимущественно вторичным (при заболеваниях поверхностных вен), реже – первичным. Первичному поражению способствуют наличие венозных спаек, перегородок, сдавление вен сухожильно-связочными образованиями.

Характерные симптомы:

• боли в икроножных мышцах, которые усиливаются при движениях в голеностопном суставе;
• умеренный отек голени в области лодыжки (для уточнения наличия отека следует проводить измерение окружностей обеих голеней на симметричных участках);
• местное повышение температуры;
• болезненность при пальпации мышц голени;
• симптом Хоманса: в положении больного лежа движение стопой в тыльном направлении вызывает боль в икроножных мышцах;
• симптом Мозеса: при тромбофлебите глубоких вен боль возникает при сдавлении голени в переднезаднем направлении и не появляется при сдавлении в боковом направлении (это свойственно для миозита и воспалительных заболеваний подкожной клетчатки);
• симптом Ловенберга: при сжатии средней трети голени манжеткой манометра болевые ощущения возникают при давлении ниже 150 мм рт. ст., в то время как у здорового человека незначительная боль отмечается лишь при давлении 180 мм рт. ст. и более.

Диагностика: дистальная флебография.

Посттромбофлебитический синдром является следствием перенесенного острого тромбофлебита (после которого остается частичная реканализация просвета вены), а также флебосклероза и недостаточности венозных клапанов, приводящих к хроническому нарушению венозного оттока. В связи с венозной гипертензией в пораженных венах возникает патологический сброс крови в подкожные вены с их вторичным варикозным расширением. Чаще всего поражаются глубокие вены голеней, реже – илеофеморальный (подвздошно-бедренный) венозный сегмент.

Среди больных основную массу составляют женщины в возрасте 30–60 лет.

Характерные признаки:

• отеки ног наиболее выражены на голенях, гораздо меньше – на бедрах;
• отеки увеличиваются к вечеру, при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа, особенно с приподнятыми ногами;
• отек считается небольшим, если окружность голени увеличена на 2 см по сравнению со здоровой ногой, средней выраженности – на 2–4 см, резкий отек дает увеличение более чем на 4 см;
• отек сопровождается ощущением тяжести, распирания в ноге, тянущими болями, усиливающимися при физической нагрузке; при надавливании ямка не остается;
• кожа голени атрофируется, исчезает волосяной покров;
• имеется диффузная или пятнистая коричневого цвета пигментация кожи, особенно в нижней трети голени, а также цианоз;
• как правило, отмечается нерезко выраженное вторичное варикозное расширение поверхностных вен;
• в отличие от первичной варикозной болезни при посттромбофлебитическом синдроме расширение вен незначительное, а трофические нарушения (вплоть до трофических язв) резко выражены.

Диагностика: флебография.

Тромбоз или сдавление (опухолью, воспалительным инфильтратом и др.) наружной и общей подвздошной вены сопровождается клинической картиной, сходной с тромбозом общей бедренной вены.

Характерные признаки:

• отек конечности развивается быстро (от нескольких часов до суток) и отличается распространенностью (от стопы до паховой складки);
• возможен отек ягодичной области и гениталий;
• вначале отек массивный, плотный, при надавливании ямки не остается;
• через несколько дней, когда сформируются коллатеральные пути венозного оттока, отек уменьшается, становится мягче;
• отмечаются тупые боли в пояснично-крестцовой и пахово-подвздошной областях, предшествующих отеку ноги. Затем боли появляются по переднемедиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Боли усиливаются в вертикальном положении, ослабевают при возвышенном положении конечности;
• кожные покровы цианотичны: цианоз сильнее в дистальном отделе, реже – “пятнистый”; в тяжелых случаях сочетается с петехиальными геморрагиями;
• гиперестезия кожи бедра и голени, усиление рисунка подкожных вен на бедре и особенно в паховой области;
• возможно осложнение процесса гангреной, тромбоэмболией легочной артерии.

Диагностика: измерение окружности пораженной и здоровой конечностей на симметричных участках; коагулограмма, флебография, антеградная и ретроградная илеокаваграфия.

Синдром верхней полой вены при ее сдавлении является составной частью так называемого медиастинального синдрома и сопровождается отеком лица, шеи, верхней половины туловища и рук.

Синдром нижней полой вены отражает нарушение кровотока по нижней полой вене. В основе этого чаще лежит тромбоз, реже – сдавление вены при опухолях, сдавливающем (констриктивном) перикардите и т. д. Наиболее высокая окклюзия (в зоне печеночного сегмента) сопровождается тромбозом печеночной вены, протекает с болями в животе, асцитом, гепато- и спленомегалией. Отеки ног – непостоянный признак.

Окклюзия в зоне почечного сегмента сопровождается тяжелой клинической картиной поражения почек: боли в пояснице, олигоанурия, нефротический синдром, мочевой синдром, симптомы уремии. Наиболее часто встречается окклюзия дистального (инфраренального) сегмента – обычно как осложнение предшествующего подвздошно-бедренного тромбоза. При этом преобладает картина хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Характерные признаки:

• нарушение венозного оттока обычно двустороннее, асимметричное;
• отеки охватывают ноги полностью, распространяются на ягодицы, половые органы, переднюю брюшную стенку; окружность бедер увеличивается на 8–10 см и более;
• отеки уменьшаются при формировании коллатеральных путей оттока;
• обычно имеются ноющие боли в ногах с распространением на паховую область, ягодицы и брюшную полость;
• типичны множественные трофические язвы на голенях, почти не поддающиеся консервативному лечению.

Диагностика: илеокаваграфия, флеботонометрия, радиоизотопное исследование вен.

Отеки, связанные с нарушением лимфооттока из конечностей

Лимфангиит – воспалительное поражение лимфатических сосудов. Различают серозный и гнойный, острый и хронический, капиллярный (сетчатый) и стволовой лимфангииты. Обычно лимфангиит является осложнением гнойно-воспалительного заболевания конечности. Кроме общих симптомов (лихорадка, недомогание) местно появляются припухлость, повышение температуры, гиперемия. Гиперемия в отличие от рожистого воспаления не имеет четких границ, может быть сетчатой или в виде отдельных полос, идущих к зоне регионарных лимфатических узлов. По ходу лимфатических сосудов пальпируются болезненные тяжи-уплотнения. Всегда имеется регионарный лимфаденит. При вовлечении глубоких лимфатических сосудов конечность отекает.

Первичная (идиопатическая) слоновость представляет собой дефект лимфатических сосудов ног на уровне коллекторов. Это заболевание чаще наблюдается у женщин молодого возраста.

Характерные признаки:

• отечность сначала может появляться на одной ноге, затем в процесс вовлекаются обе ноги. Асимметрия обычно сохраняется;
• процесс проходи три стадии: лимфедема, переходная и фибредема;
• в I стадии отеки непостоянны; они усиливаются в жаркую погоду и при длительном стоянии, уменьшаются в положении лежа. Консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная;
• во II стадии постепенно развиваются фиброзные изменения в дистальной части конечностей. К отекам присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров (“подушек”), разделенных глубокими складками. Отмечаются повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне;
• в III стадии развивается тотальный фиброз тканей, присоединяются осложнения: лимфорея при повреждении кожи (при этом отек может уменьшаться), дерматит, трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции.

Диагностика: лимфография, радиоизотопное исследование сосудов.

Вторичная слоновость развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов, лимфангитов, пиодермии, хронических вагинитов и проктитов, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами, после механических травм, глубоких ожогов. Это осложнение возможно также после лучевой терапии и при оперативном удалении коллекторных лимфатических сосудов и лимфатических узлов у онкологических больных. Клинические проявления сходны с проявлениями первичной слоновости.

Диагностика: соответствующий анамнез, лимфография.

Отеки медикаментозного происхождения

Могут появиться при лечении некоторыми препаратами (пиразолоновыми производными, минералокортикоидами, андрогенами, эстрогенами, препаратами из корня солодки и др.). Основанием для заключения о медикаментозном происхождении отеков служит отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего препарата.

Ортостатические отеки

Могут наблюдаться у некоторых людей после длительного пребывания в положении стоя (без значительного мышечного напряжения). Они связаны с длительным повышением капиллярного давления, ортостатической задержкой натрия и, возможно, с индивидуальными особенностями венозного и лимфатического оттока.

Характерные признаки:

• отеки умеренные;
• возникают преимущественно к вечеру на стопах и голенях;
• проходят самостоятельно после отдыха;
• сопровождаются чувством напряжения и утомления в ногах.

Идиопатические отеки

Чаще возникают у женщин среднего возраста (35–50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям, особенно в климактерическом периоде. Механизмы отеков не вполне ясны. Придается значение нарушениям трофической функции симпатической нервной системы, эстрогенно-прогестероновому балансу, влияющему на капиллярную проницаемость, а также повышенной чувствительности надпочечников к ангиотензину II, а почечных канальцев – к альдостерону и антидиуретическому гормону гипофиза.

Характерные признаки:

• отеки обычно небольшие, мягкие;
• появляются на стопах и голенях к концу дня;
• с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду;
• периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости;
• в большинстве случаев отеки проходят самостоятельно.

Диагностика: клинико-лабораторное обследование не выявляет каких-либо других причин развития отеков.

Материал проверен экспертами Актион Медицина