Комплексная терапия отека легких

Отек легких — это острое заболевание, характеризующееся выделением жидкой части крови из сосудистого русла сначала в интерстициальную ткань, а затем в альвеолы с последующим нарушением вентиляции и дыхательной функции.

Появление жидкости в легких — самое серьезное и опасное осложнение пневмонии, особенно у пожилых людей. По разным данным, частота осложнений отека легких составляет 0,3-1%. Такое небольшое количество связано с развитием медицины (раннее выявление заболеваний, лечение на высоком уровне).

Этиология

Речь идет об отеке легких как об осложнении пневмонии, поэтому причиной его развития является пневмония. Однако не у всех пациентов с пневмонией развивается отек легких. Это связано с факторами, способствующими ухудшению течения болезни и развитию осложнений. К таким факторам относятся:

несвоевременное обращение за медицинской помощью;
длительные ингаляции чистым (100%) кислородом;
Проникающее ранение груди (травматическая пневмония);
профессиональные заболевания легких;
общее переохлаждение;
Вредные привычки (курение, токсикомания);
Аспирация содержимого носоглотки или рвоты;
наличие злокачественных опухолей;
острые и хронические заболевания (особенно сердца и легких);
аллергические реакции;
Шок, сепсис, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
Переливание крови;
легочная эмболия;
ожоговая болезнь.

У беременных отек легких развивается на фоне эклампсии, вызванной гормональными сбоями.

Выше перечислено большое количество причин отека легких, но наиболее частой из них является несвоевременная медицинская помощь.

Причины

В развитии отека легких можно выделить две стадии:

1) интерстициальный отек легких (сердечная астма).

Первый этап начинается с повреждения везикулярно-капиллярной мембраны. Нарушается его барьерная функция и увеличивается проницаемость. В то же время в ответ на повреждение высвобождается большое количество медиаторов воспаления (интерлейкины, TNF, простагландины и др.) И активируется система свертывания (тромбоциты, фибрин). Высвобождение медиаторов способствует еще большей проницаемости легочных сосудов и подавлению защитного механизма «гипоксической вазоконстрикции». Все это приводит к попаданию жидкой части крови в легочный интерстиций.

2) альвеолярный отек легких

Вместе с воспалительными факторами активируется иммунная система (комплемент, нейтрофилы, макрофаги), что приводит к разрушению альвеол и проникновению жидкости в альвеолярную полость. Наряду с плазмой белки (альбумин, глобулины) покидают кровь через расширенные поры в сосудах, что приводит к повышению онкотического давления в интерстициальном пространстве легких и снижению крови. Секреция альвеолярной жидкости и разрушение альвеол повреждают сурфактант и теряют способность синтезировать его.

Недостаток сурфактанта приводит к слипанию альвеол и образованию ателектазов. В других случаях пузырьковый воздух смешивается с экссудатом и образует пену. В любом случае все эти процессы способствуют развитию острой дыхательной недостаточности.

Гипоксия в органах и тканях, вызванная отключением некоторых альвеол от дыхания, вызывает адаптационные реакции (тахикардию, тахипноэ). Это приводит к увеличению давления в правой части сердца и еще большему количеству жидкости, попадающей в легкие (порочный круг).

Клиническая картина

Отек легких — острое состояние, которое развивается в течение первых 12-24 часов (реже 1-2 часов или 2-3 дней). Основные симптомы заболевания: выраженная одышка, гипоксия, признаки инфильтратов на рентгенограммах, снижение артериального давления.

Все эти симптомы появляются в самом начале болезни и систематически прогрессируют по мере ее развития. В стадии интерстициального отека состояние пациента тяжелое или среднетяжелое. На этом этапе наблюдаются приступы сердечной астмы,которые характеризуются:

сильно выраженная одышка, вплоть до удушья;
кашель;
Бледная и синюшная кожа;
Озноб кожи и появление холодного пота;
вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц;
тахипноэ 40-60 в минуту;
тахикардия 120-200 в минуту;
повышенное артериальное давление;
бич тяжелого дыхания (стридоротический), слышимый без фонендоскопа
при аускультации слышны сухие свистящие хрипы.

Приступ обычно возникает ночью или рано утром. Больной беспокоен и спешит найти удобное положение. Он принимает принудительное положение «ортопноэ», так как это способствует вовлечению вспомогательных мышц в дыхание и, таким образом, снимает одышку. Приступ также может возникать в течение дня и быть вызван физическими упражнениями, эмоциональными расстройствами, резкими перепадами температуры, изменением положения тела и т. Д.

Во время фазы отека легких (отека легких) состояние пациента всегда очень тяжелое. На этом этапе развивается острая дыхательная недостаточность, которая проявляется следующими симптомами:

удушье;
цианоз всего тела;
набухание яремных вен;
отек лица;
Артериальное давление низкое;
пульс нитевидный;
ненормальное дыхание (Чейна-Стокса);
дыхание пациента слышно даже на расстоянии (клаустрофобия);
При аускультации выслушиваются влажные хрипы;
Кашель сопровождается алой пеной;
пациент находится в положении вынужденного «ортопноэ» или в положении лежа на спине с поднятой головой. Он вялый, сознание спутано или отсутствует до состояния комы.

Исход и лечение воспаления легких

Поскольку состояние острое и опасное для жизни, оно требует срочного лечения. Лечение должно включать несколько основных этапов:

Воздействие на причину процесса (лечение пневмонии и устранение факторов риска);
Адекватная кислородная терапия;
инфузионная терапия;
терапия постгипоксических изменений тканей и органов;
профилактика вторичного заражения.

Лечение пневмонии проводится по стандартам с применением антибиотиков и других классов препаратов (подробнее в другой статье).

Читайте также: Отек квинке при инъекции

Очень важно поддерживать необходимый уровень кислорода в крови (SaO2 не менее 90%). Для этого используют ингаляцию увлажненным кислородом высокой концентрации (2-6 л / мин). Это способствует правильному газообмену и устранению гипоксии. Кроме того, ингаляционно вводят следующие препараты:

Бронходилататоры (бета-адреномиметики, метилксантины, глюкокортикостероиды) — расширяют бронхи, облегчая отхаркивание и вентиляцию;
пеногасители (этиловый спирт, антивспениватель) — разбивают пену и освобождают альвеолы;
наркотические анальгетики (фентанил) — для снятия боли, интубации.

Инфузионная терапия необходима для уравновешивания кислотно-щелочного состояния крови, уравновешивания гидростатического и онкотического давления плазмы и тканей, а также для удаления излишков жидкости из организма. С этой целью внутривенно вводят следующие группы препаратов:

растворы разной осмолярности — для восстановления pH крови;
диуретики (фуросемид, маннитол) — выводят жидкость из тканей, а затем из организма;
вазодилататоры (нитраты, блокаторы ганглиев) — усиливают приток крови к органам и тканям;
Наркотические обезболивающие (морфин) — снижают нагрузку на сердце натощак и преднагрузку;
Инотропы (дофамин) — стабилизируют работу сердца;
препараты для инфузионного питания — при невозможности энтерального питания.

Пищевая поддержка также способствует более быстрой регенерации органов после гипоксии. Нозокомиальные инфекции предотвращаются с помощью антибиотиков.

Прогноз при отеке легких плохой. Все зависит от вашего здоровья, продолжительности лечения и многих других факторов. Смертность 20-50%.

Источник

Внутривенное введение наркотическиханальгетиков (морфин или промедол),эффект которых обусловлен центральнымустранением тахипное и седативнымдействием, что приводит к снижениесистемного потребления кислорода.Кроме того, периферическое вазодилатирующеедействие, наиболее выраженное у морфина,приводит к снижению венозного возвратак сердцу.
Внутривенное введение нитратов(нитроглицерин, изосорбид). Благоприятныйэффект нитратов связан с периферическойдилатацией емкостных сосудов и снижениемвенозного возврата, что приводит кснижению давления в левом желудочке.
Струйное введение быстродействующихдиуретиков (фуросемид).
Оксигенотерапия – ингаляция увлажненногокислорода через носовые катетеры,пропущенного через пеногасители(антифомсилан, 70-80 % этиловый спирт).
Для коррекции микроциркуляторныхнарушений – гепарин.
Если отек легких протекает с выраженнымбронхоспастическим компонентом,показано введение кортикостероидов(гидрокортизон, преднизолон).
Объем инфузионной терапии должен бытьминимальным (200-300мл).
В случае прогрессирования гипоксии(появление спутанного сознания,выраженной гипотонии) необходимаинтубация трахеи и проведение аппаратнойИВЛ.

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла).

Это острая окклюзия тромбом ствола,
одной или нескольких ветвей легочной
артерии.

В развитых странах ежегодно 0,1% населения
погибает от ТЭЛА.

Этиология: любой венозный тромбоз
может осложниться развитием ТЭЛА. Чаще
всего это бассейн нижней полой вены,
особенно вены нижних конечностей.

Патогенез определяется триадой
Вирхова:

Повреждение эндотелия (чаще флебит)
Замедление венозного кровотока
Гиперкоагуляционный синдром.

При возникновении ТЭЛА имеют место 2
механизма патологического процесса:

Механическая обструкция сосудистогорусла
Гуморальные нарушения в результатевыброса БАВ из агрегатов тромбоцитовв тромбе (тромбоксаны, гистамин,серотонин), вызывающие сужение сосудов.

Клиника.

Клиническая картина ТЭЛА определяется
объемом поражения легочных артерий:

Остановка сердца при тромбоэмболии влегочный ствол.
При тромбоэмболии ветвей легочнойартерии:

Одышка
Боли в грудной клетке
Кровохарканье
Тахикардия
Повышенная потливость
Рентгенография: высокое стояние куполадиафрагмы, обеднение легочного рисунка,инфильтрация легочной ткани.
ЭКГ: признаки перегрузки правых отделовсердца
Лабораторные признаки: лейкоцитоз,палочкоядерный сдвиг, в крови определяетсяD-димер (продукт деградациифибрина).

Лечение.

В состоянии клинической смерти –реанимационные мероприятия.
Инфузия растворов с высокой молекулярноймассой, способствующих улучшениюреологии крови (растворы ГЭК).
Тромболитическая терапия в течение72 часов после факта тромбоэмболии.Механизм действия тромболитиков –активация плазминогена в активныйплазмин, являющийся естественнымфибринолитиком. Тромболитическаятерапия проводится с целью быстроговосстановления кровотока в системелегочной артерии. Применяется в основномстрептокиназа и альтеплаза.
Антикоагулянтная терапия (гепарин) неменее 7 дней.
За 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтовназначаются непрямые на период неменее 3-х месяцев.
Хирургическое лечение: При рецидивирующейТЭЛА постановка фильтра в нижнюю полуювену, при массивной – тромбоэмболэктомия.

Рекомендуемая
литература

Основная

Долина О.А. Анестезиология и реаниматология[Текст] / О.А.Долина. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2007, – С. 576.
Левитэ Е.М. Введение ванестезиологию-реаниматологию. Учебноепособие для студентов мед. вузов.[Текст]/ Е.М. Левитэ.- М.: ГЭОТАР-МЕД,2007.

Дополнительная

Гостищев, В.К. Общая хирургия [Текст]/ В.К. Гостищев. – М.: ГЭОТАР – Медиа,2005. -608 с.
Малышев В.Д., Свиридов С.В. Анестезиологияи реаниматология [Текст] / В.Д.Малышев,С.В.Свиридов. – М.: Медицина, 2003. – С.528.
Бунатян А.А., Мизикова В.М. Рациональнаяфармакоанестезиология. Руководстводля практикующих врачей [Текст]/ А.А.Бунатян, В.М. Мизикова. – М.: Литтерра,2006. – С. 800.
Федоровский Н.М. Руководство кпрактическим занятиям по анестезиологии,реаниматологии и интенсивной терапии[Текст]/ Н.М.Федоровский. – М.: Медицина,2002. – С. 240.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
06.02.201548.61 Mб23Основы учебного академического рисунка – Н.Ли.pdf
#
#
#
#
#
#
#
#

Источник

Отек легких – это

Отек легких – это патологическое состояние, при котором происходит резкое нарушение газообмена в легких и развивается гипоксия – недостаток кислорода в органах и тканях. Легкие отекают из-за резкого повышения давления в кровеносных сосудах, недостаточного количества белка или невозможности удерживать воду в жидкой части крови, которая не содержит клеток – плазме.

Отек легких проявляется одышкой в покое, чувством стеснения в груди, удушьем, цианозом, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, клокочущим дыханием. Диагностика отека легких предполагает проведение аускультации, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ. Лечение отека легких требует проведения интенсивной терапии, включающей оксигенотерапию, введение наркотических анальгетиков, седативных, мочегонных, гипотензивных средств, сердечных гликозидов, нитратов, белковых препаратов.

Классификация заболевания

Отёк лёгких в зависимости от причины возникновения разделяется на два вида:

Гидростатический, которому присуще формирование недуга на основании повышения внутрисосудистого гидростатического давления. При гидростатическом отёке осуществляется выведение жидкости из сосуда в альвеолу. Гидростатический отёк лёгких зачастую возникает вследствие сердечно-сосудистых недостаточностей.
Мембранозный, проявляется на основании влияния токсинов, в результате чего наблюдается разрушение стенок капилляров и альвеол. Это даёт толчок к попаданию жидкости во внутрисосудистое пространство.

Отёк лёгких также имеет две формы осложнений, которым присущи соответствующие симптомы и признаки недуга. Эти формы осложнения именуются:

Альвеолярная.
Интерстициальная.

Из этих двух форм стоит выделить первую (альвеолярную), так как она является наиболее опасной и приводит к страшным последствиям, в частности, к смерти человека. Интерстициальная, в свою очередь, является более щадящей формой, которая подлежит лечению и успешному выздоровлению. Если же не принимать соответствующих лечебных мероприятий, то эта форма усугубляется и переходит в альвеолярную.

Отёк лёгких имеет ещё один вид классификации: по степени тяжести проявлений. Различают четыре степени, которым присущи следующие признаки проявлений:

Первая степень — называется предотечной и характеризуется возникновением слабых признаков одышки и расстройства частоты и ритма дыхания.
Вторая степень — средняя, которой присуще появление хрипов. Усиливается одышка.
Третья степень — заболевание принимает тяжёлый характер и характеризуется усилением одышки и хрипов, которые слышны даже на расстоянии.
Четвёртая степень — возникают непосредственные симптомы недуга: слабость, потливость, хрипы и т. д. Более подробно о симптомах в разделе симптоматики заболевания.

Симптомы отека легких

К основным симптомам отека легких относят:

частое покашливание;
нарастающая хрипота;
цианоз (лицо и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок);
нарастающее удушье;
стеснение в груди, боль давящего характера;
учащение дыхания;
головокружение, слабость;
слышны клокочущие хрипы;
при нарастающем кашле – пенистая розовая мокрота;
при ухудшении состояния мокрота выделяется из носа;
человек испуган, сознание может быть спутанным;
потливость, пот холодный и липкий;
страх смерти;
учащение пульса до 200 ударов в минуту. Легко может перейти в брадикардию, угрожающую жизни;
падение или скачки артериального давления.

Сам по себе отек легких – это заболевание, которое не возникает самостоятельно. К отеку могут привести многие патологиии, иногда совсем не связанные с заболеваниями бронхолегочной и других систем

Отек легких у новорожденных детей

Причинами отека легких у новорожденных является:

Попадание околоплодных вод в бронхи и альвеолы.
Отмирание клеточной ткани определенного участка плаценты или инфаркт плаценты. При этой патологии кровоснабжение плода нарушается и высока вероятность образования гипоксии.
Пороки сердца. При сужении артериального клапана и недостаточности митрального клапана давление в малом кругу кровообращения увеличивается. Эти недуги провоцируют попадание крови в легкие и затем в альвеолы.
Травма головного мозга во время родов или предродовая в результате которой нарушается кровоснабжение всего организма. В итоге кислородное голодание и, как следствие, отек легких.

Когда необходима помощь врача?

Врачебная помощь нужна в любом случае, при обнаружении первых признаков отека, независимо от того, какие причины его вызвали. В подавляющем большинстве случаев необходима срочная госпитализация.

Если у больного диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы и наблюдается хронический и длительный отек легких по причине сердечной недостаточности, необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача, выполнять все его рекомендации и регулярно проходить диагностические и лабораторные исследования.

По поводу хронического отека легких необходимо постоянное наблюдение у специалистов:

по внутренним болезням (терапевт);
по сердечно-сосудистым заболеваниям (кардиолог);
по легочным заболеваниям (пульмонолог).

Механизм развития отека

В норме легочная ткань состоит из множества мельчайших, заполненных воздухом пузырьков – альвеол. Если помимо воздуха в альвеолах начинает скапливаться жидкость – в результате пропотевания её из кровеносной и лимфатической системы – возникает отек легких.

Механизм возникновения этого патологического состояния следующий:

В результате застойных явлений в малом легочном круге кровообращения нарушается отток крови и лимфы и происходит повышение внутрисосудистого давления в легочных капиллярах и лимфатических сосудах.
Кровь и лимфа скапливаются в сосудах и начинают проникать сквозь их стенки в легочные структуры альвеолы – происходит так называемый выпот жидкости.
Проникшая в альвеолы жидкость или транссудат как бы вытесняет из них воздух и значительно уменьшает их дыхательную поверхность. Ситуация усугубляется по мере увеличения количества транссудата в легких – наблюдается эффект «внутреннего утопления», когда легкие заполняются водой и не могут полноценно функционировать.
Транссудат очень богат белком и поэтому легко вспенивается при соприкосновении с воздухом в альвеолах. Получившаяся пена ещё больше затрудняет процесс дыхания.
В итоге дыхание становится практически невозможным, кислород не попадает в кровь, возникает гипоксия и смерть.

Диагностика

Диагностические мероприятия определяются в зависимости от состояния больного.

Читайте также: Тяжесть и отек в икрах

Внешний осмотр. Если больной находится в сознании, и может отвечать на вопросы адекватно, врач должен заняться сбором анамнеза. Необходим подробный расспрос для того, чтобы получить возможность установить причину развития отека.

В случае потери сознания врач обращает внимание на цвет кожного покрова, состояние пульсирующих вен шеи, дыхание, сердцебиение, наличие пота. Проводится перкуссия (простукивание) грудной клетки и аускультация (выслушивание при помощи фонендоскопа). Врач измеряет артериальное давление.

Лабораторные методы. Проводится общий анализ крови, биохимический анализ крови.

Инструментальные методы. При необходимости назначается пульсоксиметрия (определение степени насыщения крови кислородом), определение значений центрального венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), рентгенография органов грудной клетки.

Лечение отека легких

Лечение отека легких проводится в ОРИТ под постоянным мониторингом показателей оксигенации и гемодинамики. Экстренные мероприятия при возникновении отека легких включают:

придание больному положения сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати), наложение жгутов или манжет на конечности, горячие ножные ванны, кровопускание, что способствует уменьшению венозного возврата к сердцу.
подачу увлажненного кислорода при отеке легких целесообразнее осуществлять через пеногасители – антифомсилан, этиловый спирт.
при необходимости – перевод на ИВЛ. При наличии показаний (например, для удаления инородного тела или аспирации содержимого из дыхательных путей) выполняется трахеостомия.
введение наркотических анальгетиков (морфина) для подавления активности дыхательного центра.
введение диуретиков (фуросемида и др.) с целью снижения ОЦК и дегидратации легких.
введение нитропруссида натрия или нитроглицерина с целью уменьшения постнагрузки.
применение ганглиоблокаторов (азаметония бромида, триметафана) позволяет быстро снизить давление в малом круге кровообращения.

По показаниям пациентам с отеком легких назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, гормональные, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов. После купирования приступа отека легких проводится лечение основного заболевания.

При отёке лёгких применяются следующие медикаментозные препараты, которые принимаются пациентом по самому быстрому пути — внутривенно.

Для устранения выделения пены применяется кислородная ингаляция, при этом обязательно сочетающаяся со спиртом. При снижении артериального давления используются препараты: Дофамин или Добутамин, которые учащают ритм сердечного сокращения.
Снижение симптомов боли осуществляется с помощью Морфина.
Внутривенно вводится Нитроглицерин в соотношении с физраствором.
Назначается приём мочегонных средств: Фуросемид.
Если же заболевание обусловлено критически низким сердцебиением, то применяется препарат Атропин.
Глюкокортикостероиды. При спазмах бронхов применяется Преднизолон.
Если анализ крови показал низкое содержание белка, то прибегают к инфузии свежемороженной плазмы.
Если выявлены признаки преобладания инфекционных микроорганизмов, то назначается группа лекарственных препаратов из антибиотического состава: Ципрофлоксацин или Имипенем. Препарат Добутамин

В случае своевременного принятия мер лечение проходит успешно и пациент выписывается по истечении 2–3 недель в зависимости от формы недуга. Вышеупомянутое лечение препаратами является общим, поэтому необязательно все препараты будут назначены. Для каждого конкретного случая назначается соответствующее персональное лечение.

Последствия отека легких

Когда отек купирован – лечение заканчивать рано. После крайне тяжелого состояния отека легких нередко возникают серьезные осложнения:

присоединение вторичной инфекции. Чаще всего развивается пневмония. На фоне сниженного иммунитета даже бронхит может повлечь за собой неблагоприятные осложнения. Пневмония на фоне отека легких сложно поддается лечению;
гипоксия, характерная для отека легких, поражает жизненно важные органы. Самые серьезные последствия могут поражать мозг и сердечно-сосудистую систему – последствия отека могут оказаться необратимыми. Нарушение мозгового кровообращения, кардиосклероз, сердечная недостаточность без мощной фармакологической поддержки приводят к летальному исходу;
ишемическое поражение многих органов и систем организма;
пневмофиброз, сегментарные ателектазы.

Как помочь больному с отеком легких?

Алгоритм действий для оказания первой неотложной помощи при отеке легких состоит в выполнении следующих неотложных мероприятий:

Вызвать скорую помощь. Нельзя игнорировать жалобы и ждать ухудшения состояния – отек легких может привести к летальному исходу практически молниеносно.
Больного успокоить: воспользоваться валерьянкой или пустырником.
Расстегнуть всю стесняющую дыхание одежду.
Усадить на стул, опустить ноги вниз. Нельзя укладывать такого пациента в горизонтальное положение.
До приезда врача можно наложить жгуты на конечности, пережимающие вены. Важно при этом не допускать исчезновения пульса на пережатой конечности. Жгуты накладываются на 15-20 минут, затем снимаются. Через некоторое время их можно опять наложить. Таким образом, сердце разгружается – ему требуется меньше усилий, чтобы качать кровь на периферию тела.
Можно дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина подъязычно.
Если есть возможность – воспользоваться кислородной маской.
Если во время кашля отделяется большое количество пены – следует воспользоваться средствами для пеногашения. В домашних условиях это может быть обычный спирт: к носу и рту больного периодически прикладывают полотенце, смоченное в водке или медицинском спирте. Отхаркивающими средствами лучше не пользоваться, если кашель уже стал влажным с обильной мокротой.
Чтобы отек не распространялся – следует согреть спину больного: поставить горчичники.

Источник