Кесарево при отеках и давлении
Заведующий акушерским отделением патологии беременности 1-й городской клинической больницы Минска Сергей Пацеев проработал в этой клинике более 20 лет. Об этом докторе в интернете очень много хороших отзывов. Сергей Владимирович говорит, что сейчас их уже не читает, хотя раньше просматривал.
– Я просто понял, что делаю то, что должен. Если все проходит хорошо: и беременность, и роды, то и читать отзывы не надо, по женщине все видно, – говорит он.
В отделение, где он работает заведующим, поступают пациентки, у которых во время беременности возникли осложнения. Та же преэклампсия, когда поднимается артериальное давление, в моче появляется белок, отеки. Сюда же попадают беременные минчанки с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом.
«Гипертензия вызывает неправильную закладку сосудов плаценты»
– Чем высокое давление может осложнить беременность?
– Любое хроническое заболевание само по себе может ухудшать течение беременности. При этом и беременность может оказать негативное влияние на течение этой болезни. Беременность – нагрузка на женский организм, а из-за хронического заболевания организм с этой нагрузкой может не справиться.
Заведующий акушерским отделением патологии беременности 1-й городской клинической больницы Минска Сергей Пацеев
Фетоплацентарный комплекс закладывается на ранних сроках беременности. И от того, как заложилась плацента, зависит, как беременность будет дальше развиваться. Если говорить об артериальной гипертензии, то само ее наличие вызывает неправильную закладку сосудов плаценты. И если в начале беременности плацента справляется со своей нагрузкой, то на поздних сроках, когда ребенок становится больше, плацента не сможет обеспечить развивающегося малыша.
– Это происходит всегда при артериальной гипертензии?
– Изменения в сосудах при артериальной гипертензии есть всегда, вопрос в том, что если женщина готовится к беременности, то ее состояние компенсированное. А если она этого не делает, то во время беременности возникают проблемы.
– Что помимо плаценты может измениться?
– Артериальная гипертензия накладывает отпечаток на состояние мамы. Она может вызвать те же проблемы с мозговым кровообращением, ишемические нарушения, аритмию. Беременность дает большую нагрузку на организм, и это зачастую приводит к ухудшению состояния женщины.
– При артериальной гипертензии принимают лекарства, которые снижают давление. Во время беременности женщины их продолжают принимать?
– Есть препараты, которые во время беременности противопоказаны. Но есть и те, которые разрешены. Женщина должна сказать акушеру-гинекологу, что планирует беременность, и если она принимает лекарства, которые ей противопоказаны в таком состоянии, ей выпишут другие.
– Вы работаете в роддоме больше 20 лет. За это время женщин с высоким давлением стало больше?
– У нас в отделении от 25% до 32% пациенток имеют те или иные сердечно-сосудистые заболевания. Но это количество связано со спецификой нашего отделения и роддома в целом. Ведь именно за нашим роддомом закреплены такие пациентки. Однако их количество действительно несколько выросло. Думаю, это связано с тем, что сейчас женщины стали позже выходить замуж и позже рожать. Когда женщина беременеет, у нее уже есть багаж каких-либо хронических заболеваний.
«При тяжелом сахарном диабете беременность противопоказана»
– Правильно ли я понимаю, что раньше женщинам с сахарным диабетом не разрешали беременеть?
– Нет. Сахарный диабет – это тяжелое заболевание, но беременность противопоказана, только если у женщины диабет декомпенсированный, то есть уже есть проблемы с глазами, почками, периферическим кровообращением, нестабильные сахара. В таком случае нагрузка в виде беременности может привести к непоправимым последствиям.
– Каковы особенности ведения беременной женщины, если у нее сахарный диабет?
– Женщин с гестационным сахарным диабетом и инсулинозависимым сахарным диабетом I типа, которые попадают к нам, наблюдают несколько по-другому, можно сказать, более тщательно.
Они сдают больше анализов, потому что у них во время беременности может быть больше осложнений. Таких беременных чаще госпитализируют, в том числе и планово. Уже на малом сроке беременности их направляют в больницу, чтобы обследовать и выявить возможные факторы риска, чтобы научить адекватно воспринимать беременность, придерживаться диеты и контролировать уровень сахара в крови.
Если есть показания, то ближе к сроку беременности в 12 недель женщина снова попадает в стационар и ее снова обследуют. Затем ее кладут в больницу на сроке до 22 недель, а потом и на сроке 24−26 недель беременности, потому что в это время в организме меняется регуляция углеводного обмена. Если диабет тяжелый, то беременные могут быть госпитализированы еще и ближе к 36 неделям беременности. И их опять будут обследовать.
– Женщина почти всю беременность лежит у вас…
– Нет, ну что вы. Это относится к тяжелым формам сахарного диабета, просто мне хочется показать, как много внимания уделяется этим женщинам. Может быть, именно поэтому у нас неплохие результаты в ведении беременных с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
– Беременная с сахарным диабетом рожает сама или с помощью кесарева сечения?
– Это решает консилиум, оценивая все факторы риска: состояние ребенка, его вес и расположение, наличие у мамы осложнений, связанных с экстрагенитальной патологией.
Мы собираемся консилиумом, который практически всегда состоит из врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, кардиологов, эндокринологов, часто приглашаем детских неонатологов и анестезиологов. План родов составляется исходя из минимальных рисков для женщины и ребенка. Если мы видим, что в конкретной ситуации женщина может родить сама, предлагаем естественные роды. Всегда лучше, когда женщина рожает сама и все протекает естественно.
– Но сам по себе сахарный диабет является одним из показаний для кесарева сечения?
– Только тяжелая форма сахарного диабета.
– А высокое давление?
– Сама по себе артериальная гипертензия не является показанием для кесарева сечения. Но зачастую при наличии артериальной гипертензии у будущей мамы есть еще и какие-либо осложнения беременности, как минимум плацентарная недостаточность. При этом состоянии страдает плод.
Артериальная гипертензия может вызывать преэклампсию, когда повышается давление и в моче появляется белок. В такой ситуации мы тоже делаем кесарево сечение. Однако чаще всего нам удается контролировать состояние женщины с помощью лекарств, психотерапии – и в этом случае показаний для кесарева сечения нет.
– Получается, если у женщины сахарный диабет или артериальная гипертензия, ей важно планировать беременность.
– Безусловно, наличие хронических заболеваний у женщины – это повод перед беременностью обратиться к специалистам, оценить состояние здоровья и провести снижающие риски мероприятия. Кстати, такие мероприятия, как «Марафон женского здоровья – 2019», позволяют многим парам, планирующим беременность, несколько иначе взглянуть на свое здоровье и образ жизни.
«Рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах»
– Почему-то у нас женщины очень свободно относятся к возможности сделать кесарево сечение. Но это операция, у которой есть свои риски как для мамы, так и для ребенка. Причем как во время самой операции, так и после нее, например, гнойно-воспалительные заболевания, спаечная болезнь, бесплодие. А ведь пара может планировать иметь несколько детей… Эти моменты тоже нужно учитывать.
– Так что является абсолютным показанием к кесареву сечению?
– Мы разделяем показания к выполнению кесарева сечения на абсолютные и относительные. Допустим, если у мамы настолько узкий таз, что ребеночек не сможет пройти через родовые пути, если есть опухоли или костные изменения, препятствующие рождению ребенка, если ребенок лежит поперечно, – это абсолютные показания к кесареву сечению. Также таким показанием является предлежание плаценты, когда она перекрывает выход из матки и раскрытие шейки матки может спровоцировать кровотечение.
Есть относительные показания к кесареву сечению. Это значит, что при определенных условиях женщина может родить сама. Например, если у нее раньше было кесарево сечение, но мы ее обследовали и видим, что она может родить. Но вы должны понимать, что в этом случае, как и в других, мы не выступаем за роды любой ценой через естественные родовые пути. Если у женщины рубец на матке и мы видим, что в родах есть отклонения от нормального течения, то предлагаем кесарево сечение.
– То есть установки, что преимущественно должны быть естественные роды, у нас нет?
– Приказа, чтобы все рожали через естественные родовые пути любой ценой, нет. И нет того, что мы любой ценой должны уменьшить количество кесаревых сечений. Мы всегда пытаемся минимизировать риски для мамы и ребенка.
– Какой процент женщин в вашем роддоме рожают сами?
– За счет того, что у нас в роддоме находится городской центр экстрагенитальной патологии, количество кесаревых сечений у нас больше, чем в других роддомах: может доходить и до 30%. Но у нас рожают, на самом деле, достаточно тяжелые в плане состояния здоровья пациентки.
– Сейчас после кесарева сечения маму с ребенком выписывают через пять дней. Мало кто думает о негативных последствиях этой операции, скорее – о том, что они могут быть во время естественных родов.
– Есть страны, где кесарево сечение делают по желанию женщины. Беларусь не относится к этим странам. У нас протоколами определены показания для этой операции, мы стараемся соотносить все возможные риски. И рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах. Это риски и во время операции, и после родов, чаще возникают кровотечения, воспалительные процессы.
– Крупный ребенок считается показанием для кесарева сечения?
– Крупный плод – относительное показание для кесарева сечения. Бывает так, что плод крупный, но у женщины емкий, то есть вместительный таз. Такие женщины, несмотря на крупный плод, рожают сами, причем даже без родового травматизма. Но если приходит худенькая женщина с узким тазом, то она чаще всего не может сама родить крупного ребенка.
– Сейчас пациентки стали более капризные, чем 20 лет назад?
– Раньше не было возможности найти любую информацию в интернете. Интернет – в данном конкретном случае это и благо, и зло. Почему зло? Во-первых, пациентки не всегда понимают, насколько информация о болезни или осложнении беременности, которую они нашли, соотносится с их конкретным случаем, но очень часто переносят ее на себя.
Во-вторых, пациентки ориентируются на отзывы других: «Раз я прочла, что там плохо, значит, там плохо». Однако ни одна женщина не напишет, что во время родов не выполняла и отказывалась от рекомендаций медиков. А если случается какое-то ЧП, то обязательно виноваты врачи. Начитавшись негатива, многие приходят на роды не с позитивным настроем, а с багажом недоверия и сомнений.
– И как вы с ними работаете?
– У нас все больше и больше времени уходит на то, чтобы переломить какие-то негативные ожидания. Мы объясняем, рассказываем, переубеждаем, но иногда это сделать очень тяжело.
Источник
С теми или иными проявлениями токсикоза (гестоза) на разных этапах беременности сталкивается едва ли не каждая вторая будущая мама. Для многих именно утренняя тошнота становится первой весточкой о том, что у них под сердцем зародилась жизнь. Но гестоз может принимать и более зловещее обличье. Об этом мы беседуем с Ириной Николаевной БУЗАЕВОЙ, заведующей отделением патологии беременных ГУЗ «Перинатальный центр» (Калининград)
– Что такое гестоз? По каким симптомам ставится этот диагноз?
– Гестозы (токсикозы) – это осложнение беременности, связанные непосредственно с самой беременностью. Они бывают ранними и поздними. О ранних знают все: это тошнота, рвота в первые недели-месяцы вынашивания ребенка. Они крайне редко бывают агрессивными и приводят к изменениям со стороны организма матери, но они видимы, ощутимы, и на них обращают внимание и женщина, и окружающие ее люди. Гораздо коварнее поздние токсикозы. Они могут приводить к самым серьезным осложнениям во время беременности, и, к сожалению, до сих пор поздние гестозы являются одной из ведущих причин в мире материнской смертности.
Поздние гестозы менее заметны для женщины и проявляются, как правило, тремя симптомами: появление отеков, белка в моче, и повышение артериального давления. Поздние гестозы могут содержать все три симптома, а могут – только один. При этом видимы на глаз бывают лишь отеки. Подъемы артериального давления беременными женщинами ощущаются меньше, а изменения в анализах мочи вообще никак не чувствуются. Вот почему в конце беременности все будущих мамочек заставляют регулярно взвешиваться, измерять артериальное давление и сдавать анализы мочи.
Поздние гестозы чрезвычайно коварны, потому что они могут иметь непредсказуемое течение. Этот токсикоз, повторю, может проявляться в виде отеков, и до конца беременности остаются только отеки. Или токсикоз может давать о себе знать исключительно таким симптомом, как умеренное повышение артериального давления. А возможен и такой сценарий, когда токсикоз начинает очень быстро прогрессировать, и тогда ухудшение здоровья женщины идет по суткам и даже по часам. Поэтому эту патологию надо лечить только в стационарных условиях.
– Гестоз – это частая проблема?
– В отделении патологии беременности нашего родильного дома с гестозами проходят лечение около 25-30% женщин, в месяц это порядка 30-50 человек.
– Каковы причины появления гестоза?
– Теорий тут много, но окончательного вывода о причинах возникновения токсикоза учеными не сделано до сих пор. Есть версии, но будущих мам пугать медицинскими терминами я бы не стала.
– Но можно ли говорить о группах риска по развитию гестоза?
– Да. Токсикозы редко развиваются у абсолютно здоровых женщин. Чаще всего мы имеем сочетанные гестозы, которые развиваются на фоне заболеваний матери. Сюда относятся заболевания почек, повышение артериального давления, нарушение функций печени и многие другие соматические заболевания.
– А существует ли связь между токсикозом первой трети беременности и гестозом третьего триместра?
– Если в начале беременности женщину тошнит по утрам, не значит, что в конце у нее разовьется гестоз. Но есть другая взаимосвязь: у женщины, имеющей проблемы со здоровьем до наступления беременности, мы чаще ожидаем развитие позднего гестоза. И бывают ситуации, когда женщинам со второй стадией гипертонической болезни мы предлагаем прервать беременность, потому что вынашивание ребенка угрожает ее жизни.
– Чем опасны гестозы?
– Гестозы могут привести к очень серьезным осложнениям: это и тяжелые нарушения функции почек, и нарушения зрения, и кровоизлияния в головной мозг, и нарушения свертывающей системы крови. Последнее – одно из самых грозных осложнений: при развившемся ДВС-синдроме может начаться вначале тромбоз сосудов матки, а после кратковременного повышения свертывающей системы крови наступает понижение вплоть до полной потери кровью способности к свертыванию. Это приводит к развитию тяжелых акушерских кровотечений, которые требуют серьезных реанимационных мероприятий, переливания крови, и которые, к сожалению, для женщины могут закончиться удалением матки, если все запущено и помощь оказывается не вовремя.
В лечебном учреждении, конечно, никогда не доводят до этой крайней стадии, стараются поставить вопрос о родоразрешении, потому что вылечить токсикоз во время беременности практически невозможно. Можно приостановить тяжесть его течения, но окончательное излечивание этой патологии происходит только после родоразрешения. Поэтому поздние токсикозы часто являются причиной преждевременного прерывания беременности. Если это делается в стационаре и вовремя, риск негативных последствий для мамы и плода минимален.
Эклампсия – это тяжелая форма проявления позднего гестоза, его крайняя стадия, когда у женщины развиваются судороги, очень напоминающих эпилептический припадок, резко повышается давление, появляется белок в моче. Приступ эклампсии – жизненно опасная ситуация, которая может привести к нарушению или потере зрения, кровоизлиянию в головной мозг, к необратимым изменениям в почках.
– А нужно ли и можно лечить ранний гестоз? И возможна ли ситуация, когда он становится причиной госпитализации будущей мамы?
– Если женщину беспокоит только тошнота и рвота не чаще одного раза в сутки, это не приводит к потере веса, такой гестоз не нуждается в лечении. Конечно, бывают и тяжелые формы ранних гестозов, но они встречаются очень редко в сравнении с тяжелыми формами поздних гестозов. В этом случае женщина госпитализируется, ей ставится капельница, при необходимости проводится физиолечение, применяется иммунологический метод лечения и др. Как правило, к 12-ти неделям при самых тяжелых гестозах симптоматика постепенно уходит, и к 16-ти неделям от тошноты и рвоты не остается и следа.
– Какое давление во время беременности считается патологическим? Или тут важнее его резкое повышение?
– Здесь существует такое правило: мы смотрим исходный уровень давления у женщины и сравниваем с давлением во второй половине беременности. Если у женщины ее нормальное давление – 90/60, то уже 120/ 90 – это серьезная проблема. У женщин с избыточным весом давление всегда чуть повыше, и для них, нормой может быть, допустим, 140/80. Тогда мы опять же оцениваем, насколько это давление повысилось. Особая проблема – гипертоники, у которых с раннего срока давление было 150-160. Такие женщины находятся под особо пристальным наблюдением врача.
– Можно ли только по наличию отеков сказать, что у женщины гестоз?
– Да, отеки – это однозначно гестоз, и такая женщина в группе риска по развитию более тяжелой формы гестоза. И бороться с этим гестозом мы начинаем на стадии отеков. Дальнейшее зависит и от того, когда начато лечения, и от самого организма женщины, насколько он здоров и насколько сопротивляется возникшей проблеме.
– Как диагностируются отеки? Только ли по тому, что на руках и ногах после нажатия долго остаются белые следы?
– Нет, обязательно оценивается прибавка в весе за всю беременность и понедельно, помесячно. Во время каждого визита в женскую консультацию будущая мама должна взвешиваться. Нормой считается прибавка 300-400 граммов в неделю. Если во второй половине начинается патологическая прибавка в весе, это говорит о том, что в организме есть скрытые отеки, и значит, необходима коррекция водно-солевого обмена. Лечение начинают с корректировки питания. Врач женской консультации назначает разгрузочный день. Если это не приводит ни к какому эффекту, идут в ход медикаменты.
– А что касается потребляемой жидкости, нужно ли женщине сокращать ее количество?
– Учитывая особенности течения беременности, во второй ее половине сокращать количество выпитой жидкости надо обязательно, иначе серьезные нарушения водно-солевого обмена приведут к развитию отеков, то есть можно спровоцировать у себя развитие отеков, если бесконтрольно потреблять жидкость. Ведь не стоит забывать, что беременность сама по себе вызывает умеренную склонность к задержке жидкости в организме.
– Сколько жидкости в день может или должна выпивать будущая мама в последние месяцы вынашивания малыша?
-Не более 1-1,5 литров в день.
– Влияют ли на появление или уменьшение отеков физические нагрузки?
– Фитнесом вы не снимете отеки и, сидя в положении ноги выше головы, лишь перераспределите их. Отеки – это задержка жидкости в межклеточных пространствах, и ее надо обязательно вывести.
– Это возможно сделать только в стационаре?
– Отеки – это самая легкая стадия позднего гестоза, и начинают лечить ее всегда в женских консультациях. Если в течение 7-10 дней лечение не дает никакого эффекта, тогда женщину направляют в стационар. К сожалению, порой к нам попадают мамочки, которые пренебрегли советами акушеров-гинекологов женских консультаций, а все потому, что многие попросту не осознают всей опасности отеков.
– Насколько целесообразно применение лекарственных препаратов для лечения гестоза? Если нарушен обмен веществ, не усугубят ли положение химические препараты, которые дают дополнительную нагрузку на организм?
– Применение лекарственных препаратов при гестозах, я считаю, обязательно. Вопрос упирается только в то, что применять, в каких количествах и при какой симптоматике. Никакими диетами, травами серьезную стадию позднего гестоза вы не вылечите. А применять мочегонные травы, если отеки только начались, нужно под строгим контролем врача: симптомы, которые могут пойти за отеками – повышение давления и нарушение фильтрационной функции почек – женщина сама не заметит, это видит только врач при обследовании.
– Гестоз является показанием к кесареву сечению? Возможны ли естественные роды при гестозе?
– При гестозах легкой и средней тяжести женщины, как правило, рожают сами. Показанием к кесареву сечению являются только тяжелые формы гестозов, когда родоразрешать надо очень быстро и нет условий провести роды через естественные родовые пути.
– Каким образом гестоз у мамы во время беременности влияет на состояние новорожденного? Есть ли тут взаимосвязь?
– Считается, что отдаленных последствий, особых угроз для детей нет. Но надо иметь в виду, что сами по себе гестозы зачастую заставляют нас прерывать беременность преждевременно, а преждевременные роды -это определенный риск для здоровья ребенка и его дальнейшего развития. Вот почему, когда женщина поступает к нам с клиникой гестоза на 37-38 неделе, нам дышится легче: мы имеем созревшего ребенка и знаем, что состояние мамы не отразиться на состоянии плода.
– После родов симптомы гестоза проходят?
– Симптоматика гестозов может продолжаться до двух месяцев после родоразрешения, и эклампсия может развиться в раннем послеродовом периоде. Но мы считаем, что если в течение двух недель никакие осложнения не развились, то риска мы избежали.
– Ирина Николаевна, какие рекомендации Вы можете дать будущим мамочкам по избежанию гестоза?
– Если у вас есть какое-то соматическое заболевание, надо пройти серьезную подготовку к беременности, обследоваться у специалиста соответственно профилю заболевания, выяснить, возможно ли при данной ситуации вынашивание беременности. И я советую будущим мамам прислушиваться к советам специалистов. Да, наши женщины стали более грамотными, они много читают, стремятся получить максимум информации, но есть вещи, которые знает только врач.
Беседовала Ирина Шелыгина
Региональный Фонд поддержки материнства и детства “Сотворение”
Источник
