История болезни больного отеком легких

[23,1 ]

. ..

…

501 “”

2001

: 03.11.2000 . 11.10

: .

: 65 (03.06.1936 ..).

: .

: . . I.

: . . . I.

: ;

: . . I;

: .

: 03.11.2000 . – .

: Sol. Novocaini 0,25% – 25,0 ml.

: .

: , , – , , , , 38,2 0.

: , , – , , , , 37,2 0.

3. (Anamnesis morbi)

23.10.2000 ., , , – , , 38 0. . . . : . ; . . 30.10.2000 . . 02.11.2000 . , , , .

– . 03.11.2000 . (7) 4 : . . I.

4. (Anamnesis vitae)

. – . . : : , , , (1996 ). . . : . . , , . . . .

5. (Status praesens)

. . . 38,2 0. . . .

: , , . , . , . , . . , . : – , , , . . , , . : , . , , . : . , . : . , . .

: 23 /, , . , . , – .

. . . , . .

: – , – , . 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 .

, ; . , . .

– : . , , . , (1 2), , 5 0,5 – . , , , . .

( )

, 4

0,5 – , 5

( )

2,5 . .

4 .

– 5 .

, ; . – 120 /. 130/90 … . .

: , . , . , . , . , , .

, . . . . , . , , . . .

, ( ) . .

-: , , , . – , , , . : , . 3-4 . . , . : , , , , , , 20 ., 3 ., . 3-4 . : , , , , , , . 1-2 . 1-2 ., 4 . : , 2-2,5 . , .

: . . , , , , .

–

10 .

9 .

8 .

. . – 64 .

, . . , 5-6 . , . . .

Status localis: , , . – , , , . , , . , . 23 /, , . , . , – . . . . , . . : – , – , . 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 . . , ; . , . .

. . I.

3. RW

8. –

9. : , , , , , , ,

10.

11.

12. –

13.

14.

15.

8. –

: .

► ( 03.11.2000):

: . . – .

► – ( 03.11.2000):

: – .

► ( 04.11.2000):

– .;

– .

10.

Ø ;

Ø – ;

Ø .

.
, . , , . . , , , . ( , “”, ” “), . , , -.

– . . . , . , . , , . , . , , . , , . , , . – , , . . . . .

. , , , , . 100-150 . , , . , . , , . . , . , , . . .

11.

ü : ;

ü : . . I;

ü : .

12.

: .

: 15 .

– .

Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

S. /

03.11.2000 . :

– .

Sol. Novocaini 0,25% – 70,0 ml – . – . 1 . . 0,8 . . – 1300 . – 3 . . . . . 5 . . ; 1:5000, . .

Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

S. /

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

S. /

Benzylpenicillinum – Natrii 2 000 000

S. 2 000 000 6 /

3 0,25%

Sol. Dioxydini 1% – 10,0 ml.

1 ( 30-50 ).

Sol. Natrii chloridi 0,9% – 200,0 ml;

Sol. Dioxydini 0,5% – 30,0 ml.

S. / 2 .

Gentamycini sulfas 0,08

S. / 3 80 , 2

Tab. Metronidasoli 0,5 N. 20

S. 1 3

Sol. Ringeri – Loccae – 200,0 ml.

D.S. / 1 .

Sol. “Reopologlucin” – 400,0 ml.

S. / 1 .

Sol. Natrii chloridi 0,9% – 200,0 ml;

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 2,0 ml;

Sol. Analgini 50% – 1,0 ml;

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

S. / 1

Sol. Glucosae 5% – 400,0 ml.

Insulini 3

S. / 1 .

Tab. Bromhexini 0,008 N. 20

S. 2 3

Tab. Terpin hydrati 0,25 N. 6

S. 1 3

Tab. Tripsinum 0,005

S. , 5 2 ,

2 — , 1 .

1 , 20 , . 1/2 2-3 .

Sol. Pyridoxini 5% – 1,0 ml.

S. 1 / 2 .

Sol. Cyanocobalamini 0,01% – 1,0 ml.

S. 1 / 2 /.

Sol. Acidi ascorbinici 5% – 1,0 ml.

S. 1 / 2 .

-: 1 .

13.

07.11.2000 .

, , – , , , , 37,2 0. . . . 37,2 0. , . . . : – , – , . , ; . , . . = 18 /. , . = 86 /. = 130/80 … , . , ; , . . . .

07.11.2000 . . 03.11.2000 .

Status localis: , , . . , , . 21 /, , . , . . . , . . : – , – . . , – ; . , . .

. . – – 70 /.

09.11.2000 .

. , – , , . . . . 36,9 0. , . . : – , – , . , ; . , . . = 18 /. , . = 78 /. = 130/80 … , . , ; , . . . .

( 09.11.2000) : – . .

Status localis: , , . . , , . 20 /, , . , . . . , . . : – , – . . , – ; . , . .

. . – – 20 /.

14.

*** (03.06.1936 ..) 4 03.11.2000 . : . . I.

, , – , , , , 38,2 0.

23.10.2000 ., , , – , , 38 0. . . . : . ; . . 30.10.2000 . . 02.11.2000 . , , , . – . 03.11.2000 . (7) 4 : . . I.

: . – . . : : , , , (1996 ). . . : . . , , . . . .

: . . . 38,2 0. . . . : , , . – , , , . , , . , . 23 /, , . , . , – . . . . , . . : – , – , . 6 . : – 3 ; – 7 . – 2 . . , ; . , . .

, ; . – 120 /. 130/90 … . .

, . , , , . .

– :

► ( 03.11.2000):

(Hb) – 121 /;

– 25 /;

– 4,5*1012
/;

– 15,3*109 /;

– 2;

– 58;

– 2;

– 56;

– 5;

– 35;

– 200*109
/.

: .

► ( 03.11.2000):

– ;

– 1023 /;

– ;

– 1-2 /;

: .

► ( 03.11.2000):

– 4,6 /.

: .

► RW ( 03.11.2000):

RW 658 – .

► ( 03.11.2000):

– 72 /;

– 2,3 /;

– 0,1 /*;

1 – 1,0 /*;

– 9,5 /;

– 3,3 /;

– 0,06 /.

: .

► ( 03.11.2000):

: , 120 /. . .

► ( 03.11.2000):

– 6 ;

– 2 .

► ( 03.11.2000):

: . . – .

► ( 09.11.2000):

: – . .

► – ( 03.11.2000):

: – .

► ( 04.11.2000):

– .;

– .

ü : ;

ü : . . I;

ü : .

: .

: 15 .

03.11.2000 . : – .

8. .. . – .: .. . . – . 1967; 25566.

[23,1 ]

Источник

Отек легких – это патологическое, очень серьезное состояние, которое характеризуется выходом транссудата в легочную ткань. В результате нарушается газообмен, что приводит к серьезнейшим последствиям вплоть до летального исхода.

Неотложная помощь при отеке легких – единственное, что может повысить риски пациента на выживание и восстановление здоровья. Человеку в такой ситуации требуется немедленное участие врачей.

Сам по себе отек легких чаще всего является уже осложнением, которое сопутствует серьезным проблемам органов и систем организма, например, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и т.д.

Причины

На самом деле причин отека легких очень много – для разных заболеваний они свои. Назовем для примера несколько общих предпосылок:

кардиосклероз после инфаркта, острый инфаркт миокарда;
гипертония, аритмия;
сердечная недостаточность;
врожденные либо приобретенные пороки сердца;
хронический бронхит, крупозная пневмония, бронхиальная астма;
осложнения на фоне ОРВИ, кори, гриппа, скарлатины, коклюша и других болезней;
недоношенность у новорожденных детей;
серьезные проблемы с почками;
черепно-мозговые травмы, операции на мозге и т.д.;
вдыхание токсических веществ.

Эти и многие другие причины не являются непосредственными факторами, способствующими развитию отека легких. Но на фоне подобных состояний он может развиваться, что обязательно учитывается при госпитализации со всем вышеперечисленным.

Разновидности

Есть разные варианты отека легких:
Отек легких

молниеносный. Он развивается крайне быстро, за несколько минут – исход в данном случае только летальный;
острый. Симптомы нарастают в течение четырех часов, риск летального исхода очень высокий. Такой отек часто встречается при инфаркте, удушье, черепно-мозговых травмах;
подострый. Развитие симптомов чередуется то активной, то более спокойной стадиями. Встречается при печеночной недостаточности;
затяжной. Может развиваться в течение двенадцати часов, даже нескольких суток, и не иметь яркого проявления. Проявляет себя при сердечной недостаточности, а также хронических болезней легких.

Очевидно, что для каждого варианта требуются свои действия. Если пациента еще можно спасти, скорость реагирования тут будет ключевым фактором.

Симптомы

Описывать симптомы отека легких можно только общими моментами, поскольку отдельные виды патологии протекают со смазанными характеристиками. К признакам относятся такие моменты:

сильная слабость;
поверхностное, очень частое дыхание;
сухой кашель;
сухие свистящие хрипы;
выраженная одышка;
одутловатость лица и шеи;
клокочущее дыхание и влажные хрипы;
пена изо рта с розовым оттенком;
заторможенность, спутанность сознания;
поверхностное дыхание;
нитевидный пульс.

Некоторые признаки отека легких противоречат друг другу по той причине, что начинаться все может с одного состояния, а заканчиваться другим. Например, в течение нескольких минут или часов наблюдается учащенное дыхание, а затем оно ослабевает. При быстрых и наиболее опасных формах отека смерть пациента наступает от удушья (асфиксии).

Диагностика

Если симптомы отека легких не выражены, параллельно с неотложной помощью требуются дополнительные исследования:

биохимический скрининг. Это исследование показателей крови;
изучение газов крови;
ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенография области грудной клетки;
катетеризация легочной артерии.

Во многих случаях диагностика отека легких возможна сразу же – только по тем признакам, которые проявляются у больного визуально и без дополнительного обследования.

Лечение

Отек легких
Единой программы для лечения отека легких нет и не может быть. Экстренная помощь больному включает мероприятия по уменьшению венозного возврата к сердцу, подаче увлажненного кислорода. Нередко больного переводят на ИВЛ, может выполняться трахеостомия.

Также дополнительно вводятся разные препараты: анальгетики, диуретики, средства, снижающие давление в малом круге кровообращения, препараты для сердца, антибактериальные средства и многое другое. Далее лечение отека легких, если приступ снят, сводится к тому, чтобы лечить основное заболевание, вызвавшее эту патологию.

Прогнозы при отеке очень серьезные. В зависимости от причин отека легких, смертность может составлять от 20 до 90%. Чем раньше будет выявлена проблема, тем выше шансы на выздоровление. Но во многих случаях пациента может спасти только своевременное лечение тех заболеваний, которые способствуют возникновению патологии – такая профилактика отека легких, например, единственная возможность снизить риски молниеносной формы болезни, которая сама по себе уже смертельная и не поддается лечению.

Вопросы-ответы

Из-за чего происходит отек легких?

Факторов, которые способствуют развитию этой патологии, десятки. Они связаны с другими заболеваниями разных систем организма. Клинические рекомендации при отеке легких во многом обуславливаются ситуацией.

Может ли отек легких привести к смерти?

Да, риск летального исхода в случае такой патологии очень высок, а для молниеносной формы он является единственным возможным исходом событий. Это крайне опасное состояние, требующее немедленной профессиональной помощи.

Как лечить отек легких?

Это делают исключительно в медицинских учреждениях, чаще всего в реанимации. Все, что нужно знать про симптомы и лечение отека легких у взрослых либо детей, знают только врачи – патологию невозможно устранить без специальных знаний и навыков.

В чем особенности отека легких у детей?

В отличие от взрослых, у детей эта патология возникает намного реже по причине других болезней. Обычно в основе лежит аллергия или контакт с токсинами. Либо же причиной могут стать врожденные аномалии разных систем организма.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Источник

. . . .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru/

1. , , : ***

2. : 54 , : .

3. : .

4. : “***”.

5. : .

6. : .

7. : . ***

8. : 2.04.12.

9. :

10. : 9.04.12

11. :

12. .

( )

: , , .

: , , , ().

: .

1. , , .

2. , -.

3. – , .

4. 38-39 0.

5. , – .

6. , , , .

1. , , , , , . .

2. , , , , , , , .

(anamnesismorbi)

14 . , , .

3 – , . – . .

2 39 0, , . , 200 . . .

, , , . .

. , – .

, – .

(anamnesisvitae)

, 6 – , . . . . 7 . 8 , – . “-” . , . . , . .

1984 , . , , .

2006 , , . , , 2010 . 3 , . 10 , . . , . . , , , .

, , . , , .

, . . . , .

2 , , ( 3 ). . .

, , .

1961 , 74 . . , . , , , , .

: , , , – .

2- .

2 .

1979 .

1. :

2. :

3. :

4. :

5. :

1. : -.

2. () .

3. .

4. .

5. (, , , , , , , , , , , , , , , ) .

6. , – .

7. : , .

8. .

9. : , .

1. -.

2. .

–

1. – .

2. : .

3. : = 23, 51.

1. .

2. .

3. .

1. , – .

2. – .

3. ” ” – .

4. , : .

1. .

2. , – .

3. , .

4. .

5. , .

, , , , , , , , , , . , , .

1. . , , .

2. , .

3. , .

4. . .

5. : .

6. . , , . – .

7. (, ) . , , .

8. .

9. .

10. .

11. .

12. .

1. .

2. .

1. .

2. .

3. : .

4. – : .

5. : 1,5 .

6. .

7. .

8. .

9. : , .

10. : 17.

11. 85 , 90 87 .

12. .

13. – , – .

1. : – , – .

2. :

– – 4

– 4 .

– 2 VII .

: – 6 , – 5 .

–

V	–
–	VI	–
VII	VII
VIII	VIII
IX	IX
X	X
XI	XI

– :

– , : .

1. : – , . “”, , – ( 1/3 ), , , .

2. : – .

3. : – , .

1. : , .

2. . , V , – 1,5 , .

– – .

III	IV
IV , 1,5	IV ,
V , 1,5 –

– 6 .

– III , 1,5 .

– 14 , – 14,5 .

– 13 , – 13,5 .

1. :

2. : I , , , , II , II , II .

II , , I , , I .

3. : .

1. . : , , , – .

2. : , , , , , , , – .

3. : , , , , , , .

4. : , , , ( , -) – .

5. – , .

6. .

7. .

1. : .

2. : .

3. : 115 .

4. .

5. .

6. .

7. () .

8. .

9. .

10. : .

11. – .

12. :

– 2 ,

–

1. :

– 5 .

– 4 .

1,5 .

2. – .

–

: :

– 9 ;

– 11 ;

– ;

– linea costoarticularis

sinistra.

: 7.

: 12.

1. .

2. : .

3. : .

1. : , . .

2. : .

3. .

Hb	131	130-160 120-140	/
4,11	4,0-5,0 3,9-4,7	1012/
0,96	0,85-1,05
Hb 1	39 %	30-35
6,5	4,0-9,0	109/
5	1-6 0,040-0,300	%, /
74	47-72 2,000-5,500	%, /
18	19-37 1,200-3,000	%, /
3	3-11 0,090-0,600	%, /
50	2-10 2-15	/

: – 50 /.

64,6	65-85	/
30,9	35-50	/
7,9	2,5-8,3	/
99,9	61-115	/
3,97	3,5-5,3	/
140,4	134-150	/
37,5	97-108	/
4,0	5,7	/
0,75	0,68	/(*)
0,60	0,45	/(*)
2425,3	278-830	/(*)
–	300,0	6	/

– 30,9 /, – 37,5 /, – 0,75 /(*), – 0,60 /(*), – 2425,3 /(*), – 300,0 /.

: .

: 1010

: 5

– .

: 2-3 ,

1-2 .

: .

: Hbs BS sar – .

: – – .

:6.04.2012

, 89 /, . – , , .

06.04.2012.

. . . .

10.04.12: , – 06.04.12 . .

: .

06.04.2012.

4 – . 160 . , . 11, 5 .

8030 . , . . .

. : 24 , 13 , 26 . , . .

. 11766 , .

, , .

, , , . : .

: , , .

06.04.12.

, . . , . , . 3-4 . , , , . .

: .

, 4 :

1. .

2. .

3. – .

4. .

1. , , .

2. , -.

3. – , .

4. – 38-39 0.

5. , – .

6. , , , .

7. , , , , , . .

8. , , , , , , , .

, :

1. – :

– ,

– .

2. .

3. .

, :

1. – 50 /.

2. – 30,9 /.

3. – 37,5 /.

4. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).

5. – 2425,3 /(*).

6. – 300,0 /.

7. : 1010. 8. .

9. ( ).

10. ( ).

, :

1. .

2. .

3. .

4. .

5. .

6. .

7. .

8. .

1) ( –):

1. , – .

1. – :

– ,

– .

1. ( ).

(, , ). , , , , ( ).

2) (, ):

1. .

2. – .

( ). ( ) .

3) (, -):

1. – , .

1. ( ).

– , . :

– : (), , , , .

– : , , , , .

– , .

4) (, –):

1. , , .

1. 38-390 .

1. .

2. – 300,0 /.

5) (, –):

1. , , , , , . .

1. .

2. .

1. .

6) (, ):

1. , , , , , , , .

7) (, ):

1. – 0,75 /(*), – 0,60 /(*).

2. – 2425,3 /(*).

8) (, ):

1. 3-4 ( ).

, .

3. –

, . , . .

( ):

: , , .

: , , , ().

, .

, , . 90 . . : – , – . , , , . 30 , , , , . 40-450, (, ) – 100 .

():

– – , – III , , .

: 1,0 2 /, , 250,0 .

– – , .

: 500 2 / .

– – , (), .

: 2 3 /.

, – – ( ), .

: 20 20 /.

, ,

9.04.12

38,8 0

72 /

90/60 . .

: – , , , .

, . . , .

– , , . .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

12.04.12

36,6 0

70 /

90/60 . .

, . , .

, 38,8 0.

, . .

– 4 .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

16.04.12

37,2 0

68 /

80/60 . .

: – . – .

, .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

23.04.12

37,0 0

70 /

90/60 . .

, .

– .

1,0 x 2 / /

500 2 / .

2 2 / .

20 2 / .

– , , .. .

, . , . .

– ,

– .

H. pilory – .

1) . .. . , 1995 . .

2) . .. , .. . , 2008 . “-“.

3) . .. , .. . , 2010 . .

4) . .., .. , 2006 .

5) , .. , , . , 1997.

Allbest.ru

. . . .
[44,0 K], 16.10.2014
. , . .
[32,6 K], 18.03.2014
, . , , , . .
[10,2 K], 24.10.2010
38,7 , , , , . , . .
[26,5 K], 22.12.2014
. . . – .
[20,1 K], 20.01.2015
. ; ” “. .
[24,6 K], 10.01.2012
, , . , . .
[369,5 K], 18.11.2010

, , ..
PPT, PPTX PDF- .
.

Источник

Официальные данные

Фамилия, имя, отчество, год рождения (возраст).
Профессия, место работы, дата поступления в стационар.
Диагноз направившего лечебного учреждения, цель госпитализации (лечение впервые выявленного туберкулеза, его обострения или рецидива: определение активности туберкулеза: дифференциальная диагностика).

Жалобы больного

При поступлении в стационар и в момент осмотра.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, профессиональный, случайный), его давность и длительность. Был ли обследован в противотуберкулезном диспансере в связи с контактом, результаты обследования. Проводились ли санитарная и химиопрофилактика? Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными).

Перенесенные инфекционные заболевания: гепатиты, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгола.

История жизни: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (указать профессиональные вредности).

Служба в вооруженных силах (годы), вредности.

Пребывание в местах лишения свободы (годы).

Вступление в брак, наличие детей, отношения в семье.

Материально–бытовые условия (жилищные условия, месячный заработок, прожиточный минимум члена семьи, регулярность и качество питания).

Гинекологический анамнез: месячные, беременности, роды, аборты, гинекологические заболевания.

Вредные привычки: курение (продолжительность, количество), употребление алкоголя (какие напитки, количество), наркотиков (какие, продолжительность, путь введения).

Перенесенные соматические заболевания, черепно–мозговые травмы, психические травмы.

Наследственность: были ли в семье больные туберкулезом, бронхолегочной патологией, онкопатологией легких, в каком возрасте болели; какие другие заболевания были у близких родственников.

Страховой анамнез: частота и длительность листов временной нетрудоспособности в последние годы: наличие группы инвалидности (указать причину).

История заболевания

Флюорографические обследования, предшествовавшие выявлению заболевания, сроки и результаты. Следует выяснить у больного, как давно, в каком возрасте и при каких обстоятельствах заболевание выявлено впервые, какая клиническая форма туберкулеза была диагностирована, определялся ли распад легочной ткани и микобактерии туберкулеза: каковы были результаты рентгенологического и бронхологического исследований, туберкулиновых проб. Далее необходимо установить характер течения процесса (частота и длительность обост¬рения, продолжительность ремиссий) и уточнить антибактериальную терапию (когда и какие именно препараты получал больной, какой был эффект лечения, наличие реакций непереносимости), применение гормональных средств.

Если больной лечился в прошлом коллапсотерапевтическими методами и подвергался хирургическому вмешательству, необходимо выяснить их сроки и эффективность. Использование санаторного лечения. Сроки снятия с эпидемиологического учета в связи с прекращением выделения микобактерии туберкулеза. Регулярность обследования больного в противотуберкулезном диспансере. Группа диспансерного учета. Противорецидивные курсы химиотерапии.

Выяснить причину настоящего поступления больного в стационар (впервые выявленный процесс, обострение, рецидив, определение активности, легочное кровотечение или другие осложнения, дифференциальная диагностика).

Опрос по системам и органам (оценка функционального состояния организма). Опрос проводится по всем органам и системам.

Объективное обследование больного

Общий осмотр. Оценка состояния больного. Положение в постели Состояние сознания, возраст (по внешнему виду). Рост, масса тела в кг, конституция.

Кожа и видимые слизистые. Цвет, влажность, эластичность, тургор кожи. Сыпь, рубцы, расчесы. Волосистые покровы. Состояние ногтей. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Отеки. Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность).

Костная система. Суставы (болезненность, ограничение подвижности, припухлость, активные и пассивные движения).

Щитовидная железа.

Сердечно–сосудистая система. Оценка пульса и исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов (характеристика верхушечного толчка: определение сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации). Перкуссия сердца, границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Артериальное давление.

Система органов дыхания. Частота и характер дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки: ее форма и симметричность, голосовое дрожание, симптомы Штернберга и Поттенджера, положение трахеи. Перкуссия легких топографическая и сравнительная: определение нижних границ легких, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, подвижности нижнего легочного края, величины корней легких; оценка перкуторного звука над легочными полями и локальных его изменений.

Аускультация легких: определение вида дыхания над всеми отделами легких и локальных его изменении; выявление побочных звуков — хрипов, крепитации, шума трения плевры; оценка бронхофонии.

Простейшие функциональные пробы

проба Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха, норма — 30 с и более);
проба Генча (максимальная задержка дыхания после глубокого выдоха, норма — 15–20 с).

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости (оценка состояния зубов, языка). Состояние миндалин. Осмотр живота (участие его в дыхании, форма и величина). Пальпация живота (поверхностная и глубокая).

Перкуссия и пальпация печени. Перкуссия и пальпация селезенки.

Мочевыделительная система. Пальпация почек, перкуссия; пальпация мочевого пузыря, определение болевых точек.

Нервная система. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симметричность зрачков и их реакция на свет. Характеристика дермографизма.

Контакт с больным, отношение больного к заболеванию и пребыванию в стационаре.

Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований и туберкулинодиагностики переписать полностью.

Обоснование диагноза. Подробно и последовательно обосновать диагноз больного, основываясь на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного обследования, результатах лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований, тест–терапии (схема обоснования прилагается). Клинический диагноз сформулировать по следующей схеме:

основной диагноз;
сопутствующие заболевания;
осложнения.

План дополнительного обследования и лечения больного составить, если необходимо.

Дневник курации писать подробно, с указанием даты; жалоб больного, результатов объективного обследования и терапии (по–латыни!).

Эпикриз. Указать официальные данные, дату поступления в стационар, диагноз и цель госпитализации; кратко изложить анамнез и жалобы, результаты клинико–лабораторного и инструментального обследования и их динамику под влиянием лечения (указать, какого именно), которые позволили решить задачу госпитализации больного; клинический диагноз. Дать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению и наблюдению за больным.

Прогноз. Ближайший и отдаленный прогноз зависит от возраста больного, клинической формы, протяженности и фазы процесса, переносимости терапии и эффективности лечения, сопутствующих заболеваний, социально–бытовых условий.

Примечания

На титульном листе истории болезни указать название кафедры, фамилию заведующего кафедрой, фамилию преподавателя, фамилию студента, номер группы; официальные данные больного, дату поступления в стационар, диагноз, сроки курации.
Историю болезни писать через строчку, оставлять поля! 3. Компьютерные варианты не принимаются.

Источник