Глубокая кома отек мозга

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

Общие сведения

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Кома

Причины комы

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:

Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Классификация

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

травматическая (при черепно-мозговых травмах)
эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14-13 – умеренное оглушение; 12-10 – глубокое оглушение; 9-8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

прекома
кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
кома II (сопор)
кома III (атоническая)
кома IV (запредельная).

Симптомы комы

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42-43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32-34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

Диагностика комы

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Источник

Как отличить кому от обморока? Как долго она длится и каковы шансы на полное восстановление? Искусственная кома тоже опасна? Главное о загадочном состоянии “между жизнью и смертью”

Коротко:

Кома – это бессознательное состояние, при котором организм как бы переключается в “автономный режим”: поддерживает основные процессы вроде дыхания и сердцебиения, но не реагирует на внешние раздражители.
Причины комы различны: она может возникнуть из-за серьезной черепно-мозговой травмы, отравления, инсульта, сбоя в обмене веществ.
Искусственная кома – это медикаментозный сон, в который вводят человека при тяжелых поражениях организма, чтобы помочь восстановлению.
Чем глубже кома и чем дольше человек в ней находится, тем меньше шансов из нее выйти – хотя само состояние может длиться годами.
Прогноз по восстановлению зависит от глубины и длительности комы. После нескольких часов шансы полностью восстановиться велики. Но после нескольких недель без признаков пробуждения сознания шансы малы.

Слово “кома” в переводе с греческого означает “глубокий сон”. Человек в этом состоянии действительно кажется спящим. Но его нельзя разбудить, и он (скорее всего) не видит снов. Во время сна человек только кажется “выклченным”. Все его системы – дыхание, кровообращение, терморегуляция – работают нормально. Во время комы происходит их рассогласование. Это аварийный режим.

В основе этого состояния лежат два механизма. Первый – двустороннее поражение коры мозга, которая отвечает за высшую нервную деятельность. Второй – поражение ствола мозга в той его части, которая отвечает за активацию коры полушарий и рефлекторную деятельность. Эти механизмы могут работать как по отдельности, так и вместе.

При нарушении появляется сбой в передаче нервных импульсов между клетками мозга, теряется согласованность между деятельностью разных структур. В результате мозг теряет свои управленческие функции. Включается как бы автономный режим: человек теряет контроль над своими действиями.

Нормальная работа сознания требует слаженности всех систем и бесперебойной подачи ресурсов для мозга. Резкая и сильная нехватка определенных веществ (электролитов, глюкозы, кислорода), отравление ядами, которые угнетают нервную систему (фосфорорганические соединения, барбитураты, алкоголь), внутренними продуктами жизнедеятельности могут привести к коме.

Среди самых частых причин таких нарушений – передозировка сильнодействующих лекарств или наркотиков (40% случаев), инсульт (около 20% всех случаев), остановка сердца (25%). Остальные приходятся на нарушения обмена веществ (гипогликемическая, тиреотоксическая, печеночная), воспалительные заболевания мозга (энцефалит, менингит), тяжелые инфекционные болезни и травмы. Всего известно несколько сотен отдельных состояний, которые могут привести к коме.

От нескольких минут до десятилетий. Известны примеры, когда за людьми в коме ухаживали несколько поколений родственников. Например, американка Эдуарда О’Бара впала в это состояние в 16 лет из-за осложнений, вызванных сильной пневмонией на фоне диабета. Она прожила еще 42 года и умерла, так и не придя в сознание.

Прогноз зависит от причин комы, серьезности нарушений, динамики состояния человека и медицинской помощи. Чем глубже кома и чем больше времени проходит без изменений, тем меньше шансов на хороший исход. Если сознание не восстанавливается в течение первых двух-четырех недель, врачи диагностируют хроническую кому. Также человек может перейти в вегетативное состояние (когда запущен цикл сна и бодрствования, человек чувствует боль, но нет признаков сознания) или состояние минимального сознания (когда человек бессознательно реагирует на окружение).

Случаев, когда больной приходил в себя, проведя в коме год и больше, очень мало. Те, кому это все же удается, обычно в процессе демонстрируют некоторую положительную динамику: у них появляются реакции на внешний мир, они могут открывать глаза. Одним из надежных показателей считается уровень активности мозга. Например, те пациенты, у которых фиксируется больше 42% от нормальной активности мозга, чаще приходят в себя в течение первого года.

Зависит от тяжести состояния. В глубокой коме человек не проявляет нормальных рефлекторных реакций, не реагирует на боль, свет или звук обычным образом, не совершает произвольных действий, дыхание сбивчивое. Наладить контакт с таким пациентом не получится. Но есть свидетельства того, что в вегетативном состоянии люди могут реагировать на обращенную к ним речь.

В 2011 году нейробиологи с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии наблюдали активность мозга у человека, который в течение 12 лет находился в коме после дорожно-транспортного происшествия. Когда они просили его представить, что он играет в теннис или идет по парку, активность в двигательной зоне его мозга показывала, что он мог реагировать на команду.

Исследования также показали, что присутствие родственников и друзей, общение, стимуляция различных органов чувств может помочь человеку выздороветь. В январе 2015 года американские врачи опубликовали данные исследования, демонстрирующие, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали через наушники записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории.

Самостоятельно диагностировать кому может только врач. Но по некоторым признакам можно определить, что это именно она: зрачки не реагируют на свет (признак угнетения рефлексов головного мозга), нет реакции на боль (подергиваний, гримас), дыхание нерегулярное, с длительными паузами между выдохом и вдохом, аритмия, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Поскольку кома – не самостоятельное заболевание, а сопутствующее состояние, в некоторых случаях о ее наступлении говорят другие симптомы. Например, при диабете предвестником комы могут быть внезапный и сильный голод (что указывает на нехватку глюкозы), слабость, головокружение либо жажда и сухость во рту (когда уровень глюкозы повышен). При апоплексической коме (вследствие инсульта) все начинается с резкой головной боли, онемения в одной половине тела, асимметрии лица.

Сначала убедитесь, что это не остановка сердца: проверьте дыхание и пульс. Лучше вызвать скорую сразу, даже если вы подозреваете, что у человека случился обморок, – так вы выиграете драгоценное время. До приезда скорой уложите пострадавшего на бок. В коме происходит расслабление мышц, в том числе языка, и он может перекрыть дыхательные пути.

Можно предотвратить развитие гипогликемической комы при диабете – дать человеку кусочек сахара, конфету, ложку варенья. Если этого не сделать сразу, постепенно наступает сонливость, плавно переходящая в угнетение сознания: человек не реагирует на внешние раздражители, кожа бледнеет, зрачки расширяются, на свет не реагируют, дыхание поверхностное, пульс редкий, слабый.

Врачи используют термины “седация” или “медикаментозный сон”. Цель этой процедуры – снизить скорость обмена веществ в тканях мозга. За счет этого можно уменьшить отек мозга. Кроме того, в таком состоянии снижается биоэлектрическая активность мозга, высвобождается много кислорода и глюкозы, которые перенаправляются на поддержание клеточного обмена в нервной ткани.

При необходимости погружения человека в такое состояние медики вводят ему специальные препараты (обычно пропофол и барбитураты, которые угнетают функции центральной нервной системы). Состояние человека отслеживается специалистами по основным параметрам – газовому составу крови, уровню электролитов, кислотно-щелочному балансу, показателям крови в плане биохимии.

Искусственная кома переносится организмом легче, но это все равно риск – могут быть осложнения в виде инфекций дыхательных путей (из-за угнетения кашлевого рефлекса), проблем с сердцем. Поэтому такое вмешательство практикуют редко и только в тех ситуациях, когда потенциальная польза превышает риски. Врачи стараются не держать пациента под препаратами без необходимости. Чаще всего речь идет о нескольких днях, максимум нескольких месяцах.

Во время комы важные части мозга оказываются практически выключенными из процесса жизнедеятельности. Это не проходит бесследно. Из-за недостаточного поступления крови клетки мозга могут погибать, может наступить частичный паралич, трудности с дыханием, изменения личности. Из-за постоянного пребывания в лежачем положении в сосудах могут появиться тромбы.

Если человек провел в коме всего несколько дней, у него хорошие шансы на полное восстановление. Но если прошло несколько недель или месяцев, процесс может быть долгим. Часто страдает координация движений, может возникнуть неврозоподобный синдром (когда человек становится раздражительным или апатичным), могут быть проблемы с памятью. Опять же все зависит от того, насколько серьезной была первопричина.

Программы реабилитации могут включать в себя введение препаратов, которые поддерживают обмен веществ, стабилизируют давление и температуру, укрепляют иммунитет. Для восстановления мышечных и других функций организма практикуются занятия на специальных тренажерах (в процессе человека могут даже не отключать от аппарата ИВЛ).

Источник