Если опухла культя ноги

Отёк культи

Между циркулирующей кровью и жидкостью вне круга кровообращения, т.е. между клетками, существует чрезвычайно хрупкое равновесие. Если клетка не получает достаточно жидкости, то она высыхает и погибает, как растение, которое плохо поливают. Определенные растения, правда, могут погибнуть и от избытка воды. В принципе немногим иначе обстоит дело с клетками тканей в культе.

Если они окружены значительным количеством жидкости, то жизненно важный обмен кислорода, солей и белка нарушается. Культя отекает; таким образом, происходит скопление серозной жидкости в тканях, что изменяет размеры культи, и полный контакт с гильзой протеза вскоре оказывается невозможным. Точно так же, как при ношении тесной обуви, могут возникнуть участки давления.

Классическим экзаменационным вопросом для студентов-медиков является вопрос о причинах отека. Если речь идет о культе, то, помимо типичных причин, существует и целый ряд других.

Все причины можно разделить на 3 представленные ниже группы.
1. Общие.
2. Местные.
3. Внешние.
1. Общие причины.
Они относятся к нарушениям кровообращения и обмена веществ: это сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения белкового и электролитного баланса, расстройства функции почек. Простой осмотр здоровой ноги даст первые сведения в этом плане Выяснение причин и лечение относятся к терапии.

2. Местные причины.
Ограничены чаще всего определенной частью культи. Воспалительный отек возникает из-за усиления местного кровотока. Этот защитный механизм природы срабатывает тогда, когда, упрощенно говоря, необходимо устранить нарушение. Так, заживление раны автоматически связано с появлением отека. В культе, где должны быть пересечены мышцы, например на бедре, заживление раны потребует значительно больше времени, чем кажется. Отек при заживлении раны удерживается в определенных границах. Если эти границы перейдены, следует искать одну или несколько других причин. Местный отек возникает также вокруг инородных тел, которые природа старается инкапсулировать соединительной тканью, изолировать и отторгнуть.

К таким инородным телам относится и шовный материал, например нерассасывающиеся наружные швы и нежизнеспособная ткань самого организма, остающаяся после перегревания при работе пилы, ожогов при коагуляции, прекращения кровоснабжения из-за туго затянутых швов или вследствие давления на ткани изнутри (сильное натяжение, напряженная гематома, скопления гноя) или извне (повязка, гильза протеза).

Причиной местного отека может быть также поверхностная или глубокая раневая инфекция. Наконец, отеком сопровождаются, как правило, кожные заболевания.
Еще одной важной причиной местного отека могут быть препятствия оттоку крови или лимфы. В отличие от притока крови по артериям отток происходит пассивно. Косвенно ему способствует сокращение мышц. В ампутационной культе даже с миопластическим покрытием сокращение этих мышц не такое активное. Варикозное расширение вен, посттромботический статус, послеоперационные рубцы в подколенной ямке и паховой области, фиброз после облучения — возможные препятствия оттоку. Наконец, имеет значение и положение культи. Без наружной компрессии низкое расположение культи способствует образованию отека, сильнее выраженного на ее конце.

3. Внешние причины.
Точно так же, как рубцы и облитерированные вены в подколенной ямке и паховой области изнутри, так и давление снаружи в состоянии создать препятствие оттоку. В принципе безразлично, в чем причина этого давления — в бандаже, повязке или гильзе протеза. Уже даже легкая, едва заметная странгуляция может через недели и месяцы привести к отеку культи. На этом основании мы всегда обдумываем, как создать давление на культю таким образом, чтобы оно уменьшалось с дистальных отделов к проксимальному Такая мера не только препятствует возникновению хронического отека, но и эффективно улучшает предпосылки к беспрепятственному оттоку венозной крови и лимфы.

Подкожная жировая клетчатка значительно больше подвержена опасности образования отека. Ввиду того, что она расположена непосредственно под кожей, диагноз достаточно прост. Если при умеренном нажиме на кожу в течение нескольких секунд образуется вмятина (ямка), это свидетельствует об отеке, который можно прослеживать при соответственно более длительном давлении. Не сложнее и диагностика хронического отека. Здесь подкожную жировую клетчатку не удается вдавить пальцами, так как ткани затвердели. Кожа обретает коричневую окраску вплоть до темно-синей. Такое окрашивание обусловлено продуктами разложения крови, так называемым гемосидерином. Часто возникают даже надрывы кожи, обычно в области рубца. Оперативное удаление язвы и скоплений гемосидерина определенно приводит к рецидиву, если не устранить основную причину. Она связана практически всегда с гильзой протеза, которая в проксимальном отделе оказывает большее давление, чем в дистальном.

Одним из наиболее распространенных осложнений после ампутации является отек культи конечности. Причинами его возникновения могут являться как системные, так и местные процессы.

К ним относятся:

• нарушение кровообращения;
• нарушение обмена веществ;
• сердечнососудистая недостаточность;
• дисбаланс белков;
• дисбаланс электролитов;
• дисфункции почек;
• усиление локального кровотока в процессе заживления послеоперационной раны.

Вызванные местными процессами отеки культи носят ограниченный характер и локализацию. Это может быть связано с усилением локального кровотока в ходе заживления постоперационной раны больного после ампутации. Такой отёк носит ограниченный характер и удерживается в определённых границах. Если они перейдены, следует искать одну или даже несколько других причин.

Распространенные отеки вызываются одной, либо комплексом системных причин. К примеру, местный отек локализуется в области инородного тела — перевязочного или шовного материала, гильзы протеза, нежизнеспособных тканей культи и т. п. Таким образом, реализуются защитные механизмы — организм пытается инкапсулировать чужеродные элементы посредством соединительной ткани, изолировать и отторгнуть их.

Причиной распространенного отека может также являться некорректное (слишком низкое) положение культи при отсутствии внешней компрессии. Проявляется отек обычно на дистальном (наиболее удаленном от центра) участке.

Причинами локальных отеков культи конечности также являются:

• поверхностная или глубокая раневая инфекция;
• кожные заболевания;
• нарушение оттока крови (преимущественно венозного) и лимфы;
• варикозное расширение вен;
• тромбоз сосудов в анамнезе;
• фиброз, вызванный облучением;
• постоперационные рубцы в коленной ямке или паховой области.

Отек культи конечности, вызванный гильзой протеза

Даже незначительная избыточная внешняя компрессия — тугая повязка, бандаж, а чаще всего гильза протеза — рано или поздно вызывает отек культи. В данном случае даже едва ощутимая странгуляция может спустя какое-то время (несколько недель и месяцев) стать причиной появления отёка культи. Распределять давление на культю следует так, чтобы оно уменьшалось по направлению от дистального отдела к проксимальному. Это не только предотвратит возникновение хронического отёка, но и будет способствовать свободному оттоку лимфы и венозной крови.

Диагностика и лечение

Известный факт, что самая подверженная образованию отёка ткань человеческого организма — это подкожная жировая клетчатка, поскольку она расположена прямо непосредственно под кожей. Диагностировать отек культи не представляет труда — при умеренном надавливании на кожу в течение нескольких секунд в подкожно-жировой клетчатке образуется вмятина. При хроническом отеке такой тест невозможен, так как затвердевшие ткани не поддаются надавливанию.

В этом случае кожные покровы приобретают характерный окрас (от коричневого до темно-синего). Это вызвано разрушением форменных элементов крови — распадом и денатурацией гемоглобина с образованием гемосидерина. На этом фоне целостность кожи в районе рубца может нарушаться (на данном участке возникают характерные разрывы).

Если не устранить основную причину отека — избыточное и некорректное давление гильзы протеза, — то хирургическое удаление язв и скоплений гемосидерина может стать причиной рецидива в дальнейшем.