Диуретики при отеке спинного мозга
Спинной мозг обладает клетками и межклеточным пространством, в которых ни в коем случае не должно быть излишней жидкости. Поэтому, когда она скапливается, то это в медицинской терминологии обозначается как отёк спинного мозга. Под этим понятием рассматривается раздвижение клеток жидкостью, вследствие чего спинной мозг начинает усиленно увеличиваться в объеме. Из-за скопления жидкости нарушается межклеточный обмен, происходит кислородное голодание, следовательно, клетки начинают просто погибать.
Отек спинного мозга позвоночника имеет несколько форм, которые обладают определенными особенностями и причинами возникновения. Основная классификация зависит именно от причин. Например, опухоль, осложнение после хирургического вмешательства, посттравматика, токсическое воздействие, ишемия, воспалительный процесс или гипертензия.
Виды отеков мозга в зависимости от патогенеза
- Цитотоксический вид отека спинного мозга образуется после травмирования позвоночника. Вследствие гипоксии непосредственно в клетках нарушаются обменные процессы, из-за чего скапливается натрий, а он способствует скоплению воды в тканях. После этого начинают отекать и погибать клетки астроциты, расположенные около кровеносной системы, поэтому поражаются нейроны.
- Вазогенный вид отека возникает при нарушениях гематоэнцефалического барьера. Как правило, изменяется в худшую сторону осмотическое давление, а за него отвечают положительные ионы. Следовательно, клеточный барьер уже не может выполнять полноценно свои функции, что приводит к пропусканию ионов. Далее, межклеточное пространство скапливает ненужную жидкость. Оказывается, если увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, то эта межклеточная жидкость будет накапливаться в зависимости от артериального давления. То есть, чем больше оно повышается, тем скорей жидкость заполняет свободное пространство. Следствием возникновения вазогенного отека являются опухолевые новообразования в спинном мозге, микро эмболия сосудов и окклюзия.
- Интерстициальный вид отека развивается при гидроцефалии. В данном случае наблюдается нарушение оттока спинномозговой жидкости, вследствие чего повышается в значительной степени внутричерепное давление, а вода скапливается в тканях.
Симптоматика отека спинного мозга
Симптомы при отеке мозга спины могут быть 2-х видов: очаговая и стволовая.
Итак, отёк спинного мозга симптомы стволовые:
Почему нельзя игнорировать боль в позвоночнике и суставах
Бездействие при болях в позвоночнике и суставах может привести к страшным последствиям – локальное или полное ограничение движений вплоть до инвалидности. В это непростое время обнаружено натуральное средство, которым уже пользуются многие люди наученные горьким опытом…Читать далее»
- Нарушение кровообращения.
- Изменение дыхания.
- Снижение реакций зрительного аппарата.
- Спадание возбудимости.
- Снижение рефлекторных функций.
- Утрата болевой, температурной, проприоцептивной и тактильной чувствительности.
- Вялая плегия конечностей.
- Брадикардия.
- Гипотермия.
При очаговой симптоматике наблюдается нарушение функциональности органа в месте локализации.
Причины отека спинного мозга
- Опухолевые образования.
- Высокое артериальное давление.
- Травмирование спинного мозга при переломах, сдавливании, разрывах дисков, ушибах.
- Воспалительный процесс.
- Инфицирование организма.
- Кровоизлияние.
- Интоксикация.
- Ишемическое состояние.
Лечение отека спинного мозга
При болях в суставах и позвоночнике
Испытываете постоянные боли в позвоночнике и суставах? Если Вы читаете эту статью – с остеохондрозом, артрозом, артритом вы уже знакомы лично. Наверняка перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему – ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло… И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! О научной формуле которую от нас скрывали рассказывает врач-ортопед Сергей Бубновский…Читать подробнее»
- Для успешного лечения всегда изначально устраняется причина возникновения патологии.
- Далее, уменьшается объем отечности при помощи препаратов, которые нормализуют электролитный баланс. Например, «Верошпирон», «Бринальдикс».
- Назначаются лекарственные средства форсированного диуреза: «Фуросемид», «Лазикс».
- Препараты, снижающие выработку ЦСЖ: «Ацетазоламин», «Диакарб».
- Глюкокортикостероиды: «Гидрокортизон», «Кортеф», «Дексаметазол», «Дексавен». Благодаря данным препаратам можно стабилизировать эндотелий небольших сосудов и мембраны клеток.
- В качестве протекторов мембран применяются ноотропные средства: «Луцетаме», «Винпотропил», «Гаммалон», «Ноотропил», «Пирацетам».
- Для снижения отёчности и улучшения микроциркуляции крови используются активные реологические препараты: «Реополиглюкин», «Трентал», «Курантил».
- В некоторых случаях могут быть применены барбитураты, лидокаин, гиалуронидазы.
- Витаминная терапия: «Тиамин», «Аскорбиновая кислота», «Цианокобаламин», «Пиридоксин». Эти препараты ускоряют обменные процессы на клеточном уровне, кровообращение. Вследствие этого клетки насыщаются необходимым кислородом и полезными веществами.
- Если существует проблема паралича, то назначаются миорелаксанты: «Тубокурарин», «Панкуроний».
- Если патология: отек спинного мозга не поддается лечению, или имеет тяжелую степень, может применяться хирургическое вмешательство.
Категорически запрещено принимать препараты, которые расширяют сосуды, антагонисты ионов калия и осмотические диуретики. Дело в том, что при их использовании может наблюдаться симптом отдачи.
Профилактика, реабилитация, последствия
Отек спинного мозга: последствия могут носить различный характер и даже появиться патологические изменения совершенно в любом органе. Профилактические меры после лечения обязательны, потому что это позволит избежать осложнений. Так как больной будет в этот период находиться в лежачем положении, важно обеспечить искусственное мочеиспускание и обработку пролежней. Обязательно нужно заниматься и дыхательной, и физической лечебной гимнастикой. Можно применять вибромассаж и физиотерапевтические меры. Желательно направить больного в специализированный реабилитационный центр, где ему помогут восстановиться.
Что делать при болях в спине и суставах?
Пропало обоняние и вкус а после этого воспалились суставы? Артрозы, артриты, остеохондроз и боли в спине серьезно портят жизнь, ограничивая в обычных действиях – невозможно поднять руку, ступить на ногу, подняться с постели. Также сильно эти проблемы начинают проявлять себя после 45 лет. Когда один на один перед физической немощью, наступает паника. Нужно действовать! Каким средством нужно пользоваться и почему – рассказывает ведущий врач-ортопед Сергей Бубновский…Читать далее >>>
Автор:
Матвеева Мария — Медицинский журналист. Медсестра первой категории
в отделении травматологии и ортопедии
Если вам понравилась статья, оцените её:
(голосов: 4 среднее: 4,00 из 5)
Загрузка…
Источник
Отек спинного мозга, как и любые разновидности отечности это излишнее скопление жидкости, однако в данном случае страдает довольно важная часть тела. Проблема касается не только тканей (клеток), но и межклеточного пространства. Если игнорировать лечение, то это может угрожать вам не одним осложнением, нарушенный иммунитет и кровообращение, двигательная дисфункция – это лишь часть того чем грозит отек спинного мозга позвоночника.
Описание
Отек спинного мозга имеет несколько форм развития, которые разделяются в зависимости от первопричины недуга. Стоит сразу сказать, что такая проблема является лишь следствием других патологических болезней, а не самостоятельным заболеванием. Если рассматривать отёк спинного мозга позвоночника что это такое, то можно выделить 3 основных группы, которые отличаются по своей природе:
- Цитотоксический отек спинного мозга. Чаще всего данная проблема наблюдается после различных физических травм позвоночника. Нарушается процесс притока кислорода и крови, гипоксия же вызывает ряд химических реакций, из-за которых нарушается обмен веществ в межпозвоночной области. Начинает скапливаться натрий (который, как известно, обладает сильнейшей функцией накопления жидкости). Если игнорировать данную проблему, то со временем начнут погибать астроциты, вызывая дисфункцию и деструкцию нейронов. Несмотря на это, своевременное лечение имеет огромную эффективность и уже спустя 6-8ч будет восстановлено кровообращение, а сама опухлость полностью спадет,
- Интерстициальный отек спинного мозга. При таких опухолях виной всему является наличие у больного гидроцефалии. Спинномозговая жидкость начинает скапливаться, кроме этого, повышается церебральное (внутричерепное) давление,
- Вазогенный отек спинного мозга. Проявляется при нарушении целостности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Он служит перегородкой между кровью и нервной тканью, чем препятствует попаданию в мозг не только клеток самой крови, но и крупных, полярных молекул. В процессе сбивается осмотическое давление, из-за чего и нарушается нормальная работа ГЭБ теперь он пропускает ионы, а в межклеточном пространстве начинает скапливаться жидкость. Скорость данного процесса прямо пропорционально зависит от артериального давления (больше давление быстрее накаливается жидкость). В этом случае отек спинного мозга позвоночника последствия несет куда более серьезные это новообразования и микроэмболия сосудов.
Кроме этого, существует некоторая классификация и в зависимости от того, какая причина стала поводом появления такого отека:
- Травматический,
- Воспалительный,
- Токсический,
- Ишемический,
- Гипертензивный,
- Отек спинного мозга после операции.
Причины отека спинного мозга
Как и говорилось ранее, причины могут быть самыми разнообразным, в список которых входят:
- Повышенное артериальное давление,
- Внутренне кровоизлияние,
- Интоксикация,
- Ишемическое состояние (проблемы с сердцем),
- Воспалительные процессы,
- Опухоли различного происхождения,
- Поражение инфекциями,
- Физические травмы и другие механические воздействия,
- При острой дыхательной недостаточности может быть спровоцирован восходящий отек спинного мозга. В этом случае необходима вспомогательная вентиляция легких.
Симптомы отека спинного мозга
Любой такой отёк имеет две группы симптомов:
- Очаговая. Проявляется локально, в зависимости от того, какой участок пострадал (верхние конечности, шейный отдел, ноги, др.),
- Стволовая. Более узкий круг признаков.
Отдельно стоит рассмотреть именно вторую подгруппу, к ней относятся:
- Нарушенное кровообращение,
- Нарушенное дыхание (частота и сила),
- Вялость в прибрежных мышцах,
- Пониженная температура тела, а в некоторых случаях озноб,
- Анергия (бессилие),
- Пониженная возбудимость,
- Утрата чувствительности при тактильных контактах, разнице температуры, пониженное болевое восприятие,
- Внутричерепная гипертензия. Проявляется на фоне того, что в черепе начинает скапливаться жидкость. Ведет за собой: сильную головную боль (чувство распирания изнутри), тошноту, рвоту, потерю сознания.
- Наследственность,
- Лимфоциты в спинном мозге.
- С последним связано также осложнение в виде спинального шока, когда часть рефлекторных центров, находящихся ниже отеков практически полностью теряют свой функционал. Сопровождается все гипертонией (повышенное давление), брадикардией (замедленный пульс), частичной плегией (параличом) конечностей. При этой проблеме отек спинного мозга последствия имеет малоприятные:
- Пониженное артериальное давление,
- Частый поход в туалет,
- Отсутствие сосудистых реакций.
Такое состояния может наблюдаться у больного от нескольких часов до нескольких недель.
Виды опухоли
Сам отек проявляется на фоне не только какого-то недуга. Если быть конкретным на фоне появления опухоли, которые бывают нескольких видов:
- Менингиомы. Образуется из самой оболочки спинного мозга,
- Шваннома. Формируется из нервных окончаний.
Злокачественные же новообразования чаще всего являются следствием мутации глиальных клеток астроцитов, микроглий и олигодендроглиоцитов. Довольно редко мутировать начинает соединительная ткань. При разрастании такая опухоль рано или поздно начнет сдавливать нервные корешки, что и вызывает основные симптомы.
Лечение отёка спинного мозга
С таким диагнозом, как отек спинного мозга лечение должен проводить исключительно врач. Любые попытки избегать скорейшего визита к нему, самолечение, или нарушение инструкций, данных специалистом, приведут к серьезным и, порой, необратимым последствиям, к которым относят:
- Дисфункция иммунитета,
- Нарушенное кровообращение,
- Проблемы с дыханием,
- Инвалидность (отказ конечностей),
- Не исключен и летальный исход.
Само же лечение подразумевает в первую очередь избавление от корня проблемы, будь то инфекция, опухоль, перелом или что-то другое. Однако, в отличие от большинства отеков, в данном случае избавиться от корня недуга будет недостаточно. Существует несколько важных этапов.
Специфическая терапия
Данная терапия проводится с целью непосредственно уменьшить объем отека и его размер в целом. Врачи используют препараты, которые могут воздействовать на электролитный баланс человека и, естественно, привести его в норму. К медикаментам такого действия относят:
- Бринальдикс,
- Верошпирон.
В комплексе также применяют препараты, которые тормозят диурез, и понижают количество синтезируемой спинномозговой жидкости.
Для первой цели используют:
- Фуросемид,
- Лазикс,
А для достижения второй:
- Ацетазоламид,
- Диакарб.
Важно! В отличие от других случаев отечностей не стоит прибегать к самостоятельному использованию диуретиков, это усложнит процесс выздоровления. Дозировку медикаментов индивидуально устанавливает лечащий специалист после ряда анализов и тестов, нарушать ее ни в коем случае нельзя.
Восстановление давления
Это важнейшая часть всего оздоровительного курса. Врач должен восстановить церебральное перфузионное давление (ЦПД), ведь от него зависит кровообращение и поступление всех нужных веществ к нейронам. В данном случае ЦПД пониженное из-за повышенного внутричерепного давления. Чтобы устранить эту проблему, прибегают к:
- Нормализации оксигенации (поддержание нужного уровня кислорода),
- Использованию диуретиков,
- Устранению судорог,
- Нормализации температуры тела,
- Что самое главное ликвидировать причину, из-за которой нарушен отток жидкости из черепа.
Глюкокортикостероиды
Препараты данной категории используются с целью стабилизировать мембрану клеток, эндотелий мелких сосудов, а также профилактики скопления катехоламинов. Применяют такие медикаменты:
- Дексавен,
- Дексаметазон,
- Кортеф,
- Гидрокортизон.
Оперативное вмешательство
Операции проводятся лишь в тяжелых случаях, и чаще всего это связано не с устранением отека, а с внутричерепным давлением, которое необходимо снизить. В этом случае применяется исключительно общий наркоз, а не спинальная анестезия.
Помните, что проблемы связанные со спинным мозгом не терпят отлагательства. Этот орган контролирует немалую часть рефлексов, без которых существование человека не было бы возможным. При подозрении на такой недуг обязательно обратитесь к врачу.
Загрузка…
Источник
ГЛАВА 19 ОТЕК МОЗГА
19.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отек
головного мозга (oedema cerebri) – патологический процесс,
характеризующийся накоплением воды в головном мозге, увеличением его
массы и объема. Вода может накапливаться как в межклеточных
пространствах, так и внутри клеток. Нередко отек мозга сначала имеет
ограниченный характер, а в последующем распространяется на все более
обширные территории мозга. Обычно отек ведет к повышению
внутричерепного давления.
Патофизиологическим
фактором, способствующим развитию отека мозга, является гипоксия. Она
влечет за собой своеобразный каскад патофизиологических явлений:
увеличение парциального давления углекислого газа в крови (РаСО2)
=> тканевый ацидоз => начинающийся отек мозговой ткани =>
замедление артериального кровотока => нарушение ликвороциркуляции
=> затруднение венозного оттока из полости черепа => нарастание
выраженности отека мозга, при этом, как правило, возникает
дезорганизация функций гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), изменение
мембранного потенциала клеток мозга, нарушение транспорта ионов через
клеточные мембраны, их патологическое накопление и избыточное
количество жидкости во внеклеточных и внутриклеточных пространствах.
Раньше
внутриклеточное накопление воды признавалось набуханием, отеком же
считалось лишь увеличение количества воды в межклеточных пространствах.
Однако эти процессы проходят обычно параллельно и их дифференциация в
связи с этим не оправдывается. Потому все процессы накопления воды в
мозге стали именоваться его отеком, хотя некоторые авторы предпочитают
говорить об отеке-набухании. Также существует мнение, что термином
«набухание мозга» следует обозначать гиперемию мозговой ткани (Потапов
А.А., Гайтур Э.И., 1998), возникающую, в частности, при его
травматическом по- ражении.
19.2. ВАРИАНТЫ ОТЕКА МОЗГА
Отек головного мозга всегда ведет к увеличению его объема и массы и, как следствие, к повышению внутричерепного давления. Значима
не только распространенность отека, но и его локализация. Повышенную
опасность для больного имеет отек медиобазальных отделов височной доли,
часто приводящий к вклинению ее ткани в вырезку намета мозжечка (в
тенториальное отверстие),
отек мозжечка, рано вызывающий блокаду ликворных путей и развитие окклюзионной гидроцефалии, а также отек ствола мозга.
Возможны различные причины отека мозга: травма
мозга, нарушение мозгово- го кровообращения, в частности
гипертонический криз, острая гипертоническая энцефалопатия,
геморрагический инсульт, инфаркты, а также опухоли мозга, эн- цефалиты
или менингоэнцефалиты, гипоксическая или токсическая (эндогенная или
экзогенная) энцефалопатия, облучение мозга, эпилептический статус.
В
патогенезе отека мозга преобладающими могут быть сосудистые
(вазогенные), тканевые (интерстициальные) факторы, цитотоксические
(дисметаболические) и осмотические процессы. Они отличаются друг от
друга особенностями биохимических и патофизиологических механизмов
развития и распределения в мозговой ткани отечной жидкости. Преобладание
проявлений той или иной формы отека мозга зависит от многих
обстоятельств, в частности от характера обусловившего его
патологического процесса и возраста больного.
В основе вазогенного отека лежит
значительное повышение давления в капиллярах мозга, расширение в них
межэндотелиальных щелей, при этом увеличивается перфузионное давление в
сосудах мозговой ткани, повышается проницаемость ГЭБ, происходит выход
коллоидных компонентов плазмы во внеклеточную жидкость, что
способствует усилению фильтрации в межклеточные пространства мозга
воды, которая в значительном количестве скапливается в белом веществе. Вазогенный отек развивается при острых нарушениях мозгового кровообращения, энцефалите, незрелой глиальной опухоли.
Интерстициальный отек мозга является
также формой межклеточного отека, обусловленного прежде всего
нарушением ликвороциркуляции, особенно выраженным при окклюзионной
гидроцефалии. Жидкость проникает через выстилающий желудочки
мозга слой эпендимных клеток (эпендимоциты) в паравентрикулярно
расположенные структуры белого вещества мозга.
Цитотоксический (дисметаболический) отек мозга обусловлен повреждающими мозг экзогенными и эндогенными факторами и нарушением в нем метаболических процессов, проявляется
расстройством функции энергозависимых мембранных натрий-калиевых
ионных насосов и деполяризацией клеточных мембран, наступающей при
снижении уровня мозгового кровотока. Деполяризация мембран ведет к
электролитному дисбалансу, повышению осмотического давления в
клеточных элементах мозговой ткани и накоплению в них жидкости.
Осмотический отек развивается в
результате патологичных изменений осмотического градиента между
плазмой крови и жидкости в межклеточных про- странствах мозговой ткани,
особенно выражен при остром поражении мозга у детей,
развивается также при чрезмерно ускоренном гемодиализе у больных с
уремией на фоне острой или хронической почечной недостаточности и прояв- ляется как в белом, так и сером веществе мозга. В
эксперименте на обезьянах доказано, что при осмотическом отеке в мозге
изменяется количество таких ферментов, как лактатдегидрогеназа,
креатинфосфокиназа, усиливается анаэ- робный гликолиз, возрастает
количество молочной кислоты.
По распространенности различают локальный, трифокальный, долевой полушарный и диффузный отек мозга. Возникающая
при отеке мозга клиническая картина обусловлена дисфункцией
подвергшейся отеку мозговой ткани, расстройством в ней микроциркуляции,
метаболических процессов и возникающим при этом увеличением объема
мозговой ткани, которое может сопровождаться смещением, а иногда и
вклинением определенных мозговых структур, нарушениями кровотока в
сосудах мозга и ликвородинамики.
При выраженном
отеке мозга обычно возникает сочетание всех проявлений, характерных для
отмеченных вариантов. В отечной ткани оказывается выраженным снижение
артериовенозной разницы по кислороду, снижается потребление кислорода
клеточными структурами, нарастает накопление продуктов нарушенного метаболизма.
Для клинической картины выраженного отека мозга характерны общемозговые симптомы (снижение уровня психической активности, загруженность, диффузная головная боль), которые могут сочетаться с появлением или нарастанием очаговых неврологических симптомов, выраженность которых резко увеличивается в случаях смещения и вклинения отечных мозговых структур.
На
КТ и МРТ отечная ткань мозга характеризуется пониженной плотностью. По
результатам повторных КТ- и МРТ-исследований можно следить за
изменениями объема мозговой ткани и выявляемой в ней зоны отека, за
сопутствующими деформациями мозговых структур и изменением формы и
размера желудочков мозга и таким образом контролировать в динамике
выраженность отека. На основании КТ- и МРТ-исследований установлено,
что при распространении отека на глубинные структуры мозга вектор
клиренса отечной жидкости направлен в сторону ближайшей стенки
желудочковой системы мозга. Об этом свидетельствует нередкое выявление
на КТ гиподенсивной дорожки от зоны перифокального отека к прилежащим
отделам желудочковой системы.
При
макроскопическом осмотре отечного мозга обращает на себя внимание
увеличение его объема и влажности, на разрезе – нечеткость границ между
серым и белым веществом. Гистологическое исследование позволяет
выявить расширение межклеточных и околососудистых щелей, изменения
эндотелия капилляров, увеличение объема нейронов и особенно глиальных
клеток (астроцитов и олигодендроцитов), утолщение нервных волокон,
нарушение струк- туры миелиновой оболочки.
19.3. ЛЕЧЕНИЕ
При
появлении признаков отека мозга необходимо выявление его причины, что
может быть достигнуто уточнением клинического диагноза. Желательно, конечно, чтобы причина отека мозга была устранена, что иногда можно достичь проведением соответствующего этиологического и патогенетического консервативного лечения, например при гипертоническом кризе, контузии головного мозга, энцефалите, или хирургического вмешательства: удаление
гематомы, абсцесса, опухоли, а при черепно-мозговой травме – отломков
кости, инородных тел, подоболочечной или эпидуральной гематомы.
Во
всех случаях отека мозга, сопровождающегося внутричерепной
гипертензией, показано медикаментозное лечение, направленное на
дегидратацию мозговой ткани. С этой целью применяются осмотические
диуретики, салуретики и кортикостероиды. Различные в
каждом конкретном случае патогенетические особенности, темп развития
отека мозга и степень его выраженности не позво- ляют рекомендовать
жестких стандартных схем применения препаратов, ока- зывающих
противоотечное действие.
Показаниями к назначению осмотических диуретиков являются признаки выраженного отека мозга, остро возникающее или прогрессирующее повы-
шение
внутричерепного давления, сопровождающееся нарастающей общемозговой и
очаговой неврологической симптоматикой, смещением мозговых структур,
угрозой вклинения мозговой ткани, а также подготовка к экстренной
нейрохирургической операции.
Из осмотических диуретиков чаще применяется маннитол (15%
раствор внутривенно капельно в течение 10-20 мин из расчета 0,5-1,5
г/кг массы тела больного, повторяя введение препарата в той же дозе
через каждые 6 ч) или глицерол (0,5-1,0 г/кг внутрь,
можно в смеси с сиропом, при необходимости – через назогастральный
зонд). В процессе лечения осмолярность крови должна поддерживаться на
уровне не выше 300-310 мосм/л. Действие маннитола проявляется через 10-20 мин и продолжается 4-6 ч. Вводят маннитол или содержащий его комбинированный препарат реоглюман (внутривенно
капельно сначала по 5-10 капель, а затем 30 капель в 1 мин);
рекомендуется сделать перерыв через 2-3 мин и при отсутствии побочных
явлений продолжать введение препарата со скоростью до 40 капель/мин,
при этом вводится 200-400 мл). Эти препараты дают выраженный
дегидрирующий эффект, понижают агрегацию форменных элементов крови,
уменьшают вязкость крови и способствуют восстановлению кровотока в
капиллярах, увеличению оксигенации ткани. Суточная доза маннитола не должна превышать 140-180 г.
Надо иметь в виду проявляющиеся при введении маннитола и других осмотических диуретиков нежелательные побочные явления: 1)
вследствие увеличения при введении осмотических диуретиков объема
циркулирующей в сосудах крови возможны нарастание сердечной
недостаточности и отек легких; 2) дегидратация, обусловленная
стимуляцией диуреза, сопровождается проявлениями гипокалиемии; 3) по
окончании действия маннитола в случае повреждения ГЭБ может проявляться эффект отдачи – вновь
наступающее нарастание отека мозга в связи с возвращением воды из
плазмы крови в ткани. К тому же осмотические диуретики обеспечивают
дегидратацию и уменьшение общего объема мозговой ткани, воздействуя
главным образом на непораженные структуры мозга. Это делает
целесообразным применение его прежде всего при явных признаках
сдавления мозга. Показатели осмотичности крови выше 300 мосм/л и
диурез, превышающий 4-6 л в сут, надо рассматривать как осно- вания для
ограничения дальнейшего применения осмотических диуретиков.
Эффективность
глицерола ниже, чем маннитола: он начинает действовать через 12 ч
после приема внутрь, но практически не вызывает феномена отдачи. Эффективность
приема глицерола отмечается лишь у больных с нерезко вы- раженным
отеком головного мозга, главным образом при ишемическом инсульте.
С целью дегидратации при отеке мозга применяют также салуретики из группы петлевых диуретиков, чаще – фуросемид (лазикс), обычно
по 20-40 мг внутримышечно или внутривенно до 3 раз в день, иногда
целесообразно их сочетание с осмотическими диуретиками (вводят через
3-4 ч после введения маннитола). Фуросемид начинает действовать через
35-105 мин, длительность действия 30 мин-2,5 ч. Показания к назначению петлевых диуретиков: 1)
желательность усиления эффекта, вызываемого осмотическим диуретиком;
2) выравнивание водного баланса в случае выраженного накопления
жидкости в организме; 3) дегидратация при нерезко выраженном отеке
мозга.
Петлевые
диуретики, как и осмотические, также в большей степени воздействуют на
неповрежденные отделы мозга, поэтому профилактическое назначение их при
острых неврологических заболеваниях может оказаться бес-
полезным или даже вредным, так как вызывает нарушение электролитного баланса (снижение содержания калия в крови).
Диакарб (фонурит, ацетазоламид) – это салуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, может
применяться вместо фуросемида при явлениях умеренного отека мозга по
250 мг внутрь или через зонд 2-4 раза в день, при этом необходим
контроль за содержанием калия в крови. Начало действия диакарба через 40-120 мин, длительность действия 3-8 ч. В связи с тем, что диакарб подавляет продукцию ЦСЖ, его применение можно признать особенно целесо- образным при интерстициальном варианте отека мозговой ткани.
Кортикостероиды
уменьшают проницаемость ГЭБ, способствуют нормализации проницаемости
мембран и микроциркуляции, блокируют синтез простагландинов и других
веществ, способствующих формированию отека при воспалительных, в
частности инфекционных, процессах, а также и при опухолях мозга. При наличии показаний к применению кортикостероидов обычно назначают дексаметазон в дозе 12-16 мг, в тяжелых случаях 24-48 мг в сут. Начальную его дозу (1/4
суточной) вводят внутривенно, капельно. Повторно препарат назначается
внутривенно или внутримышечно через каждые 6 ч. В очень тяжелых случаях
вводится до 60-100 мг дексаметазона в сутки с постепенным уменьшением
дозы препарата.
При назначении преднизолона следует
учитывать, что его действие более кратковременно, чем дексаметазона;
расчет необходимых доз преднизолона должен производиться исходя из
того, что его терапевтическая активность в сравнении с дексаметазоном в 7 раз меньше. Противопоказанием к назначению кортикостероидов может быть выраженное повышение АД.
При введении больших доз кортикостероидов показано раннее назначение антацидных средств (альмагель
по 2 чайные ложки 4 раза в день или окись магния в порошке по столовой
ложке 4 раза в день и др.) за 15-30 мин до приема пищи естественным
путем или до введения питательной смеси через назогас- тральный зонд.
Применение антацидов направлено на предотвращение желудочных
кровотечений и развития синдрома Мендельсона (абсцедирующая пневмония
вследствие аспирации желудочного сока, если его рН <2).
При длительном применении кортикостероидов возможен ряд побочных явлений и осложнений: замедление
заживления ран, провокация обострения имеющихся инфекционных очагов,
депрессия и психозы, пептические язвы, субкапсулярная катаракта,
остеопороз, признаки синдрома Кушинга. Частота побочных явлений зависит
от характера препарата, его дозы, продолжительности лечения; в целом
она довольно велика и проявляется примерно в 50% случаев при лечении
кортикостероидами. Строго ограничены показания к применению кортикостероидов при гнойном менингите. Их
следует применять лишь при выраженном отеке мозга обычно в качестве
дополнения к внутривенным введениям маннитола (Хартер Д.Х., Петерсдорф
Р.Г., 1997).
Противоотечное действие кортикостероидов обычно проявляется через 12 ч. Кортикостероиды
особенно действенны при вазогенном отеке, обусловленном опухолью
мозга, эффективность их при черепно-мозговой травме, особенно у
взрослых, при кровоизлиянии в мозг, а также при цитотоксическом отеке,
связанном с гипоксией и ишемией мозга, является спорной.
При
лечении кортикостероидами требуется регулярный контроль за содержанием
глюкозы и электролитов в крови для своевременной диагностики иногда
возникающих гипергликемии и гипернатриемии. Возможна целесообразность
параллельного введения антигистаминных препаратов и в некоторых случаях
(для профилактики инфекционных осложнений) антибиотиков.
Больным с отеком мозга, наряду с дегидратацией, необходим
контроль за уровнем вентиляции легких и состоянием центральной
гемодинамики, а также принятие мер по нормализации микроциркуляции и
общего мозгового кровотока.
При отеке мозга больные могут нуждаться в неспецифическом лечении, направленном на нормализацию дыхания (восстановление
проходимости дыхательных путей, обеспечение достаточной оксигенации,
предупреждение и своевременное лечение легочных осложнений), сердечной деятельности, артериального давления. Для облегчения венозного оттока из полости черепа следует приподнять головной конец кровати и установить под углом 15-30?. Необходимы
контроль за состоянием водно-электролитного баланса, КОС и их
коррекция, при этом желательно ограничить количество вводимой жидкости
до 1,5-2 л в сут.
По возможности стоит избегать применения сосудорасширяющих средств:
нитроглицерина,
амиодарона (кордарон), дибазола, антагонистов ионов кальция:
нифедипина (фенигидин, адалат, коринфар, кордипин), а также резерпина,
аминазина, дроперидола, особенно в больших дозах. Проводя дегидратацию,
необходимо одновременно купировать чрезмерную артериальную
гипертензию, проводить соответствующие меры в случае гипертермии,
психомоторного возбуждения, эпилептических припадков. По показаниям
применяют антигипоксанты, метаболически активные средства, в частности
ноотропы, витаминные комплексы.
Клинические проявления и лечебные мероприятия при высоком внутричерепном давлении описаны также в главах 20, 21.
Источник
