Что такое блокада при отеках ног

   В предыдущей статье я представил свои размышления по поводу участия внутрикостных рецепторов в патогенезе периферических парезов и эффективности внутрикостных блокад в их лечении. И, если механизмы участия внутрикостных рецепторов в формировании болевого синдрома и механизмы эффективность внутрикостных блокад понятны, объяснимы и представлены в моей докторской диссертации и в наших многочисленных статьях и монографиях, то механизмы участия внутрикостных рецепторов в развитии периферических парезов и механизмы эффективности внутрикостных блокад в их лечении предстоит еще изучать. В этой статье я хочу поделиться своими соображениями по поводу другого положительного терапевтического эффекта от применения внутрикостных блокад – их противоотечного действия при некоторых отеках.

   У части пациентов с хроническими поясничными болями с иррадиацией болевого синдрома в ногу и стопу отмечается пастозность и отечность мягких тканей голени и стопы. Под действием внутрикостных блокад вместе с болевым синдромом регрессирует и отек мягких тканей голени и стопы.

   В последнее время в нашу клинику лечения боли врачи стали чаще направлять пациентов с так называемым «асептическим спондилитом». У этих пациентов значительно чаще наблюдаются отеки, причем, более выраженные и распространенные, в обеих нижних конечностях, вплоть до поясницы. Один из таких случаев эффективного лечения внутрикостными блокадами пациентки с асептическим спондилитом, со значительным регрессом выраженных болей и отеков, представлен на нашем сайте. Хотелось бы привести другой клинический случай успешного лечения пациентки с асептическим спондилитом и отеками в ногах методом внутрикостных блокад.

   Пациентка 65 лет, длительное время страдает периодическими болями в пояснице. Последние 6 месяцев боли в пояснице усилились с распространением в обе ноги до стоп, боли стали постоянными, появились выраженные отеки в ногах. Больная уже не могла передвигаться по квартире, даже до туалета. На МРТ признаки асептического спондилита L4-L5. Все виды консервативного лечения оказались неэффективными. Оперативное лечение пациентке не предлагали. В связи невозможностью транспортировки пациентки в клинику лечения боли из-за крайне выраженного болевого синдрома, внутрикостные блокады проводились ей в домашних условиях с соблюдением всех правил локальной асептики и антисептики. После первой внутрикостной блокады в левую, наиболее болезненную, подвздошную ость боль регрессировала на 30% от исходного уровня. За первые сутки после внутрикостной блокады пациентка выделила около 8 литров мочи и отеки в ногах в значительной степени уменьшились. Через неделю была проведена вторая внутрикостная блокада в правую подвздошную ость. Болевой синдром уменьшился до 50% от исходного уровня. За сутки после второй внутрикостной блокады пациентка выделила около 5 литров мочи, а отеки на ногах уменьшились. Пациентке проведено 6 внутрикостных блокад 1 раз в неделю, после чего у нее практически полностью регрессировал болевой синдром и отеки в конечностях. Пациентка свободно ходит по квартире, самостоятельно готовит пищу, выходит гулять на улицу.

   Применяя внутрикостные блокады в остистый отросток второго шейного позвонка при головных болях и мигрени, мы отмечали у пациентов не только значительный регресс болевого синдрома, но и уменьшение отечности на лице и отека вокруг глаз.

   Такой противоотечный эффект под действием внутрикостных блокад у пациентов с выраженными клиническими проявлениями дегенеративного поражения позвоночника мы связываем с восстановлением венозной дренирующей функции позвоночника. Причем, необходимо отдельно отметить, что ни в одном случае регресса отеков под действием внутрикостных блокад диуретики не применялись.

   Но, если противоотечный эффект внутрикостных блокад при клинических проявлениях выраженных дегенеративных поражениях позвоночника может быть объяснен, то ряд новых клинических наблюдений применения внутрикостных блокад заставил нас серьезно переосмыслить роль костной ткани в формировании местных отеков.

   Примерно два года назад в нашей клинике лечения боли проходила лечение пациентка с плече-лопаточным периартрозом. На очередной прием пациентка пришла сильно хромая на одну ногу. Накануне вечером, пациентка подвернула ногу, обратилась в травмпункт, где ей оказали первую помощь по поводу растяжения связок голеностопного сустава, наложили фиксирующую крестообразную повязку на голеностопный сустав. Я осмотрел ногу пациентки. При осмотре наблюдался выраженный отек в области наружной лодыжки и передненаружной поверхности стопы, ограничение и болезненность при сгибании и разгибании стопы, пациентка серьезно прихрамывала на травмированную ногу. Профессор Корнилова Л.Е. кроме очередной внутрикостной блокады по поводу плечелопаточного периартроза сделала пациентке внутрикостную блокады и в наружную лодыжку травмированной стопы. Через три часа пациентка вернулась после физиотерапевтических процедур по поводу плечелопаточного периартроза. Меня поразило то, что пациентка практически не хромала. При повторном осмотре ноги я еще больше удивился – отек в значительно степени спал, регрессировал в 3-4 раза. И, не смотря на то, что действие анестетика заканчивается через 1-1,5 часа после внутрикостной блокады, болевой синдром тоже значительно уменьшился и сохранялся на достаточно низком уровне. То есть, низкий уровень болевого синдрома был обусловлен уже не действием местного анестетика лидокаина, а уменьшением отека.

   После этого случая, мы применили внутрикостную блокаду в наружную и внутреннюю лодыжки еще 4-м пациентам в первые сутки растяжения связок голеностопного сустава. Терапевтический эффект был столь же выраженным – в значительной степени регрессировал болевой синдром и отек, уменьшалась хромота. Восстановление функций и возвращение к физической и социальной активности происходило не за 10-20 дней, как это бывает обычно при таких растяжениях связок голено-стопного сустава, а за 1-4 дня.

   Если мы раньше наблюдали под действием внутрикостных блокад регресс отека при различных хронических заболеваниях, то теперь мы зафиксировали факт регресса отека мягких тканей одновременно с регрессом болевого синдрома при острой травме под действием внутрикостных блокад. И, не смотря на то, что у нас нет большого числа клинических наблюдений, как это сейчас принято в клинических исследованиях, мы можем сделать определенные выводы, логически рассматривая полученные факты.

   Прежде всего, необходимо отметить тот факт, что боль и отек могут быть обусловлены патологией костной ткани и нарушении ее венозной коллекторной функции не только при хронических, дегенеративных заболеваниях, но при острых, травматических повреждениях опорно-двигательного аппарата. Если болевой синдром и отек при «растяжении связок голеностопного сустава» в значительной степени и столь быстро регрессируют под действием внутрикостной блокады, то возникает вопрос, а настолько ли эти симптомы связаны непосредственно с растяжением связок? Может быть, при этом состоянии – «растяжение связок голеностопного сустава» происходит еще и контузия прилегающих костных образований, нарушается коллекторная венозная функция местных костных структур, возникает отек и боль, нарушение двигательной функции. Болевой же синдром более выражен в связочных структурах, особенно при их пальпации, потому, что отек более плотных тканей вызывает более выраженный болевой синдром. (Панариций сопровождается более выраженным болевым синдромом, чем фурункул). Внутрикостная же блокада восстанавливает венозный коллекторный механизм, уменьшает отек и болевой синдром, прерывая образование патологических кругов на начальном этапе их развития.

   Теперь представим себе несколько другую ситуацию. Перелом позвоночника без повреждения спинного мозга. Спинной мозг не поврежден, но погибает под действием отека в ограниченном пространстве спинномозгового канала. Декомпрессивная ляминэктомия не всегда может привести к ожидаемому противоотечному эффекту, так как может уменьшить механическое сдавление спинного мозга, но не может уменьшить осмотическое сдавление спинного мозга, которое обусловлено нарушением венозной коллекторной функции травмированного позвоночника. Более того, и это очень важно, дополнительная травма позвоночника, наносимая ляминэктомией, может даже ухудшить венозную коллекторную функцию позвоночника и увеличить осмотический отек спинного мозга. В этом случае более предпочтительным методом лечения представляется внутрикостная блокада. Она не будет создавать дополнительную травмирующую ситуацию для позвоночника, а будет восстанавливать венозную коллекторную функцию позвоночника, что приведет к уменьшению осмотического отека и может предотвратить во многих случаях гибель спинного мозга.

   Поэтому, я позволю себе тут такую смелость, как рекомендовать нейрохирургам, прежде чем приступать к декомпрессивной ляминэктомии по поводу травмы позвоночника без повреждения спинного мозга, но с нарушением его функций, провести простую процедуру внутрикостной блокады в остистые отростки не травмированных позвонков, расположенных рядом, выше и ниже относительно травмированных позвонков. Это может спасти функции спинного мозга некоторым пациентам.

   По-видимому, эти рассуждения, в той или иной степени, с некоторыми уточнениями и особенностями, верны и для травматических состояний черепа и головного мозга.

   Костная ткань является более универсальной структурой организма, чем это принято считать. Мы доказали принципиально важную и, в значительной степени, универсальную роль костной ткани в формировании болевого синдрома. Выраженная терапевтическая эффективность внутрикостных блокад убедительно подтверждает эту важную роль костной системы в формировании и болевого синдрома и некоторых других неврологических симптомов при различных нейроортопедических заболеваниях. Однако, ни пациенты (кроме тех, кто излечился с помощью внутрикостных блокад), ни, тем более врачи (в основной своей массе), еще не восприняли важную роль костной ткани в формировании боли, мы же предлагаем общественности обратить внимание еще на одну очень важную функцию костной ткани – ее венозную коллекторную функцию. Это обращение, эти примеры и эти рассуждения в определенной степени – обращение в будущее, с какими целями и при каких заболеваниях могут применяться внутрикостные блокады.

   Собственно говоря, термин «внутрикостные блокады» уже давно не отражает существо терапевтического воздействия самой процедуры, является в большей степени условным и брендовым термином. Сама процедура несет в себе намного больше механизмов терапевтического и патогенетического воздействия на патологический процесс, нежели это заключено в самом термине – временное блокирование местным анестетиком внутрикостных рецепторов. Новые же механизмы эффективности «внутрикостных блокад» предстоит раскрыть в будущем, как это сейчас происходит с раскрытием «противоотечного механизма» действия внутрикостных блокад.

   Однако, следует отметить, что пока будут выясняться учеными механизмы эффективности внутрикостных блокад при острых травматических отеках мягких тканей, пациентам все равно надо помогать. Поэтому, я рекомендую врачам травматологам применять внутрикостные блокады в остром периоде растяжения связок голеностопного сустава. Во-первых, внутрикостное введение местного анестетика в губчатую ткань кости – рутинная манипуляция для травматологов, во-вторых, это может в значительной степени сократить сроки лечения растяжения связок голеностопного сустава.

   Что же касается пациентов с асептическим спондилитом, то лучше этих больных направлять в нашу клинику лечения боли для проведения квалифицированного лечения методом внутрикостных блокад.