Безбелковые отеки при целиакии

Целиакия — заболевание, характеризующееся расстройством пищеварения, связанное с нарушением всасывания в тонком кишечнике жиров и углеводов вследствие непереносимости глиадина — белка клейковины пшеницы, ржи, овса.
Заболевание обусловлено недостаточностью ферментативных систем клеток кишечника, необходимых для расщепления пептида глютена и выработкой в организме ребенка преципитирующих антител против глиадина.
Целиакия развивается большей частью у детей в возрасте 2 — 3 лет. Отмечается снижение аппетита, общая вялость, бледность кожных покровов, анемия, мышечная гипотония, истощение. Наблюдается отставание в росте, остеопороз, рахитические изменения скелета, кариес зубов, ногти напоминают часовые стеклышки. При общей физической отсталости развития и значительном истощении бросается в глаза большой живот, увеличенный за счет метеоризма и повышенного содержания жидкости в расширенных петлях кишечника (псевдоасцит). Кал беловатого цвета, блестящий, обильный, содержит много нейтрального жира и жирных кислот.
При целиакии вторично развиваются поливитаминная недостаточность, гипопротеинемия, склонность к отекам. Уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, холестерина, липидов в крови меньше нормы, кислотность желудочного сока понижена. Заболевание имеет волнообразное течение.
Указанные выше симптомы целиакии иногда наблюдаются как симптомы хронического, затяжного энтероколита, хронического недоедания.
При диагностике целиакии необходимо исключить затяжную форму дизентерии, туберкулезное поражение кишечника, муковисцидоз (см.). Прогноз целиакии чаще благоприятный.
Лечение. Назначают аглиадиновую диету, т. е. из пищевого рациона исключают продукты, содержащие пшеничную, ржаную и овсяную муку. Ограничивают жиры и крахмал. В пищу употребляют хлеб, изготовленный из рисовой, кукурузной, гречневой и соевой муки. Молоко рекомендуется обезжиренное. Лекарственная терапия включает комплекс витаминов в максимальных дозах; панкреатин 0,25 г 3 раза в день, метионин 0,3 г 3 раза в день в течение 2 недель, глицерофосфат кальция 0,15 г 3 раза в день, восстановленное железо 0,15 г 3 раза в день, неробол 0,1 мг/кг веса ребенка на два приема, энтеросептол 0,1—0,2 г 4 раза в день. Показаны массаж и лечебная гимнастика.

Целиакия [синоним болезнь Ги — Гертера — Гейбнера (S. Gee, С. A. Herter, О. Heubner)] — синдром, характеризующийся отставанием ребенка в росте, значительным увеличением живота при общем истощении, обильными испражнениями, содержащими большое количество жира вследствие нарушения всасывания его в кишечнике. Сходен с клиническими проявлениями при спру (см.) у взрослых и при муковисцидозе (см.). Развернутая клиническая картина заболевания чаще наблюдается у детей со второго года жизни.
Этиология и патогенез целиакии окончательно не выяснены. Так, в числе причин назывались: секреторная, всасывательная и двигательная слабость всего желудочно-кишечного тракта, плюригландулярная недостаточность, в частности недостаточность надпочечников. Возможно, имеют значение конституциональные и наследственные моменты. Подчеркивалось значение перенесенных желудочно-кишечных заболеваний, витаминной недостаточности, врожденных аномалий развития нервных ганглиев кишечника (кишечный инфантилизм) или их повреждений после воспалительных процессов в кишечнике, а также нарушений нервной регуляции кишечника. Ги, Гертер и Гейбнер считали, что в патогенезе целиакии большую роль играет питание, богатое углеводами. Однако в 50-х годах 20 в. была доказана непереносимость при целиакии к белку клейковины злаков (пшеницы, ржи, овса) — глиадину.
На основании длительного волнообразного течения заболевания, а также обнаружения у больных преципитирующих антител против глиадина выдвинута теория, по которой целиакия — аллергическое заболевание (аллергеном является глиадин). Эта теория, получившая широкое распространение, демонстративно подтверждалась тем, что полное выключение глиадина из пищевого рациона больных приводило к клиническому улучшению. Однако кожные пробы с экстрактами пшеницы оказались отрицательными; не обнаружено параллелизма между иммунологическими реакциями и течением заболевания. По мнению Шелдона и Алви (W. Sheldon, С. Alvey), при целиакии отсутствуют определенные интрацеллюлярные энзимы, способные дезаминировать пептиды глютена. Патогенез целиакии связывают также с врожденной недостаточностью Р-липопротеидов и изменением их свойств. Кезер (Н. Kaser) различает истинную идиопатическую целиакию от ее псевдоформ, к которым относит пищевые аллергии, хронические энтериты и пороки развития.
Различают первичную врожденную и вторичную целиакию, развивающуюся вследствие длительных поносов различной этиологии; последняя форма довольно быстро поддается лечению, в отличие от первичной. По-видимому, синдром целиакии может вызываться различными причинами, приводящими к неполноценности моторной, ферментативной и всасывательной деятельности желудочно-кишечного тракта.

I. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

1. Диарея. Наиболее частый симптом глютеновой энтеропатии, особенно при тяжелом течении заболевания. Он встречается у 70-96% взрослых больных и у 58-91% детей. У некоторых пациентов диарея отсутствует или возникает периодически, когда она постоянна, то причиняет больным большие страдания. Бывают ночные позывы на стул. При значительном поражении кишечника наблюдается частый (до 10 и более раз в сутки) и обильный стул. Стул обычно не оформлен, светло-коричневый, объемный, полифекалия наблюдается у 91% больных, каловые массы пенистые, со зловонным запахом, жирные (мажут унитаз), стеаторея отмечается у 58-100% пациентов. У детей стул обычно водянистый, у взрослых иногда появляются водянистые кризы с потерей электролитов с фекальными массами, с явлениями дегидратации. Сопутствующая рвота усиливает электролитные нарушения. Тошнота, рвота беспокоят 10-30% взрослых больных, 50-70% детей. Секреция жидкости в кишечнике повышена, всасывание углеводов и ряда других веществ снижено, деятельность натриевой помпы нарушена. Всем подобным расстройствам также способствуют вторичная панкреатическая недостаточность, нарушения формирования желчной мицеллы и ряд других факторов. Между периодами диареи стул нормализуется, могут появиться и запоры, последние встречаются у 3% больных целиакией детей
Вследствие упорных поносов примерно у 15% пациентов возникают вторичные аноректальные осложнения. Развивается проктит с болями, тенезмами, анальным зудом. Иногда появляются анальные трещины, а у 2% детей – ректальный пролапс. При ректороманоскопии находят гиперемию слизистой оболочки, контактную кровоточивость, биопсия определяет неспецифические изменения и повышенную клеточную инфильтрацию слизистой оболочки.
2. Метеоризм. Часто наблюдается при глютеновой энтропатии и проявляется ощущениями вздутия, распирания в животе, затруднением дыхания. Вздутие живота, урчание беспокоят по разным данным 16-96% больных, боли в животе – 41-55%. Сильных болей обычно не бывает, лишь у отдельных пациентов они принимают характер колики.

Метеоризм сопровождается отхождением большого количества зловонных газов. У многих больных метеоризм не уменьшается даже после дефекации.

Анорексия наблюдается у 39-95% взрослых больных, у 80% детей. Примерно у 8% детей с подобной патологией аппетит бывает повышен.

3. Поражение других органов системы пищеварения. Помимо кишечника при глютеновой болезни довольно часто страдают и другие звенья системы пищеварения. Характерны глоссит и стоматит, которые выявляются у 65-90% пациентов. Слизистая оболочка ротовой полости, язык становятся гиперемированными, чувствительными, язык потрескавшийся, сосочки сглажены, в тяжелых случаях появляются эрозии и язвы. Иногда наблюдается хейлит, ангулярный стоматит. Нередко возникает вторичный гастрит, у некоторых пациентов секреторная функция желудка оказывается сниженной, в отдельных случаях развивается ахлоргидрия, а гастробиопсия позволяет обнаружить атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Вторичная недостаточность поджелудочной железы проявляется снижением активности панкреатических ферментов, уменьшением концентрации бикарбонатов в дуоденальном соке. Дефицит желчных кислот и ослабление сократительной функции желчного пузыря приводят к недостатку холецистокинина, что в свою очередь сопровождается дефицитом энтерокиназы. Живот вздут, увеличен в объеме (за счет метеоризма), при развитии тяжелой гипопротеинемии возможно появление асцита. У некоторых больных увеличивается печень (признак нечастый), при УЗИ определяются ее диффузные изменения.

II. Внегастроинтестинальные симптомы.
Весьма примечательно для глютеновой болезни наличие экстрагастроинтестинальных симптомов, т.е. признаков поражения различных органов и систем вне пищеварительного аппарата. В некоторых случаях, особенно при отсутствии или недостаточной выраженности желудочно-кишечных симптомов, подобные проявления заболевания становятся причиной диагностических ошибок. Эти симптомы обусловлены развитием синдрома мальабсорбции.

1. Похудание. Жалобы на общую слабость предъявляют 79-100% пациентов, потеря массы тела наблюдается у 60-95%. Потеря массы тела тем более выражена, чем обширнее и тяжелее поражение тонкой кишки и выраженность атрофии слизистой оболочки. Мышцы больных атрофичны, мышечная сила снижена значительно. Кожа сухая, тургор и эластичность ее резко снижены. Пальцы напоминают «барабанные палочки», ногти — «часовые стекла». Падение массы тела сопровождается выраженной слабостью, быстрой утомляемостью.

2. Задержка роста и физического развития у детей. При развитии клинической симптоматики в раннем детском возрасте наблюдается выраженное отставание детей в росте, физическом и половом развитии.

3. Нарушение белкового обмена. Нарушение расщепления и всасывания белков в кишечнике приводит к значительным нарушениям белкового обмена, что проявляется похуданием, атрофией мышц, снижением содержания в крови общего белка и альбумина. При выраженной гипопротеинемии возможно появление гипопротеинемических отеков, иногда значительно выраженных. Отеки по наблюдениям разных авторов встречаются у 10-60% взрослых пациентов и у 6% детей.

4. Нарушение липидного обмена. Нарушение всасывания жиров приводит к снижению содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов и проявляется похуданием, исчезновением подкожно-жировой клетчатки, появлением стеатореи.

5. Нарушение углеводного обмена. Нарушение расщепления и всасывания углеводов проявляется тенденцией к снижению содержания глюкозы в крови; иногда гипогликемия имеет клинические проявления: потливость, сердцебиение, головную боль, чувство голода.

6. Нарушение обмена кальция. Ежедневно через желудочно-кишечный тракт у здорового человека выводится 300-400 мг кальция, у больных глютеновой болезнью происходит повышенная потеря кальция с фекалиями. Расстройство всасывания кальция в тонком кишечнике, сопровождающееся одновременно и нарушением всасывания витамина D, приводит к значительным нарушениям обмена кальция и костно-суставной системы. У больных снижается содержание кальция в крови, нарушается его поступление в костную ткань, развивается остеопороз (его развитию способствует гиперфункция паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию), остеомаляция. Подобные расстройства встречаются у 45% пациентов. Клинически эти изменения проявляются болями в костях, особенно в поясничном отделе позвоночника (по данным некоторых авторов сакроилеит осложняет течение болезни у 63% больных), грудной клетке, костях таза, возможны патологические (т.е. возникающие без травмы) переломы костей. При выраженной гипокальциемии возможно появление судорог, чему способствует наблюдающийся нередко дефицит магния.

Проявлением электролитных нарушений при этой патологии может стать и повышенный диурез.

7. Анемия. Развитие анемии обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике, снижением его содержания в крови (железодефицитная анемия). Наряду с этим нарушается всасывание витамина B12, что проявляется клиникой В12-дефицитной анемии. Возможно развитие полифакторной анемии, обусловленной одновременным дефицитом витамина B12 и железа.

“Барабанные” пальцы встречаются у 20-25% больных глютеновой болезнью. Обычно этот признак умеренно выражен и может исчезать в период клинической ремиссии. У пациентов с этой патологией поражаются также ногти, изменяется их цвет, они становятся атрофичными, легко ломаются. По некоторым наблюдениям ломкость ногтей отмечается у 76% больных, а выпадение волос – у 87%.

8. Нарушение функции эндокринных желез. Эндокринные дисфункции развиваются при тяжелом течении глютеновой энтеропатии и резко выраженном синдроме мальабсорбции. Недостаточность коры надпочечников проявляется выраженной слабостью, пигментацией кожи и слизистой оболочки (кожа приобретает серовато-коричневый, светло-коричневый или бронзовый оттенок), артериальной гипотензией и головокружением, снижением содержания в крови натрия, хлора, кортизола.

При глютеновой болезни описаны и половые расстройства. Встречаются импотенция, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, атрофия яичек у мужчин, гипо- или аменорея, бесплодие у женщин. После исключения глютена из пищевого рациона у ряда пациентов с данной патологией наступила беременность. По наблюдениям итальянских специалистов, риск самопроизвольного выкидыша возрастает у больных глютеновой болезнью в сравнении с данными в популяции в 8,9 раз, а безглютеновая диета снижает у больных этот риск в 9,18 раз, снижает число родившихся детей с пониженной массой тела с 29,4% у не леченных пациенток до 0, продлевает продолжительность кормления детей грудью в 2,38 раза. В ходе одного из наблюдений у мужчин были обнаружены патологические сперматозоиды и сниженная их подвижность.
Возможно развитие гипотиреоза в связи с нарушением всасывания в кишечнике йода. Недостаточная функция щитовидной железы проявляется пастозностью лица, увеличением массы тела, зябкостью, брадикардией, запорами, охриплостью голоса, сонливостью, снижением памяти, выпадением волос, сухостью кожи, снижением содержания в крови Т3, Т4. В редких случаях возможно развитие аутоиммунного сахарного диабета.

9. Полигиповитаминоз. Нарушение всасывания витаминов приводит к развитию симптомов гиповитаминоза. Недостаток витамина А проявляется сухостью кожи, снижением остроты зрения (особенно в сумерках); недостаток витамина В12 — макроцитарной анемией; витамина С — повышенной кровоточивостью (19-23% взрослых пациентов, 6% детей), кожными геморрагиями, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, кровохарканьем, гематурией, желудочно-кишечными кровотечениями, меноррагиями, гемартрозами, выраженной общей слабостью. Дефицит витамина B1 приводит к развитию периферической полинейропатии (снижению сухожильных рефлексов, чувствительности в дистальных отделах конечностей, ощущению парестезии, онемению ног). Поражение нервной системы усугубляется дефицитом витаминов В6, B12, В2, PP. Встречаются и психические расстройства. При недостатке витамина В2 развивается ангулярный стоматит, витамина К — гипопротромбинемия.

10. Поражение миокарда. У больных глютеновой энтеропатией развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется появлением одышки и сердцебиений, особенно при физической нагрузке, небольшим расширением левой границы сердца, глухостыо сердечных тонов, снижением зубца Т на ЭКГ.

11. Весьма характерны различные изменения со стороны кожи, они встречаются примерно у каждого пятого больного с глютеновой болезнью, сухость кожи отмечается еще чаще. Кожные симптомы довольно разнообразны. Наблюдается гиперпигментация отдельных участков кожи, иногда пеллагроидного типа. Нередко обнаруживается “грязный” гиперкератоз на локтях, коленях, в области суставов пальцев рук, в отдельных случаях – фолликулярный гиперкератоз. Бывают псориазоподобные изменения, экзематозные поражения, нейродерматит, различные пурпуры и ряд других поражений.
К заболеваниям кожи, которые имеют общую с целиакией причину, относится герпетиформный дерматит. Болезни свойственно наличие на коже полиморфных зудящих элементов – пузырьков, уртикарий, пятен, чешуек, корочек.

Течение хроническое, волнообразное. При биопсии тощей кишки находят изменения, свойственные глютеновой болезни. Лечение безглютеновой диетой оказывает благотворное влияние на кожные и кишечные изменения.

Тесные взаимосвязи заболеваний кожи с патологией кишечника дали основание одному автору назвать свой обзор “Кожа – зеркало кишечника”.По материалам Интернета