Астматический статус и отек легких

Астматический статус

Состояние – Некупирующийся бронхоспазм

Проявления – Повышенное давление в дыхательных путях

Немедленные действия

• 100% кислород;
• сальбутамол 250 мкг в/в или 2,5 мг небулайзером;
• аминофиллин 250 мг медленно в/в

Последующие действия

• Гидрокортизон 200 мг

Исследования

• Рентгенография грудной клетки;
• газы крови

Также рассмотреть

• Обструкция дыхательного контура
• Перегиб ЭТТ/грыжевое выпячивание манжеты
• Эндобронхиальная интубация/миграция трубки
• Инородное тело дыхательных путей
• Анафилаксия
• Пневмоторакс

Факторы риска

• Астма, в частности с госпитализациями по поводу астмы и особенно в ОРИТ, и/или системная гормон-зависимость.
• Сопутствующая инфекция респираторного тракта.
• Раздражение карины ЭТ трубкой.

Диагноз

• Повышение давления дыхательных путей, удлинение экспираторной фазы капнографической кривой.
• Трахея расположена по центру, легочные поля с обеих сторон перерастянуты с повышенной резонантностью ± экспираторные хрипы (отсутствуют в тяжелых случаях).

• Тяжелый бронхоспазм диагностируют по исключению. Скорейший метод выявления причины повышения давления в дыхательных путях — рассоединить дыхательный контур дистальнее всех коннекторов/фильтров и попробовать вентилировать напрямую, присоединив саморасправляющийся мешок к ЭТТ. Если при этом давление вдувания все-таки ощущается слишком высоким — проблема в обструкции дыхательных путей/ЭТТ или снижении торакопульмональной податливости.

• Исключить обструкцию ЭТТ прохождением через ЭТТ градуированным эластичным бужом (отметить расстояние, на которое его удастся провести в ЭТТ, и сравнить его с наружной маркировкой трубки).

Немедленные действия

Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… 100% кислород.

• Повысить концентрацию ингаляционного анестетика — севофлюран раздражает меньше других и с меньшей вероятностью спровоцирует дисритмию в условиях гиперкапнии (галотан спровоцирует перечисленное с наибольшей вероятностью).

• Сальбутамол 250 мкг внутривенно или 2,5 мг небулайзером. В качестве альтернативы (как немедленная мера) дать два — шесть впрысков бета-агониста ингалятором в дыхательные пути, разместив устройство в цилиндре 50-мл шприца. Шприц через люеровский переходник присоединяют к тонкой 15-см трубке капнографа/дозатора, которую затем проводят прямо в ЭТТ. Впрыск ингалятора можно инициировать давлением на поршень шприца. Применение трубки малого диаметра снижает потери препарата в ЭТТ.

• Аминофиллин 250 мг в виде медленной внутривенной инъекции (до 5 мг/кг).

Последующее ведение

• Если экстренное лечение безуспешно или недоступно, следует рассмотреть применение ипратропиума бромида (0.25 мг в небулайзере), адреналина в/в болюсно (10 мкг = 0,1 мл в 1:10 000), кетамина (2 мг/кг в/в), магнезии (2 гр медленно в/в).
• Гидрокортизон 200 мг в/в.
• Проверить записи введенных лекарств, обратить внимание на возможные лекарственные аллергии на уже введенные препараты.
• Организовать рентгенографию грудной клетки для выявления пневмоторакса и определения положения кончика ЭТТ (подтянуть, если на карине).
• Проверить газы крови и электролиты (длительное применение бета2-агонистов может быть причиной гипокалиемии).
• Обратиться в ОРИТ.

Особенности

• Парадоксальный пульс есть дефицит системного кровяного давления, измеренного в течение спонтанного дыхательного цикла. Парадокс более 10 мм рт. ст. (1,3 кПа признак тяжелой астмы).

• Задержка дыхательного газа в легких (ауто ПДКВ): рост среднего внутригрудного давления может быть следствием ИВЛ в условиях тяжелого бронхоспазма. Если пульсовое давление падает и шейные вены выглядят расширенными, подумать о препятствии венозному возврату с вторичным падением сердечного выброса. Периодически отсоединять ЭТТ от дыхательного контура и наблюдать за кривой (присоединенного) капнографа для выявления признаков удлинения выдоха и возвращении пульсового давления.

• Рекомендуемые установки респиратора в этой фазе: 100% кислород, сначала вручную, может потребоваться высокое давление, с малой частотой и удлиненным выдохом, без беспокойства по поводу уровня СО2 при обеспечении нормального уровня SpО2. Может оказаться необходимым принять уменьшенную частоту дыханий респиратором, чтобы позволить реализации адекватного выдоха (допустимая гиперкапния).

Отек легких

Состояние – Повышение гидростатического давления; повышение сосудистой проницаемости; снижение коллоидно-осмотического давления плазмы; отрицательное интерстициальное давление; обструкция лимфатического оттока

Проявления – Розовая пенистая мокрота; учащение частоты сердечных сокращений и дыхания; увеличение ДЗЛК; снижение SaО2

Немедленные действия

• 100% кислород;
• снизить ДЗЛК изменением положения

Последующие действия

• Опиоиды;
• диуретики;
• вазодилятаторы

Исследования

• Рентгенограмма грудной клетки;
• ЭКГ;
• газы крови;
• подумать об установке катетера легочной артерии

Также рассмотреть

• Астма
• ОИМ
• ОРДС
• Лекарственная реакция
• Аспирация

Факторы риска

• Инфаркт миокарда и исходно существовавшие заболевания миокарда (недостаточность насосной функции).
• Лекарства/токсины (перегрузка жидкостью — особенно при почечной недостаточности и у пожилых, лекарственные реакции, депрессия миокарда).
• Аспирация (химический пневмонит).
• Исходно существовавшие заболевания легких и инфекции (повышенная проницаемость капилляров).
• Нутритивная недостаточность (низкое онкотическое давление); бывает редко!
• Острая травма головы или внутричерепная патология (нейрогенная).
• Тяжелый ларингоспазм или обструкция дыхательных путей (отрицательное внутригрудное давление).
• Тяжелая гипертензия; левожелудочковая недостаточность; митральный стеноз (высокое гидростатическое давление сосудов малого круга).
• Положение лежа на боку (односторонний).
• Нарушение оттока лимфы (например, при злокачественных новообразованиях).
• Быстрое расправление легкого (например, расправление легкого после пневмоторакса).
• После пневмонэктомии.

Диагноз

• Клинический: хрипы; пенистая розовая мокрота; мелкие хрипы; спокойные базальные отделы; тройной ритм; повышение давления в яремных венах; увеличение печени.

• Мониторировать: увеличение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений; снижение SaО2; повышение давления е дыхательных путях; повышение ЦВД; повышение ДЗЛК (выше чем 25-30 мм рт. ст.).

• Рентгенография грудной клетки; базальные затемнения; отклонение верхней доли; вид крыльев летучей мыши или коралла; прикорневые затемнения; бронхиальные манжеты, линии Керли; плевральный выпот; септальные/междолевые жидкостные линии.
• ЭКГ: признаки перегрузки правого сердца; признаки ОИМ.

Немедленные действия

Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… далее ведение зависит от текущего состояния пациента.

• Пациент в сознании и дышит сам: усадить для разгрузки сосудов малого круга и улучшения ФОЕЛ; дать 100% кислород большим потоком через маску с мешком; фуросемид 50 мг в/в; диаморфин 5 мг в/в; подумать о применении ППД 5-10 мм рт. ст. и вазодилататоров при гипертензии (например, нитроглицерин 0,5-1,5 мг под язык, или 10 мг в трансдермальной наклейке, без инвазивного мониторинга АД нитроглицерин в/в применять с большой осторожностью).

• Пациент анестезирован и интубирован: начать ИВЛ с ПДКВ (5-10 мм рт. ст.) в положении с приподнятым на 15 град головным концом стола для уменьшения ателектазирования и улучшения ФОЕЛ; периодически аспирировать из трахеи свободную жидкость; лекарственная терапия как описано выше.

Последующее ведение

• Оптимизировать инфузионную терапию и поддерживать коллоидно-онкотическое давление плазмы с ориентиром, периодические измерения ЦВД. При сомнениях измерять ПДКВ через катетер в легочной артерии.

• Подумать об инотропной поддержке с бета-агонистами (например, добутамин) или кровопускании (500 мл), если давление наполнения остается высоким или персистируют признаки неадекватной циркуляции.

Астматическим статусом называется осложнение, возникающее при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Этот приступ может длиться на протяжении нескольких часов и даже суток. Данное состояние характеризуется закупоркой средних и мелких бронхов, а также развитием дыхательный острой недостаточности. Те препараты, которые принимает пациент дома, в этом случае являются малоэффективными. Терапия возможна только в условиях стационара, поэтому если в семье кто-то болеет бронхиальной астмой, необходимо знать, как оказывать неотложную помощь при астматическом статусе.

Причины развития недуга

Спровоцировать астматический статус могут те же факторы, которые являются причинами появления легких приступов удушья. К ним следует отнести следующие:

• Контакт с аллергенами, включая лекарственные препараты.
• Стрессовые ситуации.
• Гастроэзофагеальный рефлекс, представляющий собой заброс желудочного сока непосредственно в пищевод, который затем проходит в верхние дыхательные пути.
• Вирусные бронхолегочные инфекции.
• Вдыхание воздушных «ядов», которые называются поллютантами. К таким «ядам» следует отнести выхлопные газы, пыль, промышленные выбросы.

Довольно часто состояние пациента начинает ухудшаться из-за неправильно проводимой терапии, например, во время бесконтрольного приема бронхолитиков, седативных средств, а также во время резкой отмены глюкокортикоидов.

Что это такое

Астматический статус с патофизиологической точки зрения запускается вследствие массивного выброса в кровь лейкотриенов – медиаторов воспаления. Происходит воспаление и дискинезия мелких дыхательных путей. Бронхиолы закупориваются вязкой мокротой, которую сложно откашлять пациенту самостоятельно. Затянувшийся приступ бронхиальной астмы переходит в астматический статус.

Это неотложное состояние, которое нужно купировать и быстро освободить дыхательные пути.

Астматический статус развивается на фоне массивного действия триггеров:

1. воздействие большого количества аллергенов;
2. острые вирусные или бактериальные заболевания дыхательных путей на фоне бронхиальной астмы;
3. изменение метеорологических или погодных условий;
4. психоэмоциональный фактор и физические перегрузки;
5. чрезмерное употребление снотворных или успокоительных средств;
6. попадание лекарственных средств на основе салицилатов, вакцинация, введение сывороток

Нередко приступ бронхиальной астмы или астматический статус развивается на фоне синдрома отмены глюкокортикоидов, когда пациент резко перестает принимать лекарство.

Тяжелая

При тяжелой стадии наблюдаются психические расстройства. При этом стоит обратить внимание на то, что периоды раздражительности у пациента сменяются полной апатией. В некоторых случаях возникают даже галлюцинации. Артериальное давление падает, усиливается тахикардия. Довольно часто количество сердечных сокращений достигает 140 ударов в минуту. Дыхание становится свистящим и шумным, шейные вены набухают.

Крайне тяжелая

На этой стадии пациент теряет сознание. При этом дыхание становится редким, поверхностным, без выраженных хрипов. Пульс прощупывается нитевидный. Может начаться слюнотечение и сильная потливость. Из-за сильного потоотделения человеческий организм обезвоживается, сгущается кровь.

В зависимости от главной причины приступа симптомы астматического статуса могут нарастать плавно или развиться стремительно. Если больному не оказать неотложную помощь при астматическом статусе, то течение этого недуга осложнится ДВС-синдромом или пневмотораксом.

Основные клинические симптомы

• постепенное нарастание симптомов:

I стадия (компенсации):

• Клинические симптомы обострения бронхиальной астмы тяжелой степени, резистентного к проводимой терапии.

II стадия (декомпенсации):

III стадия (гиперкапнической и гипоксической комы):

• молниеносное развитие
• Внезапное начало;
• Быстро прогрессирующие респираторные нарушения и количественное расстройство сознания;
• В течение 1 -3 часов от появления первых симптомов, возможны остановка дыхания и кровообращения.

Оказание первой помощи

Как уже говорилось ранее, чаще всего астматический приступ наблюдается у тех людей, которые страдают от бронхиальной астмы, часто болеют бронхитом разных форм. Перед тем как начинать неотложную помощь при астматическом статусе, его следует распознать. Для этого следует обратить внимание на некоторые симптомы:

• Свистящее и частое дыхание.
• Удушье.
• Длительный выдох воздуха.
• Цианоз кожных покровов.
• Одышка.
• Сухой кашель, который в некоторых случаях может быть с мокротой.

Иногда наблюдается кашель с отхождением малого количества мокроты. Оказание неотложной помощи при астматическом статусе должно быть своевременным, сразу во время проявления ухудшения, когда симптоматика только начинает нарастать. Последствия данного состояния могут заключаться в следующем:

• Кома.
• Пневмония.
• Эмфизема подкожной формы, вслед за которой появляется удушье, а также кислородное голодание.

Неотложная помощь при астматическом статусе должна осуществляться по алгоритму, который будет описан ниже. Это обладает жизненно важным значением, так как несвоевременное или неправильное оказание первой помощи может спровоцировать смерть пациента. Именно поэтому так важна диагностика и неотложная помощь при астматическом статусе. Давайте более подробно ознакомиться с тем, что нужно делать.

Осложнения

При неэффективности лечения или его отсутствии, обструкция дыхательных путей и кислородное голодание прогрессируют. Астматический статус опасен тем, что провоцирует возникновение многочисленных осложнений. Среди них:

• надпочечниковая недостаточность;
• серьезные нарушения сердечного ритма;
• присоединение вторичной инфекции;
• кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• инфаркт миокарда;
• гипоксическое повреждение центральной нервной системы;
• пневмоторакс;
• коллапс;
• отек легких;
• кома, смерть.

Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе: действия, которые могут помочь

Последовательность оказания помощи во время астматического статуса заключается в следующем:

1. Если у пациента на протяжении длительного времени сохраняются приступы астмы, а также нарастает симптоматика, то прежде всего надо позвонить в скорую помощь.
2. После этого алгоритм оказания неотложной помощи при астматическом статусе подразумевает обеспечение пациенту покоя и доступа к свежему воздуху. Для этого можно открыть окно и расступиться, если приступ произошел в толпе.
3. Если пациенту мешает одежда, то ее необходимо убрать или расстегнуть.
4. Если приступ был спровоцирован аллергенами, то следует их устранить, например, убрать цветы, животное, еду, которые вызвали обострение.
5. Алгоритм неотложной помощи при астматическом статусе говорит о том, что пациенту надо помочь принять удобную позу, а также дать воспользоваться ингалятором.

Благодаря таким действиям можно значительно облегчить состояние больного до того, пока приедут медицинские работники, способные оказать профессиональную помощь. Это серьезная ситуация, поэтому так необходимо знать особенности неотложной помощи при астматическом статусе. В клинике пациенту будет оказана другая помощь.

Медицинская неотложная помощь

Чтобы оказать неотложную помощь, следует обладать специальными знаниями для выполнения манипуляций, поэтому доверить спасение жизни можно только людям с медицинским образованием. Давайте рассмотрим клинические рекомендации неотложной помощи при астматическом статусе:

1. Пациента поместить в удобную позу, приподнять голову и плечи. В условиях клиники или кареты скорой помощи это можно сделать с помощью специальных кроватей или оборудования.
2. Далее пациенту надевается маска или катетер носового типа, через который осуществляется подача увлажненного кислорода.
3. Специалист должен провести опрос близких больного, чтобы уточнить информацию о проведенном лечении перед началом приступа, а также узнать о дозировке препаратов.
4. Пациенту проводится ингаляция через маску либо же с использованием специальных аэрозольных средств, например, таких как «Беротек» или «Сальбутамол».
5. Чтобы ввести андреномиметики, например, «Тербуталин» или «Бриканил», инъекции должны делаться внутривенно или внутримышечно.
6. Если наблюдается неспокойное поведение больного, ему следует вести седативные препараты, например, «Диазепам». В случае с детьми для успокоения в вену вводится натрия оксибутират.

Если же у больного будет ухудшаться состояние, пропадет или будет отсутствовать реакция на проведенные действия, то специалисты должны провести вентиляцию легких.

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

1. Ингаляторное введение увлажненного О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) (скорость потока и концентрация О2 в смеси подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание SpО2 на уровне не ниже 92%)

1. Беродуал — 2-2,5 мл (40-50 капель) ингаляционно небулайзером, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

Вентиляция легочной системы

Данная процедура требуется в следующих случаях:

• Потеря сознания.
• Резкое снижение показателей артериального давления.
• Пациент впал в сомнолентное состояние.
• Во время слабой дыхательной деятельности.
• При имеющемся цианозе генерализованного типа.

Действия специалистов должны быть своевременными и точными. Благодаря этому можно будет избежать возможных осложнений, а также летального исхода. Поэтому обязательно должна осуществляться неотложная помощь при астматическом статусе по стадиям, которые были описаны выше.

Стационарное лечение

Когда будет проведена срочная медицинская помощь при астматическом статусе, пациента переводят в условия стационара. Дальнейшее лечение осуществляется в нескольких направлениях:

• Инфузионная терапия. Она проводится методом введения в человеческий организм раствора натрия хлорида, раствора Рингера и «Реополиглюкина». Также используются такие медикаментозные средства, как «Преднизолон» и «Гепарин». Они способны нормализовать вязкость и состав крови. Когда будет восстановлена и нормализована циркуляция крови, применяются стимуляторы бета типа. Во время приступа астматического статуса, который был спровоцирован аллергией, пациенту дают антигистаминное средство, например, «Зодак» или «Тавегил».
• Оксигенотерапия. Кислородное лечение применяется при любой степени тяжести данного состояния. Для этого пациенту подбирают концентрацию увлажненного кислорода, обычно этот показатель равняется 30 — 40%.
• Адренорецепторная стимуляция. Она способна привести к расслаблению бронхов, а также к их расправлению. Во время этого также наблюдается разжижение мокроты или ее отхождение. Благодаря этому значительно улучшается общее состояние больного.

Если же пациент впал в кому гипоксического характера, то следует провести меры по реанимации больного. Все действия должны происходить правильно и быстро, чтобы можно было спасти пациента. Для этого применяются гликозидные препараты для сердца. Антигистаминные средства врачи используют с осторожностью при дыхательной недостаточности, так как они способны высушить слизистую оболочку на бронхах. Летальный исход также может наступить по причине чрезмерного применения медикаментозных средств или по причине неправильной оценки состояния пациента.

Диагностика

Физикальное обследование нужно для оценки тяжести состояния больного. Анамнестические данные и клиническая симптоматика помогают в постановке диагноза. Диагностику проводят в основном терапевты в больницах или врачи скорой помощи. Пациента отправляют в реанимацию для проведения более полного обследования. Необходимо выполнение анализов крови (общего и биохимического, для определения газового состава крови). Другие исследования:

• пульсоксиметрия;
• бронхоскопия;
• электрокардиограмма;
• рентгенография органов грудной клетки.

Особенности профилактики

Чтобы никогда не испытывать астматического приступа, следует придерживаться ряда несложных правил. Профилактические меры заключаются в следующем:

• Необходимо на регулярной основе принимать противоастматические препараты.
• Следует избегать контакта с различного рода аллергенами.
• Необходимо очень осторожно использовать антибактериальные и гипотензивные средства, а также применять их только после консультации со своим лечащим врачом.
• Важно избегать психологического перенапряжения и частых стрессов.
• Категорически запрещены серьезные физические перегрузки.

Еще одно важное правило заключается в том, что необходимо постоянно носить с собой ингалятор, благодаря которому можно быстро избавиться от приступа. Но надо помнить о том, что применять ингалятор разрешается не чаще 8 раз за сутки. Частое применение может стать причиной развития резистентного астматического статуса.