Сестринская помощь при отека легкого

Разберем, какая неотложная помощь при отеке легких требуется от медицинской сестры. Но для начала освежим знания об отеке легких, причинах и механизме возникновения, клинической картине.

Отек легких – тяжелое, угрожающее жизни патологическое состояние, при котором происходит пропотевание жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов в альвеолы. Такое состояние является результатом застоя в малом кругу кровообращения, который может быть вызван следующими причинами:

кардиогенные: острый инфаркт миокарда, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы;
некардиогенные: пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость), острая дыхательная недостаточность при астматическом статусе, инородном теле дыхательных путей, воспалительные заболевания органов дыхания – пневмонии, бронхиты, опухолевые заболевания дыхательных путей, туберкулез, тяжелые интоксикации при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш и другие), травмы грудной клетки.

Проникшая в альвеолы легких жидкость – транссудат – очень богат белком и при соприкосновении с воздухом при дыхании дает энергичное вспенивание. Таким образом образуется большое количество пенистой мокроты и уменьшается объем дыхательной поверхности, что грозит асфиксией.

Клиническая картина отека легких

Чаще отек легких развивается в ночное время. Возникает приступ удушья, характеризующегося затруднением и вдоха, и выдоха. Больной часто принимает вынужденное положение – садится на кровать со спущенными ногами. Наблюдается одышка до 30-40 дыхательных движений в минуту.

Вначале сухой кашель в дальнейшем чаще сопровождается выделение пенистой розовой мокроты. Состояние сопровождается тахикардией, иногда аритмией, пульс при этом напряженный.

Одышка сопровождается влажными хрипами, которые вначале выслушиваются аускультативно, а по мере развития отека – слышны ухом на расстоянии.

Характерна боль в грудной клетке давящего, сжимающего характера, бледность и цианоз (синюшность) кожных покровов.

Больной возбужден, испытывает страх смерти, может быть спутанность сознания.

Тактика медицинской сестры при отеке легких

Немедленно вызвать врача для определения дальнейшей тактики.
Помочь пациенту принять наиболее удобное положение – сидя, с опущенными ногами. Таким образом, работа малого круга кровообращения несколько разгрузится.
Пациента следует успокоить, снять сильное эмоциональное напряжение.
Расстегнуть стесняющую одежду (пояс, воротник, у женщин – бюстгальтер) для облегчения экскурсии легких.
Обеспечить приток свежего воздуха для облегчения дыхания.
Обеспечить контроль состояния пациента: измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений.
Дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина под язык для улучшения питания миокарда.
Через 5 минут вновь измерить АД и при систолическом давлении выше 90 мм рт. ст. повторить дачу нитроглицерина.
Для разгрузки работы малого круга кровообращения: наложить венозные жгуты на все или на 2 конечности. Необходимо проследить, чтобы жгуты не сдавливали артерии – проверить наличием пульса на периферии конечности. Жгуты накладываются на 15-20 минут и снимаются поочередно и постепенно.
Для уменьшения гипоксии следует дать больному 100%-ный увлажненный кислород.
Дальнейшую тактику согласовывать с врачом.

Очень важно для медицинской сестры вовремя заметить первые симптомы начинающегося отека легких. Как было уже сказано, данное состояние возникает чаще всего ночью. Поэтому в период ночного дежурства следует зорко следить за состоянием больных, находящихся в ведении постовой (палатной) медицинской сестры. Своевременно оказанная неотложная помощь при отеке легких – спасенная жизнь пациента.

Еще интересное на сайте:

Источник

Результаты сестринского обследования, указывающие на развитие неотложного состояния – отека легких:

• информация (сообщение пациента, родственников, указание в медицинской документации) о наличии у больного заболевания сердечно-сосудистой системы, хронической сердечной недостаточности;
• результаты осмотра: приступ удушья, акроцианоз или диффузный цианоз, кожа бледная, иногда с сероватым оттенком, покрытая холодным липким потом; шумное, клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии; одышка с затрудненным вдохом и выдохом, первоначально сухой кашель с последующим отхождением розовой, пенистой мокроты; вынужденное положение (ортопноэ); тахикардия; артериальная гипертензия, гипотензия или нормальное артериальное давление.

Задачи медицинской сестры: уменьшить одышку, удушье и эмоциональное возбуждение.

Действия медицинской сестры:

• вызов врача «скорой помощи» через третье лицо (при оказании помощи вне ЛПУ);
• вызов дежурного врача через третье лицо (при оказании помощи в ЛПУ);
• помочь пациенту занять удобное положение (сидя с опущенными ногами или высокое положение Фаулера в постели), успокоить его;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• измерить АД, определить частоту пульса и дыхания;
• использовать горячие (40-50 °С) ножные ванны или венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин;
• при повышенном или нормальном систолическом АД (90 мм. рт. ст. и выше) дать 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Доврачебная медицинская помощь при кардиогенном шоке

Результаты сестринского обследования, указывающие на развитие неотложного состояния – кардиогенного шока:

• информация (сообщение пациента, родственников, указание в медицинской документации) о наличии у больного заболевании сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности);
• результаты осмотра: у больного появились резкая слабость; бледная, влажная, холодная, «мраморная» кожа; спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; низкое систолическое артериальное давление (90 и ниже мм рт. ст.).

Действия медицинской сестры:

• вызов врача «скорой помощи» через третье лицо (при оказании помощи вне ЛПУ);
• вызов дежурного врача через третье лицо (при оказании помощи в ЛПУ);
• уложить пациента, опустить головной конец кровати, приподнять ножной на 20 градусов;
• обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• измерить АД, определить частоту пульса и дыхания;
• дать 100 % увлажненный кислород;
• записать ЭКТ, подключить к кардиомонитору;
• подготовить аппаратуру и инструментарий: систему для внутривенного введения лекарственных средств; жгут; кардиомонитор; аппарат ЭКГ; пульсоксиметр; дефибриллятор; мешок Амбу; интубационный набор.

Неотложная помощь:

1. Общие мероприятия:
- • оксигенотерапия;
- • гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;
- • коррекция частоты пульса (пульс более 150 уд./мин – электро- импульсная терапия, менее 40 уд./мин – электрокардиостимуляция);
- • только при очень обильном образовании пены – пеногаше- ние (ингаляции кислорода через 30 % раствор этилового спирта), в исключительно тяжелых случаях при бурном отделении пены ввести 2 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею.
2. При обычном для больного артериальном давлении:
- • выполнить п. 1 (общие мероприятия);
- • усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- • ингаляции аэрозоля нитроглицерина 0,4 мг под язык повторно через 3 мин или до 10 мг или нитроглицерин внутривенно медленно дробно, капельно или с помощью инфузионного насоса в изотоническом растворе натрия хлорида, увеличивая скорость введения до получения эффекта и контролируя артериальное давление;
- • фуросемид (лазикс) – 40-80 мг внутривенно.
3. При артериальной гипертензии:
- • выполнить п. 1;
- • усадить больного с опущенными нижними конечностями;
- • ингаляции аэрозоля нитроглицерина 0,4 мг под язык однократно;
- • фуросемид (лазикс) – 40-80 мг внутривенно;
- • нитроглицерин внутривенно (п. 2), при отсутствии эффекта – натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения препарата до получения эффекта и контролируя артериальное давление.
4. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое давление 75-90 мм рт. ст.):
- • выполнить п. 1;
- • уложить больного, приподняв изголовье;
- • добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
- • при отсутствии добутамина использовать допамин (п. 5);
- • фуросемид (лазикс) – 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
- • выполнить п. 1;
- • уложить больного, приподняв изголовье;
- • допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;
- • если повышение артериального давления сопровождается нарастанием отека легких, дополнительно назначить нитроглицерин внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса (п. 2);
- • фуросемид (лазикс) – 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Порядок оказания неотложной медицинской помощи:

1. Больным с тяжелым или нестабильным состоянием необходимо сразу же обеспечить надежный доступ к вене (катетеризация крупной периферической вены). Венозный доступ следует сохранять до передачи больного врачу специализированной бригады или стационара.
2. Консультации с врачом кардиологического дистанционно-консультативного пункта и (или) вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи (кардиологической, реанимационной) показаны в случае тяжелого состояния больного или наличия осложнений, при которых необходимо проведение интенсивной терапии.
3. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния, предупредив персонал стационара и обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки.
4. Госпитализировать непосредственно в отделение неотложной кардиологии, в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации. Передать больного дежурному врачу на территории этих отделений.

Читайте также: Отек голени при варикозе

Источник

Жалобы пациента:

– удушье;

– чуство нехватки воздуха;

– кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета;

– страх смерти

– сердцебиение;

Объективные данные:

Положение пациента вынужденное, с приподнятой верхней половиной туловища. Сознание сохранено , психомоторные возбуждение. Кожа серо-бледная, диффузный цианоз. Холодный пот. Смешанная одышка. Вены шеи набухшие. Дыхание поверхностное, частое до 30-40 раз в минуту, клокочущие хрипы слышны на расстоянии.

Аускультативно

-разнокалибрные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, может быть аритмия . Пульс частый, малый, иногда аритмичный. АД при гипертоническом кризе высокое, при инфаркте миокарда низкое.

Сестринский диагноз.

– удушье;

– клокочущее дыхание.

– кашель;

– пенистая мокрота с примесью крови;

– диффузный цианоз;

– страх смерти;

– тахипноэ;

– тахикардия;

– аритмия;

– артериальная гипертензия или гипотензия;

Возможные проблемы:

– Падение АД;

– Нарушение дыхания и его остановка;

– остановка сердца.

Краткосрочные цели:

Создать удобное

положение, обеспечить

доступ свежего воздуха.

Освободить от стесняющей одежды. Вызвать врача.
С целью разгрузки миокарда применить быстро действующие нитраты.
Обеспечить проходимость дыхательных путей.
Приготовить все необходимое для проведение оксигенотерапии с пеногосителями.
С целью разгрузки малого круга кровообращения

приготовить венозные

жгуты и отвлекающие

средства.

С целью уменьшения застоя в легких приготовить все необходимое для кровопускания и

мочегонные препараты для инъекций.
С целью снижения возбудимости дыхательного центра приготовить для инъекций наркотические анальгетики.
С целью повышения сократительной функции миокарда приготовить для инъекций сердечные гликозиды.
Мониторинг АД и пульса.
С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхорасширяющие препараты и кортикостероидные гормональные средства.
С целью повышения АД приготовить для инъекций кардиотонические средства.
Наблюдать за общим состоянием пациента, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.

1. Усадить пациента со спущенными ногами с опорой для спины. Открыв форточки, окно, обеспечить свежим воздухом.

2. Освободить пациента от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина (при АД более 100 мм.рт.ст).

4. Аспирация пены электроотсосом выполняется врачом.

5. Выполнить подачу кислорода через пеногаситель (спирт или 10% антимофсилан).

6. Наложить венозные жгуты на три конечности, каждые 15-20 мин. жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Горячая ножная ванна для ног (до верхней трети голени).

7. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 300-400 мл (при повышенном АД)

По назначению врача вводить;

Лазикс 1%-4-8 мл в/в струйно при САД более 100 мм.рт.ст. или

Нитропруссид натрия 0,1%-10 мл в 100 мл физ.раствора в/в капельно.

8. По назначению врача;

Морфин гидрохлорид 1%-1 мл в/в струйно на физ.растворе или Промедол 2%-1-2 мл в/в или п/к; Дроперидол 0,25%-2 мл в/в струйно на физ.растворе.

9. По назначению врача, при отсутствии острого инфаркта миокарда вводить; Строфантин 0,05%-1мл в/в струйно в 10 мл физ.раствора.

10. Контроль пульса и АД

11. По назначению врача вводить;

– Эуфиллин 2,4%-10мл в/в струйно.

– Преднизолон 60-90 мл (2-3мл) в/в в 10 мл физ.растворе.

12. По назначению врача, при САД ниже 90 мм.рт.ст. вводить;

– Мезатон 1%-1 мл в/в струйно в 10 мл физ.рствора.

– Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, (при инфаркте миокарда).

13. Следить за ЧД, Рs, АД о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу, четко и своевремнно выполнять все назначения лечащего врача.

Приступ удушья устранен.

Одышка уменьшилась.

Кашель прекратился.

Цвет кожи и показатели ЧД, Рs, АД улушились.

Пациент успокоился.

Общее состояние пациента улучшилось.

Источник

Тактика оказания неотложной помощи

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

4. При нормальном артериальном давлении:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

– усадить больного с опущенными нижними конечностями;

– нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

– нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

– диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии:

– уложить больного, приподняв изголовье;

– допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

– при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

– фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.

2. *Кислород, м3

3. *Морфин 1% – 1,0 мл, амп.

4. *Натрия хлорид 0,9% – 400,0 мл, фл.

5. *Натрия хлорид 0,9% – 5,0 мл, амп.

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

8. *Нитроглицерин 0,1% – 10,0 мл, амп.

9. *Фуросемид 1% – 2,0 мл, амп.

10. *Диазепам 10 мг – 2,0 мл, амп.

11. *Допамин 0,5% – 5 мл, амп.

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% – 400,0, фл.

2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений – уменьшение одышки и ощущения удушья.

4. Относительная нормализация артериального давления.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Источник