Рак легких 4 стадии и отек руки

Отеки — частое осложнение распространенного рака, кроме того у любого онкологического больного могут быть и другие причины для развития отечного синдрома, существенно усугубляющие состояние и усиливающие отечность тканей. Особенность отеков при раке в их устойчивости к лечению и нередкое тяжелое течение с выраженным болевым синдромом.

Виды отёков при раке

Отеки при раке, а точнее отечный синдром, обусловленный выходом жидкости из сосудистого русла и длительной задержкой в тканях, может быть симметричным или генерализованным и локальным, с преимущественным поражением отдельной анатомической части.

К генерализованному варианту относится скопление жидкости во внутренних полостях организма — асцит или плеврит, а также перикардит — жидкость в сердечной сорочке.

Такое тяжелое и характерное для терминальных сердечных заболеваний состояние общей отечности организма, как анасарка, при раке встречается нечасто, тем не менее при раковой кахексии жировая клетчатка больного раком способна незаметно впитать до 5 литров «лишней» жидкости, формируя скрытый отечный синдром. У человека без истощения можно заметить избыточное скопление уже 2 литров межтканевой жидкости, при распространенном раке и сниженной активности заметить увеличение объема весьма непросто.

Локальные отеки при злокачественных процессах практически всегда не воспалительного характера, а обусловлены блокировкой оттока межтканевой жидкости по лимфатическим сосудам.

Причины отёков при раке

Отечность формируется при разбалансировке процесса выхода питающей клетки плазмы из кровеносного русла в ткани, откуда она почти полностью, но уже в «отработанном виде», должна всасываться венозными капиллярами. В норме только десятая часть жидкости задерживается в межклеточном пространстве и впоследствии уходит в лимфатическое русло.

При большинстве злокачественных процессов баланс нарушает недостаточное функционирование лимфатического коллектора, когда сосуды и лимфоузлы забиваются клетками рака, а опухолевые конгломераты лимфатических узлов перестают «качать» лимфу. Подобный механизм формирования отечности вплоть до слоновости возникает при неоперабельном раке шейки матки с метастазами в паховые и тазовые лимфоузлы. Аналогичное происходит при оперированном раке молочной железы с лимфедемой — лимфостазом, когда полностью удаляются подмышечные лимфоузлы, и при неоперабельном раке груди с метастатическими регионарными лимфоузлами, не только не функционирующими, но и дополнительно сдавливающими крупные сосуды.

Часто лимфатическую недостаточность усугубляет сдавление вены конгломератом опухолевых лимфоузлов и её тромбоз — сопряженное с распространенным злокачественным процессом нарушение свертывающей системы крови. Резко выраженный отек головы и шеи развивается при синдроме верхней полой вены, когда нарушает венозный отток быстро растущая в средостении злокачественная опухоль. Аналогичный механизм включается при поражении печени метастазами рака и увеличении органа до гигантского размера — во всю брюшную полость.

Нечасто встречающаяся паранеопластическая нефропатия, сопровождающая развитие злокачественного процесса с высокой потребностью в белке L-аспарагине, напрямую повреждает почечные клубочки, что ведет к потерям белков и развитию генерализованных отеков.

Механизм отёка при раковом истощении

При кахексии у онкологических пациентов механизм формирования «голодных» отеков обусловлен снижением концентрации циркулирующих в крови белков. Гипопротеинемия приводит к массированному выходу плазмы в межклеточное пространство, что автоматически сопровождается снижением артериального давления и, в свою очередь, включением компенсаторного механизма его повышения. Повышение сосудистого давления опять ведет к выведению жидкой части крови в интерстициальное пространство и ещё большей отечности тканей. Подобным образом формируются отеки при заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью, циррозе печени с исходом в печеночную недостаточность.

В терминальной стадии рака недостаточность питания пациента сопряжена с падением функциональных возможностей печеночных клеток, не синтезирующих достаточного количества белков, и дополняется высочайшей потребностью раковых клеток в энергии за счёт «обкрадывания» всех остальных тканей организма. То есть формируется порочный круг, когда при недостаточном печеночном синтезе и низком поступлении извне белок усилено сжигается клетками рака.

Избыток жидкости в тканях при недостатке объема циркулирующей плазмы вынуждает организм к выбросу гормонов и биологически активных веществ, поддерживающих артериальное давление, что ещё больше подрывает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, ухудшая состояние больного раком.

Скрытые отеки и анасарка при раковой кахексии требуют активных лечебных мероприятий, только капельницами с белковыми растворами удалить их невозможно. Необходимы активные и незамедлительные действия по купированию патологических реакций, которые специалисты Клиники выполняют по индивидуально разработанной и патогенетически ориентированной лечебной программе.

Диагностика и клинические симптомы

При раке диагностика отека несложна — это утолщение и изменение кожи, которая становится теплее или холоднее, при надавливании надолго остается ямочка.

При прогрессирующем ухудшении самочувствия и тяжести состояния у истощенного пациента отмечается быстрая и необъяснимая диетическим режимом прибавка в весе нескольких килограмм. Ткани утолщаются, по консистенции напоминая мягкое тесто.

Наиболее просто выявляется несимметричный лимфатический отек, типичный признак — отечность тыла стопы или кисти по типу подушки, когда невозможно собрать кожу в складочку. Сила тяжести приводит к застою жидкости сначала в нижних отделах, постепенно захватывая всю конечность снизу-вверх. При прогрессировании лимфатического отека конечность приобретает синюшный цвет с мраморными разводами, мягкие ткани значительно уплотняются и раздуваются, все это сопровождается нарастанием болевого синдрома и ограничением движений.

Отек конечности вследствие блокады оттока метастазами в паховой или подмышечно-надключичной лимфатической группе, нарастает очень быстро без тенденции к регрессии даже при максимально щадящем режиме и постоянном возвышенном положении. Конечность приобретает гигантский объем с мраморно-синюшной растрескивающейся кожей. Малейшее движение приводит к сильнейшей боли, купировать которую крайне сложно. Пациенты жалуются, что конечность распирает изнутри, и опасаются, что «может лопнуть». Сдавление сосудов отечными мышцами приводит к вторичному тромбозу вен, что усугубляет страдания пациента и чревато миграцией тромботических масс в легочные сосуды с угрозой смерти.

При синдроме верхней полой вены отек тканей буквально сдавливает верхние дыхательные пути и сосуды шеи. Язык и губы увеличиваются в размере, нередки точечные кровоизлияния в конъюнктиве глаза и ухудшение зрения. Беспокоит постоянная головная боль, при повороте головы возможен глубокий обморок. Состояние быстро ухудшается, присоединяется тяжелая легочно-сердечная недостаточность, возможна смерть из-за разрыва мозгового сосуда.

При раке любой отек прогрессивно ухудшает состояние за счёт декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, из-за застоя в легких и неадекватности газообмена в тканях развивается полиорганная недостаточность.

С отечным синдромом любой выраженности у онкологического пациента невозможно справиться только мочегонными препаратами, лечение отеков при раке требует комплексных мероприятий, в том числе с использованием специального оборудования и реанимационных техник, и обязательно мультицисциплинарной команды специалистов: онколога, кардиолога, реаниматолога, нутрициолога, нефролога. У врачей клиники большой опыт паллиативной помощи, в том числе успешной борьбы с тяжелыми отеками.

Список литературы:

1. Суворова Г.Ю., Мартынов А.И. /Отёчный синдром: клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
2. Либис, Р.А., Лискова Ю.В./ Дифференциальная диагностика отечного синдрома: учебное пособие // Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011.
3. López-Novoa J.M., Rodríguez-Peña A.B., Ortiz A. et al./Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications // J. Transl. Med.; 2011, Vol. 9.
4. Moore K.P., Wong F., Gines P. et al. /The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology; 2003, Vol. 38. № 1.

Рак легкого 4 стадии еще называют запущенным, метастатическим. Это злокачественная опухоль, которая распространилась на оба легких, в соседние органы или дала отдаленные метастазы. С таким раком сложно бороться. В большинстве случаев радикальное лечение невозможно, то есть врач не может полностью удалить опухолевую ткань из организма пациента. Проводится паллиативная терапия, направленная на продление жизни и купирование симптомов.

Рак легкого 4 стадии — что это означает?

Стадия характеризует степень распространения злокачественной опухоли в организме. Четвертая стадия рака легких делится на две подстадии: 4A и 4B.
Врач диагностирует стадию 4A, если выполняется одно из следующих условий:

• Во время обследования обнаружены опухоли в обоих легких.
• Опухоль проросла в плевру (оболочка из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку) или в перикард (оболочку сердца).
• Вокруг легких или вокруг сердца скопилась жидкость, в которой обнаружены опухолевые клетки. Такие состояния соответственно называются экссудативными плевритами и перикардитами.
• Обнаружен один отдаленный метастаз. Как правило, он находится в костях или в печени.

При стадии 4B рака легкого обнаруживается несколько отдаленных метастазов.

Лечение рака легкого 4 стадии:

Распространено заблуждение о том, что при раке 4 стадии пациенту уже ничем нельзя помочь. Многие больные отчаиваются, отказываются от помощи врачей, отправляются домой «доживать». На самом деле существуют эффективные методы лечения. Если невозможно добиться ремиссии, то злокачественную опухоль можно лечить как временно хроническое заболевание. Паллиативная терапия помогает увеличить продолжительность жизни, избавиться от мучительных симптомов, дает больному дополнительное время, которое он может потратить на общение с родными, завершить важные дела.

Говоря о лечении, в первую очередь нужно понимать, о каком гистологическом типе опухоли идет речь. В зависимости от внешнего вида опухолевых клеток под микроскопом, выделяют два типа рака легкого:

• Чаще всего — примерно в 85% случаев — встречается немелкоклеточный рак.
• Менее распространены мелкоклеточные опухоли.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Как мы уже рассмотрели выше, четвертая стадия рака легкого бывает разной. Лечение зависит от того, куда распространились опухолевые клетки, поражена ли плевра, перикард, есть ли отдаленные метастазы, сколько их, и в каких органах они находятся.

При немелкоклеточном раке легкого прибегают к хирургическим вмешательствам, назначают лучевую терапию, химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию. Иногда для борьбы с симптомами прибегают к лечению лазером и фотодинамической терапии.

В редких случаях обнаруживается лишь один метастаз, который можно удалить хирургически или с помощью лучевой терапии. Например, при поражении головного мозга может быть показана процедура на аппарате «гамма-нож». Иногда при метастазах в печени возможна ее резекция, в других случаях — химиоэмболизация, радиочастотная аблация.

Первичные опухоли в легких лечат с помощью лучевой терапии, противоопухолевых препаратов.
У большинства пациентов с 4 стадией рака легкого обнаруживаются множественные отдаленные метастазы. В таких случаях основу лечения составляют противоопухолевые препараты. Врачам-онкологам очень помогают молекулярно-генетические анализы.

Изучив изменения в генах и белки злокачественных опухолей, можно понять, какие препараты будут наиболее эффективны для конкретного пациента:

• При мутации в гене ALK назначают таргетный препарат алектиниб (Alecensa), кризотиниб (Xalkori) или церитиниб (Zykadia). Если они плохо переносятся, или опухоль становится устойчивой к ним, назначают другой ингибитор ALK — бригатиниб (Alunbrig).
• При изменениях в гене ROS1 также эффективны ингибиторы ALK, в частности, кризотиниб.
• При мутациях в гене EGFR лечение начинают с таргетных препаратов: афатиниб (Gilotrif), гефитиниб (Iressa), эрлотиниб (Tarceva).
• При мутациях в гене BRAF некоторым пациентам помогает комбинация двух препаратов: траметиниба (mekinist) и дабрафениба (Tafinlar).
• При высоком уровне белка PD-L1 эффективны иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек, например, пембролизумаб (Keytruda).
• Если в опухоли не выявлено ни одной из перечисленных мутаций, основу лечения будут составлять химиопрепараты. Иногда их применяют в сочетании с таргетными препаратами.

Молекулярно-генетические анализы опухолей стали проводить относительно недавно. Но такая услуга уже доступна для российских пациентов. Например, в Европейской Клинике, которая сотрудничает с американской лабораторией CARIS.

Зачастую при раке легкого 4 стадии развивается экссудативный плеврит: между листками плевры, вокруг легких, скапливается жидкость. Из-за этого ухудшается состояние пациента, он хуже переносит противоопухолевое лечение. Борьба с экссудативным плевритом, вызванным раком, должна проводиться в условиях специализированной клиники. Обычно, если в плевральной полости находится очень много жидкости, лечение начинают с плевроцентеза. С помощью специальной иглы врач делает прокол в стенке грудной клетки пациента и выводит экссудат. Часть его отправляют на цитологических анализ — чтобы подтвердить наличие в нем раковых клеток. После плевроцентеза в плевральной полости может быть оставлен дренаж для постоянного оттока жидкости.

Некоторым пациентам показан плевродез. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, за счет чего предотвращается дальнейшее накопление жидкости. Для плевродеза применяются разные препараты. В настоящее время врачи чаще всего применяют иммунопрепараты. Они не только склеивают листки плевры, но и уничтожают опухолевые клетки.

При нарушении проходимости дыхательных путей из-за опухоли проводят стентирование. В дыхательные пути устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. За счет высокой жесткости она расширяет просвет и обеспечивает свободное прохождение воздуха.

Лечение мелкоклеточного рака легкого

При мелкоклеточном раке легкого 4 стадии прогноз менее благоприятный, но и для таких пациентов существуют эффективные методы лечения. Если состояние больного позволяет, назначают химиопрепараты: этопозид в сочетании с цисплатином или карбоплатином. В некоторых случаях это помогает добиться того, опухолевые очаги перестают выявляться с помощью неинвазивных методов диагностики. Но, как правило, даже в таких ситуациях через некоторое время рак возвращается.

Если пациент успешно перенес курс химиотерапии, назначают лучевую терапию грудной клетки. Затем врач назначает профилактическое облучение головного мозга, так как при мелкоклеточном раке очень высок риск метастазирования.

Если на фоне химиотерапии или в течение 6 месяцев с момента ее завершения рак начал снова прогрессировать, это говорит о том, что назначенные препараты неэффективны. Их нужно заменить на другие. Если рецидив произошел более чем через 6 месяцев, можно продолжить лечение прежними препаратами.

Если опухоль прогрессирует после двух или более курсов химиотерапии, врач может назначить иммунопрепарат — ниволумаб (Opdivo).

Если ни один вид лечения не помогает, у некоторых пациентов все еще остается небольшой шанс — они могут принять участие в клинических испытаниях. О том, какие клинические испытания проходят на данный момент, и как предложить свою кандидатуру, можно узнать у лечащего врача или на специальных сайтах.

Прогноз выживаемости при раке легкого 4 стадии

При 4A стадии немелкоклеточного рака легких пятилетняя выживаемость составляет 10%, при 4B — 1%. При мелкоклеточном раке 4 стадии спустя 5 лет остаются в живых 2% пациентов. Такие низкие цифры — не повод опускать руки. Как мы убедились выше, для таких пациентов существует много разных видов лечения. У врачей появляется все больше возможностей помочь больному. Даже если по прогнозам жизнь удастся продлить совсем немного — ради этого стоит бороться.