После облучения головного мозга отек мозга

Лучевая терапия — лечение заболеваний с использованием ионизирующего излучения. Как правило, применяется при злокачественных заболеваниях, а также при некоторых доброкачественных (например, при макроаденомах гипофиза). В большинстве случаев лучевая терапия опухолей головного мозга проводится в послеоперационном периоде, методом внешнего облучения рентгеновскими лучами. Также используется ряд других методов, таких как интаоперационная лучевая терапия, корпускулярная и брахитерапия. Значение лучевой терапии во многом зависит от радиочувствительности опухоли.

Возможно лечение (например, при медуллобластомах, герминоклеточных опухолях) или продление жизни (например, при глиомах). Цель заключается в обеспечении максимальной или лечебной дозы для опухоли и минимизации повреждения нормальной ткани.

а) Механизм действия. Лучевая терапия проводится избирательно путем концентрации высокой дозы излучения в области опухоли, при этом учитываются различия в резистентности нормальных и раковых тканей. Облучение повреждает ДНК, которая в свою очередь может восстановиться или привести к гибели клеток с помощью различных механизмов. Осознанное управление молекулярными последствиями облучения приводят к ощутимому улучшению результатов.

Чтобы воспользоваться разницей в восстановлении и кинетическом росте в ответ на облучение, суммарная доза делится на малые дозы или «фракции». В принципе при большем количестве фракций можно достигнуть большего эффекта. Таким образом, радикальное лечение сводится к 30 или более фракциям, в то время как паллиативное лечение включает значительно меньше.

б) Стандартное базовое оснащение. Облучение центральной нервной системы (ЦНС) должно выполняться на линейном ускорителе с энергией 4-6 MV. Он должен иметь возможность для структурирования луча и модуляции интенсивности лучевой терапии (МИЛТ). Должны быть доступны современные средства планирования лучевой терапии, основанные на КТ с модулем имитации и проверки луча.

В основном лучевая терапия проводится в размере одной фракции в 1,8-2,0 Гр в день, пять дней в неделю. Для быстро растущих опухолей большее теоретическое преимущество дает ускоренная терапия (больше, чем одна фракция в день). Кроме того, лучевая нагрузка в низких дозах позволяет дать более высокую суммарную дозу с меньшим воздействием на неизмененные ткани (гиперфракционированая лучевая терапия) с лучшим воздействием на опухоль. Это может быть эффективно при некоторых опухолях у детей. У взрослых не было выявлено преимуществ ни ускоренного, ни гиперфракционированого облучения.

в) Новейшие разработки:

1. Конформная лучевая терапия. Конформная лучевая терапия подразумевает формирование пучка по размеру и контуру опухоли. Это достигается с помощью (микро) многолепесткового коллиматора или блоков литого свинца.

2. Модуляции интенсивности лучевой терапии. Обычно интенсивность дозы облучения по ходу пучка одинакова. При использовании нескольких пучков с неоднородными (с модуляцией интенсивности) профилями можно сформировать единую дозу в очень сложной (даже вогнутой) области. Это имеет свои преимущества при работе рядом с чувствительными или жизненно важными структурами или когда желательно неоднородное распределение дозы.

3. Стереотаксическая радиохирургия/лучевая терапия. Стереотаксис в лучевой терапии означает лечение поражений, локализованных по отношению к внешней системе координат. При адекватной фиксации пациента стереотаксическое излучение может быть доставлено с точностью менее чем 1 мм. Используя эту методику, можно вывести жизненно важные структуры из пучка. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) подразумевает однократное применение абляционной дозы радиации.

4. Чувствительность к облучению. Было опробовано множество веществ, которые теоретически должны повышать чувствительность опухолевой ткани к излучению. К ним относятся сенсибилизаторы, действующие на субклеточном уровне, такие как IUdR и мизонидазол. Ни один из них не оказался эффективным.

Облучение глиомы коры мозга внешним пучком.
Трехпольное облучение всего полушария мозга. Облучаемый объем показан пунктирной линией.

г) Стандартные подходы к лучевой терапии:

1. Глиомы высокой степени злокачественности. Лучевая терапия увеличивает выживаемость пациентов с недавно диагностированной глиомой высокой степени злокачественности (ГВСЗ). Для оптимизации лечения таких больных учитываются такие прогностические факторы, как возраст, общее состояние, точное гистологическое заключение и, в меньшей степени, размер опухоли и резектабельность. Пациенты с большими шансами на эффективность терапии должны проходить максимальное облучение, в то время как при плохом прогнозе можно дать короткий курс лучевой терапии или вообще его не проводить.

Лечение должно быть проведено сразу же после операции. Высокие дозы излучения локализуют в области резекции с добавлением около 2 см от ее края. Облучение большого объема мозга без необходимости больше не считается необходимой. Резекция опухоли может улучшить устойчивость к радиации и снизить потребность в стероидах, которые часто приходится назначать при лучевой терапии.

Максимальное стандартное лечение составляет 56-66 Гр в течение 5-7 недель. Нет подтверждения, что увеличение интенсивности лечения с помощью интерстициальной лучевой терапии, стереотаксической радиохирургии или с помощью альтернативных схем фракционирования улучшает результаты.

Пациентам с неблагоприятным прогнозом может быть предложен короткий курс облучения (например, 30 Гр за шесть фракций).

Было установлено, что прием темозоломида во время и после лучевой терапии улучшает выживаемость у пациентов с глиобластомой. В этом исследовании двухлетняя выживаемость увеличилась с 10 до 26% с улучшением «времени до прогрессирования» без ущерба для качества жизни. У пациентов с хорошим статусом, перенесших удаление опухоли, лучевая терапия наиболее эффективна. Этот сопутствующий/адъювантный режим сейчас принят в качестве стандарта лечения пациентов с глиобластомой во многих странах.

2. Астроцитомы низкой степени злокачественности. По общему опыту, лечение может вызвать регресс глиом низкой степени злокачественности и улучшить клиническое состояние. Тем не менее, ее роль менее ясна, чем при ГВСЗ. По данным крупномасштабного исследования EORTC и RTOG было установлено, что лучевая терапия не улучшает выживание, но увеличивает время до прогрессирования опухоли. Средняя доза (45 Гр) является столь же эффективной, как и более высокие дозы (60 Гр). Кроме того, выяснилось, что факторы риска являются прогностическими для пациентов, способных выиграть от такого лечения.

Пациенты с хорошим прогностическим показателем (удовлетворительное состояние, возраст < 50, размер опухоли < 6 см, опухоли не связанные со средней линией) после первоначального диагноза могут находиться под наблюдением. Когда планируется лучевая терапия, зона облучения должна включать в себя всю область опухоли, плюс 1-2 см по краю. Общая доза облучения должна быть не более 54 Гр (обычно 50 Гр), не более 1,8 Гр за фракцию.

3. Опухоли, обладающие большим потенциалом метастатазирования. Некоторые опухоли распространяются с током спинномозговой жидкости (например, ПНЭО, некоторые герминоклеточные опухоли). Для них может быть необходимо облучение и спинного мозга. Дозы облучения должны быть равномерно распределены по всей поверхности оболочек и их содержимого с увеличением дозы в областях первичной опухоли и скопления метастазов.

Планирование должно осуществляться с помощью КТ и настроено на максимальную протекцию, чтобы снизить риск повреждения жизненно важных структур и отдаленных осложнений. Обычно проводится параллельное облучение полей мозга и нижней части позвоночника с совмещением одиночного заднего поля позвоночника. Стандартное лечение медуллобластомы без химиотерапии включает облучение всего спинного и головного мозга в дозе 30-35 Гр и опухоли в дозе 55 Гр. Доза может быть снижена при сочетании с химиотерапией. Совершенствование лечения является задачей современных исследований.

4. Радиотерапия доброкачественных опухолей. Некоторые доброкачественные опухоли чувствительны к лучевой терапии (менингиома, аденома гипофиза, краниофарингиома). Долгосрочные перспективы выживания хороши, поэтому, при наведении и дозировке необходима особая точность, для чего в соответствующих случаях может использоваться стереотаксическое наведение IMRT и некомпланарное планирование. Минимальная эффективная фракционная доза составляет не менее 2 Гр. В некоторых случаях может быть использована СРХ.

5. Метастазы. Лучевая терапия является одним из основных методов в лечении метастазов головного мозга, но, возможно, ею отчасти злоупотребляют. Отбор пациентов должн быть основан на принятой схеме классификации. У пациентов с множественными метастазами и тяжелым соматическим статусом, вероятно, преимуществ от лечения не достигается. Молодые пациенты с лучшим состоянием должны получать короткие курсы облучения (20 Гр за пять фракций в течение одной недели).

Пациенты с солитарными (или несколькими) метастазами в головном мозгу, особенно если контролируется системное заболевание, оцениваются в отношении возможности радикального лечение. Хирургия и стереотаксическая радиохирургия (СРХ) в этом случае имеют схожую эффективность. Облучение всего головного мозга снижает риск рецидива и является полезным дополнением.

д) Отдаленные последствия лучевой терапии. Здоровая ткань мозга, прилегающая к опухоли, неизбежно подвергается риску повреждения. Наиболее важные изменения происходят достаточно поздно после облучения (от 6 месяцев до 10 лет) и включают изменения белого вещества, повреждение сосудов, нейронов, глиоз и кальцификации. Клинические проявления могут варьировать от незначительного ухудшения когнитивных функций до грубого неврологического дефицита. Риск после тщательно взвешенного и дозированного облучения, очевидно, преувеличивается.

У пациентов с глиомами низкой степени злокачественности отдаленные последствия могут быть умеренными по сравнению со случаями дефицита перед облучением. У пациентов с предшетвующими нарушениями когнитивных функций после лучевой терапии может наблюдаться их улучшение.

е) Клинические и научные разработки лучевой терапии опухоли головного мозга:

1. Протоны. В протонном пучке наибольшее количество энергии выделяется на последних нескольких миллиметрах пути, известном как «максимум Брэгга». Это свойство можно использовать для доставки в опухоли больших доз облучения, в том числе находящихся в непосредственной близости от жизненно важных структур. Наиболее распространенной областью применения в ЦНС являются хордомы ската черепа и другие опухоли основания черепа. Однако данная технология очень дорога и доступна в очень немногих центрах.

2. Брахитерапия. Брахитерапия основана на использовании временных имплантов с высокой активностью (125I) и применялась при глиомах высокой степени злокачественности при рецидиве или первичном лечении. Однако результаты не подтвердили эффективность брахитерапии. Импланты также применялись для лечения глиом низкой степени злокачественности, а иридиевая проволока в качестве паллиативного средства при глиобластоме.

3. Терапия методом захвата нейтронов бором. Терапия методом захвата нейтронов бором заключается в захвате и взаимодействии нейтронов с очень низкой энергией (тепловой) или с низкой энергией (эпитермальной) стабильным изотопом бора-10 (10В). Захват вызывает распад 10В и высвобождение а-частиц и частиц лития.
N + 10В -» 4Не + 7Li

Успех методики заключается в селективном накоплении 10В в опухоли при использовании меченых соединений бора, таких как 10B-BSA. Пучок низкоэнергетических нейтронов с высокой линейной энергетической передачей (LET) обладает малым рассеиванием около опухоли. Это метод изучается в нескольких центрах мира.

ж) Будущее лучевой терапии ЦНС. Лучевая терапия — один из основных методов лечения у больных с различными опухолями ЦНС, особенно злокачественными. Это положение будет сохраняться и в обозримом будущем. Тем не менее, мы приближаемся к пределу, за которым технические улучшения доставки излучения дают небольшие дополнительные преимущества. Перспектива совершенствования методов возникнет на основе нашего лучшего понимания механизмов контролирования клеточного цикла и реагирования на радиационное облучение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

– Также рекомендуем “Схема химиотерапии опухоли головного мозга – Европейские протоколы”

Оглавление темы “Нейрохирургия опухоли головного мозга.”:

1. Схема лучевой терапии опухоли головного мозга – Европейские рекомендации
2. Схема химиотерапии опухоли головного мозга – Европейские протоколы
3. Схема адъювантного лечения опухоли мозга у ребенка – Европейские рекомендации
4. Схема адъювантной терапии злокачественной глиомы головного мозга у ребенка – Европейские рекомендации
5. Схема адъювантной терапии медуллобластомы у ребенка – Европейские рекомендации
6. Схема адъювантной терапии эпендимомы у ребенка – Европейские рекомендации
7. Новые методы лечения опухоли головного мозга и их эффективность
8. Алгоритм диагностики аневризмы сосуда головного мозга – Европейские рекомендации