Патогенез нефротического отека схема

Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов. Несомненна роль гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Однако один этот фактор не имеет решающего значения, о чем говорят наблюдения над врожденной гипоальбуминемией, никогда не сопровождающейся отеками. 

Очевидно, для их возникновения вслед за снижением белка крови необходимо включение других механизмов. Такими механизмами последовательно признаются снижение онкотического давления сыворотки крови, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения для воды и в меньшей мере для белков (за счет активности фермента гиалуронидазы, гипокальциемии, гистаминемии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активации калликреин-кининовой системы). 

Одним из последствий уменьшения объема циркулирующей крови является возбуждение рецепторов сосудистой стенки, что включает компенсаторные механизмы поддержания внутри сосудистого объема с их гормональной регуляцией, в частности усиленное образование корой надпочечников альдостерона. 

Главные факторы патогенеза отека при НС, признаваемые большинством авторов [Молчанов Н. С., Ратнер М. Я., 1963; Ратнер Н. А., Герасимова Е. Н., 1966; Елисеев О. М., 1969; Wursten D., Steigenthaler W., 1975; Coggins С., 1978; Weil М. et al., 1979], приведены на схеме 1. 

Схема 1. Патогенез нефротического отека

В тесной связи с отеками и диспротеинемией при НС находятся электролитные сдвиги в сыворотке крови. 

Характерной чертой НС является нарушение фосфорно-кальциевого обмена и связанного с ними метаболизма витамина D. Эти нарушения выражаются в гипокальциемии (причем за счет не только белковосвязанного кальция, но и главным образом его ионизированной фракции), гипокальциурии с клиническими признаками тетании (чаще у детей), остеопороза и остеомаляции [Massry Sh., Goldstein D., 1978]. Близки к этим изменениям нарушения состава и количественного соотношений основных, микроэлементов как в плазме крови, так и в клеточных ее элементах. В частности, могут встречаться случаи НС с резко выраженной гипоцинкемией, пониженным уровнем железа и кобальта, на фоне которых развиваются анемия, тяжелые дистрофические изменения кожи и ее дериватов, отставание в росте детей с длительно существующим НС. 

Помимо рассмотренных выше признаков НС, достаточных для его диагностики, при этом состоянии формируется ряд и других вторичных биохимических и клеточных изменений. К ним относится гиперкоагуляция крови, проявления которой при НС могут варьировать от небольшой степени активации свертывающей системы до претромботического состояния, криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. 

Механизм внутрисосудистой коагуляции сопровождается депозицией фибрина в капиллярных петлях клубочков; кроме того, фибриноген, проходя в просвет боуменовой капсулы при под остром нефрите, участвует в образовании полулуний. Отложение фибриноген-фибрина в структурах почек наиболее часто отмечается при НС волчаночной этиологии (76,5% случаев, по нашим данным), реже при НС на почве брайтова, или первичного, нефрита (44,4%). 

О том, что локальная внутрисосудистая коагуляция является патогенетическим звеном самой гломерулонефропатии, а не только НС, говорит следующий факт: депозиты фибрина в клубочках обнаруживаются достаточно часто и при латентной форме ГН (36,8%). Учащению его при НС способствует или предрасполагает к этому состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови и мочи [Тареев Е. М. и др., 1976; Андреенко Г. В. и др., 1976, и др.]. Лишь в редких случаях (около 5%) при НС различной этиологии удается наблюдать высокую фибринолитическую активность, проявляющуюся геморрагическим диатезом. 

Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня природных ингибиторов протеиназ, таких, как антитромбин III и α1-антитрипсин при повышении уровня главного антиплазмина — α2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Дополнительную роль при НС, по-видимому, могут играть такие факторы, как гипоальбуминемия, что отражается на функциях тромбоцитов и реологических свойствах крови, дистрофия капиллярного эндотелия с резким снижением тканевого активатора плазминогена. Все эти факторы при НС приводят к нарушениям микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функций почек и через трансформацию нерезервированного фибрина в гиалин — к склерозированию клубочков. 

Наиболее информативны в отношении диагностики локальной внутрисосудистой коагуляции у больных с НС повышенный уровень продуктов деградации фибрин-фибриногена (ПДФ), снижение времени теста толерантности плазмы к гепарину, нормальный или сниженный уровень фибриногена, повышенное содержание в плазме растворимых комплексов фибрин-мономеров, снижение частичного тромболластинового и тромбинового времени. Число тромбоцитов в граммах на 1 л крови и гемоглобин при этом снижены. 

Активность гепарина, фибринолитическая активность плазмы, уровень общей антитромбиновой активности, антитромбина-III могут быть при этом вариабельны. Своеобразно изменена при НС система иммунитета, особенности которой скорее зависят от основной нефропатии (волчаночный нефрит, амилоидоз или мембранозная нефропатия), чем от степени протеинурии. В литературе НС нередка относят к приобретенным иммунодефицитам, вкладывая в это понятие недостаток в сыворотке крови определенных иммуноглобулинов, снижение в крови популяции Т-лимфоцитов, гипокомплемептемию (по гемолитической активности комплемента или по дефициту в крови определенных фракций этой системы, например С¹3). 

Эта точка зрения верна лишь в общих чертах, так как встречаются формы НС с разнонаправленными изменениями указанных выше показателей. Так, при активном волчаночном НС может быть повышен уровень IgG, уменьшено содержание Т-лимфоцитов в крови при нулевой, а иногда субнормальной гемолитической активности комплемента. При многих клинико-морфологических типах хронического ГН с НС снижения уровня Т-лимфоцитов нередко нет, в то же время существенна понижен уровень IgG. Активность комплемента при этом заболевании колеблется в широких пределах. 

Дисфункция иммунитета у больных с НС проявляется и в различии изменений клеточного звена иммунной системы — снижением реактивности лимфоцитов на неспецифические раздражители (ФГА и др.) и повышением органоспецифической (на антигены структур почки) гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [Траянова Т. Г., 1977]. 

У ряда больных, как правило, со значительной лимфоцитурией (20—80% от лейкоцитов мочевого осадка) удается обнаружить в моче Т-лимфоциты [Козловская Л. В. и др., 1979]. Это позволяет предположить лимфоцитарный характер клеточной инфильтрации почки на высоте воспаления и НС с развитием локальной ГЗТ. Если Т-лимфоциты из почки имеют киллерные свойства, то их наличие следует рассматривать как новый патогенетический признак активности гломерулонефропатии вообще и НС в частности. 

Эквивалентным этому является также обнаруженный [Козловская Л. В. и др., 1976] LE-клеточный тест, индуцированный мочой больных с НС. Этот тест заключается в образовании LE-клеток и круглых гомогенных гематоксилиновых телец (КГГТ) при воздействии мочи больных нефропатиями in vitro на лейковзвесь из крови здоровых лиц. Положительные результаты (33%) закономерно обнаруживались у больных с НС различного происхождения (на почве брайтова и волчаночного нефритов и амилоидоза) против 7% положительных находок КГГТ (но не LE-клеток) при обострении латентного нефрита. 

Поскольку этот феномен при хроническом нефрите и амилоидозе не воспроизводился с кровью больных и не было его параллелизма в крови и моче при системной красной волчанке, предположили возможность местного (в почках, в мочевой системе) синтеза LE-фактора (антинуклеарных антител) в ответ на в избытке освобождающееся ядерное вещество в условиях воспалительной деструкции клеток органа и гибели фагоцитов. Частота этого феномена при активных нефропатиях, клиническим эквивалентом которых, несомненно, является НС, рассматривается как новое доказательство аутоиммунного механизма, формирующегося на высоте воспалительных реакций в почке. 

Выраженные гуморальные нарушения и изменения в системе иммунитета сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Как показано цитохимическими исследованиями, при НС в лимфоцитах снижается активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофоофат дегидрогеназ) и кислой фосфатазы. Степень снижения активности дегидрогеназ зависит от выраженности НС. Ферментный профиль нейтрофильных лейкоцитов характеризуется повышенной активностью щелочной и кислой фосфатаз [Комиссарова И. А. и др., 1974; Кочубей Л. Н., 1976]. 

Со снижением активности лейкоцитарных ферментов, имеющих значение для энергетического обеспечения (НАДФ-Н2-оксидаза), переваривающей (щелочная фосфатаза) и бактерицидной (миелопероксидаза) функций клетки, сочетается ослабление функции фагоцитоза [Мирошниченко Н. Г., 1980]. Степень нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов крови коррелирует с активностью почечного процесса, достигая максимального снижения при НС у больных брайтовым и волчаночным нефритом, несколько менее выражено при амилоидном НС. 

По-видимому, также вторично по отношению к главным изменениям гуморальных систем крови развивается нарушение фагоцитарной функции; нейтрофилов и моноцитов (макрофагов) в тканях (коже, почках). На высоте НС в периферической крови у многих больных выявляются анемия, гипо-, нормо- или гипертромбоцитоз и повышение СОЭ. 

В мочевом осадке, помимо эритроцитов (степень гематурии зависит от основного заболевания), могут определяться в значительном количестве лимфоциты (10—60%), что характерно для высокой активности нефропатии. При амилоидном НС основной клеткой мочевого осадка являются нейтрофилы. Помимо гиалиновых цилиндров, при НС обнаруживаются и восковидные, в которых белок расположен плотно и поэтому они имеют серовато-желтый цвет, напоминающий воск. Наличие восковидных цилиндров соответствует большой протеинурии. 

На основании всех приведенных фактов НС можно рассматривать как состояние, характеризующееся сложным комплексом расстройств гуморальных и клеточных систем, обеспечивающих гомеостаз. Одни из этих расстройств являются подлинно патогенетическими, возникая на базе «поломки» функции и(или) структуры тканей, другие формируются в связи с компенсаторной активностью систем. Такой дифференцированный подход к трактовке симптомов НС важен для разработки лечебных мероприятий этого состояния.

Опубликовал Константин Моканов