Отек руки при лимфостазе после мастэктомии

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы. Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной. Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести. В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

• измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
• измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
• измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
• оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

• ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
• лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
• более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

• Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
• Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
• Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
• Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности. Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи. Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

• Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
• Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
• Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
• Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
• Избегать перегрева;
• Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
• Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
• Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
• Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений. В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть. Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах. Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

• Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
• Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
• Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
• Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения. В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы. Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами. Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи Европейской клиники готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Лимфостаз руки – хронический отек, который развивается вследствие патологического скопления лимфатической жидкости в мягких тканях конечности. Осложнение может проявиться через несколько месяцев или даже лет после мастэктомии – операции по удалению грудной железы. Патология характеризуется хроническим течением, с ней сталкивается около 25% пациенток, перенесших операцию по удалению груди. Лечение лимфостаза после удаления молочной железы должно быть своевременным и адекватным, только так удастся убрать отек и снизить риски серьезных осложнений. Малоинвазивные операции позволяют избавиться от лимфостаза верхней конечности, а также предупредить рецидивы. В Международной клинике «Гемостаза» лечение лимфадермы проводится с применением современных и высокоэффективных медикаментозных или оперативных методов. Каждой пациентке подбирается индивидуальный план терапии, с учетом характера течения болезни, стадии развития, особенностей организма, наличия осложнений. УЗД сосудов делает эксперт, профессор Балахонова Т.В, лечение проводит врач-флеболог, профессор Шиманко А.И.

Причины развития лимфостаза

Лимфостаз руки после удаления молочной железы является серьезным осложнением, которое прогрессирует в результате нарушения движения лимфотока. Во время мастэктомии – операции по удалению груди по поводу рака, происходит травмирование или полное иссечение лимфатических узлов и сосудов. В результате в тканях нарушается процесс лимфооттока, жидкость застаивается, так как не может покинуть организм по лимфатическим путям. Жидкость интенсивно накапливается в соединительных тканях, вызывая отечность верхней конечности.
Распространенные причины лимфостаза:

• травмирование верхней конечности в послеоперационный восстановительный период;
• малоактивный образ жизни, способствующий развитию застойных процессов;
• венозная недостаточность;
• инфицирование непосредственно в процессе хирургических манипуляций;
• активация условно-патогенной микрофлоры, в частности, стафилококковой;
• метастазы в мягкие ткани, а также лимфатическую систему;
• несоблюдение рекомендаций врача в период реабилитационного восстановления;
• неправильное питание, злоупотребление вредными привычками, пренебрежение правилами здорового образа жизни;
• рубцевание лимфатических узлов после курса лучевой терапии;
• синдром Клиппеля-Треноне-Вебера.

Симптомы лимфостаза руки

Общие симптомы лимфостаза после мастэктомии:

• выраженный отек конечности и увеличение ее в размерах;
• изменение оттенка кожного покрова;
• кожа теряет эластичность, становится чешуйчатой, может образоваться апельсиновая корка;
• болевой синдром;
• зуд, воспаление;
• скованность движения;
• возникновение ран и эрозий;
• онемение кончиков пальцев;
• зуд, жжение на опухшем участке;
• фантомные боли в области молочной железы;
• боли в спине.

Интенсивное прогрессирование патологии сопровождается более острой симптоматикой:

• увеличение объема отека;
• зуд, шелушение кожного покрова;
• боль, с которой намного сложнее справиться.

На последней стадии беспокоят такие симптомы:

• сильная, невыносимая боль в руке;
• рожа, гиперкератоз, папилломатоз, лимфорея;
• полное нарушение двигательной функции;
• некроз тканей, сепсис.

Диагностика

Диагностированием и лечением такого патологии занимаются несколько специалистов:

• лимфологи;
• флебологи;
• сосудистые хирурги.

Предварительный диагноз врач сможет поставить уже во время первичного осмотра, основываясь на внешние признаки и историю болезни пациентки. Но чтобы получить точную картину заболевания, специалист дает направление на дополнительное обследование, включающее такие диагностические процедуры:

• рентген грудной клетки;
• радионуклидная лимфография;
• радиоизотопная лимфосцинтиграфия;
• капилляроскопия;
• КТ или МРТ;
• клинические анализы крови.

Стадии развития лимфостаза

Лимфостаз после удаления молочной железы может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. При легком течении женщину беспокоит незначительная отечность в течение дня, которая постепенно спадает ближе к вечеру. Отек развивается после физических нагрузок, длительном пребывании в неудобной позе, когда руки в основном остаются неподвижными. На легкой стадии опасность видоизменения тканей в тяжелую форму низкая, при условии, что пациентка своевременно обратилась за медицинской помощью. Лечение на ранних стадиях поможет полностью и безболезненно избавиться от патологии.
Средняя стадия характеризуется более выраженной симптоматикой. Помимо отека беспокоит острая боль в конечности, часто появляются судороги, мышечные спазмы. Происходит отвердение кожи, связанное с разрастанием соединительной ткани. Кожа сильно натягивается, становится чувствительной.
При тяжелой форме происходит значительное видоизменение структуры лимфатической системы, а накопление жидкости приводит к сдавливанию вен и сосудов, вызывая серьезные расстройства кровообращения. Фиброзная ткань рубцуется, на ней образуются кисты, папилломы. Происходит деформация конечности, в результате чего страдает или полностью нарушается двигательная функция.

Лечение лимфостаза руки

Если патология диагностирована на ранних стадиях, нормализовать состояние и предупредить прогрессирование можно консервативным путем. Хирургическое лечение проводится в запущенных случаях, когда консервативные методы не приносят желаемого результата. Лечение лимфостаза предполагает такие мероприятия:

• обеспечение компрессии;
• применение физиотерапии, массажа;
• прием назначенных врачом медикаментозных средств;
• соблюдение специальной диеты;
• лечебная гимнастика.

Главные цели комплексной терапии:

• устранить первопричину патологии;
• восстановить сосудистый тонус и нормальный лимфоотток;
• нормализовать трофику тканей и обмен веществ;
• обеспечить неизменность структур тканей;
• раскрыть коллатеральный лимфоток.

Операции при лимфостазе руки после мастэктомии

Оперативное лечение патологии предполагает применение малотравматичных хирургических методик, которые сводят к минимуму рецидивы:

• Липосакция. Во время процедуры удаляется подкожная клетчатка, подвергшаяся фиброзу. Методика эффективна на ранних стадиях, когда разрастание соединительной ткани умеренное.
• Дерматофасциолипэктомия. Во время операции проводится иссечение пораженных участков кожи с фиброзными тканями, фасциями, подкожно-жировой клетчаткой. Перед дерматофасциолипэктомией обычно проводится липосакция.
• Лимфовенозный анастомоз. Эффективное и долгосрочное решение лечения лимфостаза руки. Операция проводится под общим наркозом. Суть методики заключается в сшивании лимфатического и венозного сосуда, благодаря чему удается сформировать новые пути оттока лимфатической жидкости. Операция малотравматичная, длина разреза кожи не превышает 2 см.
• Туннелирование. Хирург создает ходы в тканях, пораженных лимфостазом, обеспечивая отвод накопившейся жидкости за границы пораженного участка. Отведенная лимфа всасывается неповрежденными лимфатическими сосудами, в результате чего отек постепенно сходит.

Медикаментозное лечение

Терапия медикаментозными средствами предполагает применение следующих групп препаратов:

• ангиопротекторы;
• венотоники;
• флеботоники;
• нестероидные противовоспалительные;
• диуретики;
• иммуностимуляторы;
• энзимы.

Если борьбы с рожистым воспалением и инфекцией назначается курс антибиотикотерапии. Дополнительно могут назначаться:

• антисептические растворы для наружной обработки ран;
• витаминно-минеральные комплексы для поддержания иммунитета;
• антигистамины;
• иммуностимуляторы;
• анальгетики или НПВС при выраженном болевом синдроме.

Лечебная гимнастика

Умеренные физические нагрузки благоприятно сказываются на общем состоянии, помогают устранить застой жидкости, улучшить движение лимфатической жидкости по сосудам. Комплекс упражнений согласуется с врачом индивидуально. Зарядку необходимо выполнять ежедневно. При каждом движении важно следить за самочувствием. Если появляется боль, дискомфорт и другие неприятные симптомы, лучше прекратить занятие и сообщить об ухудшении врачу.
Вот несколько полезных упражнений, способствующих улучшению кровообращения, ускорению формирования новых путей тока лимфы, расслаблению напряженных мышц:

1. Сесть на стул, руки положить на колени. Поворачивать кисти с ладоней на тыльную сторону и обратно.
2. Выполнять интенсивное сжимание-разжимание кулаков.
3. Согнуть руки в локтях, расположив ладони на плечах. Поднять локти перед собой, задержаться на 2 сек., вернуться в исходное положение.
4. Наклониться в сторону оперированной груди. Руку опустить, расслабить. Делать покачивание конечности вперед-назад.
5. Руки отвести за спину, пальцы соединить. Медленно поднимать соединенные сзади руки, сводя лопатки.

Массаж

Массаж отлично справляется с проявлениями лимфостаза, однако у процедуры есть свои противопоказания:

• кожная сыпь на больной руке;
• раздражение, язвы, эрозии.

Желательно, чтобы массаж проводит специально обученный специалист, который предварительно ознакомился с диагнозом. Несложные манипуляции, расслабляющие мышцы и способствующие нормализаций крово- и лимфотока, можно выполнять самостоятельно. Этапы самомассажа:

1. Больной рукой опереться о стену.
2. Ладонью здоровой руки выполнять массирующие поглаживания по направлению от локтя до плеча, затем в обратную сторону.
3. На следующем этапе делаются легкие пощипывания и разминания. Во время манипуляций дискомфорт не должен ощущаться.
4. По завершении массажа делаются легкие, расслабляющие поглаживания.

Народная медицина

Методы нетрадиционной медицины разрешено применять только после консультации и ободрения лечащего врача. Заниматься самолечением или заменять народными средствами назначенные специалистом препараты строго запрещено.
Чтобы избавиться от отеков и нормализовать лимфообращение, рекомендуется употреблять отвары и настои на основе лекарственных трав, обладающих мочегонным эффектом. Вот небольшой список наиболее эффективных:

• ромашка;
• плоды шиповника;
• крапива;
• расторопша;
• толокнянка;
• петрушка;
• фенхель;
• подорожник.

Диета

После удаления лимфатических узлов и сосудов в организме накапливается лишняя жидкость, а также увеличивается масса тела. Чтобы контролировать вес и предупредить образование отеков, рекомендуется соблюдать специальную диету. Вот несколько основных правил лечебного питания при такой патологии:

• свести к минимуму употребление животных жиров, соленой, острой, жареной, копченой пищи;
• разнообразить меню свежими фруктами, ягодами, овощами;
• употреблять цельнозерновые злаки, отрубной хлеб;
• включить в рацион молочную и кисломолочную продукцию;
• блюда готовить щадящими методами: на пару, гриле, в духовке или отваривать в воде;
• стараться питаться дробно, маленькими порциями;
• ужинать не позже, чем за 2 – 3 часа до сна;
• полностью отказаться от алкоголя, ограничить употребление кофе, крепкого черного чая;
• в течение дня пить чистую воду, свежевыжатые соки, морсы, травяные чаи, компот из сухофруктов.

Профилактика лимфостаза руки

Профилактикой лимфостаза руки необходимо начать заниматься сразу после оперативного лечения. Вот несколько правил, позволяющих предотвратить развитие патологии:

• Строго соблюдать все рекомендации и требования врача в период реабилитационного периода, не заниматься самолечением.
• Регулярно делать индивидуально подобранные упражнения, носить компрессионное белье.
• Соблюдать диету, следить за весом.
• Наладить режим дня, стараться высыпаться, выделив на сон не менее 8 часов в сутки.
• Носить удобную, сшитую из натуральных тканей одежду, которая не будет сковывать движения и препятствовать естественному воздухообмену.
• Избегать травмирования больной руки.
• Постоянно использовать увлажняющие крема, лосьоны, которые помогут предупредить иссушение и огрубение кожного покрова.
• Постараться исключить стрессовый фактор, психоэмоциональные перегрузки.