Отек печени история болезни
Àìáóëàòîðíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îñìîòð êîæíûõ ïîêðîâîâ. Àíàëèçû êðîâè, ìî÷è, áèîïñèÿ ïå÷åíè. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ. Ïàëüïàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè. Âûÿâëåíèå ïàòîëîãèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà, ëå÷åíèå öèððîçà ïå÷åíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. ÏèðîãîâàÌèíçäðàâà Ðîññèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Öèððîç ïå÷åíè
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà
Ãðà÷¸âà Àíàñòàñèÿ Âèêòîðîâíà
Ïðåïîäàâàòåëü: Ìóñòàôèí Àéäàð Õàéñÿðîâè÷
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
àêàäåìèê ÐÀÍ, ä.ì.í.,
ïðîôåññîð Çàòåâàõèí Èãîðü Èâàíîâè÷
Ìîñêâà 2016
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ì. Ïîë
Âîçðàñò 63 ãîäà
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.08.2016
Äàòû ðîæäåíèÿ 30.09.1952
Äî ïåíñèè 32 ðàáîòàë ñ õèìè÷åñêèìè ýëåìåíòàìè, ïîëó÷àë íîâûå âåùåñòâà.
Ïèòàíèå: Ðåãóëÿðíîå.  ðàöèîí âõîäèò ðàçíîîáðàçíàÿ åäà, âêëþ÷àÿ ìÿñî, îâîùè, ôðóêòû.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Àëêîãîëü- ðàç â íåäåëþ 150 ìë âîäêè.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Ïàõîâàÿ ãðûæà, õðîíè÷åñêèé ãàéìîðèò.
Îïåðàöèè: ïàõîâàÿ ãðûæà, TIPS, ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà.
Àëåðãè÷åñêèé àíàìíåç è íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâ: íåò
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà.
Æàëîáû:Íà âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå â îáúåìå æèâîòà, íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â æèâîòå áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè
2. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ïðè àìáóëàòîðíîì îáñëåäîâàíèè â 2016 ãîäó âûÿâëåí öèððîç ïå÷åíè àëèìåíòàðíîãî ãåíåçà, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíöèÿ, ÂÐÂÏ.
 òå÷åíèè ïîñëåäíèõ 7 ìåñ. Ñòàë îòìå÷àòü óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå, ñëàáîñòü. Ïðè ÝÃÄÑ âûÿâëåíû âàðèêîçíîå-ðàñøèðåííûå âåíû 3 ñò ñ ïðèçíàêàìè óãðîçû êðîâîòå÷åíèÿ.
Íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè.
Ïåðåíåñ 22.07.16. äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè 28.07.16 ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ïàõîâîãî êàíàëà ïî Áàññèíè-Ïîñòåìïñêîìó, 02.08.16 ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå âàðèêîçíûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèè, 05.08.16 âûïèñàí, ðåêîìåíäîâàíà êîíñóëüòàöèÿ òðàíñïëàíòîëîãà. Ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîé òðàíñïëàíòàöèÿ íå öåëåñîîáðàçíà.
Ðåêîìåíäîâàí TIPS.  ñâÿçè ñ íàðàñòàþùèì àñöèòîì, ïîÿâëÿþùåéñÿ óìåðåííîé îòäûøêîé â ïîëîæåíèè ëåæà, íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåé â æèâîòå áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè ñàìîòåêîì îáðàòèëñÿ çà ìåä.ïîìîùüþ â ÊÄÎ ÃÊÁ èì. Ä.Ä. Ïëåòíåâà, íàïðàâëåí â ïðååìíîå îòäåëåíèå.
3. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (STATUS PRAESENS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà: òÿæåëîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå ïàöèåíòà: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå. àñòåíèê.
Ðîñò 172 ñì; ìàññà òåëà. 78 êã
Îñàíêà: ñóòëûé
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6 ° Ñ.
Âûðàæåíèå è îñîáåííîñòè ëèöà: ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû: íåáîëüøàÿ æåëòóøíîñòü, ñóõîñòü.
Âûñûïàíèÿ íà êîæå: ïå÷åíî÷íûå çâåçäî÷êè.
Öèàíîçà íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, îáúåì äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí
Âîëîñû è íîãòè áåç èçìåíåíèÿ. Çåâ ÷èñòûé, ÿçûê ñ íåáîëüøèì íàëåòîì. Ñêëåðû èêòåðè÷íû.
3.1 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Æàëîáû: íåò. ìîêðîòû è êàøëÿ íåò
Îñìîòð. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó. Ãîëîñ ÷èñòûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè àñòåíè÷åñêàÿ. Ñèììåòðè÷íîñòü îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè. Äûõàíèå ãðóäíîå.
Ïàëüïàöèÿ: Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Íîðìàëüíàÿ ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: Àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû íå èçìåíåíû
Àíàòîìè÷åñêèå îðèåíòèðû Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 – 4 ñì | |
âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà | |
øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 3 – 8 ñì (÷àùå – 5 – 6 ñì) | |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
ïî îêîëî:ãðóäèííîé ëèíèè | V ìåæðåáåðüå | íå îïðåäåëÿòü |
ïî ñðåäèíÿî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè | VI ðåáðî | íå îïðåäåëÿòü |
ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîå ëèíÿé | VII | |
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | VIII | |
ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè | IX ðåáðî | |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | X ðåáðî | |
ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè | îñòèñòûé îòðîñòîê | |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ | ||
ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèøíè | 6-8ñì | 6-8ñì |
ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè | 4 – 6 ñì | 4 – 6 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. õðèïîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
3.2 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Æàëîáû. Àñöèò. Îòåêè. Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ïðàâîé ðóêå. Íà ïðîòÿæåíèè 7 ìåñ. Ïðèíèìàåò ìî÷åãîííûå ïðåïàðàòû.
Îñìîòð:Âåíû øåè íå èçìåíåíû. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè è ÿðåìíîé ÿìêå îòñóòñâóåò
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê â îáëàñòè V ìåæðåáåðèé ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò.
Àòèïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïåðêóññèÿ: Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ü ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû;
ü ëåâàÿ: íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;
ü âåðõíÿÿ: íà óðîâíå 3 ìåæðåáåðüÿ.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 14 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: àîðòàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
ü ïðàâàÿ: 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ü ëåâàÿ: íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
ü âåðõíÿÿ: 4 ðåáðî ñëåâà
Àóñêóëüòàöèÿ: Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ – 76 â ìèíóòó.
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå.
ü â 1-é òî÷êå (íà âåðõóøêå ñåðäöà) 1-âûé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
ü âî 2-é òî÷êå (âî IIìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
ü â 3-é òî÷êå (âî IIìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû) 2-îé òîí øóìîâ è ýêñòðàòîíîâ íåò.
3.3 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÎÑÓÄÎÂ
Àðòåðèé. Ïðè îñìîòð è ïàëüïàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé è àðòåðèé òûëà ñòîïû, à òàêæå – îáëàñòè ïîäêëþ÷è÷íûõ àðòåðèé ïóëüñàöèÿ ïðèñóòñâóåò íà âñåõ àðòåðèÿõ.
Âûðàæåíà ïëàñòè÷íîñòü è ãëàäêîñòü ñòåíêè àðòåðèé. Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ. ÷àñòîòà 85 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòì ïîñòîÿííûé. ÀÄ- 120/80 ìì ðò. Ñò.
3.4 ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ
Æàëîáû: Áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Óâåëè÷åíèå îáúåìà æèâîòà.
Îñìîòð:ßçûê âëàæíûé, óìåðåííî îáëîæåí íàëåòîì. Æèâîò ðåçêî óâåëè÷åí â ðàçìåðàõ çà ñ÷åò íàëè÷èÿ â áðþøíîé ïîëîñòè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè.
Íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå íàáëþäàåòñÿ óñèëåííûé âåíîçíûé ðèñóíîê. Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïóïêà, îïðåäåëÿåòñÿ ðàñøèðåííîå ïóïî÷íîå êîëüöî äî 4.0 ñì ñ íàëè÷èåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ëåãêî âïðàâèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü äî 5X5 ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè ïîñëåäíåãî íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü. Êàøëåâîé òîë÷îê ïðîâîäèòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû íàä îáðàçîâàíèåì íå èçìåíåíû. Äàííûõ çà óùåìëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ïåðêóòîðíî-âûñîêîãî òèìïàíèòà íåò â îòëîãèõ ìåñòàõ æèâîòà, çà ñ÷åò àñöèòà. öèððîç ïå÷åíü áèîïñèÿ ïàòîëîãèÿ
Ïàëüïàöèÿ: Æèâîò íàïðÿæåí, íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ, áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè.
Ïóëüñàöèÿ áðþøíîãî îòäåëà àîðòû îïðåäåëÿåòñÿ, íå ñíèæåííàÿ. Ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî, Ìàéî-Ðîáñîíà-îòðèöàòåëüíûå. Îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà âûñëóøèâàåòñÿ îò÷åòëèâî, íå óñèëåííàÿ. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû îòñóòñâóþò. Øóì ïëåñêà îòñóòñòâóåò.
3.5 ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Æàëîáû: Áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.
Ïåðêóññèÿ: Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, íèæíèé êðàé âûõîäèò íà 1 ñì èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ïàëüïàöèÿ: Ïå÷åíü, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííûå
Àóñêóëüòàöèÿ: Íàëè÷èå øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñâóåò.
3.6 ÑÅËÅÇÅÍÊÀ
Æàëîáû. Áîëè â ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ. Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
3.7 ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.
3.8 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß
Æàëîáû: Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ïîñòîÿííîå, áåç çàäåðæåê, áåçáîëåçíåííîå.
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé. Ïðèìåñåé è çàïàõà íåò.
Îñìîòð: Ïðèçíàêè äèñìîðôîðãåíåçà íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ:Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåò áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ.
3.8 ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Æàëîáû: Íåò.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ: Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíûå, ñóõèå. ßçûê îáëîæåí, âëàæíûé. Àñòåíè÷åñêîå òåëîñëîæåíèå.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêàÿ, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
3.9 ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
Æàëîáû: Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ â íîðìå.
Îñìîòð: Ñîçíàíèå ÿñíîå. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ðàçâèòèÿ.
Îñòðîòà çðåíèÿ â íîðìå. Çðà÷êè ðåàãèðóþò íà ñâåò, ñèììåòðè÷íû.
4. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà öèððîçà ïå÷åíè, êëàññ  (×àéëä), ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ÂÐÂÏ 3 ñò., ñ/ï ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå, íàïðÿæåííûé àñöèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç êðîâè
3. Àíàëèç ìî÷è
4.R-ãð. Îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (îáçîðíàÿ)
5. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
6. ÝÕÎ-ÊÃ
7. Áèîïñèÿ ïå÷åíè
5. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 24.08.16. Ïîâûøåíî ñðåäíååñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ äî 348, è ëåéêîöèòîâ äî 12,2 (ïðèçíàê âîñïàëåíèÿ)
2. Àíàëèç ìî÷è. 24.08.16. Îáíàðóæåíû ñëåäû áåëêà, ýïèòåëèÿ, ëåéêîöèòû 5-8, ýðèò 8-10, öèëèíäðû 5-8
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. 24.08.16. Àëüáóìèí ïîíèæåí äî 22, ìî÷åâèíà 15, êðåàòèíèí 126, îáùèé áèëèðóáèí 25, ïðÿìîé 6,5; íåïðÿìîé 18,5; îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
4. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïî äàííûì ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ, Ýõî-ïðèçíàêè âûðàæåííûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè-ñòðóêòóðà ìåëêîçåðíèñòàÿ, äèôôóçíî íå îäíîðîäíàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê îáåäíåí. Äèàìåòð âîðîòíîé âåíû óâåëè÷åí-11 ìë. Âûðàæåíû ïðèçíàêè ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû æåë÷íîãî ïóçûðÿ ,ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè è ïî÷åê íå âûÿâëåíû.
5. R-ãð. Îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ. Äèôôóçíûé ïíåâìîñêëåðîç.
6. R-ãð. îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè . Íà ôîíå àñöèòà ñâîáîäíîãî ãàçà ïîä êóïîëîì äèàôðàãìû íå âûÿâëåíî. Êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íåò.
6. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: öèððîç ïå÷åíè êëàññ  (×àéëä)
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: îñëîæíåíèé íåò.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ÂÐÂÏ 3 ñò., ñ/ï ýíäîñêîïè÷åñêîå ëèãèðîâàíèå, íàïðÿæåííûé àñöèò.
6.1 ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Öèððîç ïå÷åíè õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîòåðåé àäåêâàòíîé ðàáîòû îðãàíà, íà ôîíå ïîâûøåííîãî ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ èëè õèìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèáåëè êëåòîê, çàìåùåíèåì èõ ôèáðîçíîé ñêàíüþ, à òàêæå ïåðåñòðîéêîé ñòðóêòóðû ïå÷åíè.
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííûõ êëèíè÷åñêèõ äàííûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç öèððîç ïå÷åíè êëàññ Â(9 áàëëîâ: ýíöåôàëîïàòèÿ 2, íàïðÿæåííûé àñöèò-3, áèëëèðóáèí äî 34-1 áàëë, óðîâåíü àëüáóìèíà ìåíüøå 28- 3 áàëëà, ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ- 1 áàë) . Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè äàííûé äèàãíîç.
Ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì: àñöèò, ÂÐÂÏ êàê ñëåäñòâèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíöèè, óñèëåííûé âåíîçíûé ðèñóíîê íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ÷òî òàêæå óêàçûâàåò íà ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ, æåëòóøíîñòü, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, òåëåàíãèîýêòàçèè, ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè íîã è ðóê, áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè.
Ïî äàííûì ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ìî÷åâèíà è êðåàòåíèí, ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ ïîâûøåíû, àëüáóìèí ïîíèæåí.
Ïî äàííûì àíàìíåçà, áîëüíîé ïðîðàáîòàë 32 ãîäà ñ õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ÷òî ìîãëî ñòàòü ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ öèððîçà.
Õèìè÷åñêèå âåùåñòâà ïîñòóïàëè â îðãàíèçì, âñàñûâàëèñü â êðîâü è ïî ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ïîïàäàëè â ïå÷åíü, ãäå ïîñòåïåííî ðàçðóøàëè êëåòêè, ÷òî ïðèâåëî ïîòåðå ôóíêöèè îðãàíà è öèððîçó.
Àëüáóìèí ñèíòåçèðóþùèéñÿ â ïå÷åíè óïàë, ñòàë íèæå íîðìû, ÷òî ïðèâåëî ê «áåçáåëêîâûì» îòåêàì. Ôèáðîç ïðèâåë ê íåàäåêâàòíîìó îòòîêó êðîâè èç âåíû ïîðòå â íèæíþþ ïîëóþ, ÷òî ïðèâåëî ê ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, à êàê ñëåäñòâèþ àñöèòó, ÂÐÂÏ, è ðàñøèðåíèþ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.
Æåëòóõà âûçâàíà íåäîñòàòî÷íûì êîë-âîì ðàáî÷èõ êëåòîê è èõ ðàçðóøåíèåì, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ è ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà. Óâåëè÷åíèå â êðîâè ìî÷åâèíû è êðåàòèíèíà â ñëåäñòâèè ãåïàòîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà. Òàêæå íóæíî ïðîâåñòè áèîïñèþ ïå÷åíè, ÷òî ïîçâîëèò îêîí÷àòåëüíî ïîäòâåðäèòü äèàãíîç.
6.2 ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀÖÈß ÎÒ ÄÐÓÃÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ
1.ÕÑÍ. Ïðè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàáëþäàåòñÿ êëèíèêà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, êîòîðàÿ ðàçëè÷íà â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè. Ïàöèåíò ìîæåò ïîæàëîâàòüñÿ íà àðèòìèþ â ðàáîòå ñåðäöà(ó÷àùåííîå ñåðäöåáèåíèå), îòäûøêó, ñåðäå÷íûå îòåêè.
Äëÿ äèôôåðåíöèàöèè íåîáõîäèìî ïðîâåñòè Ýõî-Êã èëè õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå.
2.ÕÏÍ. Çäåñü òàêæå áóäåò õàðàêòåðíàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â çàâèñèìîñòè îò çàáîëåâàíèÿ. Èçìåíåíèÿ îáúåìà ìî÷åèñïóñêàíèåì (àíóðèÿ/ïîëèóðèÿ), ïî÷å÷íûå îòåêè, ïîâåøåííîå ÀÄ, ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, ñóõîñòü êîæè.
Äëÿ äèôôåðåíöèàöèè íåîáõîäèìî îáðàòèòüñÿ ê èññëåäîâàíèÿì. Ïðè ÕÏÍ áóäåò ïîíèæåííàÿ ïëîòíîñòü ìî÷è, èçìåíåí îáúåì äèóðåçà, àíåìèÿ, íàðóøåíèå ýëåêòðîëèòíîãî è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ . Íà ÓÇÈ âîçìîæíû ïðèçíàêè óìåíüøåíèÿ îáúåìà ïî÷êè.
7. ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Äèåòà 5 ñò.
2. Ðåæèì îáùèé
3. Õîëîä ìåñòíî
4. Ôîñôîíöèàëå êàïñ; per os (2 êàïñ) 3 ð. Â äåíü ñ 23.08 ïî 31.08
5. Âåðîøïèðîí òàá. 25 ìã. per os (4 òàáë) 2 ð. â äåíü ñ 23.08 ïî 30.08
6. Ôóðîñåìèä òàá. 40 ìã. per os (1 òàáë) 1 ð. â äåíü óòðîì ñ 23.08 ïî 28.08
7. Ðåàìáåðèí ð-ð 1,5% â/â 400 ìë 1ð. Â äåíü ñ 23.08 ïî 27.08
1. Ôîñôîíöèàëå – ãåïàòîïðîòåêòîð. Ãåïàòîïðîòåêòîðíûé ýôôåêò îáóñëàâëèâàþò êîìïîíåíòû -ôîñôîëèïèäû è ôëàâîëèãíàíû ðàñòîðîïøè ïÿòíèñòîé. Ýññåíöèàëüíûå ôîñôîëèïèäû ïîïîëíÿþò íåäîñòàòîê ôîñôîëèïèäîâ â êëåòî÷íûõ ìåìáðàíàõ è ñòàáèëèçèðóþò èõ, òîðìîçÿò ðàçðóøåíèå ïîâðåæäåííûõ êëåòîê.
2. Âåðîøïèðîí- êàëèéñáåðåãàþùèé äèóðåòèê. óìåíüøàåò îòå÷íûé ñèíäðîì.
3. Ôóðîñåìèä- äèóðåòèê. óìåíüøàåò îòå÷íûé ñèíäðîì.
4. Ðåàìáåðèí – ñðåäñòâî íà îñíîâå ÿíòàðíîé êèñëîòû. îêàçûâàåò äåçèíòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Ведущими симптомами у больного являются отеки на нижних конечностях, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и тяжесть в правом подреберье, увеличивающаяся после физической нагрузки. При поступлении одним из ведущих симптомов являлись постоянные интенсивные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жареной пищи, и слабость. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание перенесенный острый вирусный гепатит типа С в сентябре 1993 года, и лечение больного в декабре 1995 года в больнице Петра Великого по поводу жалоб на переодические ноющие боли в правом подреберье, возникающие после физической нагрузки и после приема тяжелой пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на тошноту, слабость, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на нарушение стула. Из объективных данных интерес представляет выявление субиктеричности кожных покровов, отеков нижних конечностей, увеличение живота за счет накопления жидкости, телеангиоэктазий, расположенных на груди и лице, пальмарной эритемы (слабовыраженной), субиктеричности склер.Особый интерес представляет увеличение левой границы сердечной тупости (относительная-в пятом межреберье на среднеключичной линии), наличие твердого и полного пульса,выявление глухих тонов сердца, акцента второго тона над аортой, незначительное повышение артериального давления (130/80 мм рт. ст.); и при обследовании пищеварительной системы выявление наличия свободной жидкости брюшной полости, острого, неровного, плотного безболезненного края печени, выходящего на 3 см из под края реберной дуги, бугристой поверхности печени, незначительного увеличения размеров печени по Курлову (13 на 12 на 7 см, в основном за счет правой доли), увеличение селезенки. Нужно выделить еще умеренную алкогольную интоксикацию. Этот комплекс симтомов позволяет связать отеки нижних конечностей и асцит с двумя состояниями: патологией печени, а в частности с циррозом печени, либо с сердечной недостаточностью. Но характерный болевой синдром, анамнез и данные объективного обследования дают больше плюсов за наличие у больного цирроза печени, при чем быстрота развития (с 1993) указывает на активный цирроз, а наличие асцита — на цирроз с явлениями портальной гипертензии. Поэтому предварительный диагноз будет звучать: “Узловой цирроз печени, активный, с явлениями портальной гипертензии. Асцит.”. Для оказания первой помощи больному необходимо терапия направленная на борьбу с отеками, т.е. назначаем бессолевую диету и фуросемит по 80 мг в сутки с панангином по 1 драже 3 раза в день (для профилактики гипокалиэмии). Но нужна дифференциация цирроза с сердечной недостаточ-ностью, а это нуждается в проведении лабораторно-инструментальных исследований.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.
3.Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
4.Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Инструментальные исследования:
1.ЭКГ. Назначаем так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.
2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.
3.Сканирование печени. Мы ожидаем увидеть подтверждение цирроза печени — диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.
4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).
5.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).
6.Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,31х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 7%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 9%
CОЭ- 13 мм/ч
2.Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
Тимоловая прба 10 ВСЕ
АСТ 0,46 ммоль/л
АЛТ 0,66 ммоль/л
@ амилаза 19 г/л/ч
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Сахар 7,3 ммоль/л
Мочевина 8,3 ммоль/л
3.Анализ мочи.
Цвет темно-желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность Слег. мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий поский 1-4 в поле зрения
Кристалы: оксалатов небольшое количество
4.Исследование кала.
Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная
Яйца глистов не обнаружены
Результаты инструментальных исследований:
1.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутри-
RR- 90” желудочковая блокада. Гипертрофия левого же-
RQ- 0,14” лудочка с нарушением питания миокарда в облас-
QRS- 0,08” ти нижней стенки.
QT- 0,36”
Частота 67 в мин.
2.УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур неровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм). Эхоструктура однородная, узловая. Эхогенность повышена. Сосудисто-билиарная сеть расширина.
Воротная вена: 11 мм. Холедох расширен.
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: 29х12х15 мм.Эхогенность нормальная.
Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм.
Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений.
Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений.
Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.
3.Сканирование печени.
Заключение: Увеличение печени и селезенки. Проявления портальной гипертензии.
4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Заключение: выявляются варикознорасширенные вены верхней трети пищевода.
5.Ректороманоскопия.
Заключение: варикозные вены прямой кишки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей ( особенно в утренние часы ), на увеличение живота, на сла- бость; учитывая свединия из истории заболевания: перенесенный в сентябре 1993 года острый вирусный гепатит типа С, и лечение больного в декабре 1995 года в больницы Петра Великого по поводу жалоб на периодические ноющие боли вправом подреберье, возникающие после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на тошноту, на увеличивающуюся желтушность кожи, на нарушение стула; учиты- вая умеренную алкогольную интоксикацию больного; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре субиктеричности кожных покровов и склер, телеангиоэктазий в об- ласти груди и лица, пальмарной эритемы, отеков на нижних конечностях и живота, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита, острого, неровного, плотного, безболезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, бугристой поверхности печени, пальпируемой селезенки, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х12х7см ), увеличение размеров селезенки; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: на умеренное увеличение СОЭ, на выявление диффузных изменений печени и признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости и сканировании печени, на варикознорасширенные вены верхней трети пищевода и прямой кишки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и ректороманоско-пии- позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больного крупноузловой цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. А быстрота развития процесса ( 2 года ), непродолжительный период между обострениями, развитие крупноузлового цирроза и явные признаки порталь- ной гипертензии определяют, что цирроз печени активный, декомпенсирванный.
Клинический диагноз: Крупноузловой цирроз печени, активный, де- компенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заболевания.
1.Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г, об- щая энергитическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины ивключение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.
Источник: mirznanii.com
Источник
