Отек мозга субарахноидальное кровоизлияние из церебральной артерии
Что такое субарахноидальное кровоизлияние
Головной мозг защищен мягкой мозговой, твердой мозговой и паутинной оболочкой. В непосредственном контакте с извилинами находится паутинная оболочка, за ней следует мягкая мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка располагается между мозгом и костями черепа. В норме пространство между этими структурами заполнено ликвором.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это кровоизлияние в пространство головного мозга между мягкими и паутинными мозговыми оболочками. Простыми словами, в подпаутинном пространстве мозга скапливается кровь и сдавливает окружающие структуры.
Патология считается одним из видов геморрагического инсульта и грозит тяжелыми последствиями для человека – резким повышением внутричерепного давления, отеком мозга, поэтому нужна срочная медицинская помощь. Мозговое кровотечение развивается в результате нарушения мозгового кровообращения.
Виды
Специалисты классифицируют субарахноидальное кровоизлияние в зависимости от того, по какой причине возник САК:
спонтанное кровоизлияние. Происходит в результате внезапного повышения внутриартериального давления при нервном перенапряжении, сильном кашле, в момент родов, при подъеме тяжестей и натуживании во время акта дефекации. Но патология не развивается ни с того ни с сего. Ей предшествуют имеющиеся болезни, например, васкулит, аневризма, тромбоз мозговых вен, нарушенное кровообращение, гипертония и т.д.,
травматическое кровоизлияние. Диагностируется реже. Заболевание развивается в результате механического воздействия на голову – сильного ушиба, пролома костей черепа, разрыва внутренних тканей, сотрясения мозга, черепно-мозговой травмы, когда из-за травмы разрываются сосуды в подпаутинном пространстве.
Кроме того, САК делится на несколько форм в зависимости от того, в каком месте скопилась кровь:
изолированное. Кровь изливается под паутинную оболочку, поэтому не сдавливает внутримозговые структуры и вещество мозга,
субарахноидально-паренхиматозное. После попадания под паутинную оболочки кровь просекается в вещество мозга,
субарахноидально-вентрикулярное. После попадания под паутинную оболочку кровь попадает в желудочки мозга,
субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. Кровь распространяется по всем структурам головного мозга. К сожалению, при этой форме повышен риск летального исхода.
Причины возникновения
Исходя из практики, кровотечение случается из-за разрыва аневризмы, реже причиной патологии становится атеросклеротическая или микотическая аневризма. В основном разрывается аневризма средней, передней мозговой, соединительной или сонной артерии. Обычно САК случается после 50 лет, когда врожденная или приобретенная аневризма истончается и разрывается. Стенки артерии головного мозга выпячивают, постепенно просвет увеличивается, и артерия лопается. Кровь из поврежденной артерии вытекает в подпаутинное пространство и повышает внутричерепное давление.
Помимо аневризмы, запускающим механизмом субарахноидального кровотечения может послужить:
аномальное соединение вен и артерий в общую структуру без соединяющих капилляров,
злокачественные опухоли головного мозга,
врожденные заболевания соединительных тканей головного мозга,
дистрофия стенок сосудов в результате воспаления,
осложнения инфекций головного и спинного мозга,
заболевания кровотока, например, нарушенная свертываемость крови или повышенная хрупкость сосудов,
острые травмы головы, черепно-мозговая травма,
неконтролируемые скачки артериального давления (гипертония, эклампсия),
превышение нормы инъекций осмотических диуретиков, из-за которых повышается количество циркулирующей крови, и под давлением разрываются стенки сосудов.
Очень редкой, но возможной причиной САК может быть осложнение острого панкреатита, при котором в кровь поступают ферменты поджелудочной железы и заполняют подпаутинное пространство мозга.
В группу риска входят больные гипертонией, наркозависимые от кокаина, люди с аутоиммунными и дегенеративными поражениями сосудов головного мозга, а также люди, которые бесконтрольно принимают антикоагулянты.
Симптомы и признаки
Патология развивается внезапно и быстрым темпом, перед этим клиника болезни незаметна.
Симптомы субарахноидального кровотечения появляются по нарастающей и самочувствие больного ухудшается буквально поминутно. В момент разрыва сосуда и выхода крови клиническая картина следующая:
моментально появляется головная боль. Она настолько острая, что человек не может отвлечься на иные занятия. Максимальной боль становится спустя два часа,
в любой момент случается обморок, а в момент разрыва сосуда больной теряет сознание,
возникают припадки и судороги конечностей,
ощущается, будто по голове бьют тяжелым предметом,
мелькают мушки и темные круги перед глазами,
в течение двух часов больной становится обеспокоен своим состоянием, усиливается неврологическая симптоматика. Больной становится эмоционален – показывает страх, панику, агрессию.
Если не оказать первую помощь в течение первых часов, состояние больного ухудшится. В момент истечения крови из сосудов и смешивания крови с веществом мозга усиливаются неврологические признаки:
сильная тошнота с позывами к рвоте,
учащается дыхание и сердцебиение,
расширяется зрачок на стороне кровоизлияния,
черты лица теряют симметрию,
нарушается мочеиспускание, больной не контролирует позывы,
снижается острота зрения, перед глазами картинка расплывается, больной не может смотреть на яркий свет, глаза болят,
скачок температуры с дальнейшей лихорадкой указывает на поражение головного мозга,
Если больной находится в обмороке более 10 минут и частота потери сознания увеличивается, это означает, что желудочки мозга наполняются кровью. При геморрагической стадии больной заторможен, не разговаривает и не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения.
Уже на следующий день субарахноидальное кровоизлияние вызывает синдром менингита – мышцы затылка и шеи становятся тверже, напрягаются мышцы передней поверхности голени, больной поджимает ноги под себя и запрокидывает голову назад.
В постгеморрагический период восстанавливаются нервные функции, однако наступает частичный паралич вкупе с расстройством речи и глотательной функции. Больной погружается в кому и его неврологические функции снова угнетаются.
Какой врач лечит субарахноидальное кровоизлияние
В первую очередь при развивающейся симптоматике нужно вызвать скорую помощь. В дальнейшем после госпитализации диагностикой и лечением заболевания занимается невролог.
Диагностика
После поступления в стационар проводится комплексное обследование. Первые признаки субарахноидального кровоизлияния схожи с осложнениями менингита, гриппа, эпилепсии, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, поэтому для подтверждения диагноза осуществляется:
МРТ мозга. Визуализирует локализацию и размер очага кровоизлияние. В режиме реального времени на мониторе компьютера показываются участки кровопотери и уплотнения паренхимы. На снимках видно, какие отделы головного мозга затронуты, какой сосуд лопнул, затронут ли ствол головного мозга,
КТ мозга. По результатам диагностируется стадия кровоизлияния. Первая стадия – кровь отсутствует, вторая стадия – кровяные сгустки меньше одного миллиметра, третья стадия – кровяные сгустки больше одного миллиметра, четвертая стадия – кровь попала в желудочки,
пункция спинномозговой жидкости. Через прокол на пояснице забирают ликвор из спинномозгового канала для оценки его состава. Если в ликворе обнаруживается кровь, то диагностируется субарахноидально-вентрикулярное или изолированное кровоизлияние.
Исследование ликвора проводят через 12 часов после развития первых симптомов, поскольку только за это время кровь проникнет из желудочков мозга в спинномозговое пространство,УЗИ сосудов или церебральная ангиография. Проводится перед операцией для уточнения этиологии паренхиматозного кровоизлияния.
Невролог проверяет рефлексы, измеряет артериальное давление и температуру. Стоит отметить, что часто диагностика САК затруднена, т.к. больной поступает в стационар в бессознательном состоянии или состоянии комы.
В некоторых случаях диагностика дополняется осмотром глазного дна для определения отека зрительного нерва, ЭЭГ для выявления эпилептических обострений, рентгеном черепа при травматической природе развития заболевания.
Методы лечения
В течение первых минут приступа нужно уложить человека на ровную поверхность, подложить под голову подушку и повернуть голову в сторону. Следует расстегнуть пуговицы на рубашке, открыть окно для притока свежего воздуха. Сразу же вызвать скорую. Нельзя давать больному никаких медикаментов. Из-за риска осложнений и летального исхода субарахноидальное кровоизлияние лечится стационарно в палате интенсивной терапии.
Комплексная терапия включает в себя:
действия по сердечно-сосудистой и дыхательной стимуляции. Часто пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких,
внутривенные инъекции мочегонных средств для уменьшения жидкости и предотвращения отека мозга,
внутривенные инъекции инсулина или глюкозы, если выявлено гипо- или гипергликемия,
уколы магнезии при лихорадочном состоянии,
прием обезболивающих, противовоспалительных средств для купирования неврологической симптоматики,
прием седативных средств при выраженном психомоторном возбуждении,
прием гипотензивных средств для нормализации артериального давления,
прием антиконвульсантов для устранения судорог,
прием витамина К для остановки кровотечения,
прием антагонистов кальция для предотвращения спазма сосудов,
прием антиоксидантов для улучшения мозгового питания.
Медикаменты стабилизируют дыхательную функцию, функцию сердечно-сосудистой системы, предотвращают отек головного мозга и повышение внутричерепного давления, не допускают спазм сосудов и снимают ярко выраженную неврологическую симптоматику.
Хирургическое вмешательство
Операция проводится в срочном порядке, если по результатам МРТ в структурах мозга находится больше 60 мл крови. Максимальный результат достигается при удалении скопившейся крови в течение 72 часов после наступления САК. Для устранения сдавления мозговых оболочек и пропитывания вещества мозга осуществляется дренаж.
Операция осуществляется под общим наркозом через трепанационные отверстия. Скопление крови удаляются, и устанавливается дренаж для отсасывания вновь поступающей крови. Для устранения последствий субарахноидального кровоизляния используются разные методики оперирования:
если на снимках МРТ выявился разрыв аневризмы, то на поврежденные сосуд накладывается клипса (клипируется) и он выключается из процесса кровоснабжения,
при сужении просвета сосудов более чем на треть, устанавливают стент,
не позже чем на 6 часов после кровоизлияния выполняют эндоваскулярное вмешательство. Через чрезкожную пункцию аневризма эмболизируется тонкими спиралями. Спирали «запирают» поврежденный сосуд и кровь перестает поступать в мозг.
Стоит отметить, что хирургическое вмешательство запрещено, если больной находится в коме и его сознание угнетено, у него отсутствует реакция на неврологические раздражители, зафиксирована ишемия мозга. Если данная клиника присутствует, операцию откладывают до момента стабилизации состояния больного и нормализации деятельности центральной нервной системы.
Результаты
Дальнейшее восстановление зависит от степени кровоизлияния. Чем больше мозговых структур заполнилось кровью, тем длительнее и тяжелее реабилитация. Первый реабилитационный период, в который восстанавливают элементарные навыки, длится полгода. Второй реабилитационный период продолжается в течение года. За этот промежуток устраняют последствия неврологических расстройств, а больной восстанавливает возможности бытового обслуживания и социальную активность. Во многих случаях остаточные явления САК остаются.
Реабилитация и восстановление образа жизни
Для восстановления функций организма приступают к физиотерапевтическому лечению. Невролог назначает курс электрофореза шейно-воротниковой зоны, магнитотерапии, электромиостимуляции на выбор для восстановления чувствительности и нормализации двигательной активности. Участки, подверженные мышечному спазму, прорабатываются иглорефлексотерапией, за счет чего чувствительность рук и ног возвращается. В позднем реабилитационном периоде полезны аппликации озокерита, кислородные и хвойные ванны.
Чуть позже терапия дополняется лечебной физкультурой и массажем. Врач в индивидуальном порядке подбирает комплекс упражнений для каждого пациента. ЛФК восстанавливает тонус мышц, способствует восстановлению навыков ходьбы, улучшает координацию движений и равновесие, предотвращают развитие контрактур при длительной неподвижности. Упражнения должны выполняться медленно и плавно, под контролем инструктора ЛФК.
Массаж пораженных конечностей делают с первых дней реабилитации. Для устранения повышенного сокращения мышц используют приемы поглаживания, для поднятия тонуса мышц используют приемы растирания и поглаживания. Интенсивность повышается постепенно и через несколько месяцев приступают к интенсивному массированию. Обычно массаж делается курсом по 10-15 сеансов с перерывами в несколько месяцев.
Если САК повлек за собой расстройства речи, проводятся занятия с логопедом. Врач укрепляет мышцы языка, учит заново произносить слоги и слова.
Образ жизни при субарахноидальном кровоизлиянии
К сожалению, в большинстве случаев САК приводит к инвалидности. Больным нужно следить за показателями артериального давления, уровнем сахара в крови, углеводным обменом. Нельзя курить и принимать спиртное – восстановление нейронных связей несовместимо с вредными привычками. Также заниматься тяжелыми и активными видами спорта, чтобы не повлечь повторное кровоизлияние при воздействии физических нагрузок.
Важно стабилизировать питание, кушать больше овощей и фруктов, чтобы обеспечить организм питательными элементами. Специалисты рекомендуют сократить потребление соли и специй. Для облегчения глотания пища должна быть жидкой, перемолотой, мягкой.
Источник
Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство. Самая частая причина спонтанного кровотечения – разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, очень выраженной головной болью, обычно с потерей или нарушением сознания. Часто развивается вторичный сосудистый спазм, который вызывает очаговую ишемию головного мозга, менингизм и гидроцефалию, которая сопровождается стойкой головной болью и заторможенностью. Диагноз устанавливается на основании результатов КТ или МРТ. При отсутствии изменений по данным нейровизуализации проводится анализ цереброспинальной жидкости. Лечение включает в себя поддерживающую терапию и нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство, предпочтительно в специализированном инсультном центре.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой. В целом, наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая травма, но травматическое субарахноидальное кровоизлияние обычно рассматривается как самостоятельное заболевание. Спонтанное (первичное) субарахноидальное кровоизлияние обычно связано с разрывом аневризмы. Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено разрывом врожденных мешотчатых или гроздеподобных аневризм. Кровотечение может остановиться спонтанно. Разрыв аневризмы может произойти в любом возрасте, но чаще случается в возрасте 40–65 лет.
Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый спазм может привести к очаговой ишемии мозга; примерно у 25% больных развиваются симптомы ТИАили ишемического инсульта. Максимально выраженный отек мозга и риск сосудистого спазма с последующим формированием инфаркта отмечается между 72 часами и 10 сутками после кровоизлияния. Часто развивается вторичная острая гидроцефалия. Иногда происходит повторный разрыв аневризмы (рецидив кровотечения), чаще всего, в течение 1 недели заболевания.
Клинические проявления
Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. Обычно сразу наблюдается кратковременная потеря сознания, но иногда это происходит через несколько часов. Могут развиться тяжелые неврологические нарушения, которые в течение нескольких минут или часов оказываются необратимыми. Пациенты могут быть дезориентированы и беспокойны. Возможно развитие судорожных припадков.
В начале заболевания ригидность заднешейных мышц не выражена, за исключением случаев, когда у пациента происходит грыжеобразование в миндалинах мозжечка. Однако, в течение первых 24 часов по мере развития асептического менингита появляются умеренный или выраженный менингизм, рвота, двусторонние патологические подошвенные рефлексы. Могут развиться изменения частоты сердечных сокращений и дыхания.
В течение 5–10 дней часто сохраняется лихорадка, стойкая головная боль и спутанность сознания. Вторичная гидроцефалия может вызывать головную боль, оглушение и двигательные нарушения, сохраняющиеся в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может ухудшить имеющиеся симптомы или вызывать новые.
Обычно проводится бесконтрастная КТ; при отсутствии изменений на КТ – люмбальная пункция
Диагноз субарахноидального кровоизлияния устанавливается на основании характерных симптомов. Исследования необходимо проводить как можно быстрее, прежде чем повреждение станет необратимым.
Неконтрастная КТ осуществляется в течение 6 часов после появления симптомов. МРТ не уступает по чувствительности, однако чаще всего менее доступна в экстренных ситуациях. Ложноотрицательные результаты имеют место, если объем крови небольшой, или пациент настолько анемичен, что кровь на снимках имеет одинаковую плотность с мозговой тканью.
Если у пациента имеются симптомы САК, но отсутствуют изменения по данным нейровизуализации или ее неотложное проведение невозможно, то проводится люмбальная пункция. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на повышение внутричерепного давления, поскольку внезапное снижение давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) может нивелировать тампонирующий эффект тромба на разорванной аневризме, провоцируя дальнейшее кровотечение.
Изменения в анализе ликвора, которые позволяют заподозрить субарахноидальное кровоизлияние, включают в себя
Повышенное количество эритроцитов (RBC)
Ксантохромию
Повышенное давление
Эритроциты также могут попасть в ЦСЖ вследствие травматичной люмбальной пункции. При этом количество эритроцитов в образцах из нескольких пробирок, в которые собирается ликвор во время люмбальной пункции, будет последовательно снижаться. Спустя 6 или более часов после кровоизлияния эритроциты разрушаются, приобретают зазубренные края и лизируются, в связи с чем ликвор приобретает ксантохромную окраску, а при микроскопическом исследовании в супернатанте обнаруживаются зазубренные эритроциты. Это указывает на то, что САК произошло до люмбальной пункции. Если все еще есть сомнения, следует предположить наличие кровоизлияния, или повторить люмбальную пункцию через 8-12 часов.
У пациентов с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство как можно скорее после начального кровоизлияния выполняют обычную мозговую ангиографию; к альтернативным методам относят магниторезонансную ангиографию и КТ-ангиографию. Необходимо исследовать с помощью ангиографии все 4 артерии (2 сонные и 2 позвоночные артерии), поскольку у до 20% пациентов (в основном у женщин) возможно наличие множественных аневризм.
Субарахноидальное кровоизлияние может приводить к изменениям на ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST). При этом могут возникать обморочные состояния, имитирующие инфаркт миокарда. Другие возможные изменения ЭКГ могут включать в себя удлинение интервалов QRS или QТ и симметричную инверсию заостренных или глубоких зубцов Т.
При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 месяцев вероятность повторного разрыва составляет около 3% в год. В целом, прогноз при церебральных аневризмах смертельный, несколько лучше при АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, вероятно потому, что источник кровотечения был мал и смог самостоятельно закрыться. У выживших больных часто выявляется неврологическое повреждение, даже после оптимального лечения в острый период.
Лечение в специализированном инсультном центре
Никардипин (в РФ не зарегистрирован) при среднем артериальном давлении > 130 мм рт. ст.
Нимодипин для предотвращения спазма сосудов
Окклюзия аневризмы, являющейся первопричиной
Пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, при возможности, следует лечить в специализированном инсультном центре.
Артериальную гипертензию следует лечить, только если среднее артериальное давление > 130 мм рт. ст.; необходимо поддерживать эуволемию и применять никардипин (в РФ не зарегистрирован) внутривенно с титрованием дозы, как при внутримозговом кровоизлиянии (1).
Постельный режим является обязательным. Беспокойство и головную боль лечат симптоматически. Назначают слабительные для предотвращения запоров, вызывающих болезненный стул.
Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны.
Для предотвращения сосудистого спазма применяется нимодипин перорально по 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня, однако при этом необходимо контролировать артериальное давление в желательных пределах (обычно целевым является среднее артериальное давление в диапазоне от 70 до 130 мм рт. ст. и систолическое артериальное давление в диапазоне 120–185 мм рт. ст.).
При появлении клинических признаков острой гидроцефалии следует рассмотреть вопрос о проведении наружного вентрикулярного дренирования.
Аневризмы должны подвергаться эмболизации с целью снижения риска рецидива кровотечения. Для этого во время эндоваскулярной операции в аневризму вводятся разделяемые спирали. Альтернативные методы лечения при наличии доступа к аневризме – ее клипирование или стентирование, особенно у больных с поддающимися хирургическому удалению гематомами или с острой гидроцефалией. Если больной в сознании, то большинство сосудистых нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые 24 часа, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения или вазоспазма с развитием инфарктов мозга. Если после субарахноидального кровоизлияния прошло более 24 часов, то некоторые нейрохирурги часто проводят операцию спустя не менее 10 дней; это снижает риск, связанный с формированием вторичной ишемии, но увеличивает риск повторного кровотечения и увеличения общей летальности.
1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.
К возможным осложнениям после субарахноидального кровоизлияния относятся антисептический менингит, сужение кровеносных сосудов, гидроцефалию, повторные кровотечения и отек мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние подозревают, если острая головная боль очень сильная в момент возникновения и достигает пиковой интенсивности в течение нескольких секунд или вызывает потерю сознания.
При подтверждении субарахноидального кровоизлияния, сканируют обе сонные и обе позвоночные артерии с использованием обычной церебральной ангиографии, магниторезонансной ангиографии или КТ-ангиографии, поскольку у многих пациентов присутствуют множественные аневризмы.
Если возможно, пациента направляют на лечение в специализированный инсультный центр.
Источник
