Отек мозга после операции на сонной артерии

Тщательное выполнение целого ряда мероприятий вовремя, в ближайшие часы и сутки после операции, во многом определяют течение послеоперационного периода и непосредственные результаты операций.

Интраоперационные мероприятия сводятся к: 1) адекватной защите головного мозга от различных по генезу ишемических повреждений; 2) деликатному обращению с тканями, исключению грубых манипуляций, ятрогенных повреждений нервных образований; 3) недопущению технических погрешностей непосредственно при выполнении реконструктивного вмешательства.

Мероприятия в ближайшие часы и сутки после операции должны быть направлены на раннюю диагностику развившихся осложнений и принятие экстренных мер по их устранению. В первую очередь это касается ишемического инсульта — основной причины летальности при хирургическом лечении окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и, в частности, внутренней сонной артерии.

Именно поэтому послеоперационный инсульт и летальность обычно рассматриваются в сочетании как единое целое (инсульт + летальность).

Причиной его развития, как правило, являются допущенные во время операции технические и тактические погрешности:

• неадекватная защита головного мозга от ишемии;

• эмболия в сосуды головного мозга (при выделении сонных или позвоночных артерий, введении внутреннего шунта, несоблюдении последовательности пуска кровотока по завершении этапа реконструкции);

• тромбоз реконструированной артерии в результате неполноценной ее дезоблитерации или сужения его просвета. Реже причиной тромбоза являются нарушения свертывающей системы крови с тенденцией к гиперкоагуляции.

Для ранней диагностики ишемического инсульта необходим контроль неврологического статуса выходящего из наркоза больного. Даже при возникновении подозрения на его развитие (спутанность сознания, общая неврологическая симптоматика) необходимо проведение дуплексного сканирования и изучение состояния реконструированной артерии (сонной или позвоночной).

При установлении тромбоза показана экстренная операция и тромбэктомия. При этом недопустимо введение катетера Фогарти во внутреннюю сонную (или позвоночную) артерию в краниальном направлении из-за опасности занесения тромбов в сосуды головного мозга. Удаления тромбов следует добиваться нежным сцеживанием артерии в проксимальном направлении и выдавливанием.

При появлении ретроградного кровотока производится повторная реконструкция. Предпочтение следует отдавать резекции с протезированием. При отсутствии ретроградного кровотока артерию лигируют.

В случае, когда развившийся инсульт является результатом эмболии или неадекватной защиты головного мозга, о чем свидетельствует отсутствие, по данным дуплексного сканирования, тромбоза в зоне реконструкции, начинают соответствующую противоинсультную терапию.

В ближайшие часы после операции необходим контроль за количеством и частотой поступающей через дренаж крови и состоянием раны на шее (при КЭАЭ или реконструкции позвоночных или I сегмента подключичных артерий). При поступлении крови со скоростью 100,0 мл и более в час показана ревизия зоны операции.

Аналогичной должна быть тактика при образовании на шее гематомы, создающей угрозу экстравазальной компрессии сгустками крови реконструированной артерии. Кровотечение после каротидной эндартерэктомии, требующее ревизии зоны реконструкции, наблюдается в 1—3% случаев.

Грозным послеоперационным осложнением является синдром гиперперфузии, развитие которого связано с резким увеличением мозгового кровотока в условиях нарушенных операцией ауторегуляторных механизмов перераспределения и балансирования внутримозговой гемодинамики.

Клинически гиперперфузия проявляется резкими головными болями, спутанностью сознания, порой его потерей и может завершиться развитием отека головного мозга или геморрагического инсульта.

При этом зона реконструкции, по данным УЗ-методов исследования, не вызывает тревог. Лечение данного осложнения заключается в снижении высокой артериальной гипертензии, улучшении венозного оттока и ликвидации венозного застоя (детралекс), снижении пульсового давления мозгового кровотока за счет прекапиллярной дилатации (нимотоп).

Довольно частым послеоперационным осложнением бывает повреждение черепно-мозговых нервов. Опасность развития данного осложнения присутствует практически всегда при выполнении операций из поперечного и, особенно, продольного доступов на шее.

В большинстве случаев повреждение является результатом тупой травмы (лопастями ранорасширителя, крючками), термического воздействия при коагуляции. Данное осложнение после КЭАЭ наблюдается от 2 до 15% случаев.

Следует отметить, что довольно часто повреждения черепно-мозговых нервов проходят незаметно, не привлекая должного внимания больных, а порой и врачей. В действительности они развиваются чаще, чем выявляются, о чем свидетельствуют результаты ларингоскопических данных.

Почти все повреждения преходящие — в большинстве случаев (у 90—95% больных) через 2—3 месяца функция поврежденных нервов восстанавливается. Чаще наблюдается повреждения подъязычного, блуждающего, краевого нижнечелюстного (ветвь лицевого) нервов.

Клиническая симптоматика отражает дисфункцию органов зон иннервации поврежденных нервов.

Так, повреждения блуждающего нерва или возвратной гортанной его ветви (п. faringeus recurrens) приводят к параличу ипсилатеральной голосовой связки и проявляется осиплостью голоса, глухим беззвучным кашлем, ухудшением фонации. Повреждение подъязычного нерва (п. hypo-glossus) сопровождается частичным параличом языка с девиацией его ипсилатерально, заплетающейся речью, нарушением жевания и глотания.

Повреждение краевого нижнечелюстного нерва проявляется искривлением угла рта (в результате дисфункции лицевых мышц), нарушением слюновыделения. Повреждение смешанного языкоглоточного нерва (п. glossopharingeus), которое происходит при высоком выделении внутренней сонной артерии, приводит к дисфункции гортани, развитию фаринго-назального рефлюкса. В результате нарушается акт глотания, прием твердой и жидкой пищи с угрозой аспирационных осложнений.

Возможно повреждение ганглиев симпатического сплетения с развитием синдрома Горнера. Повреждение добавочного (п. accessories) и большого ушного (п. аuricularis magnus) нервов проявляется болями в плече, парестезией и гипестезией в области уха и ушной раковины.

Причиной системных послеоперационных осложнений, как правило, являются сопутствующие заболевания. В первую очередь это ИБС и хронические обструктивные заболевания легких. Частота кардиальных осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, после КЭАЭ составляет от 0,5 до 3,5%.

В наших наблюдениях этот процент при аналогичных операциях составил 3,1%. Чаще они наблюдаются при протезировании брахиоцефального ствола и после множественных реконструкций (до 10% случаев).

Обострение хронической почечной недостаточности, сахарного диабета, окклюзирующих поражений артерий и конечностей редко осложняет послеоперационное течение реконструкций брахиоцефальных артерий.

Их причинное значение как сопутствующих заболеваний возрастает при возникновении других осложнений (инсульт, кровотечение, инфаркт миокарда и др.), усугубляющих исходную тяжесть и приводящих к необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий.

П.О. Казанчян

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Аневризма общей сонной артерии Аневризма сонной артерии представляет собой локальное расширение диаметра сонной артерии с истончением стенки сосуда. Особую опасность такая аневризма несёт вследствие того, что по сонным артериям осуществляется кровоснабжение мозга и любое осложнение аневризмы может вызвать инсульт. Эта патология представляет большие сложности в лечении, поэтому во многих сосудистых отделениях стараются отказать таким пациентам. Немногие клиники уверенно проводят хирургические и эндоваскулярные вмешательства по поводу каротидной аневризмы. Инновационный сосудистый центр в их числе.

Аневризма может развиваться в шейном отделе сонной артерии, либо её внутримозговой части. Для жизни опасны любые локализации. Разрыв аневризмы в шейном отделе бывает достаточно редко, однако может образоваться тромб, который блокирует кровоток по артерии, либо его кусочки могут вызывать ишемические инсульты. Внутримозговые аневризмы чаще осложняются разрывами с развитием геморрагического инсульта.

Многочисленные статьи в медицинской литературе описывают возможные осложнения и доказывают, что своевременное лечение позволяет избежать неблагоприятных исходов, связанных с заболеванием.

Причины

Основной причиной развития аневризмы бывает врождённая слабость соединительной ткани, заболевания соединительной ткани. Иногда аневризма может развиваться на фоне атеросклеротических изменениях в артерии, при высоком артериальном давлении или после травмы шеи.

Пусковым моментом для развития расширения сонной артерии может послужить лучевая терапия опухолей шеи. Расширение внутренней сонной артерии иногда наблюдается после стентирования или удаления атеросклеротической бляшки.

Виды аневризм

По локализации:

Аневризма сонной артерии в области бифуркации
Аневризма внутренней сонной артерии
Аневризма наружной сонной артерии
Аневризма внутричерепного отдела внутренней сонной артерии

По форме аневризма сонной артерии бывает:

Мешотчатая
Веретенообразная (фузиформная)

Симптомы

Основные симптомы аневризмы сонных артерий на шее связаны с её осложнениями. Аневризма может не вызывать никаких ощущений и выявляется случайно при врачебном осмотре или УЗИ шеи.

Нарушения зрения

Из-за повторяющихся отрывов мелких тромбов могут развиваться глазные симптомы аневризмы сонной артерии: нечёткость зрения, двоение в глаза, расширение зрачков, выпадение полей зрения.

Головная боль

Внезапная и сильная боль головная боль может быть признаком разрыва аневризмы сонной артерии, а также других артерий в головном мозге. Эта боль настолько сильная, что большинство пациентов описывают его как “невыносимая и самая мучительная боль”. Головная боль обычно сопровождается тошнотой и рвотой, напряжением затылочных мышц, нередко наступает потеря сознания и кома. Внутричерепной разрыв аневризмы сопровождается очень высокой летальностью. Поэтому при выявлении таких аневризм их необходимо оперировать как можно раньше.

Осложнения

Транзиторная ишемическая атака (микроинсульт)

Одним из важных симптомов заболевания является микроинсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Клинически это проявляется признаками нарушений мозгового кровообращения, которые проходят в течение суток. Это, может быть, слабость в руке или ноге, нарушение мимики, нарушение речи, равновесия, способности к ходьбе, чувствительности в половине тела. Причиной этого осложнения является отрыв мелких тромбов из полости аневризмы и перенос их в мозг.

Ишемический инсульт

Тромбоз аневризмы или отрыв большого тромба приводит к прекращению кровообращения в большом участке головного мозга и гибель этого участка. В связи с инсультом, развиваются стойкие параличи или мозговая кома. Летальность при таком осложнении составляет не менее 40%.

Сдавливание органов шеи

Аневризмы крупных размеров могут оказывать давление на близлежащие анатомические структуры, такие как яремная вена, гортань, блуждающий нерв и возвратный нерв. Это приводит к появлению таких симптомов, как отёк лица, осиплость голоса, затруднение глотания и речи, снижение чувствительности кожи шеи и лица. Разрыв аневризмы может вызвать резкое сдавливание трахеи и гибель пациента от удушения.

Прогноз

Вероятность развития смертельных осложнений при каротидной аневризме очень высока. Ишемический инсульт происходит у половины пациентов, разрыв внутримозговой аневризмы развивается у 25% больных в год. Эти осложнения диктуют необходимость своевременной операции. После хирургического лечения пациенты в большинстве случаев избавляются от рисков, связанных с аневризмой сонной артерии, и живут обычной жизнью.

Источник

Резекция с редрессацией внутренней сонной артерии Операция при патологической извитости сонной артерии заключается в выпрямлении извитой артерии с помощью расправления извитого участка, удаления избытка артерии и восстановления проходимости и прямолинейного хода. Операция проводится при подтвержденном диагнозе патологической извитости сонной артерии. Средняя продолжительность оперативного вмешательства 45 минут.

Наши преимущества

Хирурги Инновационного сосудистого центра занимаются проблемой лечения патологической извитости сонных артерий с 2001 года. За это время была проведена большая научная работа по определению показаний к лечению, алгоритм диагностики. Была отработана техника хирургических вмешательств. С этого времени без осложнений было выполнено более 200 оперативных вмешательств по поводу патологической извитости с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. Проанализированы результаты операций у всех больных. Осуществляется постоянный послеоперационный контроль за проходимостью оперированных артерий и неврологическими функциями.

Подготовка к операции

Операция проводится в плановом порядке. До операции должны быть санированы очаги хронической инфекции – кариозные зубы, хронический тонзиллит, при хронических заболеваниях внутренних органов необходимо добиться стойкой ремиссии. Обязательно проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни, чтобы не допустить в послеоперационном периоде желудочно-кишечного кровотечения. Операции у женщин проводятся в середине менструального цикла.

Обезболивание

Операция при патологической извитости проводится под местной анестезией или под общим наркозом. Выбор метода обезболивания в нашей клинике зависит от объема предстоящей операции. Мы предпочитаем проводить эту операцию под местной анестезией, так как она дает возможность определить реакцию головного мозга на временное пережатие сонной артерии. В случае признаков недостаточности мозгового кровообращения (нарушение сознания, выполнения команд) во время пробного пережатия можно применить методы защиты головного мозга (временный шунт). Для операций под общим наркозом пробу с пережатием внутренней сонной артерии делают во время ультразвукового обследования до начала операции.

Варианты операции

Редрессация внутренней сонной артерии – операция подразумевает выделение артерии из спаек, распрямление всех изгибов и фиксация артерии к окружающим тканям в расправленном положении.

Резекция извитой сонной артерии с анастомозом конец в конец – этот вариант предполагает выделение петли, иссечение измененного участка и сшивание артерии “конец в конец”. Такой вариант применяется при расположении петли высоко от устья внутренней сонной артерии и при одинаковых диаметрах отводящего и приводящего концов артерии.

Резекция с редрессацией внутренней сонной артерии – выполняется при расположении изгибов поблизости от устья сонной артерии. Артерия отсекается от общей сонной артерии, после этого резецируется избыток и артерия пришивается на старое место.

Резекция патологической извитости с протезированием сонной артерии – извитой участок иссекается, а на место этого участка пришивается искусственный сосуд или собственная подкожная вена. Такой вариант операции применяется при резком изменении стенки артерии, либо при сочетании извитости с выраженным атеросклерозом артерии.

Ход операции

Разрез проводится по внутреннему краю кивательной мыщцы на шее, последовательно рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца. Край кивательной мышцы отводится кнаружи. Выделяется бифуркация (раздвоение) общей сонной артерии. Последняя делится на внутреннюю и наружную. Наружная сонная артерия отличается наличием веток, внутренняя их не имеет. После этого аккуратно выделяется внутренняя сонная артерия до извитости и выше ее. Необходимо проявлять осторожность при выделении верхнего отдела, так как там находится подъязычный нерв и глоточное сплетение. После выделения извитости она расправляется и принимается решение о методи коррекции. После иссечения избытка артерии проводится восстановление хода артерии. После пуска кровотока проводится исследование восстановленного сосуда с помощью ультразвукового сканнера при этом изучается характер кровотока (ламинарный, турбулентный), его скорость. Убедившись в восстановлении кровотока приступают к ушиванию раны. Операция заканчивается установкой дренажа.

Возможные осложнения

По данным литературы после операции на сонной артерии возможны следующие осложнения:

Кровотечение из места операции – очень редкое осложнение встречающееся не более 0, 2% случаев от всех операций. При своевременном выявлении проводится раскрытие раны, выявление источника кровотечения и окончательная его остановка.
Послеоперационный ишемический инсульт – после операции по поводу патологической извитости встречается достаточно редко, не более 1% всех случаев операций. Чаще всего связан с тромбозом реконструированной сонной артерии. При своевременном выявлении нарушения мозгового кровообращения повторная операция с удалением тромба позволяет восстановить мозговой кровоток.
Повреждения возвратного или подъязычного нерва. При травме возвратного нерва возникает осиплость голоса. Возвратный нерв может быть поврежден при растяжении раны во время доступа или случайно пересечен. В первом случае нарушение голоса будет обратимым, в другом случае постоянным. При повреждении подъязычного нерва возникает девиация языка в сторону и поперхивание при приеме жидкой пищи. Единственным способом предупреждения этих осложнений является безупречная техника оперирования сонных артерий. В нашей клинической практике таких осложнений не встречалось.
Нагноение послеоперационной раны – крайне редкое осложнение, которое может развиться у больных с хроническими гнойными процессами легких и средостения, ослаблении иммунитета. В нашей практике не встречалось.

Послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде необходимо врачебное наблюдение до следующего утра. Основное внимание уделяется уровню артериального давления, отсутствию неврологических нарушений, нарушений глотания и голоса. Обязательно проводится контроль за отделяемым из дренажа и состоянию повязки (сухая или промокла кровью). Болевые ощущения после операции слабо выражены и легко купируются обычными анальгетиками. На следующий день после операции удаляется дренаж. Через день после операции при гладком течении пациент может быть выписан. Швы снимаются на 7 сутки после операции.

Реабилитация после операции на сонной артерии

После успешного восстановления хода и формы сонной артерии пациент обычно отмечает значительное улучшение общего состояния. В большинстве случаев уходят имевшие место до операции жалобы. Беспокойство могут вызывать рубец на шее и наличие зон сниженной чувствительности в области послеоперационного рубца. Для предупреждения образования грубого рубца хирурги нашей клиники используют внутрикожный шов, а сам разрез стараются разместить в кожной складке. В первый месяц после операции необходимо обрабатывать зону послеоперационного рубца мазью “Контратубекс”. Контрольные обследования после операции резекции патологической извитости проводятся через 6 месяцев и включают обязательное проведение ультразвуковых исследований реконструированных артерий. После правильно проведенной операции рецидивов и проблем с проходимостью восстановленной сонной артерии не наблюдалось.

Источник