Отек лица при раке головного мозга
Отеки – частое осложнение распространенного рака, кроме того у любого онкологического больного могут быть и другие причины для развития отечного синдрома, существенно усугубляющие состояние и усиливающие отечность тканей. Особенность отеков при раке в их устойчивости к лечению и нередкое тяжелое течение с выраженным болевым синдромом.
Виды отёков при раке
Отеки при раке, а точнее отечный синдром, обусловленный выходом жидкости из сосудистого русла и длительной задержкой в тканях, может быть симметричным или генерализованным и локальным, с преимущественным поражением отдельной анатомической части.
К генерализованному варианту относится скопление жидкости во внутренних полостях организма – асцит или плеврит, а также перикардит – жидкость в сердечной сорочке.
Такое тяжелое и характерное для терминальных сердечных заболеваний состояние общей отечности организма, как анасарка, при раке встречается нечасто, тем не менее при раковой кахексии жировая клетчатка больного раком способна незаметно впитать до 5 литров «лишней» жидкости, формируя скрытый отечный синдром. У человека без истощения можно заметить избыточное скопление уже 2 литров межтканевой жидкости, при распространенном раке и сниженной активности заметить увеличение объема весьма непросто.
Локальные отеки при злокачественных процессах практически всегда не воспалительного характера, а обусловлены блокировкой оттока межтканевой жидкости по лимфатическим сосудам.
Причины отёков при раке
Отечность формируется при разбалансировке процесса выхода питающей клетки плазмы из кровеносного русла в ткани, откуда она почти полностью, но уже в «отработанном виде», должна всасываться венозными капиллярами. В норме только десятая часть жидкости задерживается в межклеточном пространстве и впоследствии уходит в лимфатическое русло.
При большинстве злокачественных процессов баланс нарушает недостаточное функционирование лимфатического коллектора, когда сосуды и лимфоузлы забиваются клетками рака, а опухолевые конгломераты лимфатических узлов перестают «качать» лимфу. Подобный механизм формирования отечности вплоть до слоновости возникает при неоперабельном раке шейки матки с метастазами в паховые и тазовые лимфоузлы. Аналогичное происходит при оперированном раке молочной железы с лимфедемой – лимфостазом, когда полностью удаляются подмышечные лимфоузлы, и при неоперабельном раке груди с метастатическими регионарными лимфоузлами, не только не функционирующими, но и дополнительно сдавливающими крупные сосуды.
Часто лимфатическую недостаточность усугубляет сдавление вены конгломератом опухолевых лимфоузлов и её тромбоз – сопряженное с распространенным злокачественным процессом нарушение свертывающей системы крови. Резко выраженный отек головы и шеи развивается при синдроме верхней полой вены, когда нарушает венозный отток быстро растущая в средостении злокачественная опухоль. Аналогичный механизм включается при поражении печени метастазами рака и увеличении органа до гигантского размера – во всю брюшную полость.
Нечасто встречающаяся паранеопластическая нефропатия, сопровождающая развитие злокачественного процесса с высокой потребностью в белке L-аспарагине, напрямую повреждает почечные клубочки, что ведет к потерям белков и развитию генерализованных отеков.
Механизм отёка при раковом истощении
При кахексии у онкологических пациентов механизм формирования «голодных» отеков обусловлен снижением концентрации циркулирующих в крови белков. Гипопротеинемия приводит к массированному выходу плазмы в межклеточное пространство, что автоматически сопровождается снижением артериального давления и, в свою очередь, включением компенсаторного механизма его повышения. Повышение сосудистого давления опять ведет к выведению жидкой части крови в интерстициальное пространство и ещё большей отечности тканей. Подобным образом формируются отеки при заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью, циррозе печени с исходом в печеночную недостаточность.
В терминальной стадии рака недостаточность питания пациента сопряжена с падением функциональных возможностей печеночных клеток, не синтезирующих достаточного количества белков, и дополняется высочайшей потребностью раковых клеток в энергии за счёт «обкрадывания» всех остальных тканей организма. То есть формируется порочный круг, когда при недостаточном печеночном синтезе и низком поступлении извне белок усилено сжигается клетками рака.
Избыток жидкости в тканях при недостатке объема циркулирующей плазмы вынуждает организм к выбросу гормонов и биологически активных веществ, поддерживающих артериальное давление, что ещё больше подрывает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, ухудшая состояние больного раком.
Скрытые отеки и анасарка при раковой кахексии требуют активных лечебных мероприятий, только капельницами с белковыми растворами удалить их невозможно. Необходимы активные и незамедлительные действия по купированию патологических реакций, которые специалисты Клиники выполняют по индивидуально разработанной и патогенетически ориентированной лечебной программе.
Диагностика и клинические симптомы
При раке диагностика отека несложна – это утолщение и изменение кожи, которая становится теплее или холоднее, при надавливании надолго остается ямочка.
При прогрессирующем ухудшении самочувствия и тяжести состояния у истощенного пациента отмечается быстрая и необъяснимая диетическим режимом прибавка в весе нескольких килограмм. Ткани утолщаются, по консистенции напоминая мягкое тесто.
Наиболее просто выявляется несимметричный лимфатический отек, типичный признак – отечность тыла стопы или кисти по типу подушки, когда невозможно собрать кожу в складочку. Сила тяжести приводит к застою жидкости сначала в нижних отделах, постепенно захватывая всю конечность снизу-вверх. При прогрессировании лимфатического отека конечность приобретает синюшный цвет с мраморными разводами, мягкие ткани значительно уплотняются и раздуваются, все это сопровождается нарастанием болевого синдрома и ограничением движений.
Отек конечности вследствие блокады оттока метастазами в паховой или подмышечно-надключичной лимфатической группе, нарастает очень быстро без тенденции к регрессии даже при максимально щадящем режиме и постоянном возвышенном положении. Конечность приобретает гигантский объем с мраморно-синюшной растрескивающейся кожей. Малейшее движение приводит к сильнейшей боли, купировать которую крайне сложно. Пациенты жалуются, что конечность распирает изнутри, и опасаются, что «может лопнуть». Сдавление сосудов отечными мышцами приводит к вторичному тромбозу вен, что усугубляет страдания пациента и чревато миграцией тромботических масс в легочные сосуды с угрозой смерти.
При синдроме верхней полой вены отек тканей буквально сдавливает верхние дыхательные пути и сосуды шеи. Язык и губы увеличиваются в размере, нередки точечные кровоизлияния в конъюнктиве глаза и ухудшение зрения. Беспокоит постоянная головная боль, при повороте головы возможен глубокий обморок. Состояние быстро ухудшается, присоединяется тяжелая легочно-сердечная недостаточность, возможна смерть из-за разрыва мозгового сосуда.
При раке любой отек прогрессивно ухудшает состояние за счёт декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, из-за застоя в легких и неадекватности газообмена в тканях развивается полиорганная недостаточность.
С отечным синдромом любой выраженности у онкологического пациента невозможно справиться только мочегонными препаратами, лечение отеков при раке требует комплексных мероприятий, в том числе с использованием специального оборудования и реанимационных техник, и обязательно мультицисциплинарной команды специалистов: онколога, кардиолога, реаниматолога, нутрициолога, нефролога. У врачей клиники большой опыт паллиативной помощи, в том числе успешной борьбы с тяжелыми отеками.
Список литературы:
- Суворова Г.Ю., Мартынов А.И. /Отёчный синдром: клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
- Либис, Р.А., Лискова Ю.В./ Дифференциальная диагностика отечного синдрома: учебное пособие // Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011.
- López-Novoa J.M., Rodríguez-Peña A.B., Ortiz A. et al./Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications // J. Transl. Med.; 2011, Vol. 9.
- Moore K.P., Wong F., Gines P. et al. /The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology; 2003, Vol. 38. № 1.
Источник
– Заворотнюк, Фриске, Хворостовский – вы согласны с тем, что болезни знаменитостей так или иначе заставляют людей задумываться о своем здоровье и способствует осведомленности, в первую очередь об онкозаболеваниях?
– К сожалению, в публикациях об этом обычно не даются никакие подробности. Не указывается конкретный диагноз, речь идет просто о том, что есть что-то очень большое и страшное, оно поражает всех и никого не щадит. Вот такое создается впечатление. Чтобы люди задумались о здоровье, нужны более детальные публикации, разъясняющие симптоматику и виды болезни. Это было бы более эффективно.
– Можно ли назвать факторы риска, специфичные именно для рака мозга?
– Абсолютно специфичных нет, как и для любой опухоли. Это спорадические заболевания.
Существуют генные предикторы ряда опухолей, в том числе и опухолей мозга, но сами по себе они не являются безусловной причиной развития онкопроцесса. Для этого требуется совокупность каких-то условий, а эта совокупность по-прежнему остается неизученной.
– В связи со случаем Заворотнюк и других знаменитостей многие ищут причину рака в ЭКО, омоложении стволовыми клетками. Может ли что-то из этого способствовать развитию рака? Или другие медицинские процедуры? Например вещества, присутствующие в быту, на производстве.
– Существуют абсолютные канцерогены или тератогены – вещества, в том числе некоторые лекарства, которые сегодня уже доказали свои вредные качества. Опять же: речь идет о незначительном статистическом повышении заболеваемости у людей, которые, в числе прочих условий своей жизни принимали, допустим, какие-то лекарственные препараты. При этом проводить абсолютную прямую связь в такой ситуации совершенно невозможно. Все это искусственные притяжки.
Самый известный пример, который у всех на слуху – сотовые телефоны. По поводу вреда излучения от них 15 лет назад поднялась шумиха, почти паника. Но причинно-следственную связь найти так и не удалось. Теория была прекрасная, но выяснилось, что это не так. Точно так же это можно применить и к другим связкам.
Но, тем не менее, если мы знаем, что то или иное вещество или даже продукт питания обладает канцерогенным эффектом, разумеется, лучше его избегать.
– Как беременность влияет на риск опухоли?
– Теоретически, во время беременности иммунитет не то чтобы падает, но ведет себя по-другому. И – опять же, теоретически, – беременность является для женщин в какой-то мере благоприятным фоном для некоторых болезней. На практике же беременеет огромное количество женщин –
у большинства женщин, живущих на Земле, и не то что опухоли, а даже простуды у них бывают редко.
Опухоли мозга у беременных женщин – абсолютная редкость. В России такими случаями занимается только одно лечебное учреждение – Онкологический институт имени П. А. Ге́рцена. Там специально отслеживают не только тех, кто заболел во время беременности, но и тех, кто раньше получал противоопухолевую терапию, и у кого развилась беременность на фоне лечения онкозаболевания или на фоне уже вылеченной опухоли. Количество таких людей невысоко.
– Каковы основные симптомы, говорящие о раке мозга? Самые первые звоночки, на которые стоит обратить внимание.
– Это очень сложный вопрос. Специфических симптомов не существует. Они все равно повторяют симптомы каких-то других патологических состояний. Например, головная боль. Если сейчас сказать, что головная боль – это один из симптомов опухоли головного мозга – это все равно, что кинуть дымовую шашку в толпу, гуляющую на Дне города. Поднимется паника. И, главное, в ранней диагностике это ничего не даст – этот симптом и так у большинства людей на слуху, а гипердиагностики хватает и без нас.
Но любые новые симптомы, которые носят стойкий и нарастающий характер в течение по крайней мере нескольких недель могут настораживать и говорить об опухолевых процессах. Тогда действительно следует проводить более углубленную диагностику.
– Как часто люди обращаются за помощью тогда, когда спасти жизнь уже невозможно?
– Последнее время – реже. В основном это люди, которые, имея выраженный и прогрессирующий симптомокомплекс, все равно не шли к врачам. К великому сожалению, очень часто первые симптомы наступают тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, куда-то прорастает и иногда становится неоперабельной. Нельзя говорить, что люди обратились слишком поздно – они пришли, когда появились симптомы.
Сейчас, наоборот, очень много случаев перестраховочной диагностики, когда делают снимки, ничего не находят, но обнаруживают какие-то особенности и не могут разобраться, что это такое. И нам приходится консультировать, даже если мы знаем, что это не опухолевый процесс, а какие-то врожденные особенности или последствия перенесенных заболеваний. Чаще это характерно для легких, но и в головном мозге порой тоже можно найти что-то клинически абсолютно не значимое, но выявленное на фоне переживаний, связанных, в том числе, с массовым распространением информации о том, что даже звезды, оказывается, чем-то болеют.
– Как повысить процент своевременного выявления опухолей мозга?
– Этот вопрос в мире был поставлен уже давно и на него пока только один ответ – профилактическая скрининг-диагностика. Сейчас в основном идет поиск каких-то генетических, молекулярных маркеров, чтобы меньшими затратами и средств, и времени, и эмоций пациента получить информацию о том, к чему он предрасположен. Но пока еще все эти исследования, к сожалению, находятся, в лучшем случае, в стадии развития. Хотя даже в России утверждена программа по внедрению опухолевых маркеров в скрининг-диагностику.
Если мы говорим про МРТ – давайте посчитаем. В Москве 15 млн жителей, из которых, допустим, 14 млн в состоянии пожаловаться на головную боль. МРТ головы занимает в лучшем случае 40 минут. Даже если томограф будет работать круглосуточно, получится обслужить около 30 человек.
Сколько же нужно поставить томографов в Москве, чтобы пропустить такой поток? У нас тогда жилых домов не останется.
При этом МРТ – это единственный метод, который позволяет точно говорить о наличии процесса или его отсутствии. Все остальное – это предварительная диагностика. Хотя даже на МРТ на самых ранних стадиях опухолевый процесс может быть не заметен, но это большая редкость.
– То есть, если нет подозрительных устойчивых симптомов – переживать и бежать проверяться не стоит?
– Конечно, нет. В любом случае, болезни, особенно такие, себя проявят. Достаточно часто опухоли проявляют себя на ранних стадиях своего развития. Это не только головные боли, но и другие неврологические симптомы – судороги, парезы, параличи. И человек успевает обратиться за диагностикой и лечением, особенно учитывая современные возможности.
– Зависит ли частота рака и излечиваемость от возраста пациента?
– Современная диагностика показала, что у онкобольных детей опухоли мозга распространены значительно больше, чем у онкобольных взрослых. Но в абсолютном измерении детей заболевает намного меньше, чем взрослых. В целом, появление подобного рода образований свойственно любой группе. Есть некоторые частотные колебания, но каких-то пиковых значений нет.
– Если опухоль уже не операбельна, на какое время можно замедлить ее рост? Можно ли в это время сохранить трудоспособность?
– Все зависит от того, какая опухоль, насколько она чувствительна к лечению и насколько правильно оно подобрано. Многие пациенты у нас живут много лет с неоперабельными опухолевыми процессами, как доброкачественными, так и злокачественными.
В результате лечения процесс «консервируется» на очень длительный период времени. Трудоспособность пациентов сохраняется.
– Когда развивается отек мозга – это конец? Или еще возможно улучшение?
– Если абстрагироваться от случая Заворотнюк – через состояние отека мозга на тех или иных этапах диагностики или лечения проходит достаточно большое количество пациентов, страдающих опухолями головного мозга. И это состояние является обратимым. Все зависит от того, что там конкретно происходит, за счет чего развился отек и есть ли какая-то лечебная перспектива.
Если она есть, то одновременно с лечением опухоли уходят и ее осложнения, в том числе отек.
– Какие методы, кроме оперативных, достаточно эффективны? Применяется ли в России иммуннотерапия и прочие передовые методики?
– Лучевая терапия, лекарственная терапия. Химотерапия подавляет клеточный рост цитостатическими препаратами, которые разрушают живые, делящиеся клетки. Применяется иммунотерапия, таргетная терапия, иммунно-таргетная терапия. В России они используются очень широко, причем внедрение проходило достаточно бурно, где-то в 2010-х годах, и на сегодняшний день таргетные препараты используются с той же распространенностью, что и в любой стране мира.
– Насколько реально вылечить опухоль мозга по ОМС? Ведь в таком случае бывают задержки с анализами, очередями на процедуры и тд.
– Абсолютно реально. Если мы будем говорить о безобразиях, это одна сторона. Но вылечить однозначно можно, и таких случаев много, потому что сейчас подавляющее большинство людей лечатся по ОМС. И количество выздоровлений у нас не уменьшилось, наоборот, оно растет. С другой стороны, жизнь вносит свои корректировки, у нас продолжается реформа здравоохранения, иногда возникают нестыковки между стандартами ОМС и терминологией, которую используют врачи, что приводит к задержкам в своевременности лечения.
То же самое касается закупок лекарственных препаратов, импортозамещения опять же. Импортозамещение для таргетных препаратов совершенно оправдано. Сегодня применяются лекарства, производимые в России, они ничуть не хуже импортных – это вам подтвердит любой онколог, если он будет объективен. Есть разработки новых препаратов, а есть реплики, то есть дженерики уже известных препаратов. Вообще, в мире, не только у нас в стране, не считается зазорным покупать лекарства более низкой стоимости, произведенные не первичным производителем. Эти препараты, как правило, поставляются по каналам ОМС, то же самое касается лучевой терапии – у нас сегодня достаточно много хорошо оснащенных лучевых центров. В том числе коммерческих, которые работают по ОМС.
А как угадать с лечением, как сложится судьба пациента – хорошо или не очень, – я такого инструмента не знаю.
Я даже не могу сказать, что в этом городе все абсолютно безобразно, а в другом все очень хорошо.
– С 2020 года Минздрав вводит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, протонную терапию, причем средний норматив за единицу объема такой медпомощи составляет 2,5 млн рублей. Критики говорят, что радиотерапия не менее эффективна но менее затратна. Вы согласны?
– Основной козырь протонной терапии на сегодняшний день состоит в том, что протон – это тяжелая частица, и мы можем проводить облучение протонами, лучше предсказывая их путь разгона и торможения в разных средах. То есть протоны точнее достигают мишеней, не выходят за ее пределы, и потому след облучения не несут в окружающие ткани. Так говорит теория. Что касается практики, то она пока еще недостаточна, чтобы делать глобальные выводы. У нас весь этот бум начался тогда, к этому подключились наши госкорпорации, и все это стало доступно внутри страны.
В других странах, где протонное облучение применяется довольно давно, нет какого-то ажиотажа с привлечением большого числа пациентов от обычного облучения к протонному. Протонное облучение пока предлагается в случаях, когда есть маленькая и очень четко очерченная мишень. Ведь, если это диффузно растущая опухоль мозга, которая не имеет четких границ, а если и имеет, то мы никогда об этом не узнаем ни по МРТ, ни во время операции, то, облучая только часть опухолевого процесса, без минимального запаса здоровых тканей, мы придем к быстрому продолжению роста опухоли по периферии, то есть необлученной части.
Такое лечение сложно назвать полезным, скорее вредным. Там, где процесс слишком распространенный, множественный, или не имеет четких границ даже при малом размере, на сегодняшний день применение протонной терапии совсем не оправдалось.
Но ведется поиск оптимизации этого метода, к этому привлечены довольно большие инвестиции, ведется постоянная пытливая работа по расширению этой методики. И пока ответов гораздо меньше, чем вопросов.
Мое мнение таково, что пока протонное облучение широкого применения в практической онкологии не нашло.
– Сколько в России нейроонкологических центров и куда бежать человеку в провинции с подозрением или для диагностики?
– Нейроонкологических центров в России практически нет, пожалуй, единственный – это Центр нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, потому что там занимаются лечением сугубо центральной нервной системы. Остальные центры все-таки комплексные, даже если они онкологические и имеют отделение нейроонкологии. Крупных центров не много, что касается глухой провинции, то у нас выстроены определенные горизонтали и вертикали в медицине, и согласно сегодняшним приказам люди должны сначала обратиться к онкологу. Хотя сейчас по-прежнему, если выявляется что-то в голове, люди идут просто к нейрохирургу, и в этой ситуации нейрохирург должен быть осведомлен, что пациента с опухолью требуется передать онкологу для дальнейшего ведения.
Независимо от того, какая это опухоль – доброкачественная, злокачественная, истинная, ложная. И сейчас все больше людей, которые приходят к нейрохирургу от онколога.
У таких пациентов шансов на правильное лечение больше.
– Но есть же места, где, кроме фельдшерского пункта ничего и нет…
– В таких ситуациях фельдшерский пункт направляет в центральную районную больницу. Да, это удлиняет время, но по крайней мере нет такого, что дальше уездного лекаря никуда не поедешь и ты обречен на смерть.
– С какими наиболее распространенными мифами о раке мозга вы сталкиваетесь?
– Самое распространенное – когда опухоль называют словом рак. Потому что рак – это отдельный вид опухоли. Это не общее название всех злокачественных опухолей, а конкретный тип. Есть другие наименования, например, саркома, которые также на слуху. В головном мозге рак не встречается, там опухоль носит другие названия и псевдотермин «рак» используется для простоты.
Что не совсем верно, поскольку, если у человека выявлена доброкачественная опухоль мозга, например, менингиома,
то ее какие-нибудь соседи по лестничной клетке тоже назовут словом рак.
Во-первых, это создаст совершенно неправильное отношение к человеку, и у самого человека тоже, что бы ему ни объясняли врачи. Он все равно услышит только половину, поймет не все правильно, и слово рак для него будет доминантой. Мы постоянно с этим сталкиваемся, и очень сложно что-то разъяснять.
«Рак мозга» – это как «скоротечная чахотка» в XIX веке, когда человек чем-то сильно заболел и быстро умер. Как правило, в медицинской среде речь шла о туберкулезе. Но в народе под скоротечной чахоткой понимали все, что угодно, иногда острую пневмонию.
Есть стойкие и живучие мифы – что опухоль мозга это всегда наследственное или даже врожденное. На самом деле существует лишь одна врожденная опухоль мозга – она называется краниофарингиома и она считается пороком развития. Она совершенно точно врожденная, и проявиться может в совершенно любом возрасте, а может не проявиться вообще. Были случаи, когда ее находили, например, у сбитых машиной очень пожилых людей. И любой такой случай порождает такие кривые толкования о том, что опухоль мозга врожденная, только проявляется в различные периоды жизни. Но эти мифы не носят массовый характер.
Есть миф, что, если опухоль мозга не операбельна, то она неизлечима.
Это распространенное заблуждение, так как не все знают, что любая опухоль мозга не может быть удалена радикально, в онкологическом понимании этого термина – то есть вместе с органом или большим количеством окружающей ткани. В головном мозге такие операции просто невыполнимы, поэтому основной расчет делается на лучевую терапию. И, как показывает практика, этот расчет себя оправдывает – остатки опухоли исчезают.
Источник
